Docteur, donnez-moi quelque chose pour ma toux - Séminaire Quadrimed 25.01.2018 Damien Keller

 
Docteur, donnez-moi quelque chose pour ma toux - Séminaire Quadrimed 25.01.2018 Damien Keller
Docteur,
donnez-moi quelque chose
     pour ma toux

     Séminaire Quadrimed 25.01.2018

             Damien Keller
Docteur, donnez-moi quelque chose pour ma toux - Séminaire Quadrimed 25.01.2018 Damien Keller
Plan

• Introduction

• Toux aiguë/subaiguë, traitements symptomatiques

• Toux chronique: prise en charge en 4 étapes

• Syndrome d’hypersensibilité du réflexe de la toux

• Conclusion et points à retenir
Docteur, donnez-moi quelque chose pour ma toux - Séminaire Quadrimed 25.01.2018 Damien Keller
Plan

• Introduction

• Toux aiguë/subaiguë, traitements symptomatiques

• Toux chronique: prise en charge en 4 étapes

• Syndrome d’hypersensibilité du réflexe de la toux

• Conclusion et points à retenir
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Réflexe de la toux
                                                           Réflexe
                                                       et/ou contrôle
                                                         volontaire

 Mécanisme vital
de défense des VAS
                     Bradykinine, PGE2
                     Capsaïcine
                     Nicotine, H+

                         ,conduit auditif
                                                       Chung, Lancet 2008
                                                       Canning, Chest 2014
                                                       Keller, FMS 2015
Docteur, donnez-moi quelque chose pour ma toux - Séminaire Quadrimed 25.01.2018 Damien Keller
Définitions

• Selon la durée: 1e étape pour établir un DD

   • toux aiguë:         < 3 sem.

   • toux subaiguë:      3-8 sem.

   • toux chronique:     > 8 sem.

                          Irwin et al. Classification of cough as a symptom & management algorithms. Chest 2017
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Plan

• Introduction

• Toux aiguë/subaiguë, traitements symptomatiques

• Toux chronique: prise en charge en 4 étapes

• Syndrome d’hypersensibilité du réflexe de la toux

• Conclusion et points à retenir
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Toux aiguë

           N°1 (70-90%)

   - durée moyenne de 18-20 j
   - grande majorité virales (2-5x/an)

                           Morice, BTS guideline, Thorax 2006; Irwin, CHEST 2017
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Toux subaiguë

• Selon la durée: 1e étape pour établir un DD
                                                                      Toux post-infectieuse prolongée ->
                                                                      évoquer Mycoplasme, Bordetella, TB
   • toux aiguë:         < 3 sem.
                                                                                     Post-infectieux
   • toux subaiguë:      3-8 sem.
                                                                                  Pas post-infectieux
   • toux chronique:     > 8 sem.

                          Irwin et al. Classification of cough as a symptom & management algorithms. Chest 2017
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Cas clinique (1)

• Patient de 35 ans, en BSH, fumeur, consulte pour une toux depuis 18 j,
  qui persiste après un rhume
• Pas de «drapeau rouge», pas d’atcd pulm., examen normal, bon EG
• Que lui proposez-vous?

   •   Codéine 50mg 3x/j
   •   Bexine cp 25mg 3x/j
   •   Sirop de Toplexil
   •   Rien
   •   Autre chose?
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Toux aiguë: traitement
Toux aiguë: traitement

• Problème avec IVRS/bronchite aiguë:

   • Pas de traitement spécifique ou causal

   • Efficacité réelle des antitussifs est difficile à étudier:
       • rémission spontanée en quelques jours
       • effet placebo estimé à 70%

   • La plupart des molécules a été étudiée dans la toux chronique, études de
     faible qualité avec petits collectifs

                                        Morice et al. Comprehensive evidence-based review on antitussives. BMJ 2016
Codéine

• Sur ordonnance / remboursé / 5j = 11.80 CHF
• Posologie: 50mg 1-3x/j

• Peu de données, de faible qualité:
    • effet in vitro mais efficacité clinique controversée
    • 2 études pour IVRS (1992, 1996): pas d’effet > sirop placebo
    • études contrôlées ne soutiennent pas son effet antitussif

