Les médicaments de la dysfonction érectile - Dr Clara Locher Assistant Hospitalier Universitaire - aaemr
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Les médicaments
de la dysfonction érectile
Dr Clara Locher
Assistant Hospitalier Universitaire
Laboratoire de Pharmacologie Expérimentale et Clinique
Faculté de Médecine 20 Nov 2017
Université de Rennes 1
Plan
¤ Introduction
§ Rappel sur la physiologie de l’érection
§ Dysfonction érectile : définition et facteurs de risque
¤ Traitements
§ Par voie orale
§ Inhibiteurs des phosphodiésterases type 5
§ Antagoniste des récepteurs alpha2 adrénergiques pré-synaptiques
§ Par voie intra-urétrale
§ Par voie intra-caverneuse
§ Non médicamenteux non invasifs
§ Non médicamenteux invasifs
¤ Quizz
Physiologie de l’érection : processus neurovasculaire
1/ Stimulation des nerfs excitateurs 2/ Relaxation des muscles lisses
" afflux de sang
3/ Blocage par compression du retour veineux 4/ Dégradation du [GMPc] par les PDE5
Physiologie de l’érection : processus neurovasculaire http://urofrance.org/nc/science-et-recherche/base-bibliographique/article/html/les-medicaments-de-la-medecine-sexuelle.html
Troubles de l’érection
¤ Dysfonction érectile (DE) : incapacité persistante à
§ Atteindre ou à maintenir une érection suffisante
§ Pour permettre une performance sexuelle satisfaisante
§ > 6 mois (≠ pannes occasionnelles)
¤ ~ 3 millions d’hommes en France
¤ Facteurs de risque
§ AGE
§ Déficits neurosensoriels d’installation progressive
§ Déficits endocriniens
§ Apparition de comorbidités associées
§ Maladies cardiovasculaires
§ Hypertension artérielle
+ effets iatrogènes
§ Diabète
§ Dyslipidémies
Médicaments et toxiques induisant des DE
¤ Antihypertenseurs ¤ Alcool
§ β-bloquants § Faible dose : effet favorable
§ Diurétiques thiazidiques § Forte dose : effet délétère
§ Spironolactone
¤ Nicotine
§ Méthyldopa
§ Clonidine § Vasoconstriction artérielle
§ Chez le fumeur même
¤ Psychotropes occasionnel
§ Neuroleptiques : phénothiazines, sulpiride ¤ Drogues
§ Antidépresseurs : imipraminiques, IRS, IMAO § Opiacés
§ Anxiolytiques : benzodiazépines § Psychodysleptiques
§ Antiépileptiques : carbamazépine
¤ Hypolipémiants
§ Fibrates
§ Statines
¤ Anti-ulcéreux
§ Antihistaminiques H2
§ Inhibiteurs de la pompe à protons
Données épidémiologiques de la dysfonction érectile
100" ¤ Symptôme fréquent
90"
¤ # avec l’âge
80"
¤ Sous-évaluation ?
70"
60"
¤ Retentissement sur la
qualité de vie
50"
40"
➟ Traitements
30"
20"
10"
0"
18,39"ans" 40,59"ans" 60,69"ans" >"70"ans"
Traitements de l'impuissance
¤ Par voie orale
§ Inhibiteurs des phosphodiésterases type 5
§ Avanafil = SPEDRA
§ Sildénafil = REVATIO, VIAGRA, VIZARSIN
§ Tadalafil = CIALIS
§ Vardénafil = LEVITRA
§ Antagoniste des récepteurs alpha2 adrénergiques pré-synaptiques
§ Yohimbine = YOCORAL, YOHIMBINE HOUDÉ
¤ Par voie intra-urétrale
§ Système Muse
¤ Par voie intra-caverneuse
§ Alprostadil = CAVERJECT, CAVERJECTDUAL, EDEX
¤ Traitements non médicamenteux non invasifs
¤ Traitements non médicamenteux invasifs
Traitements de l'impuissance
¤ Par voie orale
§ Inhibiteurs des phosphodiésterases type 5
§ Avanafil = SPEDRA
§ Sildénafil = REVATIO, VIAGRA, VIZARSIN
§ Tadalafil = CIALIS
§ Vardénafil = LEVITRA
§ Antagoniste des récepteurs alpha2 adrénergiques pré-synaptiques
§ Yohimbine = YOCORAL, YOHIMBINE HOUDÉ
¤ Par voie intra-urétrale
§ Système Muse
¤ Par voie intra-caverneuse
§ Alprostadil = CAVERJECT, CAVERJECTDUAL, EDEX
¤ Traitements non médicamenteux non invasifs
¤ Traitements non médicamenteux invasifs
Phosphodiésterase de type 5
¤ Enzyme impliqué dans la dégradation des GMPc
§ Muscles lisses des corps caverneux
§ Muscles lisses vasculaires et viscéraux
§ ...
