Le Manipulateur d'électroradiologie médicale et de radiothérapie - N 106 - SEPTEMBRE 1992 - AFPPE
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Le Manipulateur d'électroradiologie médicale et de radiothérapie N° 106 - SEPTEMBRE 1992 Revue officielle de l'Association Française Publication trimestrielle du Personnel Paramédical d'Electroradiologie
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25, quai de la Gare 75013 Paris <
Le MANIPULATEUR
d'électroradiologie médicale et de radiothérapie
Revue officielle de l'Association Française du Personnel Paramédical d'Électroradiologie
SEPTEMBRE 1992 Numéro 106
Association Française du Personnel Paramédical d'Électroradiologie
A.F.P.P.E. - Boîte Postale n° 09
75634 PARIS CEDEX 13
BUREAU NATIONAL
Président National
M. S. MOURGUES
Vice-Président
M. G. CLAVAUD
Secrétaire Général
sommaire
M. R. HUSSON
Secrétaire Général Adjoint Éditorial 3
M.J.M. DEBAETS
Trésorier Général Prix A.F.P.P.E 1992 :
M. M. CHAPUT
Le traitement des malformations artério-veineuses
Trésorier Adjoint
M.J. PERTHUIS par la radiothérapie en condition stéréotaxique 6
Directeur de Publication
M.J. SARAGUETA Le manipulateur en échographie 11
Directeur Adjoint de Publication
M.J.M. BOUSSARD Algies périnéales et syndrome du canal d'Alcock.
Membre d'Honneur
Miss Marion FRANK
Intérêt de l'infiltration scano-guidée du canal d'Alcock 13
Représentants des
Sections Régionales Naissance et particularités de l'IRM à Brest 16
voir liste des présidents régionaux
IRM dynamique du carpe : le voyage du scaphoïde 22
COMITÉ D'ACTION
Comité de Lecture 40e Journées Françaises de Radiologie 27
M.J. SARAGUETA
M. J.M. BOUSSARD
Mme A. BONATO Radiologie et échographie à Matagalpa (Nicaragua) 29
M. G. BOURDEAU
M. P. GLORIEUX Commission Relations Internationales 31
Mlle C. JAURAND
Mlle A. DELAUNAY Les rendez-vous A.F.P.P.E 36
Mlle S. HELIES
M.J.M. DEBAETS
Offres et demandes d'emploi 38
Commission Secteur Privé
M.J.CAMAL Intérêts et inconvénients de la fixité des manipulateurs
Commission des dans un service de radiothérapie 39
Relations Internationales
M. D. ZERROUG
MlleB. GOUGEON L'angio-scanner hypophysaire 43
Mme R. SACUTO
Mme C. MONAMY Dissectomie percutanée automatisée lombaire 47
Commission de la Formation
M.J.M. PUGIN Infos Secteur Privé 51
Commission des Enseignants
Mme MA. BOSC Fort-de-France 1993 :
Mme C. MASSELOT
Mme B. PINOT-DAMBRUNE Session Internationale de Formation Permanente 52
Commission de Médecine Nucléaire
Mme A. DAL-BELLO Bulletin d'inscription à la Session Internationale
Commission de Radiothérapie
MmeN. TOUSSAINT
de Formation Permanente (Fort-de-France 1993) 53
Commission Prospective
et Radioprotection
Commission de la Formation 54
M. R. JAMES
Mme A. DAL-BELLO Commission IRM 56
Commission Communication
M.J.M. DEBAETS VIe Journées Francophones d'IRM à Nancy 57
Commission IRM
M.J.-C. TROUIS Chroniques de nos provinces 58
Prix du numéro
compris dans la cotisation Textes Officiels 61
Abonnement de soutien : 500 F
Publication trimestrielle Liste des Présidents Régionaux 72
Imprimerie OUDEVILLE - 34, rue Le Brun - 75013 PARIS - Dépôt légal : 3" trimestre 1992 - Commission paritaire 360 D 73 Le Manipulateur - N°106 - 1
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AGFA
Éditorial
ASSOCIATION FRANÇAISE DU PERSONNEL
PARAMÉDICAL D'ÉLECTRORADIOLOGIE
(A.F.P.P.E.)
BOITE POSTALE N° 9
75634 PARIS CEDEX 13
C.C.P. PARIS 14 024 65 Z
Nancy, le 18 juin 1992
Monsieur MATOT
Fédération Nationale des
Electroradiologistes Qualifié
Monsieur,
Comme convenu lors d'un récent entretien à la Direction Générale de la Santé, nous
vous prions de trouver ci-joint un texte rédigé en commun par les responsables de
l'AFPPE et du Comité d'Harmonisation des centres de formation des manipulateurs.
Nous espérons que la parution de ce texte dans votre revue syndicale, permettra de
dissiper certains malentendus et favorisera ainsi la collaboration étroite entre la
FNERQ et la profession de manipulateur.
En vous renouvelant notre gratitude pour votre compréhension,
Nous vous prions d'agréer, Monsieur, l'expression de nos respectueuses salutations.
Serges MOURGUES J.M. PUGIN
Président national de l'AFPPE Secrétaire Général du Comité
d'Harmonisation
Responsable de la commission
formation de l'AFPPE
Siège Social : 34, rue Le Brun - 75013 Paris
Le Manipulateur - N° 106 - 3
Suite à un certain nombre d'articles parus les centres de formation, a pris néanmoins en
dans les derniers numéros du Médecin Electro- compte un certain nombre de remarques ou
radiologiste Qualifié de France, il a semblé de desidérata formulés par les radiologistes
indispensable aux responsables de l'associa- libéraux.
tion AFPPE et du Comité d'Harmonisation des C'est ainsi que :
centres de formation, d'apporter des précisions
— la durée des stages a été accrue de plus de
sur les thèmes suivants :
1000 heures ;
PÉNURIE DE MANIPULATEURS — une stage optionnel de fin d'études, totali-
sant 429 heures, a été instauré afin de
Il est vrai que les écoles ne forment pas rendre les élèves encore plus performants,
assez de manipulateurs pour répondre aux dès leur sortie de l'école ;
besoins actuels du marché de l'emploi.
