Chirurgie Gynécologique Oncologique: La RAAC chez les plus de 70 ans? Dr Cécile Bannier Braticevic Dr Maud Cécile Pr Eric Lambaudie
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Chirurgie Gynécologique Oncologique:
La RAAC chez les plus de 70 ans?
Dr Cécile Bannier Braticevic
Dr Maud Cécile
Pr Eric Lambaudie
Institut Paoli Calmettes
Marseille
La RAAC qu’est ce c’est ? Récupération RAPIDE… … Accélérée … Réhabilitation Améliorée après chirurgie
Objectifs du programme de Réhabilitation Améliorée après Chirurgie • Réduire la morbidité péri opératoire • Réduire la durée d’hospitalisation • Accélérer le retour à une activité normale • Sécurisation du retour à domicile
Fonctionnal status
Annonce du cancer et
traitement néoadjuvant Chirurgie Domicile
ERAS care
Standard care
Indirect complications
Infectious
Cardiac Objectifs ERAS:
Respiratory
Métabolic Réduire stress
Améliorer la récupération
morbidité(CD 1 and 2)
DMS
coût Time
Enchainer plus rapidement les ttt
adjuvants
Pré operatoires Post operatoires
Information Patient & Famille
Pas de Morphine
Sevrage Tabac et OH 4 S Pré op
Ablation SV J0/J1 NP, J7 PT
Diagnostic & traitement : anémie
Pas de drain systématique
Carbohydrates: veille & matin
Chewing-gum
Jeune Hydrique 2h
Analgésie Multimodale per os
Préparation colique : Non
Obturation perfusion J0/J1
Prémédication : Non
Lever J0/J1
Marche pour aller au bloc
Alimentation solide J0/Nle J1
Bas de contention au Bloc HBPM & Bas de contention
Sortie J1/J2
Per operatoires
Chirurgie mini invasive
Ventilation Protectrice
Dexaméthasone 8mg IVD
Lidocaïne IV ou péridurale ou ALR
Molécules d’anesthésie courte durée action
Remplissage Per Op < 3 ml/kg/h
Prévention NVPO & Hypothermie
Analgésie Multimodale
Monitorage curarisation résiduelle
Antibioprophylaxie
Programmes RAAC:
Les trois piliers
Pilier n°1
Chirurgie Mini-
Invasive
Information
Équipe éducation
multidisciplinaire
RAAC Pilier n°2 Pilier N°3
Parcours de Sécuriser retour
Patient
soins à domicile
Parcours de soins
standardisés par
spécialité et par Réseau ville IDEC
pathologie hôpital
RAAC IPC: Les Indications
Chirurgie • Hystérectomies
Gynécologique • Curages pelviens et aortique
Chirurgie • Prostatectomies
Urologique • Néphrectomies
Chirurgie
• Colectomies
Digestive
RAAC IPC: Les Indications
Chirurgie • Hystérectomies
Gynécologique • Curages pelviens et aortique
Chirurgie • Prostatectomies
Urologique • Néphrectomies
Chirurgie
• Colectomies
Digestive
Quelque soit la voie d’abord, le type de cancer
et sans aucun critère restrictif
100 patientes AVANT RAAC matchées avec 100 patientes APRES RAAC
100 patientes AVANT RAAC matchées avec 100 patientes APRES RAAC
Objectif optimisation sortie ≤ J2 post op en gynéco onco / RAAC
Déterminer les facteurs de sortie
précoces ≤ J2
• Cohorte de 230
Characteristic Discharge on POD 2
No (n= 71) Yes (n= 159) p-value* *
Statistics* Statistics*
patientes Nov 2015 Age 63.8 (13.4) 57.4 (13.2) 0.001
/ Janv 2017 ≤70
>70
53 (74.6%)
18 (25.4%)
133 (83.6%)
26 (16.4%)
0.11
BM I 26.1 (7.1) 26.5 (6.7) 0.72
≤25 33 (46.5%) 82 (51.6%) 0.0459
2530 11 (15.5%) 40 (25.1%)
ASA score
1-2 59 (83.1%) 150 (94.3%) 0.006
3-4 12 (16.9%) 9 (5.7%)
Distance Home / Hospital
(miles)
Mean (SD) 75 (91.2) 86.8 (96.3) 0.871
Median (Min-Max) 51.6 (0-563.8) 45.5 (0-463.4)
Surgical Approach
Conventional laparoscopy 12 (16.9%) 96 (60.4%)Lambaudie et al, under review
Qu’en est-il des sujets âgés?
EJSO, Dec 2015
Score G8 et recommandations de prise en charge
Pour tout patient > 70 ans
Age > 70 ans et cancer
Score G8
> 14/17 ≤ 14 /17
Fit Risque de fragilité
Prise en charge consultation
standard gériatrique
PEC adaptée
Prise en charge adaptée
(1) Screening for vulnerability in older cancer patients: the ONCODAGE Prospective Multicenter Cohort Study.
Soubeyran P, Rainfray M. PLoS One. 2014 Dec 11;9(12)
(2) Validation of the screening tool in geriatric oncology :the ONCODAGE project.
