Quelle place pour l'urgence dans le traitement des addictions ? - Journée régionale " Jeunes et urgences " 30 janvier 2018, Palais des Congrès de ...

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Journée régionale « Jeunes et urgences »
30 janvier 2018, Palais des Congrès de Rochefort

Quelle place pour l’urgence dans le traitement des addictions ?
Dr Jean-Michel DELILE, Psychiatre, CEID Bordeaux
Vice-président de la Fédération Addiction
Quelle place pour l'urgence dans le traitement des addictions ? - Journée régionale " Jeunes et urgences " 30 janvier 2018, Palais des Congrès de ...
Usages de drogues et addictions
Des problèmes différents
Différents lieux d’accompagnement et de soins
Quels spécialistes ?
Approche intégrée
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Problèmes liés aux usages de drogues (SPA)

• Très divers et multidimensionnels :
   •   Facteurs de causalité : produits, vulnérabilités
   •   Dommages
   •   TUS et addiction
   •   comorbidités
• Conceptualisation tri-dimensionnelle : acuity/chronicity/complexity
• Sévérité : cumul des problèmes dans ces trois dimensions
• Pyramide
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Distribution of
substance use problem
 severity in the general
       population
      (Rush, 2010)
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• Les problèmes liés aux usages de substances ne se limitent
Traitement des         pas aux addictions (TUS sévères) : dommages, comorbidités

addictions ?         • Et même dans les cas d’addictions avérées, la majorité des
                       personnes concernées font peu appel aux services
                       spécialisés et s’appuient sur des ressources personnelles,
                       informelles ou professionnelles mais non–spécialisées (dont
Place des              les services des urgences).
                     • « Natural Recovery » : 85 % des cas
spécialistes en      • De nombreux services sont donc amenés à prodiguer des
                       soins aux usagers de SPA et aux TUS : l’important est d’agir
« addictologie » ?     en cohérence, de manière globale et avec le niveau
                       d’intervention adapté.
                     • Problèmes sévères : traitements plus intenses ou plus
-chronicity            spécialisés
-complexity          • Chez les jeunes, la question est plus celle des complications
                       des usages que celle des TUS.
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Traitement des
                 • Traitement des « addicts » : +++
addictions ?     • Traitement des conduites addictives : +
                 • Traitement des dommages : +++
Place de         • Traitement des causes : 0 mais RPIB/orientation +++
                 • Traitement de l’addiction : 0 mais RPIB/orientation
l’urgence ?      • Chez les jeunes, la question du repérage des
                   vulnérabilités psychologiques, familiales et sociales
                   est essentielle !
-acuity
-complexity
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Service delivery contexts for a comprehensive substance use treatment
system
adapted from Babor et al. (2008)
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From social and pleasant use to abuse and
addiction : Interindividual differences

       Individual differences in   Instrumental   A “Proaddictive”
        drug-intake behaviour
    Instrumental                      and/or        phenotype?
                                   Recreational
                                        Use

    Social

    Circumstantial

    Intensified

    Compulsive                     Addiction
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Probability and predictors of remission from life-time nicotine, alcohol, cannabis or cocaine dependence:
     results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions
     Lopez-Quintero et al, Addiction, 2011

Addiction
Volume 106, Issue 3, pages 657-669, 16 NOV 2010 DOI: 10.1111/j.1360-0443.2010.03194.x
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1360-0443.2010.03194.x/full#f1
Transitions in Illicit Drug Use Status Over 3 Years: A Prospective Analysis of a General Population Sample

Am J Psychiatry. 2013;170(6):660-670. doi:10.1176/appi.ajp.2012.12060737

                                                                                                             11
L’urgence sied à la jeunesse
Immédiateté, impulsivité, « Tout, tout de suite ! »
Prises de risques
Passages aux urgences
L’alcool chez les jeunes
Conduites de risques ?
Conduites addictives ?
Addictions ?
Une double évolution : culturelle et générationnelle

                              Modes de consommalon selon l’âge
         50

         38

         25

         13

          0
              15-24   25-34        35-44    45-54       55-64     65-75

                      quoldien             ivresse/an           API/mois
Et que boit-on ?
Pour (ne pas) être ivre
                              Nombre de verres bus/ivresse
        7

       5,3

       3,5

       1,8

        0
             15-24   25-34      35-44     45-54     55-75

                        vin              bière               alcools
La recherche d’ivresse : un marqueur juvénile

                                    Recherche d’ivresse
     70

    52,5

     35

    17,5

      0
           15-24        25-34    35-44        45-54       55-64   65-75

                   ivresse/vie       RI/vie           RI/année       RI/mois
L’ivresse-finalité,
âge-spécifique
                                     Recherche d’ivresse
         30

        22,5

         15

         7,5

          0
               15_24   25-34      35-44     45-54     55-64      65-75

                         RI/vie             RI/an             RI/mois
Modes culturels de la consommation d’alcool
et réponses médicales

