MGEN EFFICIENCE SANTÉ - SANTÉ ASSISTANCE - BRED
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
EFFICIENCE
SANTÉ
MGEN
EFFICIENCE SANTÉ DÉCOUVERTE
SUIVEZ
LE SANTÉ
ASSISTANCE
GUIDE !
POUR TIRER
LE MEILLEUR DE
VOS GARANTIES
EFFICIENCE SANTÉ
DÉCOUVERTE
SUIVEZ LE GUIDE !
Avec MGEN, votre couverture
Efficience Santé Découverte
VOS Médecins, pharmacie, hospitalisation,
dents, lunettes, établissements VOS
GARANTIES GARANTIES
n’a plus de secret pour vous ! Vous ou votre enfant êtes
conventionnés : MGEN vous dit hospitalisé ou immobilisé
Dans ce guide, vous trouverez tout ce que
SANTÉ ASSISTANCE
tout sur les remboursements à domicile ? Découvrez les
vous devez savoir sur votre protection : les de votre protection Santé. soutiens MGEN qui facilitent
avantages majeurs de votre couverture, le détail
Pour être bien Sans oublier le service de pour faciliter votre quotidien en cas
des garanties, une aide de lecture, ainsi que téléconsultation proposé par
remboursé votre quotidien d’imprévu.
des conseils utiles pour bénéficier des bonnes MGEN : MesDocteurs.
de la tête aux pieds
prestations au bon moment.
PAGE 4
UN BESOIN ?
UNE QUESTION ? POUR SUIVRE
C'EST COMPRIS POUR VOUS INFORMER, POUR NOUS CONTACTER
VOS REMBOURSEMENTS
ET EFFECTUER TOUTES AVEC MGEN VOUS RECEVOIR
Espace personnel
Facebook MGEN
VOS DÉMARCHES Contrat, remboursements, • 102 sections départementales
sur mgen.fr
• Espace personnel sur mgen.fr tiers payant : toutes les • 29 espaces mutuels de proximité Forum mgen.fr
• Appli mobile MGEN Tout le détail réponses aux questions que Twitter @MGENetvous
•D es conseillers experts
sur Android et iOS de vos services en ligne page 12. vous vous posez en page 10.
en protection sociale
2 3
VO S GAR AN T I E S S ANT É
VOS
GARANTIES LES AVANTAGES DE LA COUVERTURE SANTÉ
SANTÉ
Efficience Santé Découverte
Votre protection assure la couverture complète des besoins essentiels :
EN CLAIR
médecins, pharmacie, hospitalisation, analyses. Les soins dentaires sont
pris en charge avec un reste à charge maîtrisé. Pour les dents, l’optique,
l’audiologie, pensez également aux paniers « 100 % Santé » :
une sélection de soins de qualité 100 % remboursés !
VOS GARANTIES SANTÉ EFFICIENCE
COMMENT DÉCHIFFRER SIMPLEMENT
La couverture pour être bien remboursé sur les dents et les soins
courants. EFFICIENCE SANTÉ DÉCOUVERTE SANTÉ
MES TABLEAUX DE GARANTIES ? Les montants des remboursements sont exprimés en % de la Base de Remboursement
de la Sécurité sociale (BRSS) en vigueur au 1er janvier 2021 ou en forfait en euros. Le présent
MGEN
document n’a pas de valeur contractuelle, les garanties ci-après ne sont pas exhaustives.
Pour plus de détails, voir les statuts et règlements mutualistes.
MA PROTECTION Vous retrouvez ici Pour chaque acte médical, la Sécurité sociale détermine un tarif conventionné
SANTÉ, LES SOINS COURANTS LES YEUX, LES DENTS,
le type de soins et (25 € par exemple pour une consultation de médecin généraliste).
ELLE COUVRE
les actes concernés. Elle applique ensuite un taux de remboursement sur ce tarif que vous retrouvez ici.
Médecin généraliste ou LES OREILLES
QUOI ?
spécialiste, médicaments, analyses Des soins de qualité en optique, dentaire SÉCURITÉ EFFICIENCE SANTÉ SÉCURITÉ SOCIALE
SOINS COURANTS
en laboratoire, radiologie : tous les et audiologie où que vous soyez en France SOCIALE(1) DÉCOUVERTE(1) + MGEN(1)
soins essentiels sont couverts par votre grâce aux réseaux de soins MGEN. Honoraires médicaux
offre MGEN. Le tout avec de vrais avantages tarifaires, Consultations/Visites de médecins généralistes
sans avance de frais avec le tiers payant. Consultations/Visites de médecins spécialistes
70 % 30 % 100 %
Actes techniques (hors imagerie médicale, radiologie, échographie…)
Imagerie médicale, radiologie, échographie…
Honoraires paramédicaux
En complément de la Sécurité sociale, vous retrouvez ici le
Honoraires des auxiliaires médicaux
Vous retrouvez ici le cumul
LES FRAIS D’HOSPITALISATION Infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures, podologues, orthophonistes,
orthoptistes pourcentage de prise en charge prévu dans votre60offre, % 40 % des remboursements
100 %
En cas de maladie ou d’accident, vos on parle de "ticket
Analyses et examens de laboratoire modérateur". Le montant peut parfois être Sécurité sociale + MGEN (hors
dépenses liées à l’hospitalisation sont supérieur à 100 %,
Analyses - Actes de laboratoire cela indique une prise en charge renforcée, pour
60 % participation
40 % forfaitaire
100 % de
efficacement remboursées et vos frais Médicaments les dépassements d'honoraires par exemple. 1 € qui reste à votre charge).
maîtrisés, quels que soient les prestations Médicaments et sevrage tabagique remboursés par la Sécurité sociale à 65 % 65 % 35 % 100 %
et l’établissement : honoraires médicaux et Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 % 30 % BRSS, ticket
70 %modérateur, tiers
100 % payant…
chirurgicaux, hébergement, forfait journalier, retrouvez un décryptage complet en page 7
chambre particulière…
COMMENT ACCÉDER
À MES REMBOURSEMENTS ?
