Le cholestérol concerne vraiment le médecin et l'infirmier(ère) en santé travail - Coeur Et Travail
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Le cholestérol concerne vraiment le
médecin et l’infirmier(ère) en santé
travail
Eric Bruckert
Pitié-Salpêtrière Hospital
Institute of Cardiometabolism and Nutrition (ICAN)
Sorbonne University
Paris, France
Consulting/presentation: Amgen, Genfit, MSD, Sanofi-Regeneron, Aegerion, Chiesi,
Rottapharm, Lilly, Novartis, Ionis pharmaceuticals, Servier Astra Zeneca and AKCEA
Le cholestérol concerne vraiment le médecin
et l’infirmier(ère) en santé travail
3 principes fondateurs
1) Le LDL-c est un facteur causal d’athérosclérose. Niveau de
preuve le plus élevé avec épidémiologie, physiopathologie,
randomisation mendélienne et essais thérapeutiques
2) Le bénéfice des traitements est fonction du risque CV. La base
de la prévention est donc une stratégie basée sur l’évaluation
du risque
3) La prévention des conséquences du LDL-c non optimal
comprend a) la diététique b) les statines 3) les autres stratégies
Le lien de causalité entre LDL-c et maladie cardiovasculaire
est désormais formellement établi
Ference B et al Eur Heart J 2017
Démences et hypercholestérolémie
Meta-analyse des études avec mesure des lipides au milieu de
la vie et risque de démence 3 études avec ajustement variable
RR 95% CI Valeur de p
Maladie 2.14 1.33 à 3.44
Le cholestérol concerne vraiment le médecin
et l’infirmier(ère) en santé travail
3 principes fondateurs
1) Le LDL est un facteur causal d’athérosclérose. Niveau de
preuve le plus élevé avec épidémiologie, physiopathologie,
randomisation mendélienne et essais thérapeutiques
2) Le bénéfice des traitement est fonction du risque CV. La base
de la prévention est donc une stratégie basée sur l’évaluation
du risque
3) La prévention des conséquences du LDL non optimal
comprend a) la diététique b) les statines 3) les autres stratégies
Le bénéfice de la baisse du LDL-c est fonction du
risque, de la durée du traitement et de la baisse du
LDL-c
Le principe de l’évaluation du risque
cardiovasculaire
• Sujet jeune. On raisonne sur le risque à très long
terme (« sur la vie ») et le temps d’exposition
• Sujet d'âge moyen 40-70 ans. On raisonne sur le
risque à 10 ans. Clinique et calcul voire imagerie.
Age des études médicamenteuses
• Sujet âgés. On raisonne sur l'âge physiologique et le
sur-risque par rapport à la population du même âge
Le cholestérol concerne vraiment le médecin
et l’infirmier(ère) en santé travail
L’évaluation du risque est de plus en plus
précise (mais aussi complexe). Elle repose sur:
1) La clinique (ex: maladie cardiovasculaire. La “clinique” inclut le
diabète, hypercholestérolémie familiale et l’insuffisance rénale)
2) Les facteurs de risque majeurs de SCORE2/OP
3) Les facteurs de risque modifiant significativement le calcul
4) L’imagerie vasculaire
Equation
SCORE-2/SCORE-OP
selon les pays dans les
nouvelles
recommandations 2021
Age
Sexe
Tabac
Non-HDL
Pression artérielle
Facteurs de risque et situations modifiant le
calcul dans les recommandations 2021
• Facteurs Psycho-socio- • ATCD familial précoce
économiques • Sédentarité
• Maladie psychiatrique • Fibrillation Auriculaire
majeure • Hypertrophie VG
• SIDA
• Maladies inflammatoires • Ethnicité
chronique
• Marqueur de fragilité
• Apnée du sommeil et
troubles du sommeil • Pollution
• BPCO
• Stéatohépatite • Migraine surtout si aura
• Obésité abdominale • OPK, pre-éclampsie,
ménopause précoceTrès haut risque-reco 2021
Risque
Bas Intermédiaire Haut Très Haut
Risque Risque Risque
• Maladie artérielle symptomatique ou asymptomatique
• Diabète compliqué: soit atteinte micro à 3 niveaux soit
clearance < 45 soit clearance entre 45 et 59 avec microalb
soit protéinurie > 300mg/g
• Insuffisance rénale sévère: clearance < 30 (ou 30-30-44
avec ACR > 3 (albumine/créatinine ratio)
• Hypercholestérolémie familiale avec un facteur de risque
majeur
• Score supérieur à 7,5% (avant 50 ans) de 10% à 15% (pour
les 50-69 ans) et supérieur à 15% (pour les plus de 70 ans)La stratégie focalisée sur le LDL-c est basée sur la notion de causalité entre LDL-c et MCV • Diététique • Statine avec dose augmentant vers la dose maximum tolérée ou d’emblée à la dose maximum • Ezetimibe/résines • AC antiPCSK9
Cibles intermédiaires de la diététique
Poids, Diabètes, LDL-c
Tg, NASH
Effets Pression
pléiotropes artérielleCibles intermédiaires de la diététique
Boissons Graisses
Poids,sucrées
Diabètes, LDL-canimales
Tg, NASH
Fruits et Fruits et
légumes légumes
Effets Pression
pléiotropes artérielle
Viande et
Sel et alcool
charcuterie
Fruits et
Poisson légumes
Fruits et
légumesEffet de la diététique et l’activité physique sur le
LDL-c dans le grandes meta-analyses
Perte de poids de 10% -5%
Activité Physique -5%
Diététique classique - 12/16 %
Régime méditerranéen -8%
Stérols végétaux - 10 %
Oléagineux -8%
Bruckert E et al. Curr Opin Lipidol 2011Boissons sucrées
Relative Risk of events in 3 meta-analyses for
Each 1 serving/day (8 oz.)