— certaines matières nouvelles sont apparues
Cependant, durant de nombreuses comme l'informatique et la bureautique ;
années, mises à part quelques exceptions, les — les notions de psychologie, d'hygiène, de
radiologistes libéraux n'ont pas toujours, hélas, déontologie, ont été accentuées.
apporté un soutien très efficace aux demandes
de création ou de développement d'écoles, L'arrêté du 1er août 1990 qui définit le
alors que le contexte budgétaire apparaissait programme des études du Diplôme d'État et
alors plus favorable qu'actuellement. ses conditions d'application, évoque explicite-
ment la possibilité d'ouvrir des terrains de
Les prétendues vertus pédagogiques et les stage dans les cabinets et les cliniques privés.
économies financières apparentes de "la for- Tel était déjà le cas dans la presque totalité
mation sur le tas" ainsi que la faiblesse du des écoles. En effet, ces dernières ont pris
recrutement des manipulateurs diplômés en conscience depuis longtemps que les élèves
secteur privé, n'ont pas incité les Pouvoirs ne travailleront pas uniquement en milieu hos-
Publics à augmenter le nombre d'écoles durant pitalier et qu'il est indispensable que leur
les vingt dernières années, comme cela a été formation pratique se déroule également au
le cas dans d'autres professions paramédicales. sein des cabinets de radiologie. Là comme
Enfin, il faut signaler que la pénurie ne ailleurs, l'objectif n'est pas d'enfermer, à tra-
touche pas uniquement le secteur libéral. En vers le contenu et les modalités de l'enseigne-
effet, il persiste des postes de manipulateurs ment, des jeunes gens dans un créneau étroit,
vacants, même dans les CHU qui supportent sans possibilité d'évolution ou de changement.
pourtant le coût élévé de leur formation. Au contraire, grâce à leurs connaissances et à
la diversité de leur formation pratique, il
Il convient de souligner que les responsa-
convient que les jeunes professionnels puissent
bles des écoles et de la profession se sont
offrir aux malades une prestation de qualité
montrés particulièrement compréhensifs lors-
optimale, tout en s'adaptant en permanence à
que sont apparus les ACIM, bien qu'ils aient
un environnement technique, médical et
parfaitement perçu le danger de dérive des
humain en pleine mutation. Ces objectifs ont
attributions de ces nouvelles catégories de
été intégralement repris dans le nouveau pro-
personnel vers l'accomplissement d'actes
gramme préparant au DTS.
réservés aux seuls titulaires de D.E., du B.T.S.
ou d'une autorisation d'exercice comme le Comment un tel projet qui favorise en
prévoit le Décret 84-710 du 1 7/07/1984. outre l'épanouissement professionnel et la
mobilité de l'emploi, peut-il être contesté ?
FORMATION EN TROIS ANS Contrairement à ce qui est souvent dit, la
La réforme des études a été motivée par le FNERQ, à travers son représentant (Docteur
souci d'accroître les compétences des élèves MATOT), à la Commission des Manipulateurs
dans les différents domaines d'un exercice du Conseil Supérieur des Professions Paramé-
professionnel en permanente évolution. Cette dicales, a émis un avis favorable sur le contenu
réforme, menée à la base par la profession et de la réforme des études conduisant au
4 - Le Manipulateur - N° 106La Recherche :
vous nous avez toujours
indiqué la voie à suivre
ous pouvez compter sur nous !
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Nous ne considérons pas que notre tâche
s'arrête lorsque nous mettons un nouveau
produit à votre disposition. Donner
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d'E.P.U. (Poursuite Médicale, les Cas du
le
ous pouvez compter sur nous !
SCHERINGL
RADIODIAGNOSTICIDiplôme d'État. Il faut souligner l'esprit d'ou- à celle des infirmières et des kinésithérapeutes,
verture, le sens du dialogue et la volonté de soient défavorisés sur le plan indiciaire dans la
concertation manifestés à cette occasion par convention des cabinets médicaux.
Monsieur le Docteur MATOT.
Les projets actuels d'apprentissage font Par ailleurs, même s'il est vrai que certains
peser une menace sur l'homogénéité du radiologistes offrent aux jeunes diplômés des
niveau de formation et la compétence des rémunérations intéressantes, il existe une trop
manipulateurs. A l'aube de l'ouverture euro- grande différence entre les salaires nets cou-
péenne, comment faire admettre que la France ramment proposés dans le secteur libéral et
retourne à des modalités de formation obsolè- ceux inhérents à la fonction publique.
tes, d'une efficacité aléatoire, d'un coût fausse-
ment bas et montrant ainsi, à l'inverse de tous Professeur G. DELORME,
les autres pays développés, que l'imagerie Président du Comité d'Harmonisation des Centres de Formation
hexagonale n'a nul besoin de collaborateurs
paramédicaux hautement qualifiés. J.M. PUGIN
Secrétaire Général du Comité d'Harmonisation
Responsable de la Commission formation de l'AFPPE
RÉMUNÉRATION
Il apparaît inadmissible que les manipula- S. MOURGUES,
teurs, dont la durée de formation est identique Président National de l'AFPPE
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initiale continue
Hospitaliers : personnels médico-techniques et rééducateurs
sur la même longueur d'onde
L'A.F.P.P.E, les masseurs-kinésithérapeutes (A.N.K.S.) et les techniciens de laboratoire ont, le
vendredi 18 septembre 1992, fait le constat des difficultés similaires que leurs mandants rencon-
trent dans les structures hospitalières.
Ils ont décidé d'initier la mise en place d'une collaboration de réflexion et d'action et
appellent l'ensemble des associations de personnels concernés à se joindre à eux.
D'ores et déjà, sont arrêtés les principes d'une nouvelle réunion, d'une conférence de presse
commune et d'une demande d'audience auprès du ministre de la Santé et de l'Action Humanitaire.
Le Manipulateur - N° 1 06 - 5L'Association décerne, lors de son congrès national, le Prix A.F.P.P.E. Son but est de
récompenser un article technique ou une innovation originale.
