Mémento infirmier Évaluation de la douleur
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Mémento infirmier
Évaluation de la douleur
Département d’Anesthésie Réanimation Saint-Eloi,
Pr Samir JABER,
Responsable de l’équipe médicale,
Réanimation Saint-Eloi,
Dr Boris JUNG,
Médecin Référent Douleur,
Dr Gérald CHANQUES,
Cadre Infirmier,
Réanimation Saint-Eloi,
Marie-Pierre SUSBIELLES.
DIGESTIF
Patient communicant
(si échec EVN : faire EVS, si échec EVS
EVN :
Echelle Visuelle Numérique
= échelle numérique relative (ENR) de 0 à 10.
EVS :
Echelle Verbale Simple
Demander au patient si :
Pas de douleur = 0 Douleur intense= 3
Douleur faible = 1 Douleur très intense= 4
Douleur modérée = 2
Si difficultés avec les 5 items, essayer de communiquer
au mieux avec le patient et simplifier par :
Pas mal, un peu mal, beaucoup mal.
p.2
: EVN
: faire Questions Simples)
Questions simples :
Avez-vous mal ?
oui, non.
p.3
Patient NON-Communiquant
BPS (patients intubés)
1 2 3 4
Expression du visage
1
Détendue Partiellement Très tendue Grimace
tendue = paupières = joues crispées
= plissement du front crispées
Membres supérieurs
2
Aucun mouvement, Partiellement pliés Très pliés (flexion Rétraction complète,
aucun tonus des doigts) opposition aux soins
En cas de doute, vérifier le tonus par une mobilisation passive du membre
Adaptation au ventilateur
3
Tolère Tousse mais Lutte contre Ventilation
la ventilation tolère la ventilation le ventilateur mais impossible
la majorité du temps ventilation possible
par instant
p.4 1 + 2 + 3 = Valeur totale de BPS de 3 (absence) à 12
: BPS, BPS-NI
BPS-NI (patients non intubés)
1 2 3 4
Expression faciale
=
Détendue Partiellement Très tendue Grimace
tendue = paupières = joues crispées
= plissement du front crispées
Mouvements des membres supérieurs
=
Aucun mouvement Partiellement pliés Très pliés Rétraction,
(flexion des doigts) opposition aux soins
En cas de doute, vérifier le tonus par une mobilisation passive du membre
Vocalisation
Absence Geignements brefs Hurlements ou plaintes
Geignements
=/ de vocalisation ‹ 3 sec et peu
verbales incluant
prolongés › 3 sec ou «Aïe!, Ah!» ou blocage
de la douleur fréquents ‹ 3/min fréquents › 3/min respiratoire
(maximum du comportement douloureux observable avec le BPS) p.5
Echelle de vigilance-agitation
(pour Richmond Agitation
Niveau Description
+4 Combatif
+3 Très agité
+2 Agité
+1 Ne tient pas en place
0 Eveillé et calme
-1 Somnolent
-2 Diminution légère de la vigilance
-3 Diminution modérée
de la vigilance
-4 Diminution profonde
de la vigilance
-5 Non réveillable
p.6
de Richmond ou RASS
Sedation Scale)
Définition
Combatif, danger immédiat envers l’équipe.
Tire, arrache tuyaux ou cathéters et/ou agressif envers l’équipe.
Mouvements fréquents sans but précis
et/ou désadaptation au respirateur
Anxieux ou craintif, mais mouvements orientés,
peu fréquents, non vigoureux, non agressifs.
Pas complètement éveillé,
mais reste éveillé avec contact visuel à l’appel (>10s).
Reste éveillé brièvement avec contact visuel à l’appel (
PROTOCOLE DE SEDATION
Repères mnémotechniques :
RASS 1 midazolam ou propofol versus BPS 1 sufentanil
Le BPS l’emporte sur le RASS ( 1 d’abord le sufentanil si nécessaire)
On baisse l’hypnotique et le sufentanil si surdosage car les 2 se potentialisent !
Dilution : Midazolam = 1mg/mL, Sufentanil = 5µg/mL, Propofol 1% = 10 mg/mL
Au repos :
REPOS = modification vitesse continue ± titration (bolus)
1) Si BPS > 5 quelque soit le RASS
*titrer le Sufentanil : bolus de 1 mL/2 min jusqu’à BPS 3-4 (max 10 mL)
et #Sufentanil de 1 mL/h (allo médecin si >10mL/h)
Si pas de Sufentanil (que du propofol) : voir médecin
2) Si BPS 3-4 avec RASS
RASS -5 ou inférieur Ciblé Supérieur à la cible
à la cible Pas de changement *mdz ou ppf :
*$mdz ou ppf de 1mL/h titrer bolus 1mL/2min
*ET $ Sufentanil de (max 10 mL)
1mL/h jusqu’à RASS cible
puis # mdz ou ppf de 1 mL/h
(allo médecin si mdz>10mL/h
ou ppf >30 mL/h)
Titration et # vitesses continues : possible toutes les heures
p.8 Diminution, pour rechercher la posologie minimale efficace / h, minimum /4h
– REANIMATION DAR Saint-ELOI
= Au cours d’un soin : si BPS > 5
SOIN = que des bolus, jamais de modification vitesse continue
Administrer un bolus de Sufentanil au mieux 5 min avant les soins
car pic d’action une fois dans le sang : 5 min
*si 0 < vit < 3mL/h : bolus de 1mL Si 1ère dose insuffisante,
*si 4 < vit < 6mL/h : bolus de 2mL augmenter de 1 mL
*si vit > 6mL/h : bolus de 3mL au soin suivant
Si le patient était en ventilation spontanée avant le bolus de Sufentanil
et que la ventilation d’apnée s’est activée après ce bolus (sécurité), penser à
déverrouiller la ventilation d’apnée 30 min après l’injection (sinon le patient
reste en ventilation d’apnée ; c’est à dire en contrôlé).
