Anticoagulation orale en 2019 - AVK et AOD Journée de cardiologie - Dr Eric Cailliez - le 27 Juin 2019
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
Anticoagulation orale en 2019
AVK et AOD
L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt.
Journée de cardiologie – Dr Eric Cailliez – le 27 Juin 2019
Quoi de neuf concernant les AVK ?
Fluindione
– Plus d’initiation de traitement
– Limitation aux renouvellements de traitement, pour les
patients déjà bien équilibrés
– Risques
• de manifestations immuno-allergiques imposant l’arrêt
• de survenue ou d’aggravation d’une insuffisance rénale
• de survenue de syndrome d’hypersensibilité
médicamenteuse ou DRESS syndrome
• Contre-indication de l’ensemble des AVK pendant la
grossesse et également pendant allaitement
ANSM 2018
Quoi de neuf concernant les AOD?
• 1er choix à égalité avec les AVK dans les indications validées
• Nombreuses études de non infériorités avec un risque
hémorragique plus faible aux doses habituelles (ANSM –Prescrire)
• Diminution de l’ASMR du Dabigatran
• Une méta-analyse intéressante* chez les plus de 75 ans montre
– Une efficacité supérieure à la Warfarine OR 0,76 (0,67-0,86
IC95%
– Un risque d’hémorragie majeure identique mais moindre
d’hémorragie intracranienne OR 0,48 (0,34-0,67 IC95%)
– L’apixaban diminue plus le risque de thrombose(RRR 29%),en
diminuant le risque d’hémorragie majeure(RRR 36%) et
d’hémorragie intracranienne(RRR 66%)
• Contre indiqués dans le syndrome des anti-phospholipides (ANSM)
Meta-Analysis of Direct-Acting Oral Anticoagulants Compared With Warfarin in Patients >75 Years of Age Aaqib H. Malik, MD,
MPHa, *, Srikanth Yandrapalli, MDb , Wilbert S. Aronow, MDb , Julio A. Panza, MDb , and Howard A. Cooper, MDb. The American
Journal of Cardiology. Doi : 10.1016/j.amjcard.2019.02.060
AVK AOD
• Toutes les indications • TVP , FA non valvulaire
• Efficacité évaluable • Efficacité non évaluable
• Antidote • Pas antidote
• Prix peu élevé • Coût élevé
• Surveillance INR • Pas surveillance sauf DFG Cokroft
contrôle observance/efficacité pas contrôle de l’observance
• Plus d’ Hémorragies cérébrales • Moins Hémorragies Cérébrales
• Plus H digestives
• Expérience des produits • Propriétés différentes
• Interactions connues ++ • Interactions moindres, pas
toutes connues
• Dans la FA et la MTEV : grade A • Dans la FA: grade A (ESC2016)
• Dans la MTEV: grade A (ESC 2015
CI grossesse et allaitementEléments du choix
• Évaluation du rapport bénéfice-risque de l’indication validée
• Risque hémorragique, âge, poids, fonction rénale
• Qualité prévisible de l’observance, préférence du patient
AVK et AOD à égalité en 1ère intention
Sauf FA valvulaires (AVK)Le risque hémorragique augmente avec l’âge, un
petit poids et l’insuffisance rénale
Le risque thrombotique augmente aussi avec l’âge,
l’insuffisance rénale, et l’obésité pour MTEV
• Nombreux scores de risque hémorragique *
– HAS BLED le mieux corrélé au risque de
saignement intracrânien
– HAEMORRAGE après 75 ans
• Le risque thrombotique augmente également avec
l’âge
– MTV et EP
– Forte corrélation score CHA2DS2-VASc et RR d’AVC
Score = 0 : risque 1%/an Score = 3 : risque 3%/an Score = 9 : risque 15%/anSurveillance des traitements anticoagulants
AVK AOD
• INR tous les 2 jours jusqu’à • Surveiller la fonction rénale
par (Cockroft et Gault) au
obtention de l’INR cible moins une fois par an
entre 2 et 3 pour TVP/EP et • https://www.sfmu.org/calculat
FA non valvulaire* eurs/CCREAT.htm
• Plus souvent si DFG< 50
1er INR à 48 h ≥ 2 ml/mn surtout dabigatran
risque de surdosage • Insuffisance rénale Jusqu’à 30
• Au moins 1 fois par mois, ml/mn pas impact sur anti Xa
mais aussi si : modification – CI si < 30 ml/mn anti IIa
(III/A)
thérapeutique, saignement, – DFG entre 15 et 30 ml/mn
évènement intercurrent demi dose antiXaÉduquer le patient
• Intérêt de l’observance pour augmenter sa sécurité
et l’efficacité
• Parler et anticiper les situations à risque
– Oubli, Rattrapage, Pas de double dose
– Automédication
– Diarrhée , vomissements, maladie intercurrente
– Expliquer l’INR cible
– Quand faire la surveillance (pas le samedi, n° tél
actuel, portable si voyageur)
– Ne pas banaliser et signaler rapidement les
saignementsFacteurs influençant l’efficacité du
traitement et sa sécurité
• Observance des prises AOD et AVK
– ETP nécessaire mais pas efficacité démontrée sur la
sécurité
– Les patients ancien AVK passés sous AOD sont plus
observant
– Profil du patient
– De quoi a t-il le plus peur
• Observance de la surveillance AVK
• Interactions médicamenteuses AOD et AVK (IRS,IRSNA)
• Interactions alimentaires AVK et AODFacteurs influençant l’efficacité des AVK
• Non génétiques
– Âge, poids et IMC, ins hépatique et rénale,
hyperthyroïdie, diarrhée, sepsis, albuminémie
• Alimentaires
– ne pas proscrire les légumes verts,
• Génétiques
– Asiatiques = doses plus faibles
– Africains = doses plus élevées
• Interactions médicamenteuses fréquentes
Références : 1- A. PATHAK, V. SIGURET, F. DESPAS, P. LEGER, B. HONTON3, M.A. LORIOT , réalités Cardiologiques # 311_Septembre 2015En cas de saignement: risque vital ou non?