Temps de passation : 2- 5 min vs Soubeyran P et al. J Clin Oncol 2011, 29 (suppl, abstr 9001)
Eval° gériatrique mini 1 heurePatients > 70 ans et RAAC à l’IPC
• 2016 3ème trimestre 2018
• Toutes interventions confondues
• 1596 patients pris en charge
400 patients > 70 ans = 25%
106 patients > 70 ans et G8 ≤ 14 = 26,5 %
(6,6% du nombre total de patients)RAAC en gynécologie
25,8% > 70 ans
663 patientes depuis 2016
6,9% (41%)
< 70 ans
18,85%
>70 ans
>70 ans et
G8Point sur les données gériatriques
• G8 ≤ 14
• Evaluation Gériatrique Standardisée
– Risque social
– Risque de syndrome confusionnel
– Risque nutritionnel/ sarcopénie/ risque de
chutePoint sur les données gériatriques
1. le risque social
• Identification d’une personne ressource/
aidant naturel
• Lien privilégié avec service social
• Anticipation des demandes de
placement en SSR sur le ROR
• Demandes anticipées d’aide au domicilePoint sur les données gériatriques
2. le risque de syndrome confusionnel
• Identification multidisciplinaire des patients
à risque
troubles cognitifs pré-existants,
immobilisation au lit ou dépendance,
déficit visuel,
déficit auditif,
déshydratation,
troubles du sommeil
Médicaments à risque / éthylismeModèle de calcul du risque confusionnel
en post opératoire
Marcantonio E.R., Flacker J.M., Michaels M., Resnick N.M. Delirium is independently
associated with poor functional recovery after hip fracture. J Am Geriatr Soc
2000;48:618-624.Point sur les données gériatriques
2. le risque de syndrome confusionnel
• Identification multidisciplinaire des patients à
risque
• Mise en place de mesures préventives:
lit accompagnant gratuit, collaboration avec les
anesthésistes/réanimateurs/IDEP de chirurgie…
• Création du formulaire CAM
• Formation des équipes soignantes
• Procédure de prise en charge GedCAM
3. le risque nutritionnel
Définition HAS de la dénutrition
Dénutrition IMC Perte de Perte de MNA albumine
poidsPrévalence de la dénutrition en fonction
de la localisation tumorale
% de patients
dénutris n = 2155 patients
60
55%
54%
53%
50
46%
40 42% 42%
41%
40%
39%
35%
33%
30
27%
20
20%
10
8%
0
Thyroïde Sein Mélanome Cerveau Colon- Gynéco Prostate Broncho- Autre ORL Hémato Œsophage/ Pancréas Foie
Rectum (Utérus/ Pulmonaire estomac
Ovaire)
26Relation entre dénutrition, sarcopénie
et morbidité post-opératoireRelation entre dénutrition, sarcopénie
et morbidité post-opératoireEvaluation du Grade Nutritionnel (GN)
en consultation d’anesthésieRecommandations pré opératoires (ESPEN)
Prise en charge nutritionnelle
en pré opératoire
• Repérage des patients par le chirurgien/ anesthésiste
– GN4
– Chirurgie à haut risque de morbidité
– Variation de poids/IMC bas
• IDEc/ diet: statut nutritionnel/bilan biologique
• Correction d’éventuels troubles ioniques
• Organisation
– Journée pré-habilitation HDJmed
– Hospitalisation pour début nutrition artificielle
• But: ne pas retarder la date opératoireRAAC chez les sujets âgés?:
Les trois piliers
Pilier n°1
Chirurgie Mini-
Invasive
Prise en charge
Collaboration nutritionnelle,
chir/anesth/gériatre motrice, neuropsy
Pilier n°2
Pilier n°3 Sécuriser
Parcours de
Patient sortie/retour à
soins
domicile
Parcours de soins
adapté aux
spécificités du Réseau ville IDEC
sujet âgé/ hôpital
préhabilitation-
RAAC2018
• Cohorte de 329
patientes Nov 2015 /
Janvier 2017
• 75 patientes ≥ 70 ans
vs 254 patientes < 70
ans2018
• Cohorte de 329
patientes Nov 2015 /
Janvier 2017
• 75 patientes ≥ 70 ans
vs 254 patientes < 70
ans2018
• Cohorte de 329
patientes Nov 2015 /
Janvier 2017
• 75 patientes ≥ 70 ans
vs 254 patientes < 70
ansgery program in older patients
2018
gical surgery is feasible and safe
• Analyse Multivariée:
Table 2. Figure 2.