A tout moment si RASS > 3,
injecter 5mL de mdz ou de ppf et avertir le médecin.
Hypnotique
VVC
Analgésique Trilumière
Robinet IVD Voie distale
Patient
Indice de révisibilité : 4 - 11/01/2012 G. Chanques
p.9
PROTOCOLE ULTIVA Rémifentanil
La gestion de l’hypnotique reste la même, la gestion de l’antalgique diffère
ULTIVA
Une ampoule de 5 mg dans 50 mL de SSI ou de G5%
Soit 100µg/mL
NE JAMAIS FAIRE DE BOLUS :
RISQUE D’ARRET CARDIOVASCULAIRE
Branchement de l’Ultiva
1) sur une voie séparée : la voie médiane (+/-furosémide)
2) avec une valve anti-retour (type PCA) côté « furo » (aucun robinet !!!)
3) la PVC sera branchée sur la voie distale pour éviter les bolus
Commencer à 5ml/h
REPOS:
Si BPS ≥ 5
la vitesse d’ULTIVA de 1mL/h toutes les 2 min jusqu’à BPS 3-4
Si BPS 3-4
Cf. gestion de l’hypnotique protocole de sédation-analgésie standard (p8)
SOINS DOULOUREUX : BPS ≥ 5
JAMAIS DE BOLUS
Multiplier la vitesse par 2 juste avant le soin et DIMINUER JUSTE APRES,
Si 1ère dose insuffisante, multiplier la vitesse par 3 au soin suivant
p.10PROTOCOLE ULTIVA Rémifentanil
Hypnotique
Voie distale
Au + proche
Robinet IVD du patient
Analgésique
Remifentanil (seul)
Valve
anti-retour
+/- tt en continu
Robinet IVD
Voie médiane
p.11PCA
1-Titration en morphine
Dilution 1mg/mL
Bolus de 2-3 mg toutes les 5 min jusqu’à une EVN < 4 .
Maximum : 15 mg , avis médical au-delà.
Poursuivre l’analgésie aussitôt par une PCA.
2-Branchement de la PCA au patient
Attention : aucun robinet IVD entre le patient et la tubulure.
Si robinet déjà présent : le condamner
Noter le nombre de demandes autorisées par la PCA et le nombre de demandes
totales du patient sur le support de surveillance.
Un rapport compris entre 1 et 0.5, est considéré comme satisfaisant.
Pompe PCA Solutés
Rampes
Valve anti-reflux
Jamais de robinet
entre la valve
et le patient
Patient
p.12PCEA
= cathéter de péridurale avec pompe d’anesthésiques locaux +/-
analgésique morphinique contrôlé par le patient.
Évaluation de l’efficacité : tester les niveaux sensitifs à l’aide
d’un petit flacon de serum réfrigéré et le schéma suivant / 4h.
T1 = manubrium internal
T4 = mamelons
T6 = appendice xyphoide
T10 = ombillic
T12 = pubis
Surveillance :
- motricité des membres inférieurs
- bonne fixation du cathéter dans le dos du patient
p.13Bien localiser la douleur
= Diagnostic
Principaux antalgiques
délais d’action pic durée d’action
1-Voie I.V.
Perfalgan
AcupanPROCEDURE D’ANALGESIE LORS DES SOINS
PATIENT ALGIQUE AU REPOS ?
OUI NON
DOULEUR CONNUE Cf procédure analgésique mise en
ET DIAGNOSTIQUEE place lors du soin précédent
(ICIP et transmission ciblée)
Si insuffisante :
OUI NON 1. Renforcer
Traitements non médicamenteux
2. Escalader
1) Rôle propre IDE/AS Appel Médecin Thérapeutiques médicamenteuses
(relation d’aide, installation, prescrites « sur condition » : avant soin
distraction : télé-radio-CD) Diagnostic soit :
2) Thérapeutiques symptome *Paracétamol 1g/30 min
non médicamenteuses alarme et/ou
spécifiques *Acupan 20 mg/30min,
(toucher-massage®, et/ou
musicothérapie) *Contramal 50-100 mg/30 min
3) Thérapeutiques
médicamenteuses Si inefficace :
prescrites *Rapifen
‘sur condition’ 1mg dans 10ml ;
‘si douleur’ bolus de 0,25 à 0,5 mg/ 2min,
renouveler jusqu’à 1mg IVD
Attendre (pic action 1-2 min)
BPS/BPS-NI reposDocument réalisé par :
Gérald CHANQUES, Julie CARR, Médecins Référents Douleur,
Véronique PARA, Sylvie DE LATTRE et Claudine GNIADEK,
IDE référentes douleur.
Indice de révisibilité : 1 - 11/01/2012 G. Chanques
Conception et réalisation - Direction Affaires Générales et Communication -
CHRU de Montpellier - 04 67 33 93 43 - 03/12 - G.FaugierVous pouvez aussi lire