PDE5
GMPc GMP inactive
¤ GMPc = second messager intracellulaire
§ Active une kinase " $ [Ca++]cellulaire " relaxation des muscles lissesInhibiteurs des phosphodiésterases type 5 : mécanisme d’action
Stimulation sexuelle
Inhibiteur
phosphodiésterase
Libération locale de NO type 5
Activation de la
guanylate cyclase PDE5
GTP GMPc GMP inactive
Vasodilation GTP = Guanosine TriPhosphate
Erection GMPc = Guanosine MonoPhosphate Cyclique
PDE5 = phosphodiésterase type 5
¤ ∅ stimulation " ∅ NO " ∅ effets
§ Facilitateurs et non des inducteurs de l’érection
§ Lésions des nerfs caverneux para-sympathique " ∅ NOInhibiteurs des phosphodiésterases type 5 : molécules
Nom'
DCI Présentation' Posologies
commercial
50 mg A. : 100 mg
A jeun
Avanafil SPEDRA Cp. 100 mg (max. 200 mg / prise et 1 seule prise/j)
de préférence
200 mg 30 min avant une activité sexulle
25 mg A. : 25 à 100 mg
A jeun
Sildénafil VIAGRA Cp. 50 mg (max. 100 mg / prise et 1 seule prise/j)
de préférence
100 mg 25 à 60 min avant une activité sexulle
5 mg A. : 5 à 20 mg
A jeun ou lors
Vardénafil LEVITRA Cp. 10 mg (max. 20 mg / prise et 1 seule prise/j)
d'un repas
20 mg 25 à 60 min avant une activité sexulle
10 mg A. : 10 à 20 mg
A jeun ou lors
Tadafil CIALIS Cp. (max. 20 mg / prise et 1 seule prise/j)
20 mg d'un repas
25 à 60 min avant une activité sexulle
Avanafil Sildénafil Vardénafil TadalafilInhibiteurs des phosphodiésterases type 5 : PK/PD
Prise Biodisponibilité' Délai'd'action' Durée'd'action' Liaison'PP' Demie@vie
DCI Métabolisme Elimination'
alimentaire (%) (minutes) (heure) (%) plasmatique
!(et(!(par(repas( CYP3A4( Fécès((63%)
Avanafil 99 6917
riche(en(lipides CYP2C9 Urines((21%)
CYP3A4( Fécès((80%)
Sildénafil !(et(! 41 15925 4 96 395
CYP2C9 Urines((13%)
CYP(3A4
!(et(!(par(repas( Fécès((94%)
Vardenafil 15 15925 CYP(3A5 95 4
riche(en(lipides Urines((4%)
CYP2C
Fécès((61%)
Tadalafil RAS ND 15925 24936 CYP(3A4 94 18
Urines((36%)
¤ Inhibiteurs sélectifs de la PDE5
§ Restaurent la fonction érectile en accroissant le flux sanguin vers le pénis
¤ Autres effets
§ Effet antiagrégant plaquettaire
§ Effet vasodilatateur périphérique
§ Inhibition de la motricité gastrique et intestinale
§ Modification de la réponse rétinienne à la lumière bleue
§ Inhibition de la PDE6
§ Plus faible pour le Tadalafil qui inhibe faiblement la PDE6Inhibiteurs des phosphodiésterases type 5 : essai clinique
Inhibiteur des phosphodiésterases type 5 : effets indésirables
¤ Dose-dépendants
¤ Systématique
§ $ discrète de la PA
§ Risque d’hTA brutale en cas d’association aux dérivés nitrés ou donneurs de NO
¤ Fréquents
§ Céphalées, rougeur de la face
Dyspepsie
¤ Spécifiques
§ Sildénafil : trouble de la vision des couleurs
§ Tadalafil : douleur dorsale
¤ Rares
§ Evènements cardiovasculaires graves (IDM, angor instable…)