HOSPITALISATION SÉCURITÉ
SOCIALE(1)
EFFICIENCE SANTÉ
DÉCOUVERTE(1)
SÉCURITÉ SOCIALE
+ MGEN(1)
Honoraires médicaux et chirurgicaux
KALIXIA OPTIQUE KALIXIA AUDIO HÔPITAUX
ET SI JE VEUX
Honoraires médicaux 80 % 20 % 100 %
CONVENTIONNÉS Rien de plus simple, il suffit de
Plus de 6 600 opticiens Un large réseau Forfait journalier hospitalier
consulter votre Espace personnel
RÉDUIRE
partenaires MGEN : la d'audioprothésistes qui L’accès aux soins dans plus Forfait journalier hospitalier Non pris en charge Frais réels
sur mgen.fr ou sur l’application :
garantie de la qualité et de la vous permet d'accéder aux de 2 000 établissements
ENCORE MA
Hébergement et frais de séjour
tous vos remboursements sont
traçabilité, une multitude de dernières innovations à tarifs hospitaliers et la garantie
affichésFrais
endetemps
séjour
réel. 80 % 20 % 100 %
FACTURE SANTÉ ?
services pratiques et la prise négociés... sans avance de frais. d’un reste à charge minimum, Frais d’accompagnant
Vous pouvez aussi envoyer vos devis
en charge de vos lunettes et sans avance de frais. Frais d’accompagnant accordés pour l’accompagnement d’un mutualiste : Prestation conventionnelle(2)
CENTRES DENTAIRES pour connaître
- de moins de le montant de ladans
prise 38,50 €/nuitée
lentilles avec le tiers payant. Pour en savoir plus sur les
16 ans (à la date d’entrée l’établissement)
Non pris en charge
MUTUALISTES en charge. Pratique
- ou de !
plus de 70 ans (à la date d’entrée dans l’établissement)
- ou en situation de handicap
Prestation non conventionnelle
Néant
réseaux de soins MGEN
E-OPTISTYA La prise en charge optimisée et trouver un professionnel
Vos lunettes et lentilles moins de tous vos soins dentaires de santé près de chez
chères en ligne… et des prothèses de qualité à vous, rendez-vous sur
la même qualité, la rapidité tarifs maîtrisés auprès de 460 votre Espace personnel.
et le tiers payant inclus ! centres dentaires mutualistes.
LA SANTÉ,
PANIERS " 100 % SANTÉ " C’EST COMPRIS
Intégrés à tous les contrats MGEN, ils vous assurent un reste à charge zéro AVEC MGEN
sur une sélection de soins de qualité en optique, dentaire et audiologie. Retrouvez vos garanties Santé
Pensez-y ! sur votre Espace personnel.
4 NB : La mutuelle ne couvre les dépassements d’honoraires qu’en cas de respect du parcours de soins coordonnés.
5
(1) Taux de prise en charge de la Sécurité sociale donnés à titre indicatif. Le montant du remboursement de la mutuelle peut être modulé en fonction du niveau de remboursement
de la Sécurité sociale.
(2) Quand le mutualiste a recours à un établissement conventionné avec MGEN, il peut bénéficier de la dispense d’avance de frais sur le montant de cette prestation dans la limite
MGEN
Inlay-core (avec ou sans clavette)
Les montants
document n’a des
pas remboursements sont exprimés
de valeur contractuelle, en %ci-après
les garanties de la Base de Remboursement
ne sont pas exhaustives. Bridge dento-porté Remboursement total de la dépense engagée.
Remboursement total de
et la
un dépense
tarif définisengagée.
%%S
Bridge dento-porté 70 % Pour un traitement
de la Sécurité
Pour socialevoir
plus de détails, (BRSS) en vigueur
les statuts au 1er janvier
et règlements 2021 ou en forfait en euros. Le présent
mutualistes.
VO S GAR ANT I E S S AN T É À L A LO U P E
70 % Pour un
partraitement et un tarif définis
VOScontractuelle,
GARANTIES SANTÉ Couronne transitoire dento-portée
100
les pouvoirs publics.
document n’a pas de valeur les garanties ci-après ne sont pas exhaustives. EFFICIENCE Couronne transitoire dento-portée
100
par les pouvoirs publics.
Appareil amovible en résine
EFFICIENCE SANTÉ DÉCOUVERTE
SOINS COURANTS
SÉCURITÉ EFFICIENCE SANTÉ SÉCURITÉ SOCIALE
Pour plus de détails, voir les statuts et règlements mutualistes. SANTÉ
EFFICIENCE
Appareil amovible en résine
DENTAIRE
Réparations sur appareil amovible en résine SOCIALE(1) DÉCOUVERTE(1) + MGEN(1)
MGEN Réparations sur appareil amovible en résine
HOSPITALISATION
Les montants des remboursements sont exprimés en % de la Base de Remboursement
de la Sécurité sociale (BRSS) en vigueur au 1 janvier 2021 ou en forfait en euros. Le présent er SANTÉ HORS
PANIER
HORS
Soins
Soins
PANIER
etet
« 100 %«SANTÉ
PANIER
prothèses
prothèses
100 % SANTÉ
« 100
»
% SANTÉ »
totalement
»
remboursés(3)
DENTAIREPour plus de détails, voir les statuts et règlements mutualistes.
document n’a pas de valeur contractuelle, les garanties ci-après ne sont pas exhaustives. MGEN Soins et prothèses
100 % SANTÉ
Couronne définitive (sur dent visible ou non visible)
Soins
Soins
AUDIO
Inlay-core
Soins (avec ou sans
conservateurs, clavette) chirurgie, radiologie remboursés par la Sécurité sociale
consultation, 70 % 30 % 100 %
SÉCURITÉ EFFICIENCE SANTÉ SÉCURITÉ SOCIALE Soins conservateurs, consultation, chirurgie, radiologie remboursés par la Sécurité sociale 70 % 30 % 100 %
SOINS COURANTS Bridge dento-porté Remboursement
100 € sous déductiontotal de la dépense engagée.
