Sepsis sévère et choc septique - Claude Carbon Paris (F)

Sepsis sévère et choc septique

           Claude Carbon
              Paris (F)
   claude_carbon32@hotmail.com

Définitions
• Infection: invasion d ’un ou plusieurs
  organes (ou d ’un tissu) par un ou plusieurs
  microorganismes
• Sepsis: réponse systémique complexe de
  l ’hôte à l ’infection caractérisée par
  l ’association de plusieurs
  signes/symptômes
• Sepsis sévère: sepsis + défaillance
  d ’organe(s)

Définitions (suite)
• Choc septique: sepsis sévère associé à une
  défaillance circulatoire nécessitant
  l ’administration de substances vaso-actives.
• Le concept de SIRS (systemic inflammatory
  response syndrome) n ’est plus retenu:
  critères trop sensibles et simplistes;
  incidence pratique douteuse

Sepsis: signes et symptômes (I)
• SG: fièvre (ou hypothermie), frissons,
  tachypnée (alcalose respiratoire)
• S.inflammatoires: hyperleucocytose
  (leucopénie), élévation de la CRP, IL-6,
  procalcitonine
• Altérations hémodynamiques: tachycardie,
  hypotension, augmentation du débit
  cardiaque, diminution des résistances
  vasculaires périphériques, oligurie.

(II)
• Signes de dysfonction d ’organes:
  –   hypoxémie
  –   hyperlactatémie
  –   troubles de la vigilance
  –   altération des fonctions rénales et hépatiques
  –   hyperglycémie
  –   thrombocytopénie
  –   intolérance nutritionnelle (troubles de la
      motricité intestinale)

The PIRO concept (I)
• Classification type TNM
• Presdisposing factors;Infection;Response;
  Organ dysfunction.
• P: chaque patient a ses particularités:âge,
  pathologies chroniques, immunosuppression
  et un fond génétique (TNF, IL-1ra,Toll recepteurs)
• I: type de bactérie, d ’organe atteint, degré
  d ’extension de l ’infection

(II)
• R: réponse de l ’hôte notée en fonction des
  signes présents et de la valeur des signes
  biologiques (CRP, leucocytes…)
• O: la perturbation du fonctionnement des
  organes est définie selon un score de
  cotation
• Intérêts du PIRO: description des pts, études
  cliniques, évaluation des prises en charge...

Epidémiologie
• Etude EPIC: prévalence sepsis à jour
  donné.
  – 10038 pts (1417 USI en Europe)
  – 45% pts infectés (20.6% inf. nosocomiale)
• NL: sepsis sévère: 13/1000 admissions;
  choc: 4,6/1000 admissions
• USA: mortalité du sepsis sévère: 28%
• CH: mortalité: sepsis:16%, SS: 20%, choc:
  46%, 60% si défaillances viscérales
  multiples

Epidémiologie en France
• 100554 admissions en USI. 22 Hopitaux
• Etude sur 8 ans.
• Fréquence du choc septique: 7 % en 1993 -
  9,7% en 2000
• Augmentation des chocs d ’origine
  pulmonaire, des infections à bactéries multi-
  résistantes.
• Mortalité globale: 62% en 93; 55% en 2000

Facteurs associés à la mortalité
• Mortalité précoce:
  –   retard au Tt efficace
  –   nombre d ’organes atteints
  –   choc
  –   acidose métabolique
• Mortalité tardive:
  – pathologie(s) sous-jacente(s)
  – type de bactérie; nombre de foyers infectieux
  – hypothermie

Choc septique et VIH
• Etude faite à Paris (Bichat-Cl Bernard)
• Le choc est plus sévère quand il survient
  chez un patient VIH +:
  – plus grande fréquence de la défaillance
    multiviscérale
  – mortalité à J 28: 93% vs 46% (VIH négatifs)
• Importance d ’un diagnostic précoce de
  l ’infection bactérienne

Microbiologie (I)
• Sepsis: hémocultures positives:
  –   bactéries à Gram positif: 39 %
  –   bactéries à Gram négatif: 35 %
  –   infections mixtes: 21 %
  –   microorganismes autres: 5 % (levures,
      anaérobies, mycobactéries)
• Choc septique: 50% dus à Gram +.