Les résultats de ce concours (parrainé en 1992 par les sociétés GUERBET, KODAK, NYCOMED
et SIEMENS) ont été publiés dans la revue "Le Manipulateur" n° 7 05 de juin 7 992.
Nous vous proposons ci-dessous l'article qui a été primé.
Le traitement des malformations
artério-veineuses par la radiothérapie
en condition stéréotaxique
Marie-José FLORENT,
manipulatrice, département de radiothérapie / Centre Oscar Lambret, Centre de lutte contre le Cancer, Lille.
Les malformations artério-veineuses (encore appe- — dans un premier temps, il est utilisé pour le repérage
lées angiomes cérébraux) sont des malformations stéréotaxique de la lésion intra-cérébrale dans le
congénitales intéressant les veines et les jonctions arté- service de neurochirurgie ;
rio-veineuses. Ces malformations artério-veineuses — dans un second temps, il est employé comme système
(MAV) sont les plus fréquentes des malformations vascu- de contention avec les mêmes repères stéréotaxiques
laires du système nerveux central. Le développement dans le service de radiothérapie.
anormal des vaisseaux afférents (artères) et efférents
(veines) est la conséquence de l'accroissement du débit La tête du malade est placée dans ce cadre à l'aide
sanguin à travers les shunts artério-veineux. de quatre pointes fixées dans la table osseuse
externe du crâne.
Les malformations artério-veineuses prédominent
pour 65% dans les hémisphères cérébraux, 15% sont Ce cadre est donc un véritable système de conten-
en situation profonde au sein du parenchyme, et 10 à tion commun aux étapes diagnostique et thérapeutique.
20% siègent dans la fosse postérieure. Son ajustement est possible grâce à un système micromé-
Leur gravité est essentiellement liée aux compli- trique reproductible. A partir de ce référentiel, peuvent
être mises au point des adaptations élaborées, utilisables
cations hémorragiques.
lors des explorations scannographiques ou lors des
Quatre traitements sont possibles pour le patient examens de résonance magnétique.
atteint de malformation artério-veineuse :
1°) la simple surveillance ; Le but est de disposer d'un plan de référence
2°) la chirurgie; identique lors de tous les examens, permettant ainsi de
replacer dans un même espace cérébral stéréotaxique
3°) embolisation par cathétérisme sélectif ;
les différentes informations recueillies.
4°) la radiothérapie stéréotaxique.
La radiothérapie externe classique ne donne des Pour le temps radiothérapique, ce cadre nous per-
résultats corrects que dans un très petit nombre de cas. mettra de repositionner le centre du volume lésionnel à
Cette technique fût donc longtemps délaissée, mais elle l'isocentre de l'appareil de traitement.
a pris un nouvel essor en 1 981, quand O. BETTI a mis au
point la technique de radiothérapie par mini faisceaux
convergents en conditions stéréotaxiques. Il utilise les
photons X de haute énergie d'un accélérateur linéaire et
un siège pivotant spécialement conçu, l'ensemble réali-
sant l'UMIC : Unité Multifaisceaux d'Irradiation Conver-
gente.
C'est cette dernière technique que je me propose
de vous décrire.
I) MATÉRIEL:
1°) CADRE DE CONTENTION
Nous employons le cadre de Talairach qui a une
double utilisation :
6 - Le Manipulateur - N°106Ce siège, fixé par quatre attaches au niveau du sol,
a été spécialement conçu par le Professeur BETTI pour
cette technique d'irradiation. Il permet d'installer le
malade dans une position la plus confortable possible.
Cette position assise fixe permet de mobiliser le
malade selon un mouvement de rotation isocentrique
par rapport à la tête d'irradiation de l'accélérateur
linéaire.
3°) LE COLLIMATEUR
Le champ d'irradiation du Saturne (accélérateur
linéaire produisant un rayonnement X de 1 8 MeV) ne
peut pas être réduit à moins de 30 X 30 mm à la distance
Le Manipulateur - N°106 - 7de 1 m. Or, les malformations artério-veineuses n'attei- effectués sous deux incidences perpendiculaires. La sté-
gnent que quelques millimètres de diamètre. Il faut donc réotaxie apporte donc l'idée de repérage en trois
ajouter un collimateur additionnel au collimateur initial dimensions, ainsi que celle de contention.
du saturne. Le but de la stéréotaxie est donc de repérer, de
Ce collimateur est un cylindre de laiton percé sui- façon très précise une cible insérée au sein d'un environ-
vant son axe, de manière à obtenir des faisceaux nement cérébral bien identifié tant sur le plan morpholo-
divergents circulaires focalisés d'un diamètre compris gique que fonctionnel.
entre 6 à 25 mm, à un mètre de distance entre la source Les clichés de face et de profil vont permettre au
et l'isocentre. neurochirurgien et au neuroradiologue de définir le
Ce cylindre est fixé à la tête d'irradiation du Saturne siège de la malformation (= volume cible) tout en indi-
et servira donc de réducteur au faisceau initial. Le quant au radiothérapeute les structures anatomiques
diamètre du collimateur additionnel est choisi en fonction critiques à éviter.
des dimensions de la malformation artério-veineuse à
traiter. 4°) LA TECHNIQUE DE TRAITEMENT
La stéréoradiothérapie consite à délivrer dans les
4°) RAYONNEMENT ET APPAREIL UTILISÉS
malformations artério-veineuses, repérées au millimètre
Nous utilisons un accélérateur linéaire de haute près par la stéréotaxie, une dose élevée de radiations
énergie de type Saturne 20 MeV qui délivre des rayon- (20 à 40 grays) en une seule séance au moyen de
nements photoniques de 1 8 Mev. multiples minifaisceaux convergents vers la lésion.
Grâce à cette technique, on obtient une dose très
Il) LE PRINCIPE DE TRAITEMENT élevées dans la lésion alors que les tissus sains avoisi-
1°) GÉNÉRALITÉS nants sont relativement peu irradiés.