§ PriapismeInhibiteur des phosphodiésterases type 5 : précautions d’emploi ¤ Bilan cardiaque et ophtalmologique ¤ Utiliser avec prudence § En cas de pathologie prédisposant au priapisme (drépanocytose…) § En cas d’ulcère gastro-duodénal § En cas de troubles hémorragiques § Chez les conducteurs de machines ¤ IR, IH ou sujet âgé § Tadalafil : ne pas dépasser 10 mg/j § Vardénafil : débuter à doses faibles § Sildénafil : débuter à doses faibles
Inhibiteur des phosphodiésterases type 5 : CI et interactions
¤ Contre indications ABSOLUES
§ hTA (< 90/50 mmHg)
¤ Associations CONTRE-INDIQUEES
§ Dérivés nitrés
§ Trinitine, dinitrate d’isosorbide, molsidomine,
§ Antres médicaments anti-angoreux
§ Nicorandil, trimétazide, nitroprussiate de Na+
➟ Potentialisation des effets hypotenseurs
¤ Associations déconseillées
§ Inhibiteurs enzymatiques du CYP3A4
§ Antiprotéases : saquinavir, ritonavir
§ Antifongiques azolés : kétoconazole
§ Macrolides : érythromycineInhibiteur des phosphodiésterases type 5 : prix ¤ Taux de remboursement : 0% ¤ Cher !!!! ¤ Un peu moins depuis les génériques mais… ¤ Un des médicaments les plus contrefaits dans les pays développés !
Traitements de l'impuissance
¤ Par voie orale
§ Inhibiteur phosphodiésterase type 5
§ Avanafil = SPEDRA
§ Sildénafil = REVATIO, VIAGRA, VIZARSIN
§ Tadalafil = CIALIS
§ Vardénafil = LEVITRA
§ Antagoniste des récepteurs alpha2 adrénergiques pré-synaptiques
§ Yohimbine = YOCORAL, YOHIMBINE HOUDÉ
¤ Par voie intra-urétrale
§ Système Muse
¤ Par voie intra-caverneuse
§ Alprostadil = CAVERJECT, CAVERJECTDUAL, EDEX
¤ Traitements non médicamenteux non invasifs
¤ Traitements non médicamenteux invasifsAntagoniste des récepteurs α2 adrénergiques pré-synaptiques
Nom'
DCI Présentation' Posologies
commercial
Cp.$ 2$mg A.$:$4$à$5$mg$x$3$/j En$dehors$
Yohimbine YOCORAL
Cp.$Séc 5$mg (max.$10$mg/$prise$et$20$mg/24h) des$repas
¤ Extrait de plante : Pausinystalia yohimbe
§ Yohimbine = principal alcaloïde
¤ Antagoniste des récepteurs α2 adrénergiques pré-synaptiques
§ VD des corps caverneux
§ Aphrodisiaque
¤ Effets indésirables (rares)
§ Nervosité, irritabilité, insomnie, céphalées, vertiges
§ Nausées, vomissements, diarrhées
§ Priapisme
¤ Utiliser avec prudence
§ En cas de pathologie prédisposant au priapisme (drépanocytose…)
¤ Associations déconseillées
§ Antihypertenseurs centrauxTraitements de l'impuissance
¤ Par voie orale
§ Inhibiteur phosphodiésterase type 5
§ Avanafil = SPEDRA
§ Sildénafil = REVATIO, VIAGRA, VIZARSIN
§ Tadalafil = CIALIS
§ Vardénafil = LEVITRA
§ Antagoniste des récepteurs alpha2 adrénergiques pré-synaptiques
§ Yohimbine = YOCORAL, YOHIMBINE HOUDÉ
¤ Par voie intra-urétrale
§ Système Muse
¤ Par voie intra-caverneuse
