La chirurgie bariatrique - Docteur Blandine Ga5a Cherifi Mardi 12 Octobre 2010 - AFDN
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La chirurgie bariatrique
Docteur Blandine Ga5a‐Cherifi
Mardi 12 Octobre 2010
L’obésité : une maladie chronique grave
L’obésité : une maladie chronique grave
Reeves GK et al, BMJ 2007
L’obésité : un problème de santé publique
Obépi 2009
Une pharmacopée pauvre Des essais en cours (Smith SR N Engl J Med 2010; Greenway FL, The Lancet 2010) Au cours des 24 derniers mois, retrait de l’antagoniste des récepteurs des endocannabinoides de type 1 ( Rimonabant®) et de l’inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de l’adrénaline (Sibutral®) Une seule molécule est disponible: le Xénical, inhibiteur partiel des lipases. Perte de poids : -2,9 kg (95% IC -2.5 à 3.2, 15 études) (Rucker D, BMJ 2007)
Étude DPP
(Diabetes Prevention Program)
Knowler WC, N Engl j Med, 2002
N = 3234 intolérants au glucose
Placebo
Metformine : 850 mg X 2 /j
Intervention hygiénodiététique
Les mesures hygiéno-diététiques
sont elles efficaces ?
Sacks, FA , NEJM 2009
Une prise en charge difficile
La chirurgie de l’obésité : historique
1960 : USA : les court-circuits jéjuno-iléaux
1965-1970 : la gastroplastie verticale calibrée (Edward Mason)
1980-1985 : les cerclages épigastriques
1990 : le court-circuit gastrique L
A
P
A
R
2000 : la sleeve gastrectomie O
S
C
O
P
I
ELa chirurgie bariatrique :
les montages chirurgicaux
Nombre annuel
d’actes de chirurgie
bariatrique
X7 de 1997 à 2006La chirurgie bariatrique : Indications
Enquête CNAMTS 2002-2003 :
Rodde-Dunet MH et al. La chirurgie de l’obésité en France: résultats d’une enquête nationale.
Ann Chir 2005
51 % des patients n’ont pas bénéficié d’une prise en charge médicale d’au moins un
an avant l'intervention chirurgicale
45% des patients n’ont pas eu de bilan multidisciplinaire préopératoire
Le consentement éclairé du patient opéré ne figure que dans 54% des dossiers
médicaux
Pour 16% des patients l’opération est contre-indiquée : soit l’indice de masse
corporelle est inférieur aux seuils préconisés, soit en raison de la présence d’une autre
pathologie.
Téléchargeable sur www.has-sante.frLa chirurgie bariatrique : Indications La prise en charge des patients candidats à une intervention doit s’intégrer dans le cadre d’une prise en charge médicale globale du patient obèse. La chirurgie bariatrique est indiquée par décision collégiale, prise après discussion et concertation pluridisciplinaire.
La chirurgie bariatrique : Indications En 2ème intention après échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois En l’absence de perte de poids suffisante ou en l’absence de maintien de la perte de poids Patientsbien informés au préalable, ayant bénéficié d’une prise en charge préopératoires pluridisciplinaires Patientsayant compris et accepté la nécessité d’un suivi médical et chirurgical à long terme
La chirurgie bariatrique : Indications PaOents avec IMC ≥ 40 kg/m2, PaOents avec IMC ≥ 35 kg/m2 avec au moins 1 co‐ morbidité suscepOble d’être améliorée : Maladie cardiovasculaire dont HTA, SAOS, troubles respiratoires sévères, Maladies ostéo‐arOculaires invalidantes. Désordre métabolique sévère en part. DT2, Perte de poids avant la chirurgie avec IMC < seuil ≠ CI
La chirurgie bariatrique : Indications
La prise en charge
des personnes obèses adultes
Consultation (IMC > 30 kg/m²)
30 40
IMC > 35 et Complications et absence
complications ou décompensées, de complication
IMC > 40 grabatisation
HDJ
Hospitalisation 4 séances d’éducation
Semaine éducative thérapeutique
conventionnelle
espacées de 1 mois
ConsultationsLe suivi des paOents
Semaine éducative
Evaluation Suivi
à 3, 6 et hebdomadaire
12 mois 12 semaines
( CERSO)
Chirurgie
de l'obésitéOrganisaOon du CERSO
Centre d’Etude, de Recherche et de Soins de l’Obésité
• 4 Groupes de 10 paOents
• 12 séances d’EducaOon ThérapeuOque
hebdomadaires
Médecin
Kinésithérapeute /enseignant APA
Diété6cienne
Psychologue
• EvaluaOon à 3, 6 et 12 moisLa chirurgie de l’obésité
(recommandaOons HAS 2009)
• Après une prise en charge mulOdisciplinaire d’au moins 6
mois (semaine éducaOve + CERSO)
• Décision en Réunion de ConcertaOon Pluridisciplinaire
(chirurgien, médecin, IDE, diétéOcienne, psychologue)
• Bilan pré opératoire
• Suivi post opératoire (1, 3, 6, 9 et 12 mois post opératoire
puis au minimum 2/an)La chirurgie bariatrique : Contre-Indications • Les troubles cognitifs ou mentaux sévères • Les troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire • L’incapacité prévisible du patient à participer à un suivi médical prolongé • La dépendance à l’alcool et aux substances psychoactives licites et illicites • L’absence de prise en charge médicale préalable identifiée • Les maladies mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen terme ; les contre-indications à l’anesthésie générale.