L'indication de cette technique doit toujours être Quelques jours après le repérage stéréotaxique,
prise dans un contexte disciplinaire en tenant compte l'étape thérapeutique peut commencer.
des données cliniques, des caractéristiques anatomiques,
En neurochirurgie, le malade étant sous anesthésie
de l'évolution naturelle des malformations artério-vei-
générale, on place les quatre pointes de fixation qui
neuses cérébrales et surtout des autres possibilités théra-
serviront à disposer le cadre de contention dans le
peutiques. service de radiothérapie. Ces quatre pointes sont mainte-
La radiochirurgie stéréotaxique doit remplir trois nues par un cadre de contention léger pour le transport
conditions essentielles : du patient du service de neurochirurgie au service de
a) Le repérage stéréotaxique précis du volume lésion- radiothérapie.
nel. Dans la salle du Saturne, il faut placer le malade
b) Le positionnement de la tête du patient selon les sous l'appareil d'irradiation de manière à mettre en
coordonnées strictemment identiques lors des deux coïncidence parfaite le centre de la lésion et l'isocentre
temps successifs du protocole (diagnostique et théra- de l'accélérateur linéaire.
peutique) en utilisant le même système de contention
Le patient est installé en position assise dans le siège
(cadre de Talairach).
U.M.I.C., ce qui permet de le déplacer selon un arc
c) L'isodose de référence entourant très précisément le circulaire perpendiculaire au plan de déplacement de la
volume cible, ce qui épargne au maximum les structu- source d'irradiation.
res cérébrales avoisinantes fonctionnelles et parfois
très radiosensibles. La combinaison des mouvements du siège et du
bras d'irradiation permet de réaliser l'irradiation appro-
2°) LES EXAMENS AVANT TRAITEMENT priée.
Avant le traitement radiothérapique, trois examens La combinaison des mouvements du siège et du
vont fournir des données anatomiques de façon très bras d'irradiation permet de réaliser l'irradiation appro-
précise. priée.
Le scanner et l'IRM vont permettre d'apprécier l'état A chaque changement d'angle de rotation du cadre
du parenchyme cérébral avoisinant. de contention, on effectue un arc de cyclothérapie
L'artériographie en condition stéréotaxique (face et centré sur la lésion. Cet arc correspond à un mouvement
profil) va mettre en évidence le siège de la malformation latéral du bras de l'appareil, ce qui implique que le
que l'on appelle encore le nidus. crâne soit balayé de droite à gauche par le faisceau
photonique. L'angle que fait le bras dans ce mouvement
On peut évaluer directement les dimensions du
latéral varie de 60 à 1 40°. La combinaison entre cet arc
volume cible par mesure directe sur les clichés en tenant
de cyclothérapie et les 1 2 diadèmes d'irradiation permet
compte de l'agrandissement de 1,04.
d'irradier correctement le volume lésionnel.
Les rapports de la lésion avec les éléments à haute
valeur fonctionnelle de l'encéphale sont ainsi précisés, Pour ce traitement, le patient est conscient sauf cas
exceptionnel (enfant en bas âge). Le temps d'irradiation
selon les données de "l'atlas anatomique de TALAI-
est d'environ 1 heure pour une malformation artério-vei-
RACH".
neuse.
3°) DÉFINITION DU VOLUME CIBLE Le malade est surveillé par l'intermédiaire d'un
La stéréotaxie a été mise au point par le professeur écran vidéo et d'un électrocardiogramme disposés dans
TALAIRACH. Elle consiste en un repérage radiologique la salle de commandes. La présence d'un médecin
d'un point dans un plan transverse à partir des clichés anesthésiste est recommandée.
8 - Le Manipulateur - N° 106Dès la fin du traitement, après avoir hâté le cadre
de contention, le radiothérapeute retire les quatre poin-
tes de la table externe du crâne du patient.
Le malade sera ensuite hospitalisé dans le service
de radiothérapie pendant 48 heures afin de prévenir
tout problème médical survenant après l'irradiation (ris-
que d'cedème cérébral réactionnel). A ce jour, aucun
accident majeur n'est à noter.
50) AVANTAGES DE CETTE TECHNIQUE
Trois avantages à cette technique :
a) la possibilité de choisir les angles d'incidence des
arcs par rapport au plan frontal, ce qui permet
d'irradier la lésion avec une très grande dose alors
que les tissus sains adjacents reçoivent la dose la plus
faible possible.
b) l'irradiation en sections coronales suit l'analyse fonc-
tionnelle des diverses zones du cerveau (fig. III). Figure IVb : représentation schématique de l'angiographie
représentation du volume lésionnel
représentation des faisceaux d'irradiation
Ces portes d'entrée ou diadèmes sont représentés
sur les clichés d'artériograpie par des droites conver-
geant vers le centre du volume cible. Elle sont séparées
par un angle de 5 à 10 dégrés. (Fig IV a et IV b)
2°) DOSE
Figure III: T
Irradiation en sections coronales. I /
Le radiothérapeute détermine la dose d'irradiation
en fonction de différents paramètres :
c) la technique du Professeur BETTI, en possédant une — nature de la lésion ;
précision analogue est beaucoup moins coûteuse — dimension de cette lésion ;
que la technique suédoise, parce qu'elle est adapta-
— siège topographique de cette lésion.
ble aux accélérateurs linéaires déjà en place dans un
service de radiothérapie classique. La dose élevée de 20 à 40 grays, en une séance
unique qui est délivrée sur le volume lésionnel, permet la
III) DOSIMÉTRIE création d'une sclérose vasculaire par endartérite oblité-
rante.
1°) DÉFINITION DES PORTES D'ENTRÉE
Lorsque le volume à irradier présente des formes
Le volume cible (volume lésionnel) ayant été repéré
complexes, il est possible de réaliser des irradiations à
par le neurochirurgien sur les clichés d'artériographie, le
plusieurs cibles. Ceci impose un repositionnement du
radiothérapeute peut définir les portes d'entrée d'irra-
malade en cours de traitement de façon à respecter les
diation ainsi que la pondération de chaque diadème
coordonnées de chacune des cibles.
afin de cerner au mieux la lésion tout en évitant les tissus
sains et les zones fonctionnelles du cerveau. 3°) DOSIMÉTRIE ASSISTÉE PAR ORDINATEUR
FACE
ri' irrad-n !on sur le plan coronal
La dosimétrie de faisceaux de faible diamètre en
Gauche Droi te
arcthérapie n'est possible que par l'apport des calculs
d'un ordinateur très performant.