SOCIALE(1) DÉCOUVERTE(1) + MGEN(1)
OPTIQUE
Les montants des remboursements sont exprimés en % de la Base de Remboursement de Inlay-onlay remboursé par la Sécurité sociale
Couronne
70 %
70 % du 100 € sous déduction
Pour
remboursement un traitement
réalisé et un tarif défi
100nis
€
Inlay-onlay transitoire
remboursédento-portée
par la Sécurité sociale 70 % dupar
remboursement
la Sécurité parréalisé
les pouvoirs publics. 100 €
sociale
Honoraires
SOINS médicaux
COURANTS SÉCURITÉ
la Sécurité sociale (BRSS) en vigueur au 1 janvier 2021 ou en forfait en euros. Le présent er EFFICIENCE SANTÉ SÉCURITÉ SOCIALE
par la Sécurité sociale
SOCIALE(1) DÉCOUVERTE(1) + MGEN(1) Appareil
Prothèsesamovible en résine
Consultations/Visites de médecins généralistes document n’a pas de valeur contractuelle, les garanties ci-après ne sont pas exhaustives. Prothèses
Honoraires médicaux Réparations sur appareil amovible en résine
Pour plus de détails, voir les statuts et règlements mutualistes. Prothèses fixes (couronnes dento-portées et bridges) remboursées par la Sécurité sociale
Consultations/Visites de médecins spécialistes Prothèses fixes (couronnes
Consultations/Visites de médecins généralistes 70 % 30 % 100 % HORS
Couronne PANIER
définitive« sur % dento-portées
100dentSANTÉ » etcanine
visible (incisive,
bridges) remboursées par la Sécurité sociale
et prémolaire) 377 € sous déduction
Actes techniques (hors imagerie médicale, radiologie, échographie…) Soins et
-Couronne prothèses
couronne défi nitive sur dent visible (incisive, canine et prémolaire)
céramo-métallique 70 % du 377 € sous déduction
remboursement réalisé 377 €
Consultations/Visites
SOINS COURANTS de médecins spécialistes SÉCURITÉ EFFICIENCE SANTÉ SÉCURITÉ SOCIALE -- couronne
couronne céramo-céramique
céramo-métallique 70 % dupar
remboursement réalisé
la Sécurité sociale 377 €
Imagerie médicale, radiologie, échographie… SOCIALE
70 % (1) DÉCOUVERTE
30 % (1)
+ MGEN
100 % (1) Soins
- couronne céramo-céramique par la Sécurité sociale
Actes techniques (hors imagerie médicale, radiologie, échographie…) 215 € sous déduction
SÉCURITÉ EFFICIENCE SANTÉ SÉCURITÉ SOCIALE Couronne définitive sur dent non chirurgie,
visible (molaire)
Honoraires médicaux
Honoraires
DENTAIRE paramédicaux Soins conservateurs, consultation, radiologie remboursés par la Sécurité sociale 70
70 %
% du 215 € sous
remboursementdéduction
30 % réalisé 100
215 %
€
Imagerie médicale, radiologie, échographie… SOCIALE(1) DÉCOUVERTE(1) + MGEN(1) -Couronne
couronne défi nitive sur dent non visible (molaire)
céramo-métallique 70 % dupar
remboursement réalisé 215 €
- couronne céramo-métallique 100la € Sécurité sociale
sous déduction
Honoraires des auxiliaires
Consultations/Visites médicaux
de médecins généralistes par la Sécurité sociale
PANIER «paramédicaux
Honoraires 100 % SANTÉ » Inlay-onlay remboursé par la Sécurité sociale 70 % du159
remboursement réalisé
€ sous déduction 100 €
Infirmiers,
Soins masseurs-kinésithérapeutes,
et prothèses
Consultations/Visites detotalement pédicures, podologues,
remboursés
médecins spécialistes (3) orthophonistes, - couronne céramo-céramique 70 % 159
dupar la€ Sécurité
sous déduction
remboursement sociale
réalisé 159 €
60 % 40 % 100 % - couronne céramo-céramique 70 % dupar
remboursement réalisé 159 €
orthoptistesdes auxiliaires médicaux
Honoraires 70 % 30 % 100 % la Sécurité sociale
Prothèses
100 % SANTÉ
Couronne
Actes définitive
techniques (surimagerie
(hors dent visible ou non
médicale, visible) échographie…)
radiologie, par la Sécurité sociale
Analyses
Infirmiers,etmasseurs-kinésithérapeutes,
examens de laboratoire pédicures, podologues, orthophonistes,
Inlay-coremédicale,
(avec ou radiologie,
sans clavette) 60 % 40 % 100 % Prothèses fixes (couronnes dento-portées et bridges) remboursées par la Sécurité sociale
orthoptistes
Imagerie échographie…
OPTIQUE SÉCURITÉ EFFICIENCE SANTÉ SÉCURITÉ SOCIALE
Analyses - Actes de laboratoire 60 % 40 % 100 % SÉCURITÉ EFFICIENCE SANTÉ SÉCURITÉ SOCIALE
Bridge dento-porté
Analyses et examens de laboratoire Remboursement total de la dépense engagée. Couronne
OPTIQUE définitive sur dent visible (incisive, canine et prémolaire) SOCIALE (1)
DÉCOUVERTE (1)
377 € sous déduction + MGEN (1)(4)
Honoraires
Médicaments
paramédicaux 70 % Pour un traitement et un tarif définis - couronne céramo-métallique SOCIALE
70 %
(1)
duDÉCOUVERTE
(1)
remboursement réalisé + MGEN
377 €
(1)(4)
Couronne- Actes
transitoire dento-portée Lunettes
- couronneremboursées par la Sécurité sociale
céramo-céramique par la Sécurité sociale
Analyses
Honoraires de laboratoire
des auxiliaires médicaux 60 % 40 % par les pouvoirs publics. 100 % Lunettes remboursées par la Sécurité sociale
Médicaments
Appareil et sevrage
amovible tabagique remboursés par la Sécurité sociale à 65 %
en résine 65 % 35 % 100 % PANIER « 100 % SANTÉ » visible (molaire) 215 € sous déduction
Médicaments
Infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures, podologues, orthophonistes, Couronne
PANIER défi nitive
« 100 sur dent non
% SANTÉ » verres) remboursés totalement(3) 70 % du remboursement réalisé 215 €
SANTÉ
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 % 60
30 %
% 40
70 %
% 100
100%% Équipements
-Équipements (monture
couronne céramo-métallique et
Réparations sur appareil amovible en résine
orthoptistes
%%SANTÉ
(monture et verres) remboursés totalement(3) par la Sécurité sociale
Médicaments et sevrage tabagique remboursés par la Sécurité sociale à 65 % 65 % 35 % 100 % Verre unifocal (classe A)
Analyses et examens
HORS PANIER de laboratoire
« 100 % SANTÉ » Verre unifocal (classe A) 159 € sous déduction
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 %
Soins et prothèses 30 % 70 % 100 % - couronne
Verre céramo-céramique
multifocal ou progressif (classe A) 70 % duRemboursement total de la dépense
remboursement réalisé 159 €engagée.
