Chirurgie ambulatoire en PACA - Dr Florence Ettori Dr Florence Ettori
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Chirurgie ambulatoire en PACA
Dr Florence Ettori
florence.ettori@ars.sante.fr
Dr Florence Ettori
PACA 2016 : 574 000 actes (550 000 actes de chirurgie en
2014) hors endoscopies, dont 323 000 en ambulatoire
deuxième meilleur taux d’ambu derrière IDF en 2014
taux de recours en chirurgie supérieur au taux national
04 05
total chirurgie 9773 14386 Ambulatoire
84 2% 3% 30860 5817 6520
59205 11% 2% 2%
11%
69385
04
83 06 45498 24%
83449 133673 16% 05
15% 24%
06
13
83
84
13
249665
45% 130481
45%
Importance numérique de l’ophtalmo, orl, et chirurgie
traumatologique ambulatoires sur la chirurgie
distribution des DMS des sejours chirurgicaux selon les domaines
d'activité
80000
70000
60000
50000 n sejours 1 jour
40000 n sejours 2j
30000
20000 n sejours 3 j
10000 n sejours 4,5 j
0
n sejours 6,7,8 jours
n sejours >8j
nbambu2015
90000
80000
70000
60000
50000
40000
30000
20000
10000
0
Chir. majeure de l'app. Locomoteur:…
Arthroscopies, Biopsies ostéo-articulaires
Chirurgies autres de l'appareil…
Parages de plaies, Greffes de peau, des…
Chirurgie du rachis, Neuro-chirurgie
Chirurgie pour brûlures
Chir. majeure sur le thorax, l'app.…
Chirurgie vasculaire
Chir. cardio-thoracique (hors transplant.…
Stimulateurs, Défibrillateurs cardiaques
Mise en place d'accès vasculaire
Chir. Digestive majeure : oesophage,…
Chir. hépato-biliaire et pancréatique
Chir. Viscérale autre : rate, grêle, colon,…
Transplant. d'organes (hors greffes de…
Traumatismes multiples graves
Chir. pour Aff. des Org.…
Chirurgie de la Thyroide, Parathyroide, du…
Aff. génito-urinaires avec Acte classant…
Chirurgie de l'appareil génital masculin
Chirurgie Urologique
PMSI)
Chirurgie du sein
Chirurgie Gynécologique
IVG
Chirurgie inter spécialités
Chirurgie Ophtalmologique et greffe de…
Chirurgie ORL stomato
ORL Stomato avec Acte classant non…
Chirurgie esthétique et de confort
Neurostimulateurs
Toute la chirurgie en 2015 selon les groupements prioritaires (classif
n sej 3
n sej 2j
n sej 1j
n sej >8j
n sej 4,5 j
n sej 6,7,8 j
nbambu2020
nbambu2015
Personnes âgées Personnes >75 ans : 520 000 en 2013 soit 10,5 % de la population PACA 2014: 100 000 actes de chirurgie pour 550 000 actes population generale soit 18 % des actes chirurgicaux mais 15,4 % des actes en ambulatoire, 21 % des actes en hospitalisation conventionnelle
Anticipation du vieillissement de la population PACA (OMPHALE)
Missions des ARS et de l’assurance maladie:
Le « plan triennal »
Définition de l’ambulatoire pour les
statistiques françaises
Taux Global de chirurgie ambulatoire TGCA, calculé annuellement
Def : nombre de séjours en établissement chirurgical avec un
acte de chirurgie sauf actes de néonatologie et liés à la grossesse,
+ 7 gestes frontieres : biopsie de prostate sous AG, accès
vasculaires pour FAV et pour affections circulatoires, avulsions et
prothèses dentaires, chirurgies esthétiques et de confort, IVG)
réalisés sans nuitée/nombre total d’actes
Substitution ambulatoire en
substitution ambulatoire en chirurgie
chirurgie
france 2011-2016
paca 2012-2016
7000000
600 000 6000000
5000000
n ghm perimetre chir ambu
500 000
Titre de l'axe
4000000 HC
400 000 ambu
3000000
HC