Une dosimétrie tridimensionnelle, avec mesure des
distances cuir chevelu-centre du volume à irradier, est
réalisée pour chaque malade (selon le programme infor-
•^"^y. fin de
matique GALMARINI: physicien argentin).
\l arcthérap
Grâce à une dosimétrie prévisionnelle par ordina-
Début de / teur, le radiothérapeute et le physicien peuvent, compte-
'.Trrthi»rani» |
tenu de la dose à délivrer, déterminer le nombre et
—/ poJntes
r .1 \ trans osseuses
l'orientation des faisceaux à utiliser pour irradier à haute
dose uniquement la lésion et éviter certaines structures
radiosensibles.
V 1 1
Il faut rappeler que contrairement au traitement
d'une tumeur, une irradiation large n'est pas nécessaire
pour le traitement d'une malformation artério-veineuse.
^^^^^^^ '
IV) RÉSULTATS
AXE a L'effet de la radiothérapie, basé sur la constitution
Figure IVa : représentation schématique de l'angiographie
d'une endartérite oblitérante des vaisseaux de petit
représentation du volume lésionnel calibre, est d'autant plus assuré que le volume lésionnel
représentation des faisceaux d'irradiation est petit et le débit de la malformation est lent.
Le Manipulateur - N° 106 - 9Cette méthode thérapeutique a été appliqué à de manipulateurs doit apporter le plus grand soin à cette
LILLE depuis Octobre 1988, dans environ 100 cas de irradiation car une erreur de balistique serait irréversible.
malformations artério-veineuses, soit en première inten- Cette méthode a ses indications spécifiques et ne doit
tion, soit en complément de la chirurgie ou de l'embolisa- pas exclure les autres thérapeutiques des MAV.
tion. Notre recul est encore trop court pour donner des
résultats : l'effet thérapeutique est progressif sur 1 8 mois Des améliorations techniques sont prévisibles, basées
à 2 ans. notamment sur la radiobiologie avec étude précise des
relations dose/volume et dose/effet.
Nous pouvons cependant reprendre les résultats de
l'équipe de BETTI qui a plus de recul que nous; celui-ci On peut espérer que cette technique d'irradiation
constate : s'élargira à d'autre indications telles que les tumeurs céré-
brales de petit volume.
— en cas de MAV de diamètre inférieur à 1 2 mm, le
taux d'oblitération est de 81 % ; BIBLIOGRAPHIE
— en cas de MAV de diamètre compris entre 1 2 et 25 1 - ASSOCIATION DES PHYSICIENS D'HOPITAL CENTRE RHONE-
mm, le taux descend à 46%. ALPES : Bases pratiques de dosimétrie en radiothérapie externe.
Clermont-Ferrand, Mars 1 989.
Ces résultats sont très prometteurs et cette technique
2 - O. BETTI et V. DERECHINSKI : Irradiation stéréotaxique multifais-
est un espoir pour les malades atteints d'une MAV ceaux. Neurochirurgie, 1 983 29 : 295-298.
correspondant aux contre-indications de la chirurgie ou
3 - O. BETTI, C MUNARI et R. ROSLER : Stereotactic radiosurgery with
de l'embolisation. the linear accelerator, treatment of arteriovenous malformations.
Neurosurgery, 1 989, 24 : 311 -321.
Il ne faut cependant pas oublier que le risque
hémorragique post thérapeutique demeure tant que 4 - S. BLOND, B. COCHE-DEQUEANT, B. CASTELAIN, J. MEYNADIER,
l'oblitération n'est pas complètement obtenue. M. MADELAIN, J. CLARISSE, A. DEMAILLE et CHRISTIAENS :
La radiochirurgie stéréotaxique : méthode et indications dans le
traitement des malformations artério-veineuses cérébrales. Agresso-
V) CONCLUSION logie, 1990, 31,5:277-279.
Cette technique d'irradiation n'est possible qu'avec 5 - M. SCHLIENGER et C. KRZISCH. : La stéréoradiothérapie dans le
une coordination parfaite entre les différents services traitement des malformations artério-veineuses cérébrales. La revue
du praticien, 1 989, 63 : 1 5-1 8.
depuis le repérage stéréotaxique en milieu neurochirurgi-
cal, jusqu'à la mise en place du patient sous l'appareil de 6- L. STEINER, L. LEKSELL, D.M.C FORSTER, T. CREITZ et EO.
BAKLUN. : Stereotactic radiosurgery in intracranial arteriovenous
traitement dans le service de radiothérapie.
malformations. Acta Neurochir, 1 974, 21:1 95-209.
L'équipe composée de neurochirurgiens, de neurora- 7 - J. TALAIRACH et G. SZIKLA. : Atlas d'anatomie stéréotaxique du
diologues, de radiothérapeutes, d'un radiophysicien et télencéphale. Masson ed. Paris 1 967.
ETIQUETTES POUR CLICHÉS RADIOGRAPHIQUES
RXService . SUPPORT DE RANGEMENT (modèle déposé)
DOSSIERS ÉCHOGRAPHIE
POCHETTES KRAFT
INTERCALAIRES
POCHETTES PLASTIQUES
55, AVENUE LOUIS-BREGUET - 31400 TOULOUSE - S 61.54.78.29 - Fax 61.54.61.06
^ozutnevttcitÙMt cémfdète éwi àimfde demande
10 - Le Manipulateur - N° 106LE MANIPULATEUR EN ECHOGRAPHIE
Dr G. POUZOULET (Radiologue) - F. PETIT (Manipulatrice)
CAVAILLON
Il est intéressant de situer le manipulateur (MER), PRINCIPALES MOTIVATIONS
dans son rôle d'échographiste, avec ses motivations
et ses difficultés, pour pouvoir évoquer les possibilités Elles sont souvent celles d'un besoin de change-
de responsabilité (dans son domaine) qui lui sont ment, après plusieurs années d'une activité répétitive
offertes, malgré des études courtes et malgré la et devenue routinière, la nécessité de s'investir dans
législation. un travail qui implique plus de responsabilités, une
participation active au résultat, des relations privilé-
Ceci permettant de conforter le MER dans son giées avec le patient et l'équipe médicale.