Analyses - Actes de laboratoire 60 % 40 % 100 % Verre multifocal ou progressif (classe A) 60 % Remboursement
Pour un sociale
par la Sécurité total de
équipement et la
desdépense
tarifs défiengagée.
nis
Monture (classe A) 60 % Pour unpar
équipement et des tarifs définis
100
Soins les pouvoirs publics.
Médicaments Monture (classe A)
100
par les pouvoirs publics.
Soins conservateurs, consultation, chirurgie, radiologie remboursés par la Sécurité sociale 70 % 30 % 100 % Prestation d’appairage et supplément pour verres teintés
Médicaments et sevrage tabagique remboursés par la Sécurité sociale à 65 % 65 % 35 % 100 % Prestation d’appairage et supplément pour verres teintés
OPTIQUE SÉCURITÉ EFFICIENCE SANTÉ SÉCURITÉ SOCIALE
100 € sous déduction SOCIALE(1) DÉCOUVERTE(1) + MGEN(1)(4)
Médicaments
Inlay-onlay remboursés
remboursé
HOSPITALISATION par par la Sécurité
la Sécurité sociale à 30 %
sociale SÉCURITÉ
30
70 % EFFICIENCE 70 % SANTÉ
du remboursement réalisé SÉCURITÉ 100
100%SOCIALE
€ Lunettes SÉCURITÉ EFFICIENCE SANTÉ SÉCURITÉ SOCIALE
SOCIALE(1) DÉCOUVERTE (1)
+ MGEN(1) AIDESremboursées par (5)
AUDITIVES la Sécurité sociale
SÉCURITÉ EFFICIENCE SANTÉ SÉCURITÉ SOCIALE
par la Sécurité sociale AIDES AUDITIVES(5) SOCIALE (1)
DÉCOUVERTE (1)
+ MGEN (1)
PANIER « 100 % SANTÉ » SOCIALE (1) DÉCOUVERTE(1) + MGEN(1)
Prothèses
Honoraires médicaux et chirurgicaux SÉCURITÉ EFFICIENCE SANTÉ SÉCURITÉ SOCIALE PANIER « 100 % SANTÉ et » verres) remboursés totalement(3)
HOSPITALISATION
SANTÉ
Équipements
PANIER « 100(monture
SANTÉ
SOCIALE(1) DÉCOUVERTE(1) + MGEN(1) Équipements % SANTÉ » totalement
remboursés (5)
SANTÉ
Prothèses
Honorairesfixes (couronnes dento-portées et bridges) remboursées par la Sécurité sociale
médicaux
Honoraires médicaux et chirurgicaux
Couronne définitive sur dent visible (incisive, canine et prémolaire)
80 % 20 %
377 € sous déduction
EFFICIENCE
100 % Équipements remboursés
Verre unifocal (classe A) totalement(5)
Mutualiste de 20 ans et moins ou mutualiste atteint de cécité
Mutualiste de 20ou ansprogressif
et moins(classe
ou mutualiste atteint de cécité
Forfait journalier hospitalier
- couronne céramo-métallique
Honoraires médicaux 70 %
80 % du remboursement
20 % réalisé 377%
100 € SANTÉ Verre multifocal A) Remboursement total de la dépense engagée.
Remboursement
Pourdes
unaides total de
équipement etetla
des dépense
tarifs
tarifsdéfiengagée.
nisnis
%
60 % Pour auditives des défi
%%
-Forfait
couronne céramo-céramique par la Sécurité sociale Frais réels
MGEN
journalier hospitalier Non pris en charge Monture (classe A)de 20 ans
100
Mutualiste de plus 60 % Pour des par
aideslesauditives
pouvoirsetpublics.
des tarifs définis
100
publics
Forfait journalier hospitalier SÉCURITÉ EFFICIENCE SANTÉ SÉCURITÉ SOCIALE Mutualiste de plus de 20 ans
100
HOSPITALISATION
Couronne définitive
215 € sous déduction
Prestation d’appairage et supplément pour verres teintés par les pouvoirs publics
Hébergement et fraissurdedent non visible (molaire)
séjour SOCIALE
70 %
(1)
duDÉCOUVERTE
(1)
remboursement réalisé + MGEN
215 €
(1)
- couronne
Forfait céramo-métallique
journalier hospitalier Non pris en charge Frais réels
Honoraires médicaux et chirurgicaux
Frais de séjour 80 % par la Sécurité
20 % sociale 100 % (1) Taux de prise en charge de la Sécurité sociale donnés à titre indicatif. Le montant du remboursement de la mutuelle peut être modulé en fonction du niveau de remboursement
Hébergement et frais de séjour 159 € sous déduction (1) Taux
de deAUDITIVES
prise sociale.
la Sécurité en charge de (5) la Sécurité sociale donnés à titre indicatif. Le montant du remboursement SÉCURITÉ
de la mutuelle peut EFFICIENCE SANTÉ
être modulé en fonction SÉCURITÉ
du niveau SOCIALE
de remboursement
-Frais d’accompagnant
Honoraires médicaux 80
70 % 20 % 100
159% AIDES
couronne céramo-céramique du remboursement réalisé € de la
(3) Tel que Sécurité sociale.
défini réglementairement. SOCIALE (1) DÉCOUVERTE(1) + MGEN(1)
Frais de séjour 80 % 20 % sociale
par la Sécurité 100 % (3) Tel
Frais d’accompagnant
Forfait accordés pour l’accompagnement d’un mutualiste :
journalier hospitalier Prestation conventionnelle(2) (4) Les que défini réglementairement.
