La chirurgie bariatrique - Docteur Blandine Ga5a Cherifi Mardi 12 Octobre 2010 - AFDN

 
La chirurgie bariatrique - Docteur Blandine Ga5a Cherifi Mardi 12 Octobre 2010 - AFDN
La chirurgie bariatrique

      Docteur Blandine Ga5a‐Cherifi
         Mardi 12 Octobre 2010
La chirurgie bariatrique - Docteur Blandine Ga5a Cherifi Mardi 12 Octobre 2010 - AFDN
L’obésité : une maladie chronique grave
La chirurgie bariatrique - Docteur Blandine Ga5a Cherifi Mardi 12 Octobre 2010 - AFDN
L’obésité : une maladie chronique grave

                           Reeves GK et al, BMJ 2007
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L’obésité : un problème de santé publique

                                    Obépi 2009
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Une pharmacopée pauvre

 Des essais en cours (Smith SR N Engl J Med 2010; Greenway FL, The Lancet 2010)

 Au cours des 24 derniers mois, retrait de l’antagoniste des récepteurs des
endocannabinoides de type 1 ( Rimonabant®) et de l’inhibiteur de la recapture de la
sérotonine et de l’adrénaline (Sibutral®)

 Une seule molécule est disponible: le Xénical, inhibiteur partiel des lipases. Perte de
poids : -2,9 kg (95% IC -2.5 à 3.2, 15 études) (Rucker D, BMJ 2007)
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Étude DPP
                     (Diabetes Prevention Program)
                    Knowler WC, N Engl j Med, 2002

N = 3234 intolérants au glucose

Placebo

Metformine : 850 mg X 2 /j

Intervention hygiénodiététique
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Les mesures hygiéno-diététiques
     sont elles efficaces ?

                        Sacks, FA , NEJM 2009
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Une prise en charge difficile
La chirurgie bariatrique - Docteur Blandine Ga5a Cherifi Mardi 12 Octobre 2010 - AFDN
La chirurgie de l’obésité : historique

1960 : USA : les court-circuits jéjuno-iléaux

1965-1970 : la gastroplastie verticale calibrée (Edward Mason)

1980-1985 : les cerclages épigastriques

1990 : le court-circuit gastrique                       L
                                                        A
                                                        P
                                                        A
                                                        R
2000 : la sleeve gastrectomie                           O
                                                        S
                                                        C
                                                        O
                                                        P
                                                        I
                                                        E
La chirurgie bariatrique :
les montages chirurgicaux

         Nombre annuel
       d’actes de chirurgie
           bariatrique
       X7 de 1997 à 2006
La chirurgie bariatrique : Indications

                               Enquête CNAMTS 2002-2003 :
  Rodde-Dunet MH et al. La chirurgie de l’obésité en France: résultats d’une enquête nationale.
                                         Ann Chir 2005
 51 % des patients n’ont pas bénéficié d’une prise en charge médicale d’au moins un
an avant l'intervention chirurgicale
 45% des patients n’ont pas eu de bilan multidisciplinaire préopératoire
 Le consentement éclairé du patient opéré ne figure que dans 54% des dossiers
médicaux
 Pour 16% des patients l’opération est contre-indiquée : soit l’indice de masse
corporelle est inférieur aux seuils préconisés, soit en raison de la présence d’une autre
pathologie.

                        Téléchargeable sur www.has-sante.fr
La chirurgie bariatrique : Indications

 La prise en charge des patients candidats à une
intervention doit s’intégrer dans le cadre d’une prise en
charge médicale globale du patient obèse.