300 000 2000000 total
Ambu
1000000
200 000 total
0
100 000 2011 2012 2013 2014 2015
-
2011 2012 2013 2014 2015
2011-2015 paca France
evolution ambulatoire 13% 16,30%
evolution HC -7% -8%
evolution total activité 2,80% 3,20%
Taux d’ambulatoire cible 2020 à 67,7 % (+11,4) :
détermination de la pente
evolution des taux attendus et réels de chirurgie ambulatoire 2010-
2020
67,7
68
67
66 65,1
65
66,2
64
62,4
63
62 63,4
61 59,8
60
59 60,5 mesuré France
57,1
% chir ambu
58
mesuré Paca
57 56,3
55 57,6
56 cible France
55
54 52,9 cible Paca
54 54,7
53 52,4 52,5
52 50,7
51 50,2 51,9
49,4
50
49 48,3 50
47,7
48
47 48
46
45 46,1
44 44,9
43
42 43,3
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020Taux de chirurgie ambulatoire PACA 2016 :
56,3% (+2,2 points/2015)
evolution de l'ambulatoire
taux cible 2020 tx ambu 2016 tx ambu 2015 tx ambu 2013 % activité totale
75,1%
65,7%
Total privé 63,1%
59,2%
60,1%
58,5%
47,0%
Total espic 44,9%
40,0%
7,4%
46,5%
33,2%
Total CHU 30,3%
28,0%
12,5%
59,3%
45,7%
Total ch 42,7%
39,6%
20,0%
67,7%
56,3%
Total général 54,1%
50,7%
100,0%Volume d’actes
100000
80000
60000
40000
20000
0
Chir. majeure de l'app. Locomoteur: hanche,…
Arthroscopies, Biopsies ostéo-articulaires
Chir autres appareil locomoteur, amputations
Parages plaies, Greffes de peau, des Tissus S/C
Chir rachis, Neuro-chirurgie
Chir pour brûlures
Chir. maj thorax, l'app. respiratoire,…
Chir vasculaire
Chir. cardio-thoracique (hors transplant.…
Stimulateurs, Défibrillateurs cardiaques
accès vasculaire
Chir. Digestive majeure : oesophage, estomac,…
Chir. hépato-biliaire et pancréatique
Chir. Viscérale autre : rate, grêle, colon,…
Transplant. d'organes (hors greffes de moelle &…
Traumatismes multiples graves
Chir. pour Aff. des Org. Hématopoiétiques,…
Chir Thyroide, Parathyroide, du Tractus…
Aff. génito-urinaires avec Acte classant non…
Chir appareil génital masculin
Chirurgie Urologique
Chirurgie du sein
Chirurgie Gynécologique
IVG
Chirurgie inter spécialités
Chir Ophtalmologique et greffe de cornée
Chir ORL stomato
ORL Stomato/Acte classant non opératoire et…
Chir esthétique et de confort
Neurostimulateurs
« niches » de gains d’ambulatoire
nbambu2020
nbambu2015Distribution des DMS 2015 sur le
périmètreséjours
chirurgical
chirurgicaux 2015
en PACA
569 000 séjours
>8 jours
7%
6,7,8 jours
7%
4 et 5 jours
8%
3 jours
6%
ambulatoire
54%
2 jours
8%
1 jour
10%libelle_GP nb total sej HC 2015 dms
0
DMS moyennes selon les accès vasculaire
Chir esthétique et de confort
ORL Stomato/Acte classant non opératoire et endoscopies
268
5232
928
1,00
1,18
1,45
Groupements Prioritaires du PMSI Chir Ophtalmologique et greffe de cornée
IVG
13416
859
1,58
1,71
35,0 Arthroscopies, Biopsies ostéo-articulaires 7549 2,37
Chir ORL stomato 13835 2,85
Chirurgie du sein 9188 3,10
Chir Thyroide, Parathyroide, du Tractus Thyréoglosse,
29,5 endocrinologie 5661 3,28
30,0
Chirurgie Gynécologique 15474 3,63
Chir. Viscérale autre : rate, grêle, colon, proctologie, hernies 28873 3,99
Parages plaies, Greffes de peau, des Tissus S/C 3713 4,04
Chir autres appareil locomoteur, amputations 32125 4,05
25,0 Chirurgie Urologique 18508 4,74
Chir appareil génital masculin 9280 5,09
20,1 Stimulateurs, Défibrillateurs cardiaques 7032 5,28
tout 262372 5,45
20,0 17,9
Prioritaires?