•   Humides/wet                              •   Sèches/dry
•   Croyances et représentations positives   •   Croyances et représentations négatives
•   Méditerranéennes                         •   Nordiques
•   Intégrées                                •   Ambivalentes
•   Consommation régulière                   •   Consommation épisodique
•   Alcool aux repas                         •   En dehors des repas
•   Vin                                      •   Alcools, bière
•   Tenir l’alcool                           •   Ivresse
•   Adultes                                  •   Jeunes
•   Alcoologues, hépatologues,               •   Urgences, (pédo)psychiatrie, CJC (CSAPA)
    cancérologues…
Impulsivité
Conduites de risques
Les addictions débutent à l’adolescence
Impulsivité, adolescence et conduites de
risques
• Progrès immenses des connaissances sur le neurodéveloppement dans la
  dernière décennie
• Maturation cérébrale (amélioration de la connectivité) pendant l’adolescence
  (début à la puberté) reposant sur 2 phénomènes non synchrones
   • Maturation précoce des circuits limbiques (émotion, récompense immédiate) qui
     favorisent la découverte et la prise de risques : s’éloigner de la famille, adopter des
     comportements nouveaux, ceux des adultes : nouveaux territoires, partenaires sexuels
   • Maturation progressive et différée du cortex préfrontal et donc du contrôle inhibiteur sur
     l’impulsivité, favorisant les processus réfléchis de prise de décision et de récompense
     différée
   Ce décalage et l’absence obligée d’expérience de ces conduites nouvelles créent une
   inévitable période de risques pour les adolescents.
ordalie
Tension,
 prise de risques
Un sommeil, long et profond
comme la mort
Et ils vécurent heureux
et eurent beaucoup d’enfants
L’étonnant cerveau des adolescents

• Ce décalage dans la maturation des réseaux neuronaux
   • Accroît le potentiel des adolescents pour les conduites de risques
   • Mais permet aussi de développer leur adaptabilité, leurs capacités d’exploration,
     d’innovation, leurs capacités cognitives
• Cette maturation et cette plasticité prolongées permettent aux hommes de
  bénéficier d’une grande adaptabilité et créativité dans leur développement
  personnel mais aussi dans l’évolution de l’espèce
• Loin d’être un cerveau « imparfait », inachevé, le cerveau adolescent est
  particulièrement plastique, évolutif : il permet de faire des avancées
  considérables dans les processus de pensée et de socialisation mais rend les
  adolescents vulnérables aux prises de risques et aux troubles mentaux.
Myélinisation et réduction de la matière grise
Mais « pruning » et meilleure connectivité
(Jay N. Giedd, 2015)
Impulsivité/contrôle,
émotion/réflexion :

10 ans de décalage
Diversité des adolescents
• Les conduites de risques, prises globalement, sont donc généralisées mais les
  plus intenses et les plus répétées sont le fait d’une minorité d’adolescents.
  Tous les ados ne se lancent pas uniformément dans les conduites à haut-risque
• Rôle de l’impulsivité : souvent repérée dès 3 ans
   • Agir sans réfléchir (TDA/H…)
   • Impatience (plutôt une petite récompense immédiate qu’une grande différée)
   • Recherche de sensation (RS), nouveauté (balance risque/récompense, influence des
     pairs)
• Rôle du stress pendant l’enfance
   • Antécédents d’abus, négligence, maltraitance
   • Adversité sociale
   • Transmission épigénétique
Alors que faire aux Urgences ?
Sauver
Créer du lien (avec le patient et les collègues : CJC, pédo-psychiatrie)
Repérer, intervenir, orienter
Polyconsommations chez les adolescents :
      spécificités de prise en charge

            Dr Jean-Michel Delile
              CEID, Bordeaux

                                           32
Particularités de prise en charge

•   Faible niveau de demande des adolescents
•   Rareté des dépendances majeures
•   Fréquence des comorbidités psychiatriques qui occupent souvent le 1er plan du tableau clinique
•   Évaluer la volonté de l’adolescent de diminuer ou d’arrêter ses consommations ou certaines
    d’entre elles et évaluer ses capacités de changement
•   Co-déterminer des objectifs
•   Place de la famille
•   Préciser le niveau d’intervention à mettre en oeuvre

                                                                                                     33
Approches psycho-sociales
•   Psychothérapies :
     ▪ Aider l’adolescent à engager le processus de changement et le soutenir une fois mis en
       œuvre
     ▪ Entretiens motivationnels
     ▪ Thérapies brèves (EM associés avec TCC)
     ▪ Thérapies (multi)familiales : MDFT, SFP

•   Approches psychosociales :
     ▪ Soutien par l’environnement non-consommateur
     ▪ Prudence avec les thérapies de groupe
     ▪ Services globaux, pluridisciplinaires

                                                                                                34
Conclusion
Place essentielle de l’urgence au sein d’un dispositif global de prise en charge des
problèmes liés aux usages de drogues
Surtout chez les jeunes !
Approche intégrée :
chaque porte doit être la bonne !
• Transférer la charge du travail de coordination du patient (ou de son entourage)
  au système
• Équipes de liaison
• Continuité du parcours de soins
• Labellisation des parcours
• Développer les capacités de repérage/orientation selon les principes du « no
  wrong door » system (« every door is the right door ! »)
• Favoriser les approches intégratives : séquentielles, coordonnées, conjointes ou
  intégrées, selon les ressources
• Chaque porte franchie par le patient doit pouvoir ouvrir à l’ensemble des
  services en fonction de ses besoins et de ses attentes.
• Tous les acteurs, chacun de leur place, sont tout aussi indispensables à un
  accompagnement efficace.
Merci !

jm.delile@ceid-addiction.com
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