Médicaments, drogues et allaitement - Caroline Morin, B. Pharm., M. Sc. Pharmacienne, CHU Sainte-Justine Centre IMAGe et obstétrique-gynécologie ...
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Médicaments, drogues et allaitement Caroline Morin, B. Pharm., M. Sc. Pharmacienne, CHU Sainte-Justine Centre IMAGe et obstétrique-gynécologie Octobre 2018
Objectifs de la présentation • Conseiller sur l’utilisation de médicaments ou de drogues durant l’allaitement • Reconnaître les situations à risque d’effet indésirable ou de toxicité pour le nourrisson • Effectuer le suivi approprié en regard de l’utilisation de médicaments durant l’allaitement
Démarche proposée
Évaluation de l’enfant : âge, âge gestationnel, état
de santé, médicaments, fréquence d’allaitement
Évaluation de la mère : état de santé, HDV,
pharmacothérapie (toxicité, dose, polythérapie)
Évaluation de la sécurité du médicament
durant l’allaitement
Conseils à la mère/ au couple
Suivi : déterminer les situations où un suivi est
nécessaire et le type de suivi à effectuer
Quelques sources d’information • Lactmed : http://toxnet.nlm.nih.gov • Hale TW. Medications and Mothers’ Milk. 18e ed. New York : Springer Publishing Company, LLC; 2019. ▫ www.iBreastfeeding.com • Ferreira E, Martin B, Morin C. Grossesse et allaitement – Guide thérapeutique. 2e édition. Montréal : Éditions du CHU Ste-Justine ; 2013 • CPS : Info-Clin (pages lilas version papier)
Sources d’information - Centre IMAGe ▫ Destiné aux professionnels de la santé ▫ Ouvert du lundi au vendredi ▫ 9h-midi, 13h-16h (boîte vocale) ▫ Information sur l’innocuité des médicaments durant la grossesse et l’allaitement ▫ www.chusj.org/image
Évaluation de la quantité à laquelle le
nourrisson est exposé
• Concentration dans le lait maternel
• Dose reçue par l’enfant :
• Concentration dans le lait X 150 ml/kg/j = ? mg/kg/jour
• Comparaison avec la dose pédiatrique
• En l’absence de dose pédiatrique
• Comparaison avec dose maternelle ajustée au poids:
• Exemple : citalopram = 20 mg/70kg = 0,3 mg/kg/jour
• DMAP synonyme de RID (relative infant dose)
• Concentration dans le sang du bébé
• Ratio lait:plasma – habituellement inutileQuantité de lait ingérée • Anderson 2016
Évaluation de la quantité à laquelle le nourrisson est exposé • < 10 % de la dose pédiatrique ou de la DMAP : ▫ Acceptable en allaitement • > 25 % de la dose pédiatrique ou de la DMAP : ▫ « Éviter » durant l’allaitement • Sur 205 médicaments (OMS) : ▫ 47 % ont RID < 1 % ▫ 75 % ont RID < 5 % • Limites à l’utilisation : ▫ Ne tient pas compte de l’élimination chez l’enfant ▫ Ne tient pas compte du profil de toxicité du Rx
Risque d’effets indésirables
• Quantité de médicament reçue par l’enfant
• p.ex. : > 10-25 % dose thérapeutique
• Nature du médicament / risque de toxicité
• Médicaments les plus impliqués dans les cas d’E.I. :
• Médicaments SNC (opioïdes, sédatifs, lithium,
antipsychotiques, antidépresseurs, anticonvulsivants)
• Réactions idiosyncratiques possibles, p.ex. :
• Urticaire avec diclofenac
• Agranulocytose avec clozapine
• Purpura thrombocytopénique avec acide valproïque
• Âge de l’enfant et fréquence des tétées
▫ 60 à 70 % des cas dans le premier mois de vie
▫ 80 % des cas dans les 2 premiers mois de vie
▫ Généralement peu de risques après 6 mois de vieRisques d’effets indésirables – impact potentiel sur production de lait • Médicaments ↓ prolactine ▫ Bromocriptine, cabergoline, dérivés de l’ergot ▫ Oestrogènes ▫ Pseudoéphédrine ? ▫ Aripiprazole à dose élevée ?