prestations indiquées incluent la part de la Sécurité sociale. Les % sont appliqués sur la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Celle-ci est disponible sur ameli.fr
PANIER
(4) « 100 %
Les prestations SANTÉ
indiquées »
incluent
Quand le mutualiste a recours à unlaopticien
part de partenaire
la Sécurité Kalixia
sociale.Optique
Les % sont appliqués sur
ou e-Optistya, la baseciedederemboursement
il bénéfi de lales
tarifs encadrés (sur Sécurité sociale agréés
équipements (BRSS).enCelle-ci
vigueur)estetdisponible sur ameli.fr
de la dispense
100 % SANTÉ
Frais
- de d’accompagnant
moins de 16 ans (à la date d’entrée dans l’établissement) 38,50 €/nuitée Équipements remboursés destotalement
(5)
Forfait Non pris
pris en
en charge
charge Quand lede
d’avance mutualiste
frais a recours
sur l’achat àmontures,
un opticien despartenaire
verres, desKalixia Optiquedivers
suppléments ou e-Optistya, il bénéfi
et des lentilles decie de tarifs
contact encadrés (sur
correctrices dansles équipements
la limite agréés enmentionnée
de la prestation vigueur) etci-dessus
de la dispense
et fixée
- ou dejournalier hospitalier
plus de 70 ans (à la date d’entrée dans l’établissement) Non
SÉCURITÉ EFFICIENCE SANTÉ
Prestation Frais conventionnelle
non réels
SÉCURITÉ(2)SOCIALE d’avance de frais sur l’achat des montures, des verres, des suppléments divers et des lentilles de contact correctrices dans la limite de la prestation mentionnée ci-dessus et fixée
OPTIQUE
Frais
- ou d’accompagnant accordés pour l’accompagnement d’un mutualiste :
en situation de handicap
Prestation conventionnelle conventionnellement.
Mutualiste de 20 ans et moins ou mutualiste atteint de cécité
Hébergement et frais
- de moins de 16 ans (à delaséjour
date d’entrée dans l’établissement)
SOCIALE(1) DÉCOUVERTE38,50 €/nuitée + MGEN
(1) Néant (1)(4)
conventionnellement.
Les lunettes sont remboursées par la mutuelle exclusivement en complément de la Sécurité sociale.
Non pris en charge Remboursement total de la dépense engagée.
Les lunettes
Pour sont remboursées
les mutualistes de moins depar 16laans
mutuelle exclusivement
: remboursement en àcomplément
limité de la Sécuritécomposé
l’achat d’un équipement sociale. d’une monture et de deux verres par période d’un an à compter de la date
- ou de plus
Lunettes de 70 ans par
remboursées (à laladate d’entrée
Sécurité dans l’établissement)
sociale Prestation non conventionnelle 60 % Pour des aides auditives et des tarifs définis
Frais de séjour 80 % 20 % 100 % Pour
de
Mutualiste les de
mutualistes
facturation dude
plus deans
dernier
20 moins de 16
élément deans : remboursement
l’équipement optique.limité à l’achat d’un équipement composé d’une monture et de deux verres par période d’un an à compter de la date
- ou en situation de handicap Néant de facturation du dernier par les pouvoirs publics
PANIER « 100 % SANTÉ » Pour les mutualistes de 16 élément
ans et plus de: remboursement
l’équipement optique. limité à l’achat d’un équipement composé d’une monture et de deux verres par période de deux ans à compter de la date de
Frais d’accompagnant Pour les mutualistes
facturation du dernierdeélément
16 ans et deplus : remboursement
l’équipement optique.limité à l’achat d’un
Par dérogation, équipement
cette période est composé
réduite àd’une
un anmonture
en cas deetrenouvellement
de deux verres par période de deux
de l’équipement justifians à compter
é par de la date
une évolution de lade
vue.
100 % SANTÉ
Équipements (monture et verres) remboursés totalement(3) facturation du derniera élément
SÉCURITÉ EFFICIENCE SANTÉ SÉCURITÉ(2)SOCIALE (5) Quand le mutualiste recours àdeunl’équipement
audioprothésiste optique. Par dérogation,
partenaire cette période
Kalixia Audio, il bénéfiest
cie réduite
de tarifsà encadrés
un an en cas de larenouvellement
et de dispense d’avance de l’équipement justifiédes
de frais sur l’achat par aides
une évolution
auditives.de la vue.
DENTAIRE
Frais Prestation conventionnelle
Verred’accompagnant
unifocal (classe A) accordés pour l’accompagnement d’un mutualiste :
SOCIALE(1) DÉCOUVERTE38,50(1)
€/nuitée + MGEN
(1) (5) Quand
Le le mutualiste
remboursement a
est recours
limité à à un audioprothésiste
l’achat d’une aide partenaire
auditive par Kalixia
oreille Audio,
tous les 4 il bénéfi
ans à cie
partir dedetarifs
la encadrés
date de et de
facturationla dispense
quel que d’avance
soit
(1) Taux de prise en charge de la Sécurité sociale donnés à titre indicatif. Le montant du remboursement de la mutuelle peut être modulé en fonction du niveau de remboursementl’âge de
du frais sur l’achat
mutualiste. des aides auditives. 2/3
- de moins de 16 ans (à la date d’entrée dans l’établissement) Le laremboursement
de Sécurité sociale.est limité à l’achat d’une aide auditive par oreille tous les 4 ans à partir de la date de facturation quel que soit l’âge du mutualiste. 2/3
Non pris en charge Remboursement
- ou de
Verre
PANIER plus
« de
10070
multifocal ou%ans (à la date
progressif
SANTÉ » d’entrée
(classe A) dans l’établissement) Prestationtotal de la dépense engagée.
non conventionnelle (3) Tel que défini réglementairement.
L'INSTANT PÉDAGOGIQUE
- ou enet situation de handicap 60 % Pour un équipement et des tarifs définis
Néant
Soins
Monture prothèses
(classe A) totalement remboursés(3) (4) Les prestations indiquées incluent la part de la Sécurité sociale. Les % sont appliqués sur la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Celle-ci est disponible sur ameli.fr
par les pouvoirs publics. Quand le mutualiste a recours à un opticien partenaire Kalixia Optique ou e-Optistya, il bénéficie de tarifs encadrés (sur les équipements agréés en vigueur) et de la dispense
100 % SANTÉ100 % SANTÉ
Couronne définitive (sur
Prestation d’appairage et dent visible ou
supplément nonverres
pour visible)
teintés d’avance de frais sur l’achat des montures, des verres, des suppléments divers et des lentilles de contact correctrices dans la limite de la prestation mentionnée ci-dessus et fixée
conventionnellement.