La chirurgie bariatrique : Indications Quelle technique pour quelle patient ? Pas de consensus établi au niveau des recommandations françaises ou internationales concernant le type d’intervention à réaliser en première intention. Le choix des techniques chirurgicales doit prendre en compte d’autres critères que la seule expérience des chirurgiens, notamment le rapport bénéfice/risque des différents types d’intervention ou d’autres critères comme l’âge, l’IMC, les troubles du comportement alimentaire...
La chirurgie bariatrique : Indications Quand faut il réintervenir? • Les réinterventions peuvent être proposées en cas d’échec du traitement chirurgical ou de complications. • Les indications des réinterventions ne font pas l’objet d’un consensus international, et il n’y a pas de données validées dans la littérature. • Elles sont par ailleurs source de nombreux litiges entre les chirurgiens et la Cnamts, cette dernière refusant de prendre en charge les réinterventions lorsque l’IMC actualisé (après l’intervention initiale) n’est pas > 40 ou > 35 kg/m2 avec comorbidités.
La chirurgie bariatrique : les résultats
-13±14
-18±11
-27±12La chirurgie bariatrique est efficace
Sjostrom et al. 2007La chirurgie bariatrique est efficace
Sjostrom et al. 2007La chirurgie bariatrique : Elargir les Indications ?
La chirurgie bariatrique :
Augmenter la limite d’âge?
Le rationnel :
Obépi 2009 : On est obèse de plus en plus longtemps : l’obésité touche 17.9 % des
plus de 65 ans , avec une augmentation des formes graves .
La littérature
Etudes peu nombreuses
Méthodologie critiquable : effectifs faibles, critères, périodes d’inclusion, techniques et
expériences des équipes variables , suivi moyen court, taux de perdus de vue élevé
Les résultats
Perte de poids et amélioration des comorbidité moindres
Mortalité et morbidité précoce supérieures
Qualité de vie amélioréeLa chirurgie bariatrique :
Augmenter la limite d’âge?
Les données actuelles, hétérogènes et de faible niveau de
preuve, ne permettent pas d’établir le rapport bénéfice/
risque de la chirurgie bariatrique au-delà de 60 ans. Après
60 ans, l’indication doit être posée au cas par cas en
fonction de l’âge physiologique et des comorbidités
associées (grade C).La chirurgie bariatrique :
Diminuer la limite d’âge?
Le rationnel :
Obépi 2009 : L’âge où 10 % de la population d’une génération avance de génération
en génération.
La littérature
Etudes peu nombreuses
Les résultats
Procédures bien tolérées
Compliance / supplémentations et suivi potentiellement problématique
Une étude prospective randomisée (anneau gastrique ajustable / mesures
hyginénodiététiques) O’Brien PE et al., JAMA 2010La chirurgie bariatrique :
Diminuer la limite d’âge?
La chirurgie bariatrique des adolescents n’est pas abordée :
la chirurgie est exceptionnelle et la prise en charge des
adolescents doit être spécifique et différenciée de celle des
adultes.La chirurgie
La chirurgie
bariatrique
bariatrique
est elle
: une
Diminuer
chirurgie la
métabolique
limite d’IMC??La chirurgie bariatrique est elle une
chirurgie métabolique ?
Makary et al.Arch Surg.2010La chirurgie bariatrique est elle une
chirurgie métabolique ?
Pories et al; 1995La chirurgie bariatrique est elle une
chirurgie métabolique ?
Cumings DE et al, NEJM 2001La chirurgie bariatrique est elle une
chirurgie métabolique ?
Laferrere et al. 2008La chirurgie bariatrique est elle une
chirurgie métabolique ?La chirurgie bariatrique est elle une
chirurgie métabolique ?