30%
– Age ≥ 70 ans n’est pas associé à
Primary Hospital stay
Age < 70 Age ≥ 70 Total p-value
une sortie > J2
27%
Mean (+/- SD) 3.11 (+/- 2.44) 3.88 (+/- 3.06) 3.28 (+/- 2.61) 0.024
Median (Min/Max) 2 (0/13) 3 (1/18) 3 (0/18) 25%
Hospital stay / Surgical approaches 25%
24%24%
Minimally Invasive Techniques n=212 n=61 n=273 0.077
– Les gestes associés et le score
Mean (+/- SD) 2.38 (+/- 1.64) 2.79 (+/- 1.27) 2.47 (+/- 1.57)
Median (Min/Max) 2 (0/13) 3 (1/6) 2 (0/13)
ASA > 3 sont des critères
Conventional laparoscopy n=125 n=27 n=152
Mean (+/- SD) 2.12 (+/- 1.45) 2.44 (+/- 1.34) 2.18 (+/- 1.43) 0.286 20%
20%
indépendants de sortie > J2
Median (Min/Max) 2 (0/12) 2 (1/6) 2 (0/12)
Robotically assisted laparoscopy n=87 n=34 n=121
Mean (+/- SD) 2.76 (+/- 1.84) 3.06 (+/- 1.15) 2.84 (+/- 1.67) 0.007
Percentage of patients
Median (Min/Max) 3 (0/13) 3 (1/6) 3 (0/13)
Open surgery n=42 n=14 n=56
– Les techniques de CMI sont
Mean (+/- SD) 6.76 (+/-2.56) 8.64 (+/-3.97) 7.23 (+/- 3.05) 0.045 15% 15% A ge < 70
Median (Min/Max) 6 (2/13) 8.5 (3/18) 7 (2/18) A ge ≥ 70
associées à une sortie ≤ J2
Per operative complications
12%
No 251 99% 75 100% 326 99% 0.344
Yes 3 1% 0 0% 3 1%
Early post operative complications 10%
No 238 94% 69 92% 307 93% 0.604
– Pas de différence en terme de
Yes 16 6% 6 8% 22 7%
Post operative complications
7%
complications et réadmissions
No 213 84% 65 87% 278 85% 0.600 6%
6%
Yes 40 16% 10 13% 50 15%
5%
Readmissions in relation with post operative complications 5%
4%
No 233 92% 70 95% 303 92% 0.414 4%
Yes 21 8% 4 5% 25 8% 2%
3% 3% 3%
2%
– Pas d’influence teddu
thaG8 tsur yla
2%
1% 1% 1% 1% 1%
1% 1%
Table 3. Mul
ti
var
iateanal
ysi
sofcri
ter
iasassoci
a wi l
engh ofsta ≥ 2 day
s
DMS
0%
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 18
[95% CI] Lenght of hospital stay (day)
HR p-value
min max
Age, y Table 4. Lenghtofhospi
talstayandcompl
icati
ons i
n the≥ 70y
ear
s ol
dsubgr
oup
< 70 Reference category
≥ 70 1.49 0.77 2.86 0.237
Charlson
G8 > 14 G8 ≥ 14 TotalÉvolution des
sorties précoces ≤ J2
Après RAAC Après RAAC
Avant RAAC
100 230
patientes patientes
25%
45% 70%
RAAC
Nov 2015
Développement des hospitalisations à J0
Développement des hospitalisations de 24HCe que la RAAC nous a appris
• La sécurisation des parcours
– Coordination (IDEC)
– Standardisation / diminution de la variabilité des
pratiques
– Travail en équipe / intra et extra hospitalier
– Éducation du patient / outils connectés
• Hospitalisation J0
• Sortie sécurisée J0, J1, J2 / professionnels
libérauxPERSPECTIVES…
I. Le Virage Ambulatoire • Hospitalisation J0 pour tous les patients • Unité de court séjour • Place des Gériatres : Evaluation Spécificité du retour à domicile Place des patients • Place de l’IDE coordonnateur • Place des Médecins Généralistes
II. Les Parcours Complexes
La RAAC au centre du puzzle
Diagnostic Chimiothérapie
Réévaluation Chirurgie
évaluation néoadjuvante
Préhabilitation RAAC RIOT
*
* « Return to Intended
Oncologic Therapy »
Miralpeix et al. Gynecol
Oncol 2016La préhabilitation en cancérologie
• Travail en équipe
– Chirurgien, anesthésiste, onco gériatre, diet, coach
• Préparation physique
• Préparation nutritionnelle
• Préparation psychique
• Prévention des risques liés au ttt néoadjuvant
– Physique
– Nutritionnel / Sarcopénie / Anémie
– Déséquilibre des comorbidités
– Psychique / image corporelleIII. Les Atouts Inattendus • En oncologie… 1. RIOT? 1. Impact sur la survie
2016
Cohorte mono-centrique en chirurgie colorectale 2002-2007
911 patients
Pas de CMI (3%)
Colectomies n=503 Chirurgie du rectum n=408
12 items RAAC pré, per et J0 uniquement
2 groupes 70% de compliance
>70%2017
Cohorte mono-centrique en chirurgie colorectale 2002-2015
854 patients
CMI n=481 : 56% (dont conversion n=98 : 20%) – Chirurgie ouverte n= 373 : 44%
Analyse multivariée de la mortalité à 5 ans :
Chirurgie ouverte et conversion
HR 1,55 (1,16-2,06)
Durée de séjour > 7 jours
HR 1,5 (1,13-1,90)
p=0,009MERCI POUR VOTRE ATTENTION
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