rôle au sein de l'équipe médicale, avec des relations L'échographie permet une prise en charge
de confiance établie et ceci garantissant son avenir. totale du malade : son installation, interrogatoire,
L'échographie est également un moyen de compa- palpation si nécessaire, réalisation des clichés, pré-
raison de l'évolution de la profession, par rapport à sentation au radiologue qui effectuera un contrôle
un autre pays, comme la province du Québec, par avant d'établir le compte-rendu.
exemple, depuis l'apparition des premiers appareils
d'ultra-sons. DIFFICULTÉS RENCONTRÉES
Il est à noter que cette discipline est susceptible Elles peuvent résider:
d'être pratiquée par plusieurs professions : généralis- — dans l'apprentissage de l'anatomie, pour savoir
tes, gastro-entérologues, cardiologues, sages- raisonner dans les trois plans ;
femmes, d'où des difficultés supplémentaires pour
— dans la nécessité de faire un choix entre radiolo-
trouver là notre rôle et sensibiliser la population
gie et échographie ;
MER.
— le manque de compétence médicale est égale-
Enfin, ceci n'est qu'un exemple des nombreux ment un obstacle ;
attraits de la profession qui s'offrent au MER. C'est un — la formation d'un membre de l'équipe peut pro-
bon moyen de réflexion sur son engagement, les voquer des problèmes relationnels au sein du
problèmes qui peuvent survenir et les moyens et groupe, ou de la part d'autres professions.
solutions qui restent encore à apporter pour faire Comme toute formation, celle des ultra-sons
évoluer la mentalité et améliorer la façon de travail- nécessite de la patience et de la disponibilité.
ler.
CONTACT AVEC LE PATIENT
ENVIRONNEMENT De manière générale, tout le monde s'accorde
à dire que l'échographie permet une meilleure
La majorité évolue en milieu public, au sein approche du patient : contact personnalisé, interro-
d'une équipe mixte médecin-MER. gatoire qui peut conduire à un échange plus long et
plus direct (pas de distance, de paravent plombé,
FORMATION peu ou moins d'ordre qu'en radiologie).
Il est vrai que l'ambiance s'y prête : salle plus
Elle est assurée par le radiologue, en ce qui
petite, éclairage "tamisé". Le MER doit ici savoir
concerne les petites équipes. Au sein des services
rassurer le patient, sans lui livrer ses observations, le
spécialisés en échographie, elle se fait par les collè-
résultat de l'examen restant du domaine du
gues MER, sous la surveillance du radiologue. Elle
radiologue.
est parfois complétée par une formation continue
d'Ecole de Manipulateur. La durée est bien sûr
PRATIQUE QUOTIDIENNE
variable en fonction du contexte et de chacun. On a
l'habitude de donner une fourchette de deux mois à Il n'y a pas de discrimination dans les examens
un an. Pour être plus juste, il faudrait dire que la effectués, mais dans certains services, les MER ont
compétence s'installe au fil du temps, une vie profes- préféré choisir une spécialisation au sein même de
sionnelle durant. l'échographie; il faut une équipe suffisamment
Le Manipulateur - N°106 - 11importante bien sûr, leur motivation étant que cette QUALITÉS REQUISES
méthode apporte une meilleure qualité de travail,
— Une connaissance parfaite de l'anatomie dans
sans pour autant sombrer dans l'ennui ou la routine.
les trois plans ;
Sur le plan quotidien, le MER s'occupe de la — un esprit curieux, de recherche, la passion de la
réalisation des clichés, ceux-ci pouvant servir de découverte ;
base au contrôle effectué par le radiologue. Ce
— la patience et l'humilité ;
contrôle est variable suivant l'équipe, les indications,
la pathologie, les observations. — l'esprit d'équipe (confiance, bonne entente) ;
Le radiologue pourra effectuer ou laisser effec- — et surtout connaître ses limites.
tuer sous son contrôle un dernier balayage.
APPORT DE L'ÉCHOGRAPHIE
La formation continue peut être inexistante ou AU MER
réalisée au sein du service par les médecins. Elle peut
également être l'œuvre d'un organisme représentatif — Une ouverture du champ d'activité ;
de la profession. Elle dépend beaucoup de chacun — le plaisir personnel de créer et réaliser l'examen,
d'entre-nous. donc une participation plus importante à l'élabo-
ration du diagnostic et peut-être une meilleure
RESPONSABILITÉ estime de la part du radiologue ;
L'interprétation reste la seule responsabilité du — un meilleur contact avec le patient.
radiologue, dont le rôle est de contrôler l'examen,
d'affiner un diagnostic, de visualiser de façon plus CONCLUSION
précise le secteur concerné par la symptomatologie,
Ce questionnaire a mis en évidence la difficulté
de venir en aide au MER en cas de nécessité.
de sensibiliser la population MER et donc à la
Il m'a paru nécessaire de bien connaître et recenser, et prouve le manque de corporatisme au
détailler les limites de notre responsabilité, de notre sein de la profession (sans toutefois vouloir devenir
engagement, celles-ci étant les bases du "contrat", sectaire), ce qui contribue à l'affaiblir.
nous permettant de se voir accorder la confiance
Avec des études comparables dans leur contenu
des médecins. A ce sujet, la réponse du Conseil de
et leur durée, les techniciens québécois ont su s'in-
l'Ordre des Techniciens du Québec m'est apparue
vestir avant nous, avec des structures de formation
tout à fait claire et sereine : "nos limites sont celles de
établies plus tôt et rendues obligatoires pour le
nos compétences". De façon pratique et détaillée,
maintien de leur diplôme.
nous engageons notre responsabilité dans la prise
en charge du patient et le déroulement de l'examen : Il me parait évident que l'avenir de la majorité
choix d'une conduite systématique ou orientée, choix d'entre nous passe par la spécialisation, malgré la
des coupes et réglage des paramètres pour la qualité diversité croissante des différentes disciplines et l'avè-
des clichés. nement de nouvelles techniques d'exploration. La
Chacun de nous est libre d'acquérir une certaine spécialisation est synonyme de qualité et non de
somme de connaissances et dans le domaine médi- routine et nous devons nous préparer à cet avenir en
cal, elle sont forcément limitées. C'est à ce moment fonction de nos goûts et affinités, pour permettre une
que nous devons savoir faire appel au radiologue. plus grande confiance de la part de l'équipe médica-
le.