Bacilles/cocci à Gram négatif
• E. coli; Klebsiella spp;Pseudomonas
  aeruginosa
• Neisseria meningitidis
• Sources principales:
  – tractus urinaire
  – abdomen
  – poumon et voies respiratoires supérieures
• Rôle des lipopolysaccharides de paroi

Cas particulier du méningocoque
• Facteurs de risque :
  – asplénisme
  – déficit en complément
• Manifestations cliniques:
  – enfant ou adolescent
  – purpura fébrile, puis manifestations
    hémorragiques
  – choc sévère avec défaillance multi-viscérale

Lésions
      cutanées
     lors d ’une
méningococcémie

Nécrose des extremités (choc
méningococcique)

Infections mixtes
• Association de BGN et de bactéries
  anaérobies (Bacteroides, Clostridium….)
• Foyer initial:
  – abdominal: perforations, post-chirurgie
  – gynécologique (post-abortum ou post-partum)
  – cutané post-traumatique: gangrène gazeuse,
    fasciite nécrosante

Bactéries à Gram positif
• Staphylocoques (S.aureus, SCN)
• Streptococcus pneumoniae
• Streptocoques (S.pyogenes, streptocoques
  viridans)
• Sources: peau et tissus sous-cutanés, corps
  étrangers intravasculaires, poumon
• Role majeur des composants de la paroi et
  des exotoxines (superantigènes)

Streptocoques A
• Scarlatine maligne:
  – enfant de 4 à 10 ans, après une pharyngite
• Toxic shock syndrome streptococcique:
  – adulte. Porte d ’entrée cutanée parfois profonde
  – bactériémie dans 60% des cas. Rôle des AINS
  – 3 stades:(i)prolifération du germe, douleurs
    signes inflammatoires; (ii) fièvre, début des S.
    toxiques, douleurs ; (iii) choc, signes locaux
    majeurs (nécrose, gangrène cutanée…)

Staphylocoque
• TSS lié à la production d ’entérotoxines:
  – TSS-1 (75% des cas) ; B et C
• Deux formes majeures:
  – chez l ’enfant ou l ’adolescent: porte d ’entrée
    digestive ou cutanée
  – chez la femme: utilisation de tampons super-
    absorbants
• Fièvre, hypotension, exanthème, choc
  desquamation

Pneumocoque
• Le choc survient sur des terrains
  particuliers:
  – splénectomie
  – drépanocytose
  – hypogammaglobulinémie
• Tableau clinique voisin de celui lié au
  méningocoque.
• Importance de la prévention

Paludisme et choc septique
• Bichat-Claude Bernard, Paris
• 14 patients avec un paludisme à P.
  falciparum + choc
• 7 ont également une bactériémie
• 7/14 sont décédés:
  – 5 décès directement liés au choc septique
  – tous les 5 avaient une bactériémie
• L ’association est donc à connaitre

Physiopathologie (I)
• Composants pariétaux, endotoxines et
  exotoxines sont des activateurs puissants du
  système immunitaire (SI) de l’hôte
• Interaction avec les récepteurs Toll du SI.
• Les cytokines jouent une rôle majeur
• La sensibilité au choc est liée à des
  mutations dans les gènes du SI
• Le choc est une réponse inadaptée de l ’hôte
  à l’invasion bactérienne

Physiopathologie (II)
• Selon la bactérie, la réponse inflammatoire
  de l ’hôte varie de façon spécifique:
   – molécule déclenchante (ligand) ≠ / récepteur ≠ .
• La présentation clinique varie selon:
   – la nature de la bactérie
   – la source de l ’infection
   – le terrain sur lequel survient l ’infection
• Importance de ces concepts pour le traitement

BGN                                  CGP

   LPS      CGDNA, flagelline, peptidoglycane Ac. lipoteichoic

    TLR4       TLR9      TLR5        TLR6      TLR2

CD14                                               CD14

Signal                                          Signal
non spéc.                                       spécifique

       Réponse 1                         Réponse 2

Prise en charge
• Reconnaître le sepsis et la menace de choc
  – choc « chaud » vs choc « froid »
• Détecter les signes de gravité
• Rechercher la porte d ’entrée et des
  arguments pour le pathogène en cause
• Décider des examens à faire
• Organiser la surveillance
• Mettre en route sans délai le traitement

Investigations
• Microbiologiques:
   – hémocultures
   – prélèvements au niveau de la porte d ’entrée
• Biologiques (selon l’équipement du laboratoire):
   – NFS, glycémie, coagulation, créatinine et
     électrolytes, gaz du sang,CRP, lactates…
• Radiologiques:(selon la porte d ’entrée):
   – RP, CT scan, échographie...

