Les cancers du sein Dijon, 14 janvier 2015 - Dr Delphine HUDRY, Dr Marie Martine PADEANO, Dr Catherine LOUSTALOT, IFSI DIJON

Dijon, 14 janvier 2015

                   Les cancers du sein

Dr Delphine HUDRY, Dr Marie Martine PADEANO, Dr Catherine LOUSTALOT,
       Dr Sylvain CAUSERET, Dr Jean FRAISSE, Pr Charles COUTANT

                     Département de Chirurgie
                   Centre Georges-François Leclerc

3 principaux cancers chez la femme

                         Ensemble des cancers
                        158 500 cas / an
                         – TSM (/100 000) : 268,1

                        62 000 décès / an
                         – âge médian : 76
                         – TSM (/100 000) : 77,5

    Cancer du sein          Cancer du colon-                      Cancer du poumon
                                rectum

 53 000 cas / an        19 000 cas / an                   12 000 cas / an
              (2011)                      (2011)                                         (2011)

 11 500 décès / an      8 300 décès / an                  8 100 décès / an
                          – TSM (/100 000) : 8,5 (- 15%)
                          – âge médian : 80

                                                           Estimation 2011 : InVS, CépiDc Inserm : INCa 2010

Les cancers du sein

 tumeur maligne la plus fréquente chez la femme

 1 femme / 8 aura un cancer du sein dans sa vie

 52000 nouveaux cas en France

 > 10 000 décès / an en France

 75 % des cancers du sein > 50 ans

 25 % avant, dont 10% avant 40 ans

épidémiologie

Terrain à risque :                                          48 763 cas / an

o       AGE (âge moyen au diagnostic : 61 ans)           11 900 décès / an
o       GENETIQUE
o       HISTOIRE HORMONALE *
o       NUTRITION (Obésité, consommation de viande, alcool, tabac)
o       Antécédents familiaux :
            La génétique explique 10% des cancers du sein

    * Hyper-œstrogènie relative :

    o    Puberté précoce (55 ans)
    o    Nulliparité / âge tardif de la première grossesse
    o    Estrogènes extérieurs (contraception OP et THM > 10 ans)

Épidémiologie : la génétique

BRCA1 et BRCA2
o Transmission dominante
o Pénétrance variable (porter la mutation sans déclarer la maladie)
o Phénocopie (déclarer la maladie sans porter la mutation)
o Notion de risque relatif

           BRCA1

Épidémiologie : la génétique
BRCA1 et BRCA2
o  60% des cancers du sein
avec agrégation familiale
dont on ne connait pas
le mécanisme génétique explicatif

BRCA2

Épidémiologie : la génétique
Consultation d’oncogénétique

o   Information
o   Construction des arbres généalogiques
o   Estimation du risque

o Recherche d’une anomalie génétique (prise de sang)
après accord de la femme

o   Annonce des résultats

o   Si mutation : surveillance spécifique / proposition de
    chirurgie prophylactique

Prévention secondaire : le dépistage

Prévention secondaire : le dépistage

L’anatomo-pathologie normale : unité ductulo-terminale

            Cellule                                                         Cellule
            myoépithéliale                                                  épithéliale
            basale                                                          luminale

                                                 Membrane basale
 Et des vaisseaux, des fibroblastes, du tissu adipeux, des cellules immunitaires

L’anatomo-pathologie : in situ et infiltrant

Carcinome in situ :                     Carcinome infiltrant :

o   20 % des cas                        o   80 % des cas
o   Risque de métastase = 0             o   Risque de métastase
o   Risque de récidive après un
    traitement conservateur = 15 %      o   Survie globale à 5 ans = 92 %
o   50 % des récidives = infiltrantes

L’anatomo-pathologie : canalaire et lobulaire
Carcinome canalaire infiltrant :   Carcinome lobulaire infiltrant :

Diagnostic : la clinique
Auto-examen :

o   Observation : masse, voussure, déformation
o   Apparition d’un écoulement (sanglant uni-porique, unilatéral)
o   Inflammation
Examen médical : une fois par an :

o   Observation : masse, voussure, déformation
o   Apparition d’un écoulement (sanglant uni-porique, unilatéral)
o   Inflammation
o   Examen clinique : palpation d’un nodule, adénopathie

Découverte d’une lésion infra-clinique par le dépistage :

o   Absence de signes cliniques

Diagnostic : l’imagerie

Mammographie :
o bilatérale
o Recherche d’opacité, de microcalcifications, de distorsions
o Classification ACR