En règle générale, la compétence d'une per-
sonne au travail réside, entre autre, dans sa faculté La constante et rapide évolution de la radio-
d'estimer sa valeur, ses connaissances, ses compéten- logie (au sens général) est un attrait et doit devenir
ces, donc ses limites. Celui-là abordera les problèmes un des atouts de la profession par le biais de la
de responsabilité avec sérénité et gagnera la formation continue. Que tous ceux qui y contribuent
confiance des médecins. soient ici remerciés, que ce soit l'AFPPE, les Écoles de
Manipulateurs, les équipes médicales et MER.
INTÉRÊT DU MER EN ÉCHOGRAPHIE
Chaque pas en avant permettra de reconnaître
Il réside dans :
et imposer la profession, car il reste encore beau-
— tout ce qui est examen non diagnostique ;
coup à faire.
— il doit avoir un esprit descriptif dans la sémiologie
et réaliser un examen non orienté, sans à priori ; Enfin, pouquoi faudrait-il que le MER ne s'inté-
resse pas et n'accède pas à l'échographie, qui repré-
— il doit en profiter pour établir des relations privilé-
sente souvent le tiers de l'activité d'un service ?
giées avec le patient ;
— il a un rôle important dans la désinfection du L'avenir du MER en échographie est optimiste,
matériel. s'il se sent concerné, motivé et disponible.
12 - Le Manipulateur - N°106ALGIES PERINEALES
ET SYNDROME DU CANAL D'ALCOCK
INTÉRÊT DE L'INFILTRATION
SCANO-GUIDÉE DU CANAL D'ALCOCK
J.M. CORREAS*, X. BELIN*, A. LE COCQUEN", G. AMARENCO", C. BUDET*, J.F. CHICHE'
I - INTRODUCTION Le problème lors de l'infiltration est lié à la proximité
du nerf grand sciatique. En effet, celui-ci pénètre dans la
Les douleurs périnéales chroniques posent des pro- région fessière par le canal sous-pyramidal en dehors
blèmes diagnostiques et thérapeutiques complexes. En du paquet honteux interne. Il descend ensuite oblique en
effet, leurs étiologies sont nombreuses et fréquemment bas et en dehors dans la gouttière ischio-trochantérienne
intriquées. A côté des causes uro-gynécologiques ou des sur la face postérieure du muscle obturateur interne,
coccygodynies, la fréquence des douleurs psychogènes recouvert en arrière par le muscle grand fessier, puis se
apparaît en régression grâce à la mise en évidence des dirige en dehors et passe entre les muscles carré crural
causes neurologiques [1, 2]. Les explorations électrophy- et grand fessier (Figures N° 1, 2 et 3).
siologiques ont permis d'individualiser le syndrome du
canal d'Alcock, qui résulte d'une compression du nerf
honteux interne en regard de l'ischion [3, 4]. Par défini-
tion, les névralgies périnéales représentent les douleurs
périnéales d'origine neurologique, soit par atteinte du
nerf honteux interne, soit par atteinte plus haut située.
On distingue deux formes différentes du syndrome
du canal d'Alcock: l'une aiguë, traumatique survenant
avec prédilection chez le cycliste, l'autre chronique qui
représente dans notre étude 20% des algies périnéales.
Le traitement des algies périnéales chroniques d'ori-
gine neurologique s'est révélé jusqu'à présent décevant.
L'individualisation de ce syndrome permet de proposer
dans le cas des névralgies d'Alcock chroniques un traite-
ment spécifique par des infiltrations cortisoniques sous
contrôle scanographique [5].
Il - RAPPELS ANATOMIQUES 10 9 S 765 4 3
Le nerf honteux interne est formé par l'union des 2e, Figure n° 1 : Coupe axiale du petit bassin de la femme, passant par le
3e et 4e racines sacrées. Il sort du petit bassin par le canal d'Alcock (d'après "Coupes sériées du corps humain", J. Gambarel-
li ; éditions MASSON SPRINGER 1977).
canal sous-pyramidal, puis longe la fosse ischiorectale. Il
descend avec les vaisseaux honteux dans un dédouble- Légende :
ment de l'aponévrose du muscle obturateur interne, 1 - Vaisseaux fémoraux ; 6 - Fosse ischio-rectale ;
appelé canal d'Alcock. Il est séparé des muscles releveur 2 - Symphyse pubienne ; 7 - Muscle releveur de l'anus
de l'anus en dedans et grand fessier en arrière par la 3 - Muscle grand fessier; 8 - Rectum ;
4 - Nerf grand sciatique ; 9 - Canal d'Alcock ;
graisse de la fosse ischio-rectale. 5 - Muscle obturateur interne ; 10 - Tubérosité ischiatique.
Le nerf honteux interne se divise en dessous de la
petit échancrure sciatique en 2 branches terminales, le
nerf périnéal et le nerf dorsal de la verge ou du clitoris, V. I1YPOGASTR1QUE
A. HYPOGASTRIQUE
qui donnent l'innervation sensitive et motrice de la ESPACE PELVI-RECTAL SUPERIEUR
région périnéale. AMPOULE RECTALE
M.OBTURATEUR INTERNE
* Service de scanographie, CHG Robert-Ballanger, Aulnay- M. RELEVEUR DE L'ANUS
sous-Bois. CANAL D'ALCOCK
A. ET V. HONTEUSES INTERNES .
** Service de rééducation fonctionnelle, CHG Robert-Balllanger, N HONTEUX INTERNE
Aulnay-sous-Bois. A. HÉMORROIDALE INFÉRnïURE
FOSSE ISCHIO-RECTALE
*** Service de radiologie, CHG Robert-Ballanger, Aulnay-sous- SPHINCTER ANAL EXTERNE
Bois.
