MACULOPATHIE DIABÉTIQUE: LASER, ANTI-VEGF OU STÉROÏDES - PRE GABRIELE THUMANN CHEFFE DE SERVICE D'OPHTALMOLOGIE DES HUG - SAOO KONGRESS 2019

MACULOPATHIE DIABÉTIQUE: LASER, ANTI-VEGF
             OU STÉROÏDES

    Pre Gabriele Thumann      Dr Mateusz Kecik
    Cheffe de Service         Médecin interne Service
    d’Ophtalmologie des HUG   d’Ophtalmologie des HUG

DIABÈTE

Pandémie de diabète dans le monde avec croissance d’incidence
dans le Orient, notamment en Chine

34.6% de diabétiques atteints de rétinopathie diabétique

6.8% de diabétiques atteints de maculopathie diabétique – 21
millions dans le monde entier

Différence moyenne de 0.9 % de d’HbA1C a résulté
en diminution du risque de la rétinopathie de 25 % dans
U.K.P.D.S

CSME: ŒDÈME MACULAIRE CLINIQUEMENT SIGNIFICATIF
                           CSME selon ETDRS
      Epaississement rétinien et/ou exsudats lipidiques atteignant le
      centre de la macula
      Epaississement rétinien et/ou exsudats situés à moins de 500
      μm du centre de la macula mais ne l’atteignant pas
      Epaississement rétinien d’un diamètre papillaire ou plus, situé,
      au moins en partie, à moins d’un diamètre papillaire mais à
      plus de 500 μm du centre de la macula

RÈGLES D’OR DE TRAITEMENT D’OMD

    Equilibrage de facteurs de risque
   • Contrôle glycémique
   • Equilibrage tensionnel
   • Traitement de dyslipidémie
   • Recherche syndrome d’apnée de sommeil

    Traitement précoce

    Traitement intensif et bien structuré
   • Plan de traitement pour chaque patient

TRAITEMENT AVEC ANTI-VEGF

           Traitement de première
           intention

           A privilégier surtout chez le
           patient jeune et avec
           rétinopathie diabétique
           associée

Falk T, Gonzalez RT, Sherman SJ. The yin and yang of VEGF and PEDF: multifaceted neurotrophic factors and their potential in the treatment of
Parkinson's Disease. Int J Mol Sci. 2010 Aug 5;11(8):2875-900. doi: 10.3390/ijms11082875

FACTEURS DE BONNE REPONSE AUX ANTI-VEGF

    Patient jeune

    Bonne acuité visuelle initiale

    OMD d’apparition récente et d’épaisseur rétinienne moins importante

    Absence de MER

    Logettes de petite taillle

    Pas de rétinopathie proliférative

ANTI-VEGF: QUELLE MOLECUE À PRIVILEGIER

                        Pas de différence parmi les
                        patients avec AV conservée
                        (20/32 – 20/40)

                        Avantage d’aflibercept à un
                        an dans le groupe avec AV
                        faible (20/50 – 20/320)

                        Pas de différence entre
                        aflibercept et ranibizumab à
                        deux ans (mais aire sous
                        courbe toujours avantageuse
                        pour aflibercept)

QUELLE PHASE D’INDUCTION D’ANTI-VEGF
UTILISEZ-VOUS DANS VOTRE PRATIQUE
CLINIQUE?

          A. 1 IVT

          B. 3 IVT

          C. 5 IVT

          D. Traitement mensuel
          pendant la première
          année

PHASE D’INDUCTION – 5 INJECTONS STRICT

                          Phase d’induction de 5
                          IVTs semble un facteur
                          clé

     DA VINCI

                          Résultats bénéfiques
                          persistants malgré
                          espacement d’IVTs plus
                          tard

    VIVID et VISTA

ANTI-VEGF ET LA VRAIE VIE

Cohorte de 1382 patients

En moyenne seulement 3.78 / patients
injections sur une année

Manque d’observance et nombreux pertes de
suivi chez patient diabétique observée sur
87,131 consultations

Probabilité d’annulation de visite 1.918x plus
élevée chez le patient diabétique par rapport au
la DMLA

1 SUR 3 PATIENTS NON-RÉPONDEURS AUX ANTI-VEGF

      Etude            Non répondeurs fonctionnels
                       à 3 ans
      Rise n Ride      25%

      Protocol I       30%

      Restore          35%

NON-RÉPONDEURS AUX ANTI-VEGF

            I

      Pas de réponse après 3 IVTs mensuelles – considérer switch / stéroides

STEROÏDES

Implant de dexaméthasone à privilégier
surtout chez patient pseudophake et
non-compliant

Contrôles avec suivi TiO et FO dilaté

Retraitement possible après 3-4 mois

EFFICACITÉ DE STEROÏDES MEILLEURE DANS LA VRAIE
VIE

 Etude MEAD: moyenne amélioration d’AV
 après 3 ans: 3.5 lettres ETDRS

 Nombre moyenne d’injections 4.1 / 3 ans
                                           Etude interventionelle

 Gain de 9.5 letters à 36M

 Avec 3.6 injections / 3 ans

                                           Etude observationelle

TRAITEMENTS COMBINÉES

 Pas de différence d’AV entre
 groupes ranibizumab seul et
 combiné

 MAIS plus nette diminution
 d’épaisseur centrale de la rétine
 dans la groupe combinée vs
 monothérapie –110 μm vs 62 μm

 50% des yeux dans l’étude était
 phake

LASER

        Inferieur en monothérapie par
        rapport au traitement
        pharmacologique

        Possible à tout moment en
        adjuvant dans le cas d’un
        oedème focal

LASER À IMPULSIONS ULTRACOURTES

    Traitement laser ne laissant pas des
    dégâts rétiniennes détectables (FAF,
    AF, OCT)

    Pas d’études cliniques comparatifs
    avec traitement pharmacologique dans
    l’OMD

Micropulse Laser Treatment of Retinal Diseases, Maciej Gawecki, J. Clin. Med. 2019, 8(2), 242; https://doi.org/10.3390/jcm8020242

TAKE HOME MESSAGE

    Equilibrer les facteurs de risque, traiter tôt et intensivement

    ANTI-VEGF: en première intention
•   Bonne compliance nécessaire
•   Dose de charge: 5 IVTs
•   Considérer switch si pas de réponse après 3

    Stéroïdes
•   Plutôt pour pseudophake et peu compliant
•   Traitement combiné si peu d’efficacité anti-VEGF

    Laser
•   Moins efficace que le traitement pharmacologique
•   Possible en combiné à tout moment dans l’évènement d’oedème focal

    Ne pas oublier d’évaluer la rétinopathie diabétique périphérique

MERCI POUR VOTRE ATTENTION

08/03/2019                         19