nom? dose ?horaire de la dernière prise? durée ?
selon la situation clinique : compression mécanique,
geste hémostatique, transfusions de culots
globulaires ou plaquettaires, remplissage vasculaire,
AVK AOD
• INR en urgence • AntiXa normalisation 12 à
24 /h
• Quelle demi vie ? • dabigatran, idem sauf si
élévation DFG . Maintenir la
diurèse, si besoin
• Si besoin hémodialyse. Si gravité
– Vit K mais latence 6 à 8h antidote.
– Risque élevé CCP • Prise récente charbon actif
possible
http://www.thromboclic.fr/Mésusages des anticoagulants oraux
• Sous dosages intentionnels pour diminuer le risque de
saignement ni efficace, ni sans danger.
la dose d’AVK INR cible recommandé.
• Une utilisation hors recommandation:
– pas de risque thrombo-embolique (CHA2DS2-VASC=0)
– maladie valvulaire pour les AOD.
– discussion au cas par cas si faible risque
thromboembolique ( CHA2DS2-VASc = 1 pour les hommes
et = 2 pour les femmes) pondéré selon le risque
hémorragique, et préférences du patient.
– non-respect des modalités de prescription des
anticoagulants oraux expose les patients à une
augmentation du risque thrombotique ou hémorragique.A découvrir http://www.thromboclic.fr/ MERCI DE VOTRE ATTENTION
QUELQUES DOCUMENTS UTILES
Posologie des AODs selon DFG Nouveaux anticoagulants oraux : données pharmacologiques à connaître pour la pratique clinique. X. Delavenne S. Laporte P. Mismetti. Rev Med Suisse 2014; 10 : 319-24
HAS . Bon usage dans la FA.Juillet 2013 – Mise à jour mai 2018
Le risque hémorragique augmente avec l’âge, un
petit poids et l’insuffisance rénale *
Score HAS –BLED : risque hémorragique élevé si > 3
H HTA (PAS> 160) 1
A IRC créatininémie> 20 mmol 1 ou 2 (1par item)
Foie (cirrhose, bilirubine>2n, ALAT-
ASAT>3N
S ATCD AVC 1
B ATCD saignement 1
L INT instable , < 60% zone thérapeutique 1
E Âge > 65 ans 1
D AINS ou AAP 1 ou 2 (1 par
Alcool item)
Score HAEMORRAGE après 75 ans, chaque FDR
de saignement rajoute 1 point: ins hépatique ou
rénale, alcool , néoplasie, > 75 ans, thrombopénie,
ATCD hémorragique, HTA non contrôlée, anémie,
risque de chute, AVC.Risque thrombotique dans la FA
• Forte corrélation score CHA2DS2-VASc et risque d’AVC
Score = 0 : risque 1%/an Score = 3 : risque 3%/an Score = 9 : risque 15%/an
• Le traitement par ACO réduit fortement ce risque
Score CHAD2 DS2-VASc
Facteur de risque point Score = 0
Ins cardiaque/dysfonction VG 1 pas de traitement
HTA 1
Âge ≥ 75 ans 2 Score =1 à discuter
Diabète 1 sauf femme< 65 ans
AVC/AIT/Ac thromboembolique 2
IDM ancien, AOMI, athérome 1 Score ≥ 2
Âge 65 à 74 ans 1 anticoagulation
Sexe féminin 1
SCORE =Vous pouvez aussi lire