Inlay-core (avec ou sans clavette) Les lunettes sont remboursées par la mutuelle exclusivement en complément de la Sécurité sociale.
Bridge dento-porté SÉCURITÉ Remboursement
EFFICIENCE SANTÉ total de la dépense SOCIALE
SÉCURITÉ engagée. Pour les mutualistes de moins de 16 ans : remboursement limité à l’achat d’un équipement composé d’une monture et de deux verres par période d’un an à compter de la date
AIDES AUDITIVES(5) 70 % (1)
SOCIALE Pour un traitement
DÉCOUVERTE (1) et un tarif définis (1)
+ MGEN
LES MOTS de facturation DE LA SANTÉ
du dernier DÉCRYPTÉS
élément de l’équipement optique.
Couronne transitoire dento-portée par les pouvoirs publics. Base de Pour les mutualistes de 16de
Remboursement anslaet Sécurité
plus : remboursement
sociale (BRSS)limité à l’achat d’un équipement composé d’une monture
Participation et de deux verres
forfaitaire de la par période de
Sécurité deux ans
sociale à compter
(visée de la date
par l’article de
R.160-16
PANIER « 100 % SANTÉ » facturation du dernier élément de l’équipement optique. Par dérogation, cette période est réduite à un an en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue.
Appareil amovible en résine Tarif déterminé par la Sécurité sociale pour chaque acte ou équipement médical. Sur la du Code de la Sécurité sociale). La participation forfaitaire de 24 € est applicable
Équipements remboursés totalement (5) (5) Quand le mutualiste a recours à un audioprothésiste partenaire Kalixia Audio, il bénéficie de tarifs encadrés et de la dispense d’avance de frais sur l’achat des aides auditives.
base deLe ce remboursement
tarif, la Sécurité estsociale
limitédéfinit sond’une
à l’achat niveau aidedeauditive
remboursement
par oreilleen pourcentage.
tous les 4 ans à partir de pour les de
la date actes médicaux
facturation coûteux
quel que soitdont
l’âgeledutarif est supérieur ou égal à 120 € ou affectés2/3
mutualiste.
Réparations sur appareil amovible en résine
Mutualiste de 20 ans et moins ou mutualiste atteint de cécité Dépassements d’honoraires d’un coefficient supérieur ou égal à 60.
NBHORS: La mutuelle
PANIER ne « couvre
100 %lesSANTÉdépassements
» d’honoraires qu’en cas de respect du parcours de soins coordonnés. Remboursement total de la dépense engagée.
Différence entre les honoraires demandés par le praticien et le tarif de la Sécurité sociale. Prestations MGEN
Soins et prothèses 60 % Pour des aides auditives et des tarifs définis
(1) Taux de prise
Mutualiste ende
de plus charge
20 ans de la Sécurité sociale donnés à titre indicatif. Le montant du remboursement de la mutuelle peut être modulé en fonction par les du niveaupublics
pouvoirs de remboursement Franchises médicales Elles sont calculées sur la Base de Remboursement de la Sécurité sociale ou forfaits.
NB de
:
SoinsLa la Sécurité
mutuelle sociale.
ne couvre les dépassements d’honoraires qu’en cas de respect du parcours de soins coordonnés. Montant déduit de vos remboursements par la Sécurité sociale sur chaque boîte de En cas d’exonération totale ou partielle du Ticket Modérateur, la participation MGEN
(2) Quand le mutualiste a recours à un établissement conventionné avec MGEN, il peut bénéficier de la dispense d’avance de frais sur le montant de cette prestation dans la limite est réduite à due proportion, sauf forfaits.
(1) Taux de prise en ficharge de la Sécurité sociale donnésremboursés
à titre indicatif. LeSécurité
montantsociale
du remboursement de médicaments, actes d’auxiliaires médicaux et transport sanitaire. Non pris en charge
de la
Soins prestation
conservateurs, xée conventionnellement.
consultation, chirurgie, radiologie par la 70 la
% mutuelle peut être modulé30en%fonction du niveau de remboursement 100 %
(1) de
Taux la Sécurité
L’application
de prisede sociale.
en lacharge
prestation
de la conventionnelle est variable
Sécurité sociale donnés selon
à titre les dispositions
indicatif. Le montant dedula remboursement
convention négociée de laavec l’établissement
mutuelle peut être qui peuten
modulé couvrir, la chambre
fonction du niveauparticulière
de remboursement par la mutuelle. Ticket Modérateur (TM)
(2) de
Quand
(séjours le mutualiste
avec nuitée(s)
la Sécurité a recours à un établissement conventionné avec MGEN, il peut
sociale. et séjours ambulatoires en chirurgie avec anesthésie) et les frais d’accompagnant. bénéfi cier de la dispense d’avance de 100
frais sur€ sous
le déduction
montant de cette prestation dans la limite 1/3 Différence laissée à votre charge entre la Base de Remboursement et le montant
Inlay-onlay
de la remboursé
prestation fixéepar la Sécurité sociale
conventionnellement. 70 % du remboursement réalisé 100 € Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM), Option de Pratique
(3) Tel que défi ni réglementairement. remboursé par la Sécurité sociale. Cette différence est prise en charge par MGEN
(4) L’application
Les prestations de indiquées
la prestation conventionnelle
incluent la part de laest variablesociale.
Sécurité selon Les les dispositions de la convention
% sont appliqués sur la base denégociée avec l’établissement
remboursement par
quilapeut
de la Sécurité Sécurité sociale
couvrir,
sociale la chambre
(BRSS). particulière
Celle-ci est disponible sur ameli.fr Tarifaire Maîtrisée des Chirurgiens et des Gynécologues-Obstétriciens
NB (séjours
: La mutuelle ne couvre etlesséjours
dépassements d’honoraires qu’en cas de respect dulesparcours de soins coordonnés. 1/3 (OPTAM-CO) (sauf actes hors du parcours de soins coordonnés).