En l’absence de données – propriétés
pharmacocinétiques rassurantes ?
Biodisponibilité
Simethicone: non absorbée par voie orale
Vancomycine : non absorbée par voie orale
Mometasone intra-nasal (NasonexMD)
Liaison aux protéines plasmatiques :
Le déterminant majeur du passage dans le lait
Warfarine (LPP 99 %) vs lithium (LPP 0 %)
Poids moléculaire
Poids moléculaire < 600 Da : diffuse dans le lait
Enoxaparine (4 000 à 6 000 Da) vs lithium (27 Da)Médicaments à risque
Amiodarone Demi-vie d’élimination prolongée; risque d’atteinte de la fonction
cardiaque et thyroïdienne. Suivi fct thyroïdienne requise.
Certains anti- Peu de données; risque élevé de toxicité
néoplasiques
Certains bêta- Acebutolol ?: 1 cas beta-blocage
bloqueurs Atenolol : BB peut prendre ad 20 % dmap; 2 cas effets indésirables
Drogues Contenu inconnu; risque d’effets indésirables
Iode 131 Demi-vie prolongée; interruption d’allaitement 4 à 6 semaines avant
l’administration + plusieurs semaines après l’administration
Lithium Cp BB : 30 à 50 % de Cp maternelle (variable). Effets indésirables
décrits. Suivi lithémie, fonction rénale, TSH; plan d’action si
déshydratatation.
Tetracyclines Risque théorique de coloration des dents avec Tx prolongé (> 3 sem).
Lamotrigine ? La moitié des BB ont Cp thérapeutique. Au moins 100 BB allaités sans
effet indésirable. Trois cas de sédation décrits (incluant un cas
déshydratation hypernatrémique). Suivi sédation/gain poids, rash.Choix d’un médicament …. • Avec une faible exposition pour le nourrisson ▫ Faible Cp chez le nourrisson ou ▫ Prise de < 10 % de dose thérapeutique ajustée au poids ▫ En l’absence de données : évaluer si les propriétés pharmacocinétiques suggèrent une faible exposition • Utilisé en pédiatrie (nouveau-né) et bien toléré • Profil d’effet indésirable rassurant • Lorsque ce n’est pas possible : ▫ Allaitement exclusif vs mixte ? ▫ Allaitement avec suivi des toxicités potentielles ?
• Exemple # 1: ▫ Pregabaline 150 mg po bid pour douleur neuropathique ▫ Hydromorphone 4 mg po q4h
Pregabaline – étude citée dans Lactmed • Ten women who averaged 35.6 weeks postpartum (range 20 to 43 weeks) were given pregabalin 150 mg every 12 hours for 4 doses. Milk samples were obtained before the last dose and 5 times during the 24 hours after the last dose. Three additional collections were made between 24 and 48 hours after the last dose in 5 of the subjects. The average peak breastmilk pregabalin concentration was 4.63 mg/L and the average breastmilk pregabalin concentration was 2.05 mg/L. The average daily infant dosage was 0.31 mg/kg, or about 7% of the maternal weight-adjusted dosage.