dms par GP
Neurostimulateurs 479 5,54
16,5 Chir. hépato-biliaire et pancréatique 9982 5,78
Chirurgie inter spécialités 8416 6,77
Chir. pour Aff. des Org. Hématopoiétiques, Lymphomes,
15,0 13,5 dms Leucémies, Tumeurs SID 2121 6,77
Chir vasculaire 8746 7,84
10,6 Chir rachis, Neuro-chirurgie 15382 8,34
Chir. majeure de l'app. Locomoteur: hanche, fémur, genou,
10,0 8,3 8,4 épaule 27842 8,40
7,8 Chir. maj thorax, l'app. respiratoire, interventions sous
6,8 6,8 thoracoscopie 4153 10,63
5,5 5,8
5,3 5,1 Chir. Digestive majeure : oesophage, estomac, grêle, côlon,
4,7
4,0 3,6 4,0 4,0 rectum 9112 13,53
5,0 3,3 3,1 2,8 Chir. cardio-thoracique (hors transplant. d'organe),
2,4 Pontages aorto-coronariens 2986 16,55
1,7
1,4 1,2 1,6
1,0 Chir pour brûlures 225 17,95
0,0 Traumatismes multiples graves 598 20,11
0,0 Transplant. d'organes (hors greffes de moelle & cornée) 389 29,50
0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000
volume de sejours annuelsOPH ORL STO: 21 000 actes à basculer/2020
90000
80000
70000
60000
Chirurgie Ophtalmologique et greffe de cornée
50000
40000 Chirurgie ORL stomato
30000
ORL Stomato avec Acte classant non opératoire et
20000 endoscopies
10000 Chirurgie esthétique et de confort
0Orthopédie: 20 000 actes
à basculer/2020
60000
50000
Chir. majeure de l'app. Locomoteur: hanche,
fémur, genou, épaule
40000
Arthroscopies, Biopsies ostéo-articulaires
30000
Chirurgies autres de l'appareil locomoteur,
amputations
20000 Parages de plaies, Greffes de peau, des Tissus S/C
10000 Chirurgie du rachis, Neuro-chirurgie
0 Chirurgie pour brûlureschirurgie digestive 15200 actes
à basculer/2020
25000
Chir. Digestive majeure : oesophage, estomac,
grêle, côlon, rectum
20000
Chir. hépato-biliaire et pancréatique
15000
Chir. Viscérale autre : rate, grêle, colon,
proctologie, hernies
10000 Transplant. d'organes (hors greffes de moelle &
cornée)
5000 Traumatismes multiples graves
Chir. pour Aff. des Org. Hématopoiétiques,
0 Lymphomes, Leucémies, Tumeurs SID
Chirurgie de la Thyroide, Parathyroide, du
Tractus Thyréoglosse, endocrinologieUrologie , gynécologie: 17 000 actes à basculer /2020