• Effets indésirables:
    •   troubles digestifs, vertiges, sédatif, effet dépresseur respiratoire
    •   conversion hépatique -> métaboliseurs lents ou rapides, effet imprévisible -> interdit chez enfants
    •   « Purple drank », « codé-sprite »…: cocktail avec sirop de codéine + anti-H1 + soda + grenadine
    •   deal de gouttes de Makatussin

                                                Yancy, méta-analyse Chest 2013; Dicpimigaitis, Pharmacological reviews 2014; Morice, BMJ 2016
Dextrométhorphane

• Dérivé opioïde non sédatif, antagoniste NMDA, utilisé depuis 1950’

• Sans ordonnance / remboursé

• Posologie: cp 25mg 3x/j, sirop 10ml 3x/j (5j ≈ 8.-), 30gttes 3x/j (5j = 5.40)

• Absence d’étude de bonne qualité:
   • IVRS: ↘15% fréquence de la toux
   • Effet positif sur le test de provocation de la toux
   • Effet sur la mesure objective de la fréquence (méta-analyse 2001)

                       Dicpimigaitis, Pharmacological reviews 2014; Morice, BMJ 2016; Pavesi, Chest 2001; Faruqi, Br J Clin Pharmacol 2014
Dextrométhorphane

Effets indésirables:
   • sédation et troubles digestifs moins marqués que les opiacés

   • « robo-tripping » (sirop Robotussin): euphorie et effets dissociatifs
Anti-H1 de 1e génération

• Oxomémazine:
   • remboursé, 5j = 7.-
   • posologie: 15-30ml en 2-3 prises ou 10 ml au coucher

• Diphenhydramine
   • posologie: 25 gttes (50mg) au coucher

• mécanisme d’action inconnu
• Données:
   • utilisation se base sur des études animales, observationnelles et opinions d’experts
   • pas soutenue par des études contre placebo

• Effets indésirables: sédatif, anticholinergique, confusion, troubles de l’équilibre

                                                                                            Morice, BMJ 2016
Butamirate
Butamirate
• Posologie: sirop 15ml 4x/j (5j = 22.35)

• Antitussif non opiacé, effet central suspecté

• Données:

   • Pas d’étude contre placebo
   • Pas d’effet au test de provocation

• Effets indésirables anticholinergiques

                                                  Morice, BMJ 2016; Faruqi, Br J Clin Pharmacol 2014
Expectorants, mucolytiques

• Ambroxol:
   • Effet expectorant, mucolytique, anesthésique local
   • données des années 1970-80, que dans bronchite chronique & BPCO
   • 1 seule RCT avec effet mieux que placebo

• N-acétylcystéine:
   • Effet mucolytique
   • Aucune donnée trouvée par Cochrane en 2014 pour toux aiguë

• -> pas recommandés, et ne pas combiner avec antitussifs à
  action centrale (risque d’encombrement)

                                                             Morice, BMJ 2016; Smith, Cochrane 2014
Menthol

                                                                                Lunsford
                                                                                Richardson
• Antitussif commercialisé depuis 1890

• Propriétés:
   • « Menthol’s cooling effect » par action sur récepteur au « froid » TRPM8
   • activation des aff. sensorielles nasales

• Données:
   • Evidence clinique anecdotique, aucune donnée sur la toux aiguë
   • Effet transitoire sur test de provocation de la toux

                                                                          Morice, BMJ 2016
• Fréquence de la toux:
   • mieux que pas de traitement ou placebo
   • pas mieux que dextrométhorphane

• Durée de la toux: pas de donnée (1 seule nuit)

• Pas de conclusion pour ou contre, pas de donnée chez l’adulte

                                                   Oduwole et al. Cochrane database 2014
Autres: Helcidine et phytothérapie

• Helcidine:

    • Mucoglycoprotéine d’escargot
    • Pas d’évidence clinique publiée

• Phytothérapie

    • Niveaux de preuve insuffisant
    • Exemples:
         •   Kaloba: Pelargonium sidoides (gouttes remboursées)
         •   Huile essentielle d’Eucalyptus (Eucalyptus globulus)
         •   Racine de réglisse (Glycyrrhiza glabra)
         •   Racine de guimauve (Althaeae officinalis)
         •   Plante fleurie de thym (Thymus vulgaris)
         •   Feuilles de lierre (Hedera helix)
         •   …

                                                                    Morice, BMJ 2016
Morice, BMJ 2016
• Adultes: RCT vs placebo

   • Codéine:
      • pas plus efficace que placebo

   • Dextrométhorphane:
      • 2 études pos. et 1 nég.

   • Anti-H1:
      • pas plus efficace que placebo
• Antitussifs OTC: 338$/ménage/an

• Etudes de petite taille avec limitations et risque de biais. Pooling data impossible

• Conclusions:

1)    Contre l’utilisation des OTC -> démontrent leur efficacité pour diminuer la
      sévérité et la durée de la toux

2)    Contre l’utilisation des AINS

3)    Pour les enfants:
     • le miel pourrait être mieux que l’absence de traitement, la diphenydramine et le placebo, mais
       n’est pas supérieur au dextrométhorphane
     • Pas de codéine si
Toux aiguë

• Faut-il traiter la toux aiguë avec des antitussifs?

   •   IVRS bénignes et de résolution spontanée en général rapide
   •   mécanisme de défense naturel
   •   antitussif non soutenus par des études de qualité suffisante et avec effets 2e non négligeables
   •   à considérer que si répercussions significatives sur la qualité de vie et après avoir recherché les

• Que choisir?

   • privilégier l’effet émoliant: sirop simple, miel (enfants)
   • Dextrométhorphane a la meilleure évidence: 1e choix,
     en particuliers chez personnes âgées et insuffisants respiratoires (E2 moins marqués)
         • sauf si risque de syndrome sérotoninergique!
   • toujours pour une durée limitée (5-7j)
   • ne pas oublier les autres facteurs!
Cas clinique (1)

• Patient de 35 ans, en BSH, fumeur, consulte pour une toux depuis 18 j,
  qui persiste après un rhume
• Pas de drapeau rouge, pas d’atcd pulm., examen normal, bon EG
• Que lui proposez-vous?

   •   Codéine 50mg 3x/j
   •   Bexine cp 25mg 3x/j
   •   Sirop de Toplexil
   •   Rien
   •   Autre chose?
Cas clinique (1)

• Patient de 35 ans, en BSH, fumeur, consulte pour une toux depuis 18 j,
  qui persiste après un rhume
• Pas de drapeau rouge, pas d’atcd pulm., examen normal, bon EG
• Que lui proposez-vous?

   •   Codéine 50mg 3x/j
   •   Bexine cp 25mg 3x/j
   •   Sirop de Toplexil
   •   Rien
   •   Autre chose? -> stop tabac, pas d’antitussif, revenir si devient chronique
Plan

• Introduction

• Toux aiguë/subaiguë, traitements symptomatiques

• Toux chronique: prise en charge en 4 étapes

• Syndrome d’hypersensibilité du réflexe de la toux

• Conclusion et points à retenir
Pourquoi parler de la toux chronique?

• Prévalence dans la population générale:   9,6% (Europe: 12,7%)
• Répercussions sur la qualité de vie

                                                      Song, ERJ 2015; Brignall, Lung 2008
Prise en charge en 4 ETAPES

                         Selon Smith, NEJM 2016 et Irwin, Chest 2017
Cas clinique (2)

Femme 60 ans, fumeuse, connue pour une HTA, consulte pour
une toux non productive depuis 2 ans, survenue après une bronchite:

   • Que faites-vous?

   1.   radiographie du thorax
   2.   prescrivez un IPP
   3.   prescrivez du seretide 250 micg 2x/j
   4.   regarder ses médicaments
   5.   autre?
Cas clinique (2)

Femme 60 ans, fumeuse, connue pour une HTA, consulte pour
une toux non productive depuis 2 ans, survenue après une bronchite,
un IEC a été introduit il y a 1 an:

   • Que faites-vous?