Echographie mammaire : systématique :
o Recherche de nodule

IRM mammaire :

o   Non irradiant
o   Injectés avec du Gadolinium

Diagnostic : l’imagerie

Mammographie : classification ACR

Diagnostic : l’histologie
Imagerie interventionnelle : microbiopsie / macrobiopsie

Exérèse chirurgicale diagnostique
(Cytoponction :

o   N’a de valeur que positive

Diagnostic : la classification TNM

Diagnostic : le bilan d’extension
En première intention :

o   Radiographie de thorax
o   Echographie hépatique et abdomino-pelvienne
o   Scintigraphie osseuse

Sur point d’appel :

o   TDM thoracique
o   TDM ou IRM cérébrale
o   TDM abdmino-pelvienne
o   Pet TDM

Diagnostic : l’annonce des résultats

Traitement : la chirurgie

« désescalade thérapeutique » :

Traitement : la chirurgie

Chirurgie du sein :

o   Partielle (pose d’un « harpon »)
o   ou totale (mastectomie)
o   Redon dans la loge de la chirurgie : hématome
Chirurgie des ganglions :

o Curage axillaire (dissection de toute la zone axillaire)
o Ganglions sentinelles (repérés en médecine nucléaire et
  colorant bleu)
o Redon dans la loge axillaire :
Recueillir la lymphocèle systématique

Traitement : la chirurgie

Chirurgie du sein partielle pour exérèse foyer de microcalcifications :

o   pose d’un « harpon » par le radiologue (anesthésie locale)
o   Incision « discrète » péri-aréolaire

Traitement : la chirurgie

Chirurgie du sein partielle pour exérèse foyer de microcalcifications :

o   Ablation de la glande repérée par le harpon + le harpon

Traitement : la chirurgie

Chirurgie du sein partielle pour exérèse foyer de microcalcifications :

o   Radiographie de la pièce (repérer les microcalcifications)
o   Fermeture (glande et peau) +/- redon

Traitement : la chirurgie

Mastectomie :

Traitement : la chirurgie

Mastectomie :

Traitement : la chirurgie

Curage axillaire (dissection de toute la zone axillaire)

** COMPLICATIONS :

-   Retard de cicatrisation
-   Lymphocèle
-   Troubles sensitifs
-   Bride rétractile
-   Douleur
-   Lymphoedème

Traitement : la chirurgie

Ganglions sentinelles (repérage : double détection)

Les résultats de la chirurgie

Après la chirurgie : résultats définitifs : l’anatomo-pathologiste

-   La taille
-   Les marges

Les résultats de la chirurgie

Après la chirurgie : résultats définitifs : l’anatomo-pathologiste

- Les marqueurs biologiques :
Récepteurs hormonaux : R aux œstrogènes, à la progestérone

Statut HER2
Index de prolifération Ki67

Traitement adjuvants : après la chirurgie
Chimiothérapie :
o 6 à 8 cures espacées de 3 semaines
o Polychimiothérapie : ANTHRACYCLINES, TAXANES
o Asthénie, alopécie, nausées, cytopénie
Radiothérapie :
o 5 à 6 semaines ½ de traitement
o Champs tangentiels
o Radiothérapie per-opératoire
Hormonothérapie :
o Pendant 5 ans
o Inhibiteurs de l’aromatase pour les femmes ménopausées
o Tamoxifène pour les femmes non ménopausées

Traitement ciblé : trastuzumab
o  Pendant un an

Traitement adjuvants : après la chirurgie
Radiothérapie :
o 5 à 6 semaines ½ de traitement
o Champs tangentiels
o Traitement tous les jours
sauf le WE et les jours fériés
o 50 Gy au minimum, 25 fractions

Toxicités :
o Cutanées
o (Cardiaque (sein gauche))
o (Pulmonaire)
o Dysphagie (CMI)
o Sarcome radio-induit

Traitement adjuvants : après la chirurgie
Radiothérapie :

Toxicités :
o Cutanées

Traitement adjuvants : après la chirurgie
Radiothérapie per-opératoire :

Surveillance

A vie :
o  Mammographie +/- échographie tous les ans
o  Examen clinique tous les 6 mois
o  Pas d’autre examen systématique

Objectif :
o Diagnostiquer précocement une récidive :

       Locale dans le sein traité
       Contro-latérale
       Métastases

Les cancers du sein : approche moléculaire