20000
18000
16000
Aff. génito-urinaires avec Acte classant non
14000 opératoire et endoscopies
12000 Chirurgie de l'appareil génital masculin
10000
Chirurgie Urologique
8000
6000 Chirurgie du sein
4000
Chirurgie Gynécologique
2000
0 IVGCardiovasculaire et thoracique 4400
actes a basculer
10000
8000
6000 Chir. majeure sur le thorax, l'app. respiratoire,
interventions sous thoracoscopie
4000 Chirurgie vasculaire
2000 Chir. cardio-thoracique (hors transplant.
d'organe), Pontages aorto-coronariens
0 Stimulateurs, Défibrillateurs cardiaques
Mise en place d'accès vasculaireL’orthopédie représente une intervention sur 5 en 2015
en paca (122 000 )
Activité ortho PACA 2015
ambu HC total
122113
73116
48997
30512 28247
27491 28173
21160 12375
13542 10851 12348
10846 9157
7618 5338 5508 72918122
3021 831 1694
74 27
arthroscopie cheville ou pied main poignet hanche femur jambe mb sup hors rachis moelle Total général
biopsie genou protheseEffort attendu en ambulatoire: exemple en ortho
2015-2020: 13 000 patients orthopédiques à transférer vers
l’ambulatoire
tx2015 taux 2020
91% 90,9%
90,1%
83,2%
75,77% 74,3%
64,0%
49,2% 50,9%
40,1%
33,8%
26,8%
15,6%
10,2% 9,4%
6,3%
0,3% 0,2%
ablation de arthroscopie cheville ou main poignet hanche femur jambe mb sup hors rachis moelle Total général
matériel biopsie pied genou epaule protheseDistribution des séjours dans les racines de GHM les
moins transférables
distribution des DMS pour les GHM "lourds" les plus fréquents
(7000 sejours)
4500
4000
3500
3000
2500 08C34 ligt croise/arthro lig croise sous arthro
08C24 ptg ptg
2000
08C25 prothese epaule proth epaule
1500 08C47 pth trauma pth trauma
08C48 pth non trauma pth non trauma
1000
500
0RAAC: le chaînon manquant pour réconcilier les
objectifs du virage ambulatoire avec la qualité …
Hospitali- RAAC
RAAC AMBU
sationLa RAAC: pour tous et tout le temps
• Diminution dms
Séjours
longs • Diminution
morbimorta
• Bascule vers
Mise en place Séjours ambulatoire
RAAC dans un frontières • Dans de bonnes
(1, 2, 3 conditions « au fil de
établis- l’eau » quand on est
jours)
sement prêt
• Diminution des replis,
réhospitalisations et
Ambu complications
actuel
• Amélioration
satisfaction patientLabellisation Grace: un atout auprès
des patients et des tutellesUn retour d’experience de RAAC en orthopédie ,
south-east England NHS 2010-2011
Résultats
• En un an:
• DMS 5,9 j à 5,6 jours mais
certains centres de 7,4 à 5,6
• Taux de réadmission de 7,1 à
5,5%
• Aucune augmentation locale
de réadmission
• Satisfaction bonne ou
excellente 98,5%
• Suppression de 900 lits**
• 6000 livres économisées par
100 000 habitants***Région Marseillaise: mise en place de RAAC sur un an sur 100
hystérectomies et curages lombo aortiques néoplasiques,
AVANT le passage vers l’ambulatoireQuelques exemples de DMS d’actes
chirurgicaux
DMS 2015 (jours)de GHM sévérité 1
DMS 2015 (jours)de GHM sévérité 1
7
6,3
4,1
3,8
1,9
mastectomie totale pour hysterectomie totale severite1 hernie inguinale Prothese totale de genou Prothese totale de hanche
cancer severite 1 non traumatique severite 1Plan d’action régional : deux axes fondateurs
A l’extérieur des établissements
A l’interieur des établissements Accompagner le développement de
Accompagner le développement nouvelles organisations de prises
des gestes lourds en ambulatoire en charge post-opératoires
dans de bonnes conditions de • Création d’un SI partagé dans le ROR
« terminal chir ambu »
qualité • Création d’un annuaire des
Encourager le passage à la RAAC pour infirmières formées sur des aspects
« glisser » vers l’ambulatoire de qualité spécifiques
quand cela est possible, et une sortie de • Encourager les formations type « e
meilleure qualité ET plus précoce en learning »
général • Applications mobiles de suivi en ville
Infirmières coordinatrices • Plates formes territoriales d’appui
Maisons d’hebergement temporaire non • Formations diplômantes: master
spécialisé en coordination
médical « hotels »
• Réseau de déclaration des near miss
Appel à projet « chir ambu-RAAC » en raac/ambu lors du retour à
2016: partenariats inter etablissements, domicile
ville hopital, etc... • Travailler avec les URPS infirmier,
Contrôles: suivi du taux d’ambu, MSAP médecin, kiné, etc…Première consultation
chirurgicale: éligibilité
Passeport avec
Checklist des éléments à valider avant la prochaine consultation:
• Eligibilité sociale
• Eligibilité cognitive
• Eligibilité medicale
• Messagerie securisee vers le MT pour possibilité de retour d’info (rcp asynchrone)
• Identite de tous les intervenants post op :kine, IDEL (formation possible), MT,
• assistante sociale, pta/réseau
• Prescriptions de soins infirmiers précis et consultation infirmière idel préop
• Journal de bord pour préhabilitation (exercice physique, kiné, etc…)
Validation de la possibilité de l’ ambulatoire
Deuxième consultation:
Confirmation programmation et organisation
cs anesthésiste et Prescriptions post op
vérification checklist
Appel j-1: verification Confirmation vers idel, patient, reseau
ultime
Compte rendu opératoire, feuille de liaison envoyé par messagerie
J0: chirurgie sécurisée Vers idel mt +/- kiné
Nouvelles Prescriptions si evenement imprévu
l‘idel à la fin de la prise en charge prévue (dernier soin) envoie au chir
Post op: fiche d’évaluation
Et au mt et urps ide? une fiche d’évaluation (satisfaction++, récupération
J+ 7?