   1.   radiographie du thorax
   2.   prescrivez un IPP
   3.   prescrivez du seretide 250 micg 2x/j
   4.   stoppez l’IEC, même s’il a été introduit après la survenue de la toux?
   5.   autre?
Prise en charge: ETAPE 1

Etape 1: médecin généraliste

• Etablir la durée de la toux (>8 sem)
• identification et prise en charge des
  « causes évidentes»:

   •   Anamnèse
   •   Examen clinique
   •   Radiographie du thorax (CT ?)
   •   Spirométrie si disponible

                                           Smith et al. NEJM 2016; Irwin et al. Chest 2017
Prise en charge: ETAPE 1

Etape 1: médecin généraliste              Anamnèse:

• Etablir la durée de la toux (>8 sem)      •   tabac?
                                            •   médicament tussigène?
• identification et prise en charge des
                                            •   expo environnementale? Allergies?
  « causes évidentes»:
                                            •   drapeaux rouges

   •   Anamnèse                             • nature de la toux:
   •   Examen clinique                           • facteur déclenchant? IVRS?, variations,
                                                   productives,…
   •   Radiographie du thorax (CT ?)             • symptômes resp, ORL, dig., généraux
   •   Spirométrie si disponible                 • complications, répercussions
                                            • traitements déjà entrepris?

                                                          Smith et al. NEJM 2016; Irwin et al. Chest 2017
ETAPE 1: Tabac-BPCO

• Tabac augmente de 2-4x la fréquence de la toux -> bronchite chronique
ETAPE 1: médicaments tussigènes

• IEC: 10-15%, accumulation de bradykinine
• Sartan: ↘ dégradation de bradykinine (- fréquent que IEC: 2.5 vs 10%)
• F:H = 2:1

• Traitement:
   • stop IEC, quel que soit le lien temporel!
     (peut survenir > 1an après introduction, potentialise autres causes)
   • résolution après arrêt: 1-4 sem -> 40 sem!
Cas clinique (2)

Femme 60 ans, fumeuse, connue pour une HTA, consulte pour
une toux non productive depuis 2 ans, survenue après une bronchite:

   • Que faites-vous?

   1.   radiographie du thorax
   2.   prescrivez un IPP
   3.   prescrivez du seretide 250 micg 2x/j
   4.   regarder ses médicaments
   5.   autre?
Cas clinique (2)

Femme 60 ans, fumeuse, connue pour une HTA, consulte pour
une toux non productive depuis 2 ans, survenue après une bronchite:

   • Que faites-vous?

   1.   radiographie du thorax
   2.   prescrivez un IPP
   3.   prescrivez du seretide 250 micg 2x/j
   4.   regarder ses médicaments -> remplacer IEC de toute façon!
   5.   autre? -> stop tabac
Cas clinique (3)

Homme de 40 ans, non fumeur, en BSH, consulte pour une toux depuis 6 mois.

   • Examen clinique normal
   • Pas de médicament
   • Rx Thx normale, spirométrie au cabinet normale

   • Que faites-vous?

   1.   prescrivez un IPP
   2.   prescrivez du symbicort
   3.   prescrivez un spray nasal de corticoïde
   4.   combinez les 3
   5.   complétez l’anamnèse?
   6.   autre?
Prise en charge: ETAPE 2
              • En l’absence de tabac et d’IEC, et avec une Rx normale

                    25%           35%                          20%

Morice,
           Asthme & Co            Toux originaire des VAS       Maladie de reflux
ERJ 2004
Prise en charge: ETAPE 2

Etape 2: généraliste (± aide spécialiste)

• Focaliser investigations et
  traitements:

   • Rhinosinusite
   • Asthme et maladies cortico-sensibles
     apparentées
   • RGO

                                             Smith et al. NEJM 2016; Irwin et al. Chest 2017
Syndrome de toux originaire des voies aériennes
           supérieures (STOVAS)

