A propos d'un cas d'anaphylaxie sévère - S.Maître, méd-assistante IAL Formation continue allergologie 11.02.2016 - CHUV

A propos d’un cas
d’anaphylaxie sévère
       S.Maître, méd-assistante IAL
 Formation continue allergologie 11.02.2016

Mr B.A., 43 ans

Psoriasis vulgaire, compliqué d’une arthrite (Simponi)

OH chronique

Abcès para-anal récidivant depuis l’été 2015, d’origine
x, traité par soins locaux 3x/semaine

Le 13.11.15 à 8h30 en chirurgie septique..

    Dans les minutes après rinçage habituel de l’abcès para-
    anal (2cm, en voie de cicatrisation) par un antiseptique
    (polyhexanide):
       Malaise, sensation d’étouffement
       Érythème cutané diffus, angioedème de la langue
       Désaturation
       Choc

    Prise en charge: adrénaline im, tavegyl, solu-medrol,
    intubation; meronem

Appel des soins intensifs 14.11.15
Suspicion de choc anaphylactique suite à un rinçage de
plaie -> origine ? DD choc septique moins probable;
évolution favorable
Tryptase: en cours
Peu d’informations disponibles (patient intubé,
changements d’équipes soignantes)….
Anamnèse (infirmière chirurgie septique):
   utilisation exclusive du Prontosan® (polyhexanide) lors de
   la réaction (les derniers mois 3x/semaine sans problème)
   environnement latex-free presque garanti
   pas d’utilisation de chlorhexidine

Question: quelles évictions respecter à
              ce stade?
 A. garder le patient à jeun après extubation dans le doute
    d’une origine alimentaire

 B. Éviction polyhexanide; désinfection prudente à la
    chlorhexidine vu faible risque de réaction croisée

 C. Éviction polyhexanide et co-amoxicilline (stoppée il y a
    une semaine)

 D. Éviction polyhexanide, chlorhexidine et latex

Question: quelles évictions respecter à
              ce stade?
 A. garder le patient à jeun après extubation dans le doute
    d’une origine alimentaire

 B. Éviction polyhexanide; désinfection prudente à la
    chlorhexidine vu faible risque de réaction croisée

 C. Éviction polyhexanide et co-amoxicilline (stoppée il y a
    une semaine)

 D. Éviction polyhexanide, chlorhexidine et latex

Evolution
Extubé après 24h, sans séquelles

Anamnèse allergologique complétée:
   Pas de terrain atopique
   Pas d’antécédent de réaction allergique de type
   immédiat
   Pas de symptômes au contact avec latex, chlorhexidine
   ni polyhexanide jusqu’ici
   Pas de prise alimentaire ni médicamenteuse >8h avant la
   réaction
   Absence de co-facteur infectieux

Investigations allergologiques
Tryptase 13ug/l (1h) –> 1.4ug/l (basal)

IgE spécifiques:
   Latex:

Bilan par tests cutanés (3 sem)
Contrôle positif (hist): +++; contrôle négatif: -

Polyhexanide: prick 1/1 positif (4mm, érythème); nég pour 1/100 et 1/10; 6
contrôles négatifs (prick 1/1): -

                      1/1

                                  Chlorhexidine (sol 2%,prick 1/1): nég

                                  Latex (commercial+prick to prick): nég

Quelle recommandation au patient
              ?
A. Éviction polyhexanide et chlorhexidine, désinfection à la
    béthadine

B. Éviction polyhexanide, chlorhexidine autorisée (tests cut
    négatifs, crossréactivité clinique non relevante)

C. Éviction chlorhexidine, polyhexanide autorisé (IgE
    spécifiques élevées, crossréactivité non relevante
    cliniquement)

D. Préférer les aliments pauvres en amines biogènes avant les
    soins de plaie

Quelle recommandation au patient
              ?
A. Éviction polyhexanide et chlorhexidine, désinfection
   à la béthadine
B. Éviction polyhexanide, chlorhexidine autorisée (tests
   cut négatifs, crossréactivité clinique non relevante)
C. Éviction chlorhexidine, polyhexanide autorisé
   (crossréactivité non relevante cliniquement)
D. Préférer les aliments pauvres en amines biogènes avant
   les soins de plaie

Diagnostic retenu

Anaphylaxie sévère (stade IV) sur rinçage superficiel de
plaie au polyhexanide, chez un patient co-sensibilisé à
la chlorhexidine

Le polyhexanide en théorie…
                                                      dimère

Famille des biguanides

Polymère de la chlorhexidine
                                                      polymère

Synonymes:
                                                                      J.Olivieri, Schweiz Med Wochenschr 1998
= polyhexaméthylène biguanide (PHMB)
= polyaminopropyl biguanide,…

Antiseptique et agent conservateur d’utilisation large et de plus en plus
fréquente, décrit comme hypoallergénique

exemples:
    Antiseptiques: Prontosan® , Lavasept® -> rinçages plaies
    Cosmétiques: lingettes humides, démaquillants, déodorants…
    Conservateur: désinfection piscines, solutions lentilles contact,..

Anaphylaxie au polyhexanide
    Rare (versus anaphylaxie chlorhexidine: classique!), mais sévère
    Déterminants antigéniques non-étudiés
    taux de réaction croisée avec chlorhexidine inconnu
-> 6 cas décrits, principalement peropératoires:
    •   2 cas basés sur anamnèse/clinique [1,2]
    •   2 cas basés sur anamnèse/clinique + tests cutanés (prick/IDR) [3,4]
    •   2 cas basés sur anamnèse/clinique, tests cutanés et IgE spécifiques ou
        BAT [5,6]
        -> mécanisme IgE-médié démontré
        -> un sur deux avec tests cutanés et IgE spécifiques positifs pour
        chlorhexidine

Conclusions – anaphylaxie à
l’antiseptique polyhexanide
Rare mais souvent sévère
Diagnostic: sensibilité/spécificité des tests cutanés (prick 1/10,
1/1; IDR) non établis; IgE spécifiques non disponibles
Multiples utilisations, cave étiquetage!
Polymère de la chlorhexidine, taux de réaction croisée inconnu ->
éviction par précaution
Utilisation croissante du polyhexanide (soins de plaie,
cosmétiques) -> à considérer comme potentiel allergène
émergent?

!! Merci pour votre attention !!

références
[1] Intraoperative anaphylaxis to a chlorhexidine polymer in childhood, Ferrarini et al,
Paediatr Anaesth 2006 ; 16 ; 705 (abstract)

[2] Suspected anaphylaxis by wound treatment with polyhexanide derivate wound
products, Schroder et al, Ugestk Laeger, 2014 Dec 15 ; 176 (25A) (abstract)

[3] Severe anaphylaxis to a new desinfectant : polyhexanide, a chlorhexidine polymer.
Olivieri et al, Schweiz Med Wochenschr, 1998 ; 128 : 1508-1511

[4] Severe anaphylaxis with the antiseptic polyhexanide, Kautz et al, Allergy 2010, 65 :
1068-1070

[5] Contact urticaria syndrome caused by polyaminopropyl biguanide in wipes for
intimate hygiene, Creytens et al, Contact Dermatitis 2014, 71, 303-317

Anaphylaxie aux antiseptiques, Paiano et al, RMS 2011