Quand leavec nuitée(s)
mutualiste a recours ambulatoires
à un opticien en chirurgie
partenaire avec
Kalixia anesthésie)
Optique et fraisild’accompagnant.
ou e-Optistya, bénéfi cie de tarifs encadrés (sur les équipements agréés en vigueur) et de la dispense
LE BONUS MGEN
Prothèses
(1) Taux de prise en charge de la Sécurité sociale donnés à titre indicatif. Le montant du remboursement de la mutuelle peut être modulé en fonction du niveau deci-dessus
d’avance de frais sur l’achat des montures, des verres, des suppléments divers et des lentilles de contact correctrices dans la limite de la prestation mentionnée et fixée
remboursement Permet d’être mieux remboursé des dépassements d’honoraires. Pour savoir si un Tiers payant (TP)
conventionnellement.
Prothèses
de fixes (couronnes
la Sécurité sociale. dento-portées et bridges) remboursées par la Sécurité sociale médecin spécialiste y a adhéré, rendez-vous sur le site annuairesante.ameli.fr (rubrique Prise en charge par la Sécurité sociale et la mutuelle de tout ou partie des dépenses
Les lunettes
(2) Quand sont remboursées
le mutualiste a recours àpar un la mutuelle exclusivement
établissement conventionné enaveccomplément
MGEN, ilde la Sécurité
peut bénéficiersociale.
de la dispense d’avance de frais sur le montant de cette prestation dans la limite Annuaire Santé). de santé. La présentation de votre carte d’adhérent MGEN peut vous permettre
Couronne
Pour
de définitive
les mutualistes
la prestation surde
fixée dent
moins visible (incisive,
de 16
conventionnellement. canine et prémolaire)
ans : remboursement limité à l’achat d’un équipement composé d’une monture et de deux 377verres
€ souspar déduction
période d’un an à compter de la date
de facturation du dernier élément de l’équipement optique. Participation forfaitaire de 1 € de bénéficier de la dispense d'avance de frais.
L’application de la prestation conventionnelleVous
- couronne céramo-métallique êtes
est variable selonhospitalisé
les dispositions deou immobilisé
la convention à
70 %avec
négociée la suite
l’établissement d’un
du accident
remboursement
qui peut ou d’une
couvrir, réalisé
la chambre maladie
377 €
particulière ?
Pour les avec
- couronne
(séjours mutualistes de et
céramo-céramique
nuitée(s) 16séjours
ans et plus : remboursement
ambulatoires limitéavec
en chirurgie à l’achat d’un équipement
anesthésie) et les fraiscomposé d’une monture et de deux verres
d’accompagnant. par lapar périodesociale
Sécurité de deux ans à compter de la date de 1/3 Montant déduit de vos remboursements par la Sécurité sociale et non pris en charge
facturation du dernier élément de l’équipement L’Assistance intégrée
optique. Par dérogation, MGEN
cette période est vous aide
réduite à unàanorganiser votre 215
en cas de renouvellement quotidien :
de l’équipement
€ sous déduction
garde d’enfants,
justifi aide
é par une évolution à
de la vue. par la mutuelle pour chaque consultation par un médecin et sur les actes de biologie
6 (5) Quand ledéfi
Couronne mutualiste
Le remboursement
- couronne
nitive sura dent
céramo-métallique
recoursnonà visible
un audioprothésiste
(molaire)
est limité à l’achat d’unedomicile…
partenaire Kalixia Audio, il bénéficie de tarifs encadrés et de la dispense d’avance de frais sur l’achat des aides auditives.
aide auditive par oreille tous les 4 ans à partir de la date de 70facturation
% quel quedu soit
remboursement réalisé
l’âge du mutualiste. 215 € 2/3 ou radiologie. 7
par la Sécurité sociale
159 € sous déduction
VOS S E RVI C E S S ANT É : T É L É C O N S U LTAT I O N
VOS
SERVICES
SANTÉ
EN CLAIR Parce qu’un souci de santé ne prévient pas, MGEN met
à votre disposition une plateforme de consultation médicale
à distance. Un service pratique et bienvenu quand vous
ne pouvez pas vous déplacer.
J'AI BESOIN DE
CONSULTER UN
MÉDECIN RAPIDEMENT,
UNE TÉLÉCONSULTATION MÉDICALE
ACCESSIBLE EN CAS DE BESOIN
JE FAIS COMMENT ? Médecine générale, psychiatrie, ophtalmologie, dentaire, gynécologie,
dermatologie : mise à votre service par MGEN via votre Espace
personnel, la plateforme de téléconsultation couvre la plupart
des spécialités de santé dont vous pouvez avoir besoin.
Consultations en direct par chat ou visio 24h/24 et 7j/7
où que vous soyez.
Médecins et spécialistes agréés enregistrés au Conseil National
de l’Ordre des Médecins.
Téléconsultations sécurisées et intégralement prises
en charge par MGEN.
*Le service de téléconsultation MesDocteurs n’est pas un service d’urgence.
En cas d’urgence, contacter le 15 ou le 112.
8 9
C ’E S T C O MP R I S AVE C MGE N !
C'EST
COMPRIS
AVEC MGEN ! Remboursements, tiers payant, actualisation
de contrat : pas toujours facile de s'y retrouver.
Pour vous éclairer, voici les questions
les plus souvent posées par les adhérents…
et les réponses pour vous simplifier la santé.
La mutuelle, c’est compris avec MGEN !
PAS D'AVANCE D'ARGENT
COMMENT AVEC LE TIERS PAYANT
Le tiers payant vous dispense de l’avance de frais
FONCTIONNENT MES chez les professionnels de santé qui acceptent ce mode de
REMBOURSEMENTS ? fonctionnement. Vos dépenses sont alors remboursées à 100 %
par les régimes obligatoires et complémentaires.
C’est souvent le cas en pharmacie où, sur présentation de
votre de carte de tiers payant, vos médicaments prescrits
et remboursables ne nécessitent aucune avance de frais
(exceptée l’éventuelle part qui peut rester à votre charge). ET SI JE SOUHAITE
RÉACTUALISER MON CONTRAT ?
3 MODES DE PRISE EN CHARGE
POUR VOS FRAIS DE SANTÉ
Si vous présentez la carte Vitale et la carte de tiers
payant :
Le remboursement des dépenses engagées
est rapide et sécurisé.
AJOUTEZ UN BÉNÉFICIAIRE À VOTRE CONTRAT,
Si vous présentez uniquement la carte Vitale : CHANGEZ DE FORMULE
Le remboursement des dépenses engagées est rapide Votre couverture santé ne correspond plus à vos besoins ?
et sécurisé pour la part de l’Assurance maladie. Votre situation familiale a évolué ?