Traitements topiques:
- Décongestionnant
- Anti-histaminiques
- Stéroïdes topiques
Asthme

Diagnostic selon GINA 2017:

   • Symptômes respiratoires typiques fluctuants:

   sifflements, dyspnée, oppression, symptômes nocturnes,
   facteurs déclenchants

   • + ≥1 des critères objectifs suivants:

       •   Spirométrie: obstruction, réversibilité
       •   DEP: variabilité quotidienne > 10%
       •   Test de provocation bronchique
       •   Réponse à 4 sem de ttt anti-inflammatoire
Mal. cortico-sensibles apparentées

• Bronchite à éosinophiles non asthmatique
                                             - Spirométrie normale, sans
                                             variabilité du DEP
                                             - Inflammation à éosinophiles
• Toux équivalent d’asthme                   - Bonne réponse aux CSI
Maladie du reflux gastro-oesophagien

• Reflux acides et non acides

• Relation complexe, mécanisme?:

   • réflexe oesophago-bronchique
     plutôt que microaspirations

• Bilan: pH-impédancemétrie, manométrie

                                    Smith, Cough 2013; Smith, NEJM 2016; Houghton, Nature Rev Gastro Hep 2016
Maladie du reflux gastro-oesophagien

• Modifications du style de vie: (grade 1C)
    • perte de poids
    • éviter repas 3h avant le coucher, repas riche en graisse, café, OH, tabac
    • surélévation de la tête de lit

• IPP double dose 3 mois ?
    • Essai systématique remis en cause
    • RCT vs placebo pour toux chronique inexpliquée: esoméprazole 40mg 2x/j 3 mois -> pas de bénéficie
    • IPP: que si pyrosis ou régurgitations, épreuve 3 mois (grade 2C)

• Procinétiques: manque de donnée

• Chirurgie: peu d’évidence, que si indication pour maladie de reflux indépendamment de la toux

                               Chang, Cochrane 2011; Shaheen 2011; Kahrilas et al. Guideline Chest 2016; Faruqi, Cough 2012; Hoppo, JAMA 2013
Cas clinique (3)

Homme de 40 ans, non fumeur, en BSH, consulte pour une toux depuis 6 mois.

   • Examen clinique normal
   • Pas de médicament
   • Rx Thx normale, spirométrie au cabinet normale

   • Que faites-vous?

   1.   prescrivez un IPP
   2.   prescrivez du symbicort
   3.   prescrivez un spray nasal de corticoïde
   4.   combinez les 3
   5.   complétez l’anamnèse?
   6.   autre?
Cas clinique (3)

Homme de 40 ans, non fumeur, en BSH, consulte pour une toux depuis 6 mois.

   • Examen clinique normal
   • Pas de médicament
   • Rx Thx normale, spirométrie au cabinet normale

   • Que faites-vous?

   1.   prescrivez un IPP
   2.   prescrivez du symbicort
   3.   prescrivez un spray nasal de corticoïde
   4.   combinez les 3
   5.   complétez l’anamnèse? -> RGO symptomatique?, Rhinosinusite chronique? Autres
        symptômes resp?
   6.   autre?
Cas clinique (3)

Homme de 40 ans, non fumeur, en BSH, consulte pour une toux depuis 6 mois.

   • Pas de pyrosis, pas de plainte ORL, décrit des sifflements respiratoires matinaux et une
     dyspnée intermittente

   • -> 2e spirométrie montre un syndrome obstructif léger -> Dg?
   • Mis sous CSI depuis 2 mois sans effet

   1.   Arrêtez le CSI
   2.   prescrivez un IPP
   3.   prescrivez un spray nasal de corticoïde
   4.   combinez IPP, spray nasal et CSI
   5.   complétez l’anamnèse?
   6.   autre?
Prise en charge: ETAPE 2

Etape 2: généraliste (± aide spécialiste)

• Focaliser investigations et
  traitements:

   • Rhinosinusite
   • Asthme et maladies cortico-sensibles
     apparentées
   • RGO