Sepsis sévère

                             Stabilisation
Contrôle de l’infection
                            hémodynamique

AB     Porte entrée        Fluides   Vaso-actifs

     raPC       Immunomodulation      stéroïdes

Contrôle de l’infection
• 2 aspects: antibiothérapie + Tt de la source
  de l ’infection
• Tt de la source: retrait d’un corps étranger,
  drainage d’un abcès, excision de tissus
  nécrosés….
• Choix AB: site de l’infection,
  immunosuppression, Tts déjà reçus, risques
  de résistance, notion d ’intolérance

Choix empirique initial
     (infections communautaires)
•   Pneumonie               • CSP3 + Macrolide
•   Tractus urinaire        • Co-amox + AG (CSP3)
•   Peau/tissus mous        • Pen M
•   Inf. intra-abdominale   • CSP3 + Flagyl
                              (uréidopénicilline)
• Neutropénique             • ceftriaxone (+ AG) ou
                              uréidopenicilline + AG
                              (ceftazidime)

• Pas de porte d ’entrée
                            • CSP 2 ou 3 (+ AG?)

Cas particuliers
• Toxic shock syndrome:
  – staphylocoque: pen M
  – streptocoque: pen G + clindamycine
  – associés au retrait de corps étrangers et au
    débridement large des tissus nécrosés
• Méningococcémie (purpura fulminans):
  – pénicilline G (amoxycilline ou CSP 3)
  – Tt urgent +++

Stabilisation hémodynamique
• Maintenir:
  – pression veineuse centrale entre 8 et 12 mm Hg
  – pression artérielle moyenne > 65 mm Hg
  – débit urinaire: 0,5mL/min
• Remplissage par Ringer Lactate ou colloïde
• Agents vaso-actifs:
  – dopamine : 2-25 µg/kg/min
  – ou noradrénaline : 2-8 µg/min
• Oxygénation: assurer saturation Hb > 90%

Immunomodulation
• Deux traitements ont fait la preuve de leur
  efficacité sur la mortalité:
  – correction d ’une insuffisance surrénale par
    hydrocortisone (50 mg IV /6h) + fludrocortisone
    (50µg/j) pendant 7j
  – protéine C activée recombinante (Drotrecogin
    α)
• Poblèmes: 1/3 des patients n’ont pas
  d ’insuffisance surrénale. Le coût de la
  PCAR est très élevé.

Mesures associées
• Insuline pour maintenir la glycémie entrte
  4,4 et 6,1 mmol/L
• Nutrition entérale précoce
• Prévention des complications liées à
  l ’hospitalisation:
  – thrombo-phlébites
  – anémie
  – infections nosocomiales

Organisation pratique (I)
• Dès le diagnostic de sepsis sévère:
  – mise en place d ’une voie veineuse pour
    commencer le remplissage vasculaire par
    cristalloïde 20-30ml/kg sur 30 minutes de Ringer
    lactate (à défaut NaCl isotonique)
  – surveillance clinique (turgescence jugulaire), sur
    la pression veineuse centrale et le débit urinaire
    horaire (sonde urinaire)
  – Si le remplissage est inefficace: débuter
    dopamine ou noradrénaline.

Organisation pratique (II)
• La dobutamine (2-25 µg/kg/min) peut être
  utilisée en cas de souffrance myocardique
• Parallèlement:
  – mise en route du traitement antibiotique
  – geste associé sur la porte d ’entrée. S’il s’agit
    d ’un geste chirurgical, attendre le
    rétablissement hémodynamique
  – mise en route des mesures associées
• Le pronostic dépend de la rapidité de mise
  en route des mesures thérapeutiques

Prévention du choc septique
• Diagnostic et traitement rapide et adapté des
  infections sévères
• Lutter contre la déshydratation et
  l ’hypovolémie
• Prévenir les infections nosocomiales
• Maintenir un état nutritionnel correct des
  patients en unités de soins intensifs ou
  atteints d ’infection aiguë ou chronique
• Vaccinations communautaires