Néanmoins, en l’absence de données établies sur une
population plus large et à plus long terme, on ne peut
recommander pour l’instant la chirurgie bariatrique chez des
sujets diabétiques avec IMC entre 30 et 35 kg/m2 (accord
professionnel).La chirurgie bariatrique • Permet d’obtenir des résultats significaOfs et durables dans l’obésité morbide • Est indiquée en cas d’IMC > 40kg/m2 ou35 avec complicaOons • Doit être réalisée dans le cadre d’une prise en charge mulOdisciplinaire • Doit faire l’objet d’études mulOcentriques prospecOves avant d’envisager une extension des indicaOons
Les carences
Diminution des apports
Intolérance à certains aliments
Défaut d’assimilation Alimentation destructurée
Malabsorption
acidité estomac par Court circuit du
duodénum et du
réduction volume
facteur intrinsèque jéjunum proximal
• fer
assimilation fer, zinc,
Vitamine B12 • zinc
• magnésium
Statut préopératoire • calcium
vitaminique • vitamine C, B1,
Epuisement ± rapide B9
des réserves de • ± protéines
l’organisme
3 mois pour Vit B1
4 ans pour Vit B12CinéOque des principales carences
Clinique le plus souvent pauvre
Rigueur et régularité
du suivi biologique sont essentiels
Gasteger et al; 2008CinéOque des principales carences
Fer
Zinc
Carences précoces
Protéines
Vitamine D
Carences tardives
(après 1 à 2 ans) Vitamine B12
Magnésium
Carences
Folates
exceptionnelles
Vit B1
(vomissements)L’encéphalopaOe de Wernicke
Les autres complicaOons neurologiques Juhasz-Pocsine et al. Neurologic complications of gastric bypass for morbid obesity, Neurology 2007 Myélopathie, neuropathie optique, encéphalopathie, polyradiculopathie, polyneuropathie : 26 cas en 11 ans Koffman et al. Neurologic complications after surgery for obesity. Muscle Nerve, 2006 96 cas sur 9996 patients étudiés (0,08-16%) Prévalence moyenne : 1,3 %
Une situaOon à risque : la grossesse • La chirurgie améliore, via la perte de poids, la fertilité des patientes • Elle améliore les complications gravidiques et fœtales liées à l’obésité maternelle • Un délai de 18-24 mois doit être respectée entre la chirurgie et le projet de grossesse • Bilan nutritionnel systématique en début de grossesse + surveillance régulière • Suivi multidisiplinaire
Les hypoglycémies
Service GJ. Et al. 2005Les hypoglycémies Complications rares (prévalence estimée à 0,36%) Apparaissent le plus souvent après la première année postopératoire Toujours post-prandiales Toujours des signes de neuroglucopénie Physiopathologie complexe : hyperplasie ces cellules β après la chirugie, nésiodioblastose, hyperproduction de GLP-1 ou d’autres incrétines
Les hypoglycémies
1 Modifier l’alimentaOon
2 Traitement médicamenteux
3 Vérifier volume gastrique
1 Augmenté : nouvelle chirurgie de réducOon ?
2 Correct : imagerie pancréaOque + test de
localisaOon
Z’Graggen et al. 2008D’autres complicaOons • « Psychologiques » • EsthéOques • …. Nécessité d’un suivi multidisciplinaire à long terme
Madame Nathalie B, née le
24/09/1970
• Obésité depuis l’enfance
• 2009 : poids max :101kg , IMC max : 42kg/m2 : CCG
• Mars 2010 :
– 43 kg, IMC = 19kg/m2
– AlimentaOon fracOonnée ++, sOgmates biologiques de
dénutriOon
– Refuse une prise en charge psychiatrique dans sa ville
d’origine : adressée dans le serviceMadame Nathalie B, née le
24/09/1970
• TOGD : sténose +++ au niveau de
l’anastomose gastro‐jéjunale, infranchissable à
la FOGD sous AG
• 2 séances de dilataOon pneumaOque au
ballonnet
• Octobre 2010 : 46,2 kg, IMC = 20.4 KG/M2Madame Nathalie D, née le
18/01/1973
• Prise de poids depuis l’adolescence
• 2004 : poids max : 140 kg, IMC : 53 kg/m2
• 2007 : poids : 128 kg, IMC : 49 kg/m2 : CCG
• 03/2010 : 92 kg, IMC : 35
• Juin 2010 : rupture familiale et
professionnelle, départ à Paris…Madame Sylvie R, née le 06/09/1961 • Prise de poids depuis l’adolescence • 2004 : poids max : 106 kg, IMC :41,4 kg/m2 • 2008 : CCG • 03/2010 : 75 kg, IMC : 29 kg/m2 • Conjugopathie+++
Madame Candice H, née le
15/02/1987
• Prise de poids depuis l’adolescence
• 2008 : poids max : 120 kg, IMC :46,8 kg/m2,
CCG
• 2009 : 71kg, IMC : 27,5 kg/m2
• 01/2010 : grossesse + changement de région
• Juillet 2010 (DPA : octobre 2010) : carence fer,
folates vitamines B12++++Un suivi postopératoire indispensable
• Le suivi et la prise en charge du paOent :
• Doivent s’intégrer dans le programme personnalisé
• De façon pluridisciplinaire
• Être assurés la vie durant (risque de complicaOons tardives)
• Fréquence : au moins 4 fois la 1ère année, puis 1 ou 2 fois/an
• ÉvaluaOon et conseils sur les plans :
• Obésité, comorbidités, adaptaOon des traitements
• AcOvité physique
• Psychologique
• Chirurgical
• Recours à la chirurgie esthéOqueVous pouvez aussi lire
