Quelle place pour l'urgence dans le traitement des addictions ? - Journée régionale " Jeunes et urgences " 30 janvier 2018, Palais des Congrès de ...
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Journée régionale « Jeunes et urgences » 30 janvier 2018, Palais des Congrès de Rochefort Quelle place pour l’urgence dans le traitement des addictions ? Dr Jean-Michel DELILE, Psychiatre, CEID Bordeaux Vice-président de la Fédération Addiction
Usages de drogues et addictions Des problèmes différents Différents lieux d’accompagnement et de soins Quels spécialistes ? Approche intégrée
Problèmes liés aux usages de drogues (SPA) • Très divers et multidimensionnels : • Facteurs de causalité : produits, vulnérabilités • Dommages • TUS et addiction • comorbidités • Conceptualisation tri-dimensionnelle : acuity/chronicity/complexity • Sévérité : cumul des problèmes dans ces trois dimensions • Pyramide
Distribution of
substance use problem
severity in the general
population
(Rush, 2010)
• Les problèmes liés aux usages de substances ne se limitent
Traitement des pas aux addictions (TUS sévères) : dommages, comorbidités
addictions ? • Et même dans les cas d’addictions avérées, la majorité des
personnes concernées font peu appel aux services
spécialisés et s’appuient sur des ressources personnelles,
informelles ou professionnelles mais non–spécialisées (dont
Place des les services des urgences).
• « Natural Recovery » : 85 % des cas
spécialistes en • De nombreux services sont donc amenés à prodiguer des
soins aux usagers de SPA et aux TUS : l’important est d’agir
« addictologie » ? en cohérence, de manière globale et avec le niveau
d’intervention adapté.
• Problèmes sévères : traitements plus intenses ou plus
-chronicity spécialisés
-complexity • Chez les jeunes, la question est plus celle des complications
des usages que celle des TUS.
Traitement des
• Traitement des « addicts » : +++
addictions ? • Traitement des conduites addictives : +
• Traitement des dommages : +++
Place de • Traitement des causes : 0 mais RPIB/orientation +++
• Traitement de l’addiction : 0 mais RPIB/orientation
l’urgence ? • Chez les jeunes, la question du repérage des
vulnérabilités psychologiques, familiales et sociales
est essentielle !
-acuity
-complexity
Service delivery contexts for a comprehensive substance use treatment system adapted from Babor et al. (2008)
From social and pleasant use to abuse and
addiction : Interindividual differences
Individual differences in Instrumental A “Proaddictive”
drug-intake behaviour
Instrumental and/or phenotype?
Recreational
Use
Social
Circumstantial
Intensified
Compulsive Addiction
Probability and predictors of remission from life-time nicotine, alcohol, cannabis or cocaine dependence:
results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions
Lopez-Quintero et al, Addiction, 2011
Addiction
Volume 106, Issue 3, pages 657-669, 16 NOV 2010 DOI: 10.1111/j.1360-0443.2010.03194.x
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1360-0443.2010.03194.x/full#f1Transitions in Illicit Drug Use Status Over 3 Years: A Prospective Analysis of a General Population Sample
Am J Psychiatry. 2013;170(6):660-670. doi:10.1176/appi.ajp.2012.12060737
11L’urgence sied à la jeunesse Immédiateté, impulsivité, « Tout, tout de suite ! » Prises de risques Passages aux urgences
L’alcool chez les jeunes Conduites de risques ? Conduites addictives ? Addictions ?
Une double évolution : culturelle et générationnelle
Modes de consommalon selon l’âge
50
38
25
13
0
15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-75
quoldien ivresse/an API/moisEt que boit-on ?