Tirés à part: Dr C. BUDET, Service de scanographie, CHG
Robert-Ballanger, avenue Robert-Ballanger, 93602 Aulnay-sous- Figure n° 2 : Coupe frontale du périnée postérieur passant par le
bois. canal d'Alcock (d'après Rouvière).
Le Manipulateur - N° 106 - 13ET V ILIAQUES INTERNES — une étude des potentiels évoqués somesthésiques
^^^^.TRONC LOMBO-SACRE corticaux du nerf honteux interne, par stimulation de
^^^^BRANCHE ANTERIEURE DE S I
^""^^^ .BRANCHE ANTERIEURE DE S 2 l'afférent sensitif en périphérie et recueil au niveauLe point de ponction se situe à la verticale du canal Bien qu'il existe certainement un biais de recrute-
d'Alcock. On mesure la distance qui l'en sépare, ainsi ment, le syndrome du canal d'Alcock représente 23%
que celle reliant la ligne de ponction à la ligne médiane des douleurs périnéales et 66% des étiologies neurolo-
(figure n° 4). giques. Ainsi, il parait nécessaire d'effectuer une étude
électrophysiologique pour le rechercher devant toute
algie pelvienne mal définie. Le taux de succès de l'infil-
tration devrait être amélioré par un traitement plus
précoce. En effet, ia méconnaissance de ce syndrome
est responsable d'un retard thérapeutique (évalué à
plusieurs années).
De plus, en cas d'échec des infiltrations et devant
des douleurs pelviennes d'origine neurologique, on peut
mettre en évidence un deuxième point de compression
du nerf honteux interne au niveau du ligament falci-
forme.
V - CONCLUSION
Les étiologies neurologiques des douleurs périnéa-
les ne sont pas rares. Parmi ces dernières, le syndrome
du canal d'Alcock, évoqué par la clinique, doit être
confirmé par les examens électrophysiologiques et la
Figure n° 4 : Visualisation du paquet honteux interne dans le canal négativité des explorations urogynécologiques, colo-
d'Alcock. Repérage du trajet de l'infiltration. proctologiques et radiologiques.
Après repérage et désinfection cutanée soigneuse, Son traitement repose sur l'infiltration scano-guidée
on met en place une aiguille à ponction lombaire 22 G du nerf honteux interne, technique simple, rapide (1 5
de chaque côté, dont les extrémités sont repérées au mm environ) et sans danger, qui permet un bon résultat
contact du canal d'Alcock sur la coupe de contrôle par dans plus de la moitié des cas. L'intérêt du scanner est
"l'artéfact de bout d'aiguille". On injecte de chaque côté double, permettant d'une part de repérer précisément le
un corticoïde type Dectancyl* (dexaméthasone), 5 mg canal d'Alcock qui est en situation profonde, et d'autre
dilués dans 9 ml de sérum physiologique. part d'éviter l'atteinte accidentelle du nerf sciatique.
Après retrait des aiguilles, une coupe de contrôle RÉFÉRENCES
permet de vérifier la bonne position des flaques de [1 ] E. PRADEL, B. RODIER, J. CL. MOT (1988)
produit au contact du canal d'Alcock. Les algies ano-rectales chroniques.
Concours Méd., 111 -28, 2395-2398.
IV - DISCUSSION [2] J. DUHAMEL, J.M. GARRIGUES, Y. ROMAND-HEUYER,
Dans notre étude [6], 19 patients présentant un R. ROBERT, Chr. LONGGREEN (1982).
Algies ano-rectales essentielles formes atypiques.
syndrome du canal d'Alcock authentifié par l'examen
Sem. Hop. Paris 58, 7, 392-396.
clinique et les explorations électrophysiologiques ont été
infiltrés. Deux tiers de ces patients ont été très améliorés [3] G. AMARENCO, R.T. GHNASSIA, H. GOUDAL,
ou guéris dans les semaines suivantes [2]. Le plus souvent, Y. LANOE, M. PERRIGOT (1987).
il a été nécessaire de répéter cette infiltration deux fois, Un nouveau syndrome canalaire : la compression du
à un mois d'intervalle (soit 3 infiltrations au total). Cin- nerf honteux interne dans le canal d'Alcock, ou paralysie
périnéale du cycliste. Presse Méd. (Paris), 16, 399.
quante pour cent d'entre eux étaient toujours asympto-
matiques ou très améliorés un an après l'infiltration. [4] G. AMARENCO, Y. LANOE, R.T. GHNASSIA,
H. GOUDAL, M. PERRIGOT (1988).
Dans un cas de cancer du rectum étendu au canal Syndrome du canal d'Alcock et névralgies périnéales.
d'Alcock, cette technique a permis la phénolysation du Rev. Neurol. (Paris), 144, 8-9, 523-526.
nerf honteux interne, après test thérapeutique à la [5] J.M. CORREAS, X. BELIN, G. AMARENCO, C. BUDET.
Xylocaïne. Les douleurs ont disparu de façon durable (1990).
témoignant de l'efficacité de l'infiltration. L'extension de Infiltration scano-guidée dans le syndrome du canal
cette technique peut ainsi être envisagée aux douleurs d'Alcock chronique. Rev Im Méd., 2, 547-549.
périnéales secondaires à un envahissement du canal
[6] G. AMARENCO, R.T. GHNASSIA, E. CHABASSOL,
d'Alcock par néoplasie pelvienne. Y. LANOE, I. SAVATOVSKY, H. GOUDAL. (1986).
Aucune complication n'a été observée sur l'ensem- Intérêt des potentiels évoqués sacrés dans l'étude des
troubles vésico-sphinctériens des neuropathies périphéri-
ble des infiltrations effectuées.
ques et des affections du système nerveux central. Etude
Il n'existe pas de contre-indication à ce geste théra- de 110 cas. Ann. Méd. Interne (Paris), 137, 331-337.
peutique dans le cadre de syndrome du canal d'Alcock [7] A. LECOCQUEN,
chronique, en dehors des troubles de la coagulation Syndrome du canal d'Alcock et névralgies périnéales.
(traitement anticoagulant principalement). Thèse Octobre 1989, Faculté de Bobigny.
Le Manipulateur - N°106 - 15Vous pouvez aussi lire