§ Alprostadil = CAVERJECT, CAVERJECTDUAL, EDEXSystème Muse : Medicated Urethral system for erection ¤ Bâton pour usage urétral § Alprostadil 250µg / 500 µg / 1000 µg § Famille des prostaglandines ➟ relâchement du muscle lisse du pénis ¤ Délai d’action : 5-10 min ¤ Durée d’action : 30-60 min ¤ Contre-indications § En cas de pathologie prédisposant au priapisme (drépanocytose…) § Femme enceinte ou susceptible de l’être : utiliser une contraception mécanique ¤ Seconde intention : après échec des traitements oraux
Traitements de l'impuissance
¤ Par voie orale
§ Inhibiteur phosphodiésterase type 5
§ Avanafil = SPEDRA
§ Sildénafil = REVATIO, VIAGRA, VIZARSIN
§ Tadalafil = CIALIS
§ Vardénafil = LEVITRA
§ Antagoniste des récepteurs alpha2 adrénergiques pré-synaptiques
§ Yohimbine = YOCORAL, YOHIMBINE HOUDÉ
¤ Par voie intra-urétrale
§ Système Muse
¤ Par voie intra-caverneuse
§ Alprostadil = CAVERJECT, CAVERJECTDUAL, EDEX
¤ Traitements non médicamenteux non invasifs
¤ Traitements non médicamenteux invasifsPar voie intra-caverneuse ¤ Auto-injection par le patient § Dans les corps caverneux § Alprostadil 10 µg / 20 µg § Famille des prostaglandines ➟ relâchement du muscle lisse du pénis ¤ Délai d’action : 5-10 min ¤ Durée d’action : 30-60 min ¤ Fréquence d’utilisation § 2 inj max / sem § Intervalles de 24h entre 2 inj ¤ Contre-indications § En cas de pathologie prédisposant au priapisme (drépanocytose…) § Femme enceinte ou susceptible de l’être : utiliser une contraception mécanique ¤ Seconde intention : après échec des traitements oraux § Douleur à l’injection et risque de priapisme
Traitements de l'impuissance
¤ Par voie orale
§ Inhibiteur phosphodiésterase type 5
§ Avanafil = SPEDRA
§ Sildénafil = REVATIO, VIAGRA, VIZARSIN
§ Tadalafil = CIALIS
§ Vardénafil = LEVITRA
§ Antagoniste des récepteurs alpha2 adrénergiques pré-synaptiques
§ Yohimbine = YOCORAL, YOHIMBINE HOUDÉ
¤ Par voie intra-urétrale
§ Système Muse
¤ Par voie intra-caverneuse
§ Alprostadil = CAVERJECT, CAVERJECTDUAL, EDEX
¤ Traitements non médicamenteux non invasifs
¤ Traitements non médicamenteux invasifsTraitements non médicamenteux non invasifs ¤ Les mesures hygiéno-diététiques ¤ La sexothérapie ¤ Le système à dépression
Traitements non médicamenteux invasifs
¤ L’implantation de prothèses péniennes
§ 3ème intention
§ De moins en moins utilisée
§ Différents types de prothèses
§ Semi-rigides
§ Gonflables (1 à 3 pièces)
¤ La chirurgie artérielle ou veineuseQuizz ¤ Application : Socrative STUDENT § Apple Store § Play Store ¤ Room : DBHARGNQ ¤ Les réponses sont anonymes !
Quizz ¤ Tadalafil = CIALIS® : § est un inhibiteur des phosphodiésterases de type 5 § est métabolisé par le cytochrome P450 3A4 § agit en l’absence de stimulation sexuelle § est contre-indiqué en association avec l’isosorbide dinitrate = RISORDAN® § possède une action plus prolongée que le sildénafil = VIAGRA®
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