                                             Smith et al. NEJM 2016; Irwin et al. Chest 2017
Prise en charge: ETAPE 2

Etape 2: généraliste (± aide spécialiste)   S’assurer de:

• Focaliser investigations et               • l’adhésion thérapeutique, durée et
  traitements:                                posologie des traitements

   • Rhinosinusite
                                            • technique d’inhalation
   • Asthme et maladies cortico-sensibles
     apparentées
   • RGO                                    • interruption tabac, médicaments
                                              tussigènes, exposition

                                                             Smith et al. NEJM 2016; Irwin et al. Chest 2017
Cas clinique (3)

Homme de 40 ans, non fumeur, en BSH, consulte pour une toux depuis 6 mois.

   • Pas de pyrosis, pas de plainte ORL, décrit des sifflements respiratoires matinaux et une
     dyspnée intermittente.

   • -> 2e spirométrie montre un syndrome obstructif léger
   • Mis sous CSI depuis 2 mois sans effet

   1.   Arrêtez le CSI
   2.   prescrivez un IPP
   3.   prescrivez un spray nasal de corticoïde
   4.   combinez IPP, spray nasal et CSI
   5.   complétez l’anamnèse?
   6.   autre?
Cas clinique (3)

Homme de 40 ans, non fumeur, en BSH, consulte pour une toux depuis 6 mois.

   • Pas de pyrosis, pas de plainte ORL, décrit des sifflements respiratoires matinaux et une
     dyspnée intermittente.

   • -> 2e spirométrie montre un syndrome obstructif léger
   • Mis sous CSI depuis 2 mois sans effet

   1.   Arrêtez le CSI
   2.   prescrivez un IPP
   3.   prescrivez un spray nasal de corticoïde
   4.   combinez IPP, spray nasal et CSI
   5.   complétez l’anamnèse? -> Adhésion thérapeutique mauvaise sur crainte de la cortisone
   6.   autre -> revoir technique d’inhalation du CSI
Prise en charge: ETAPE 3

Etape 3: avis spécialisé

• Réévaluer étape 1 et 2!
• Investigations causes plus rares:

   •   CT Thorax, bronchoscopie
   •   CT sinus, nasofibroscopie
   •   pH-impédancemétrie, manométrie
   •   transit baryté
   •   échocardiographie
   •   polygraphie

                                             Smith et al. NEJM 2016; Irwin et al. Chest 2017
Traitements: toux chronique

• Traitements causal: toujours à privilégier! Attention aux causes multiples (jusqu’à 25%)

• Traitements symptomatiques: Dextrométhorphane, codéine, anti-H1 (cf toux aiguë)

 Antitussifs centraux   Etudes                                Effets
 Sulfate de Mo (MST)    1 RCT (n=27) (Morice, AJRCCM 2007)    - 5-10mg 2x/j: efficacité > placebo

 A. périphériques       Etudes                                Effets

                        - 3 RCT (mométhasone,                 - Si exclusion des asthmatiques -> disparition du bénéfice
 Corticostéroïdes
                          béclométhasone, budénoside)         - Cochrane 2013: faiblesse du bilan étiologique -> pas de conclusion
 inhalés
                        - Revue Cochrane 2013                 - CHEST 2016: pas de bénéfice sans asthme ou maladie à éosinophiles

                                                   Dicpimigaitis, Pharmacological reviews 2014; Smith,Cochrane 2014; Gibson, Chest guidelines 2016
Cas clinique (4)

• Femme de 60 ans avec toux non productive depuis 5 ans, sans autre plainte
   • Pas d’IEC, ancienne fumeuse, a déjà eu plusieurs traitements d’épreuve par IPP, spray nasaux,
     CSI, sans effet.
   • CT thorax normal, avis ORL sp, OGD sp. Echo cœur sp. Pas de SAS. Pas d’allergie
   • Elle décrit une irritation laryngée constante avec un sentiment de ne pas pouvoir contrôler
     ses quintes. Elle a du arrêter de chanter dans sa chorale et n’ose plus aller au théâtre et au
     cinéma.