J1: trop tôt pour satisfaction/evenement indésirable )Actions régionales : soutenir la création/diffusion des
réseaux de PEC à domicile, et diffuser les actions innovantes
organisationnelles sur la sécurité du retour à domicile pour
les gestes lourds : exemples d’actions
Création/diffusion de réseaux d’infirmières spécialisées dans
la gestion de post-op lourd à domicile
Ex : cathéters péri-nerveux à domicile
Ex : gestion de cathéters péricicatriciels et surveillance de parois post
mastectomies
• Généralisation des plates formes d’appui, comme
interlocuteurs des ES pour gérer la sortie à domicile, en lien
avec PRADO (complémentarité)
Création d’hébergements temporaires non médicalisés ,
appel à projet mars 2017formation • masterclass RAAC, ALR, chirurgie, UCA innovantes etc… • DU interuniversitaire « ambulatoire » : en cours de discussion avec les facultés, et MOOC faculté de médecine et IPC • Formation pour les généralistes et paramédicaux libéraux: les nouvelles techniques chirurgicales, le déroulement d’un post op « normal », « raac à la maison », gestion de la douleur , alr, les complications les plus fréquentes, etc…
Groupe de travail « chirurgie ambulatoire » : Cahier des charges
d’une surveillance clinique informatisée en ville: que surveiller,
que remonter, qui reçoit, qui traite ?
• Utiliser les smartphones car taux d’équipement des idel 100%
et élevé chez les patients
• Seule l’info lue et traitée doit être collectée
• Privilégier l’automatisation de messages aux patients et
d’alertes automatisées vers établissement (infirmiere
coordinatrice) en cas de réponse hors normes
• Interêt d’un terminal sécurisé Hebergeur Données de Santé
régional « chir ambu »Groupe de travail « chirurgie ambulatoire » :Quelle place pour
les différentes applications de suivi du patient en ville :
smartphone , dossier partage en ligne
• Applications smartphones : pour tous les patients (taux
équipement des infirmieres ~100%)
« Appel « du lendemain
Evaluation de la satisfaction J8 de manière automatisée .
Si basse, suivi J30, sinon inutile
• SI partagés plus lourds: partage de données incrémentées
avec formulaire, cro/crh, suivi/constantes, etc… patients
plus lourds ou complexes (chirurgie lourde,
polypathologies, raac…)Dépenses en milliards
La France dépense plus pour sa santé que la moyenne
OCDE : il n’y a pas de coupes sombres, mais une
optimisation (le juste soin au bon patient )Evolution des dépenses de sante en % du PIB en France
(source: world bank)
(même tendance mondiale)Évolution « votée » des dépenses de
santé (LFSS)…les dépenses sont désormais contrôlées (« que » 1,9% d’augmentation) mais les recettes baissent…
Conclusion: le développement de l’ambulatoire, un
gage de développement de la qualité en chirurgie
Ambulatoire avec Les progrès de la chirurgie
économies
forcéesVous pouvez aussi lire