 La chirurgie bariatrique est indiquée par décision
collégiale, prise après discussion et concertation
pluridisciplinaire.
La chirurgie bariatrique : Indications

 En 2ème intention après échec d’un traitement médical,
nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit
pendant 6-12 mois

 En l’absence de perte de poids suffisante ou en l’absence de
maintien de la perte de poids

 Patientsbien informés au préalable, ayant bénéficié d’une prise
en charge préopératoires pluridisciplinaires

 Patientsayant compris et accepté la nécessité d’un suivi
médical et chirurgical à long terme
La chirurgie bariatrique : Indications

 PaOents avec IMC ≥ 40 kg/m2,
 PaOents avec IMC ≥ 35 kg/m2 avec au moins 1 co‐
  morbidité suscepOble d’être améliorée :
  Maladie cardiovasculaire dont HTA,
  SAOS, troubles respiratoires sévères,
  Maladies ostéo‐arOculaires invalidantes.
  Désordre métabolique sévère en part. DT2,

   Perte de poids avant la chirurgie avec IMC < seuil ≠ CI
La chirurgie bariatrique : Indications
La prise en charge
         des personnes obèses adultes

                Consultation (IMC > 30 kg/m²)

                                                    30  40
  IMC > 35 et            Complications               et absence
complications ou        décompensées,              de complication
   IMC > 40              grabatisation

                                                         HDJ
                        Hospitalisation         4 séances d’éducation
Semaine éducative                                   thérapeutique
                        conventionnelle
                                                 espacées de 1 mois

                                                   Consultations
Le suivi des paOents

             Semaine éducative

Evaluation                            Suivi
 à 3, 6 et                       hebdomadaire
 12 mois                          12 semaines
                                   ( CERSO)

                                    Chirurgie
                                   de l'obésité
OrganisaOon du CERSO
        Centre d’Etude, de Recherche et de Soins de l’Obésité

• 4 Groupes de 10 paOents
• 12 séances d’EducaOon ThérapeuOque
  hebdomadaires
  Médecin
  Kinésithérapeute /enseignant APA
  Diété6cienne
  Psychologue
• EvaluaOon à 3, 6 et 12 mois
La chirurgie de l’obésité
                   (recommandaOons HAS 2009)

• Après une prise en charge mulOdisciplinaire d’au moins 6
  mois (semaine éducaOve + CERSO)

• Décision en Réunion de ConcertaOon Pluridisciplinaire
  (chirurgien, médecin, IDE, diétéOcienne, psychologue)

• Bilan pré opératoire

• Suivi post opératoire (1, 3, 6, 9 et 12 mois post opératoire
  puis au minimum 2/an)
La chirurgie bariatrique : Contre-Indications

• Les troubles cognitifs ou mentaux sévères

• Les troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire

• L’incapacité prévisible du patient à participer à un suivi médical prolongé

• La dépendance à l’alcool et aux substances psychoactives licites et illicites

• L’absence de prise en charge médicale préalable identifiée

• Les maladies mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen terme ; les
contre-indications à l’anesthésie générale.
La chirurgie bariatrique : Indications

Quelle technique pour quelle patient ?

Pas de consensus établi au niveau des recommandations françaises ou internationales
concernant le type d’intervention à réaliser en première intention.

Le choix des techniques chirurgicales doit prendre en compte d’autres critères que la
seule expérience des chirurgiens, notamment le rapport bénéfice/risque des différents
types d’intervention ou d’autres critères comme l’âge, l’IMC, les troubles du
comportement alimentaire...
La chirurgie bariatrique : Indications

Quand faut il réintervenir?

• Les réinterventions peuvent être proposées en cas d’échec du traitement chirurgical ou
de complications.

• Les indications des réinterventions ne font pas l’objet d’un consensus international, et il
n’y a pas de données validées dans la littérature.

• Elles sont par ailleurs source de nombreux litiges entre les chirurgiens et la Cnamts,
cette dernière refusant de prendre en charge les réinterventions lorsque l’IMC actualisé
(après l’intervention initiale) n’est pas > 40 ou > 35 kg/m2 avec comorbidités.
La chirurgie bariatrique : les résultats
-13±14

     -18±11

     -27±12
La chirurgie bariatrique est efficace

                               Sjostrom et al. 2007
La chirurgie bariatrique est efficace

                               Sjostrom et al. 2007
La chirurgie bariatrique :

Elargir les Indications ?
La chirurgie bariatrique :
                  Augmenter la limite d’âge?
                                   Le rationnel :
Obépi 2009 : On est obèse de plus en plus longtemps : l’obésité touche 17.9 % des
plus de 65 ans , avec une augmentation des formes graves .