RR 95%CI Nb persons Nb
events
Diabetes, non- 1,42 1.19 - 1.69 421,973 36,492
BMI adjusted
Diabetes, non- 1,17 1.10 - 1.46 464,937 38,253
BMI adjusted
CHD 1,27 1.10 - 1.24 194,664 7,396
Mozaffarian D Circulation 2016Example d’effet pléiotrope: la viande rouge
Alcool et maladie cardiovasculaire
La science évolue
Lancet 2019
Les recos aussi!
1919 2019Les cibles de LDL-c justifiant une statine • Quelque soit le contexte si LDL-c supérieur à 1,90 g/l • Haut risque si LDL supérieur à 1 g/l • Très haut risque prévention secondaire si LDL supérieur à 0,55 g/l* Très haut risque prévention primaire la cible est plus discutée: deux étapes statine si LDL supérieur à 0,70 g/l puis dans l’idéal 0,55 g/l
Statine et maladie cardiovasculaire
174 000
personnes
dans les études
randomisées en
double aveugle
Ensemble des décès par mmol/l de baisse 0,91 (0,88-0,93)
Lancet 2015Les effets des statines à long terme (20 ans) A Décès toutes causes B Décès cardiovasculaires C Décès coronaires Ford I et al. Circulation 2016 D Décès non cardiovasculaires
La « réputation » altérée des statines
• Cholestérol: un
Domaine ou tout le
Faible monde se sent
déontologie/absence concerné
de vérifications des • Perception duale
sources de certains
• Historique des des MCV et du
journalistes cholestérol
statines
• Négation des effets
secondaires des La surprescription ou
statines une prescription perçue
trop rapide
• Complotiste/activiste
• • Evolution de la rel.
Rejet du chimique et
poussée des médecines Médecin malade: attitude
alternatives critique, parfois
recoupement des
• Crise de confiance
informations
scientifiques/institution et
• Individualisme
pb des liens d’intérêtDeux univers qui
s’affrontent
• Rationnel • Emotionnel
• Science • Nature
• Chimie • Organique
• Santé publique • Individualisme
• Logique économique • Santé
• Rigueur scientifique • Lanceur d’alerte
• Experts • Tribuns
• Responsabilité • Hédonisme
• Long terme • Court termeLes nouveautés thérapeutiques ciblées sur PCSK9
Deux études avec critères de jugement clinique
FOURIER ODYSSEE
Traitement Evolocumab Alirocumab
Dose 140 mg/15 j ou 420 mg/mois 75 ou 150 mg/15 j*
Inclusion CV Coronaropathie stable SCA 1-12 mois
Inclusion Lipides LDL c ≥ 70 mg /dl statins LDL 70 mg/dl tt oral max
N 27,564 18,924
Suivi moyen 2,2 ans
Critères de Décès CV + IDM + AVC + Décès CV + IDM + AVC isch +
jugement hosp angor instable + hosp angor instable
Revasc.
LDL de base 92 mg/dl 87 mg/dl
Résultat HR 0.85; 95% CI 0.79 to 0.92; HR 0.85; 95% CI 0.78, 0.93
PLe cholestérol concerne vraiment le médecin
et l’infirmier(ère) en santé travail
Conclusion et rôle de la médecine du travail
Prévention par l’amélioration de la diététique, la lutte
contre la sédentarité et la prise en compte des facteurs
psycho-socio-économiques
Aide au sevrage tabagique
Dépistage des facteurs de risque majeurs (diabète, LDL
et PA). Une personne sur deux dépistée avec un LDL
élevé en entreprise ne se savait pas
hypercholestérolémiqueVous pouvez aussi lire