Exemple #2
• Femme de 36 ans, 5 jours post-partum
• Cardiomyopathie post-partum
• Allaitement exclusif, BB à terme
• Médicaments :
▫ Amlodipine (NorvascMD) 5 mg po die
▫ Périndopril (CoversylMD) 8 mg po die
▫ Daltéparine (FragminMD) 5000 ui s.c. die
▫ Furosémide (LasixMD) 20 mg po die
▫ KCl
▫ Bêta-bloqueur à débuterExemple # 3 • Adalimumab à débuter pour traiter une maladie de Crohn
Cannabis et allaitement
• Ce qu’on ne sait pas : • Ce qu’on sait :
▫ Quelle quantité est ▫ Le ∆-9-THC passe dans le
sans risque lait maternel
▫ Quel est l’impact à ▫ Le passage de plusieurs
moyen/long terme molécules est inconnu
▫ Bienfaits de l’allaitement
▫ Combien de temps
interrompre ▫ Deux études : absence
d’impact majeur a un an
l’allaitement pour
▫ Effet sur développement
éviter que l’enfant y
neurologique fœtal
soit exposéCannabis – passage du THC dans le lait
• Baker 2018 : • Bertrand 2018 :
▫ n=8, inhalé x 1 ▫ N=50, inhalé chez 64%,
▫ DMAP : 0,4 à 8,7 % 88 % die ou +
▫ THC décelable ad 6
jours suivant la prise
▫ Modélisation :
Cp BB 1000 fois
inférieure à Cp mèreCannabis – effets indésirables
• Tennes et coll. 1985 :
▫ n = 27 BB exposés par le lait
12 ≤ 1 x/mois; 6 die
▫ À l’âge d’un an : pas d’impact sur développement
• Astley et coll. 1990 :
▫ N = 68 BB exposés par le lait
▫ À un an : score de développement moteur plus
faible, surtout si prise > 15 jours/mois;
Absence d’impact sur développement mental
• Cas de sédation, hypotonie et irritabilité décrits
• Impact possible sur le production de lait ?Cannabis et allaitement
• Portail d’information périnatale
▫ Il est fortement recommandé de ne pas consommer
de drogues si vous allaitez.
Si vous prenez des drogues et que vous voulez quand
même allaiter, il est fortement recommandé d’en
parler à votre médecin ou à un spécialiste en
allaitement. Ils pourront vous aider à trouver des
moyens pour qu’il y ait le moins de risques possibles
pour votre enfant.Cannabis – minimiser les risques
• Questionner sur la prise de cannabis
• Cannabis fortement déconseillé durant l’allaitement
• Si une femme qui allaite consomme du cannabis :
▫ Encourager l’arrêt vs minimiser l’utilisation
▫ Évaluer les risques au cas par cas
Mode d’administration (inhalé, nourriture), autres
expositions
▫ Ne pas exposer l’enfant à la fumée de cannabis
▫ Utilisation occasionnelle :
prévoir tirer du lait à l’avance si possible
▫ Nourriture et cannabis dans un lieu sécuritaire
▫ Inquiétudes vs développement neurologique
▫ Suivi sédation, gain de poids, ... Anderson 2017Conclusions • La plupart des conditions peuvent être traitées durant l’allaitement avec un traitement à faible risque d’effet indésirable pour le nourrisson (p.ex. : dépression, infections, asthme, ...) • Il faut reconnaître les situations à risque d’effets indésirables ▫ Conseils individualisés à la mère/parents ▫ Mettre en place un suivi lorsque requis
Références
• Anderson PO et coll. A review of adverse reactions in infants
from medications in breastmilk. Clinical Pediatrics.
2016;55(3):236-44.
• Anderson PO. What all the numbers mean ? Breastfeed
Med. 2016;11(6):277-9.
• Anderson PO, Sauberan JB. Modeling drug passage into
human milk. Clin Pharmacol Ther. 2016;100(1):42-52
• Anderson PO. Drugs that suppress lactation, part 1.
Breastfeed Med. 2017;12(3):1-3 (part 2: 12(4):199-201.)
• Innocuité/risques des médicaments en allaitement :
▫ Drugs and Lactation Database (LactMed). Bethesda (MD): National
Library of Medicine (US). [En ligne];
https://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm
▫ Hale TW et coll. Medications & mothers’ milk. New-York : Springer
publishing company. 2019.Références • Anderson PO. Cannabis and breastfeeding. Breastfeed Med. 2017;12(10): 1-2. • Ryan SA et coll; American Academy of Pediatrics. Marijuana use during pregnancy and breastfeeding: implications for neonatal and childhood outcomes. Pediatrics 2018;142(3):e20181889. • Jansson LM et coll. Lactation and the marijuana-using mother. Breastfeed Med. 2015;10(6): 1-2. • Mourth J, Rowe H. Marijuana and breastfeeding: Applicability of the current literature to clinical practice. Breastfeed Med. 2017. • Baker T et coll. Transfer of inhaled cannabis into human breast milk. Obster Gynecol. 2018;131(5):783-8. • Bertrand KA et coll. Marijuana use by breastfeeding mothers and cannabinoid concentrations in breast milk. Pediatrics 2018;142(3):e20181076
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