Pour modifier votre contrat, il vous suffit de contacter un conseiller :
Si vous ne présentez pas la carte Vitale :
Le remboursement des dépenses engagées est plus long. • Par téléphone : au
• Via votre Espace personnel sur mgen.fr
SUIVEZ VOS REMBOURSEMENTS FACILEMENT • En vous rendant dans votre section départementale.
Le montant des remboursements de vos frais de santé est
viré directement sur votre compte bancaire. Chaque NOTIFIEZ VOS NOUVELLES COORDONNÉES
trimestre, vous recevez à votre domicile le décompte papier de Pour modifier vos coordonnées (postales, email, téléphone, RIB, etc.), vous pouvez écrire
vos remboursements, que vous pouvez également consulter à votre centre de gestion MGEN ou vous connecter à votre Espace personnel et mettre
sur votre Espace personnel (24h/24). directement vos informations à jour.
L'INSTANT PÉDAGOGIQUE L'INSTANT PÉDAGOGIQUE
SI VOUS N’UTILISEZ QUE VOTRE CARTE VITALE VOS ENFANTS OU CEUX DE VOTRE CONJOINT SONT PRIS EN CHARGE
Vous devez adresser un reçu attestant le paiement par vos soins du Ticket Modérateur, c’est-à-dire des frais de santé Vous pouvez étendre votre couverture à votre(vos) enfant(s) ou celui(ceux) de votre conjoint, partenaire de PACS ou
restant à votre charge, au centre de gestion de votre complémentaire santé. concubin, jusqu'au 31 décembre de l'année de leurs 18 ans.
10 11
11
VOT R E E S PAC E P E R S O N N E L À L A LO U P E
VOTRE
ESPACE
PERSONNEL
EN CLAIR
Parce que votre temps est précieux, MGEN
met tout en œuvre pour vous faciliter la santé :
un Espace personnel en ligne et une application
mobile pour gérer vos démarches en
quelques clics et piloter votre mutuelle
d’où vous voulez, quand vous voulez.
PILOTER TOUTES VOS DÉMARCHES SANTÉ 24H/24
MON ESPACE Votre Espace personnel vous permet de gérer facilement vos
remboursements en ligne : effectuez une demande, suivez son état
PERSO, JE PEUX d’avancement et consultez l’ensemble des remboursements perçus.
FAIRE QUOI AVEC ? Vous y retrouverez également vos attestations : pratique et rapide !
GÉRER VOS DÉMARCHES ADMINISTRATIVES
EN UN CLIN D’OEIL
Votre situation évolue ?
L’Espace personnel facilite la gestion de votre contrat
et l’actualisation de vos informations personnelles
s’opère en quelques clics :
• Changement d’adresse.
• Transmission d’un RIB.
• Ajout d’un bénéficiaire…
CONSULTER UN MÉDECIN EN LIGNE, ÊTRE
INFORMÉ DES GRANDS RENDEZ-VOUS MÉDICAUX
L’Espace personnel donne accès à des outils précieux
pour votre santé :
• Accès direct à la plateforme de téléconsultation
MesDocteurs.
• Un calendrier de prévention personnalisé,
VOS SERVICES EN BREF
SUR MGEN.FR
disponible via l'application, vous alerte sur les rappels
ou rendez-vous de santé à suivre.
Suivre vos remboursements Consulter vos documents et
en temps réel. courriers : notices, garanties,
guides et relevés de prestations,
Transmettre ou consulter
échéanciers…
vos demandes de remboursement.
Dialoguer avec votre mutuelle pour
LE BONUS MGEN Télécharger votre carte d’adhérent. toute demande d’information.
Accéder à vos informations ou Localiser tous les professionnels
Pensez à télécharger l'application les mettre à jour : coordonnées, de santé conventionnés : en France
mobile pour gérer votre santé métropolitaine et dans les DROM.
bénéficiaires…
où que vous soyez.
12 1313
GROUPE MGEN
Avoir l'assurance d'être bien protégé, c'est
vivre en toute confiance. Santé, soins,
prévoyance, action sociale, services, prévention :
acteur global de santé, MGEN protège, comme
vous, plus de 4 millions de personnes et veille à
les accompagner, tout au long de leur vie, avec
des garanties en parfaite affinité avec leurs
besoins, leur budget, leurs projets.
POUR VOS GARANTIES
MGEN GARDE LE CONTACT
SUIVRE VOS REMBOURSEMENTS,
EFFECTUER VOS DÉMARCHES
• Espace personnel sur mgen.fr
• Appli mobile MGEN sur Android et iOS
VOUS RECEVOIR,VOUS CONSEILLER
• 102 sections départementales
• 29 espaces mutuels de proximité
• Des conseillers experts en protection sociale
NOUS CONTACTER
Espace personnel sur mgen.fr
Twitter @MGENetvous
Facebook MGEN
Forum mgen.fr
La BRED propose l’Offre Efficience Santé au travers d’un contrat collectif N° CGSF 202 218 091 souscrit auprès de MGEN. MGEN, Mutuelle Générale de l’Éducation Nationale, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité,
immatriculée sous le numéro SIREN 775 685 399 - Siège social : 3 square Max Hymans 75748 PARIS CEDEX 15.
BRED Banque Populaire - Société anonyme coopérative de banque populaire régie par les articles L 512-2 et suivants du Code monétaire et financier et l’ensemble des textes relatifs aux banques populaires et aux établissements de crédit au capital
de 1 375 717 807, 62 euros – 552091795 RCS PARIS - APE 6419 Z - Siège social : 18, quai de la Rapée 75012 PARIS. Numéro d’immatriculation auprès de l’Organisme pour le registre des intermédiaires en assurances (ORIAS) : 07 003 608.Vous
pouvez vérifier cette information auprès de l’ORIAS dont le siège est situé au 1, rue Jules Lefebvre 75009 PARIS ou sur son site internet : www.orias.fr.
Document publicitaire n’ayant pas de valeur contractuelle. Les conditions de garanties figurent dans la notice d’information.
www.antigel.agency - 02149 - Janvier 2021 - © GettyImages - Réf. GUIDE_ EFSDECOUVERTE_BRED_0121
Vous pouvez aussi lire