                                       La littérature
Etudes peu nombreuses
Méthodologie critiquable : effectifs faibles, critères, périodes d’inclusion, techniques et
expériences des équipes variables , suivi moyen court, taux de perdus de vue élevé

                                     Les résultats
Perte de poids et amélioration des comorbidité moindres
Mortalité et morbidité précoce supérieures
Qualité de vie améliorée
La chirurgie bariatrique :
Augmenter la limite d’âge?

     Les données actuelles, hétérogènes et de faible niveau de
     preuve, ne permettent pas d’établir le rapport bénéfice/
     risque de la chirurgie bariatrique au-delà de 60 ans. Après
     60 ans, l’indication doit être posée au cas par cas en
     fonction de l’âge physiologique et des comorbidités
     associées (grade C).
La chirurgie bariatrique :
                  Diminuer la limite d’âge?
                                   Le rationnel :
Obépi 2009 : L’âge où 10 % de la population d’une génération avance de génération
en génération.

                                   La littérature
Etudes peu nombreuses

                                   Les résultats
Procédures bien tolérées
Compliance / supplémentations et suivi potentiellement problématique
Une étude prospective randomisée (anneau gastrique ajustable / mesures
hyginénodiététiques) O’Brien PE et al., JAMA 2010
La chirurgie bariatrique :
Diminuer la limite d’âge?

    La chirurgie bariatrique des adolescents n’est pas abordée :
    la chirurgie est exceptionnelle et la prise en charge des
    adolescents doit être spécifique et différenciée de celle des
    adultes.
La chirurgie
     La chirurgie
             bariatrique
                     bariatrique
                           est elle
                                 : une
     Diminuer
      chirurgie la
                 métabolique
                   limite d’IMC??
La chirurgie bariatrique est elle une
      chirurgie métabolique ?

                         Makary et al.Arch Surg.2010
La chirurgie bariatrique est elle une
      chirurgie métabolique ?

                                Pories et al; 1995
La chirurgie bariatrique est elle une
      chirurgie métabolique ?

                         Cumings DE et al, NEJM 2001
La chirurgie bariatrique est elle une
      chirurgie métabolique ?

                              Laferrere et al. 2008
La chirurgie bariatrique est elle une
      chirurgie métabolique ?
La chirurgie bariatrique est elle une
      chirurgie métabolique ?

         Néanmoins, en l’absence de données établies sur une
         population plus large et à plus long terme, on ne peut
         recommander pour l’instant la chirurgie bariatrique chez des
         sujets diabétiques avec IMC entre 30 et 35 kg/m2 (accord
         professionnel).
La chirurgie bariatrique

• Permet d’obtenir des résultats significaOfs et
  durables dans l’obésité morbide
• Est indiquée en cas d’IMC > 40kg/m2 ou35
  avec complicaOons
• Doit être réalisée dans le cadre d’une prise en
  charge mulOdisciplinaire
• Doit faire l’objet d’études mulOcentriques
  prospecOves avant d’envisager une extension
  des indicaOons
Les carences
                            Diminution des apports
                            Intolérance à certains aliments
Défaut d’assimilation       Alimentation destructurée
                                                              Malabsorption
 acidité estomac par                                         Court circuit du
                                                              duodénum et du
réduction volume
 facteur intrinsèque                                         jéjunum proximal

                                                              • fer
 assimilation fer, zinc,
Vitamine B12                                                  • zinc
                                                              • magnésium
Statut préopératoire                                          • calcium
vitaminique                                                   • vitamine C, B1,
Epuisement ± rapide                                           B9
des réserves de                                               • ± protéines
l’organisme
3 mois pour Vit B1
4 ans pour Vit B12
CinéOque des principales carences

  Clinique le plus souvent pauvre

        Rigueur et régularité
 du suivi biologique sont essentiels

                                Gasteger et al; 2008
CinéOque des principales carences

                        Fer
                        Zinc
Carences précoces
                    Protéines
                    Vitamine D

Carences tardives
(après 1 à 2 ans)   Vitamine B12

                    Magnésium
Carences
                     Folates
exceptionnelles
                      Vit B1
                    (vomissements)
L’encéphalopaOe de Wernicke
Les autres complicaOons neurologiques
Juhasz-Pocsine et al. Neurologic complications of
gastric bypass for morbid obesity, Neurology 2007
Myélopathie, neuropathie optique, encéphalopathie,
polyradiculopathie, polyneuropathie : 26 cas en 11 ans