Pour (ne pas) être ivre
Nombre de verres bus/ivresse
7
5,3
3,5
1,8
0
15-24 25-34 35-44 45-54 55-75
vin bière alcoolsLa recherche d’ivresse : un marqueur juvénile
Recherche d’ivresse
70
52,5
35
17,5
0
15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-75
ivresse/vie RI/vie RI/année RI/moisL’ivresse-finalité,
âge-spécifique
Recherche d’ivresse
30
22,5
15
7,5
0
15_24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-75
RI/vie RI/an RI/moisModes culturels de la consommation d’alcool
et réponses médicales
• Humides/wet • Sèches/dry
• Croyances et représentations positives • Croyances et représentations négatives
• Méditerranéennes • Nordiques
• Intégrées • Ambivalentes
• Consommation régulière • Consommation épisodique
• Alcool aux repas • En dehors des repas
• Vin • Alcools, bière
• Tenir l’alcool • Ivresse
• Adultes • Jeunes
• Alcoologues, hépatologues, • Urgences, (pédo)psychiatrie, CJC (CSAPA)
cancérologues…Impulsivité Conduites de risques Les addictions débutent à l’adolescence
Impulsivité, adolescence et conduites de
risques
• Progrès immenses des connaissances sur le neurodéveloppement dans la
dernière décennie
• Maturation cérébrale (amélioration de la connectivité) pendant l’adolescence
(début à la puberté) reposant sur 2 phénomènes non synchrones
• Maturation précoce des circuits limbiques (émotion, récompense immédiate) qui
favorisent la découverte et la prise de risques : s’éloigner de la famille, adopter des
comportements nouveaux, ceux des adultes : nouveaux territoires, partenaires sexuels
• Maturation progressive et différée du cortex préfrontal et donc du contrôle inhibiteur sur
l’impulsivité, favorisant les processus réfléchis de prise de décision et de récompense
différée
Ce décalage et l’absence obligée d’expérience de ces conduites nouvelles créent une
inévitable période de risques pour les adolescents.ordalie
Tension, prise de risques
Un sommeil, long et profond comme la mort
Et ils vécurent heureux et eurent beaucoup d’enfants
L’étonnant cerveau des adolescents
• Ce décalage dans la maturation des réseaux neuronaux
• Accroît le potentiel des adolescents pour les conduites de risques
• Mais permet aussi de développer leur adaptabilité, leurs capacités d’exploration,
d’innovation, leurs capacités cognitives
• Cette maturation et cette plasticité prolongées permettent aux hommes de
bénéficier d’une grande adaptabilité et créativité dans leur développement
personnel mais aussi dans l’évolution de l’espèce
• Loin d’être un cerveau « imparfait », inachevé, le cerveau adolescent est
particulièrement plastique, évolutif : il permet de faire des avancées
considérables dans les processus de pensée et de socialisation mais rend les
adolescents vulnérables aux prises de risques et aux troubles mentaux.Myélinisation et réduction de la matière grise
Mais « pruning » et meilleure connectivité (Jay N. Giedd, 2015)
Impulsivité/contrôle, émotion/réflexion : 10 ans de décalage
Diversité des adolescents
• Les conduites de risques, prises globalement, sont donc généralisées mais les
plus intenses et les plus répétées sont le fait d’une minorité d’adolescents.
Tous les ados ne se lancent pas uniformément dans les conduites à haut-risque
• Rôle de l’impulsivité : souvent repérée dès 3 ans
• Agir sans réfléchir (TDA/H…)
• Impatience (plutôt une petite récompense immédiate qu’une grande différée)
• Recherche de sensation (RS), nouveauté (balance risque/récompense, influence des
pairs)
• Rôle du stress pendant l’enfance
• Antécédents d’abus, négligence, maltraitance
• Adversité sociale
• Transmission épigénétiqueAlors que faire aux Urgences ? Sauver Créer du lien (avec le patient et les collègues : CJC, pédo-psychiatrie) Repérer, intervenir, orienter
Polyconsommations chez les adolescents :
spécificités de prise en charge
Dr Jean-Michel Delile
CEID, Bordeaux
32Particularités de prise en charge
• Faible niveau de demande des adolescents
• Rareté des dépendances majeures
• Fréquence des comorbidités psychiatriques qui occupent souvent le 1er plan du tableau clinique
• Évaluer la volonté de l’adolescent de diminuer ou d’arrêter ses consommations ou certaines
d’entre elles et évaluer ses capacités de changement
• Co-déterminer des objectifs
• Place de la famille
• Préciser le niveau d’intervention à mettre en oeuvre
33Approches psycho-sociales
• Psychothérapies :
▪ Aider l’adolescent à engager le processus de changement et le soutenir une fois mis en
œuvre
▪ Entretiens motivationnels
▪ Thérapies brèves (EM associés avec TCC)
▪ Thérapies (multi)familiales : MDFT, SFP
• Approches psychosociales :
▪ Soutien par l’environnement non-consommateur
▪ Prudence avec les thérapies de groupe
▪ Services globaux, pluridisciplinaires
34Conclusion Place essentielle de l’urgence au sein d’un dispositif global de prise en charge des problèmes liés aux usages de drogues Surtout chez les jeunes !
Approche intégrée : chaque porte doit être la bonne ! • Transférer la charge du travail de coordination du patient (ou de son entourage) au système • Équipes de liaison • Continuité du parcours de soins • Labellisation des parcours • Développer les capacités de repérage/orientation selon les principes du « no wrong door » system (« every door is the right door ! ») • Favoriser les approches intégratives : séquentielles, coordonnées, conjointes ou intégrées, selon les ressources • Chaque porte franchie par le patient doit pouvoir ouvrir à l’ensemble des services en fonction de ses besoins et de ses attentes. • Tous les acteurs, chacun de leur place, sont tout aussi indispensables à un accompagnement efficace.
Merci ! jm.delile@ceid-addiction.com
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