 Koffman et al. Neurologic complications after surgery
 for obesity. Muscle Nerve, 2006
 96 cas sur 9996 patients étudiés (0,08-16%)
 Prévalence moyenne : 1,3 %
Une situaOon à risque : la grossesse

• La chirurgie améliore, via la perte de poids, la
  fertilité des patientes
• Elle améliore les complications gravidiques et
  fœtales liées à l’obésité maternelle
• Un délai de 18-24 mois doit être respectée entre
  la chirurgie et le projet de grossesse
• Bilan nutritionnel systématique en début de
  grossesse + surveillance régulière
• Suivi multidisiplinaire
Les hypoglycémies

                    Service GJ. Et al. 2005
Les hypoglycémies
Complications rares (prévalence estimée à 0,36%)

Apparaissent le plus souvent après la première année
postopératoire

Toujours post-prandiales

Toujours des signes de neuroglucopénie

Physiopathologie complexe : hyperplasie ces cellules β
après la chirugie, nésiodioblastose, hyperproduction de
GLP-1 ou d’autres incrétines
Les hypoglycémies

1 Modifier l’alimentaOon
2 Traitement médicamenteux
3 Vérifier volume gastrique
  1 Augmenté : nouvelle chirurgie de réducOon ?
  2 Correct : imagerie pancréaOque + test de
    localisaOon

                                       Z’Graggen et al. 2008
D’autres complicaOons

• « Psychologiques »

• EsthéOques
• ….

  Nécessité d’un suivi multidisciplinaire à long terme
Madame Nathalie B, née le
            24/09/1970
• Obésité depuis l’enfance
• 2009 : poids max :101kg , IMC max : 42kg/m2 : CCG
• Mars 2010 :
  – 43 kg, IMC = 19kg/m2
  – AlimentaOon fracOonnée ++, sOgmates biologiques de
    dénutriOon
  – Refuse une prise en charge psychiatrique dans sa ville
    d’origine : adressée dans le service
Madame Nathalie B, née le
         24/09/1970
• TOGD : sténose +++ au niveau de
  l’anastomose gastro‐jéjunale, infranchissable à
  la FOGD sous AG
• 2 séances de dilataOon pneumaOque au
  ballonnet
• Octobre 2010 : 46,2 kg, IMC = 20.4 KG/M2
Madame Nathalie D, née le
           18/01/1973
•   Prise de poids depuis l’adolescence
•   2004 : poids max : 140 kg, IMC : 53 kg/m2
•   2007 : poids : 128 kg, IMC : 49 kg/m2 : CCG
•   03/2010 : 92 kg, IMC : 35
•   Juin 2010 : rupture familiale et
    professionnelle, départ à Paris…
Madame Sylvie R, née le 06/09/1961

 •   Prise de poids depuis l’adolescence
 •   2004 : poids max : 106 kg, IMC :41,4 kg/m2
 •   2008 : CCG
 •   03/2010 : 75 kg, IMC : 29 kg/m2
 •   Conjugopathie+++
Madame Candice H, née le
         15/02/1987
• Prise de poids depuis l’adolescence
• 2008 : poids max : 120 kg, IMC :46,8 kg/m2,
  CCG
• 2009 : 71kg, IMC : 27,5 kg/m2
• 01/2010 : grossesse + changement de région
• Juillet 2010 (DPA : octobre 2010) : carence fer,
  folates vitamines B12++++
Un suivi postopératoire indispensable

• Le suivi et la prise en charge du paOent :
        • Doivent s’intégrer dans le programme personnalisé
        • De façon pluridisciplinaire
        • Être assurés la vie durant (risque de complicaOons tardives)

• Fréquence : au moins 4 fois la 1ère année, puis 1 ou 2 fois/an
• ÉvaluaOon et conseils sur les plans :
        • Obésité, comorbidités, adaptaOon des traitements
        • AcOvité physique
        • Psychologique
        • Chirurgical
        • Recours à la chirurgie esthéOque
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