• Elle vous demande:
   • C’est grave Docteur?
   • Quel est mon diagnostic?
   • Allez-vous enfin pouvoir me trouver un remède magique?

• Que lui répondez-vous?
Prise en charge: ETAPE 4

         Etape 4: spécialiste

         • toux inexpliquée
           (idiopathique/réfractaire)

Smith, NEJM 2016; Gibson et al. Treatment of UCC, CHEST Guideline 2016
Plan

• Introduction

• Toux aiguë/subaiguë, traitements symptomatiques

• Toux chronique: prise en charge en 4 étapes

• Syndrome d’hypersensibilité du réflexe de la toux

• Conclusion et points à retenir
Nouveau concept en 2010

« La toux chronique n’est pas seulement un symptôme, c’est une maladie autonome avec une pathophysiologie
propre, caractérisée par une hypersensibilité sensorielle périphérique et/ou centrale »
Toux chronique: neuropathie sensitive

                                                                   Hypertussie

                                                      Allotussie

                     Chung, Lancet Respir Med 2013; Gibson, BMJ 2015; Satia, Clin Med 2016
CHS: diagnostic

• Syndrome clinique sans critère diagnostique objectif validé:
   • Présentation typique: toux sèche, sensation d’irritation laryngée (« urge-to-
     cough »), triggers, quintes difficiles à contrôler

• Diagnostic d’exclusion
  (toux réfractaire)
• Peut co-exister avec
  d’autres maladies!
  (trigger?)                                                                    Morice, ERJ 2014
                                                                                Gibson, BMJ 2015
                                                                                Song, AAIR 2017
Traitements neuro-modulateurs

     Effets sur la toux                     Remarques

     - Améliore qualité de vie, NNT 3.6     - Effets 2e: 31% vs 10% (xérostomie, fatigue, nausée,
     - ↘sévérité et fréquence de la toux    céphalées, vertiges, confusion)
     - Récidive après arrêt du traitement   - Seule molécule recommandée (Chest 2016)
Traitements non pharmacologiques

PSALTI (physiotherapy speech and language therapy intervention:
                                                                              Effets sur la toux
    •   améliorer le contrôle volontaire
    •   identifier les triggers
                                                                              - améliore la qualité de vie
    •   substituer la toux par une autre réponse (respiration, déglutition)
    •   modifier le comportement qui contribue à une irritation laryngée      - ↘ sévérité et la fréquence
    •   maintenir effet à long terme                                          - effet durable
    •   éviter les effets 2e des antitussifs
Cas clinique (4)

• Femme de 60 ans avec toux non productive depuis 5 ans, sans autre plainte
   • Pas d’IEC, ancienne fumeuse, a déjà eu plusieurs traitements d’épreuve par IPP, spray nasaux,
     CSI, sans effet.
   • CT thorax normal, avis ORL sp, OGD sp. Echo cœur sp. Pas de SAS. Pas d’allergie
   • Elle décrit une irritation laryngée constante avec un sentiment de ne pas pouvoir contrôler
     ses quintes. Elle a du arrêter de chanter dans sa chorale et n’ose plus aller au théâtre et au
     cinéma.

• Elle vous demande:
   • C’est grave Docteur?
   • Quel est mon diagnostic?
   • Allez-vous enfin pouvoir me trouver un remède magique?

• Que lui répondez-vous?
Cas clinique (4)

• Femme de 60 ans avec toux non productive depuis 5 ans, sans autre plainte
    • Pas d’IEC, ancienne fumeuse, a déjà eu plusieurs traitements d’épreuve par IPP, spray nasaux,
      CSI, sans effet.
    • CT thorax normal, avis ORL sp, OGD sp. Echo cœur sp. Pas de SAS. Pas d’allergie
    • Elle décrit une irritation laryngée constante avec un sentiment de ne pas pouvoir contrôler
      ses quintes. Elle a du arrêter de chanter dans sa chorale et n’ose plus aller au théâtre et au
      cinéma.

• Elle vous demande:
    • C’est grave Docteur? -> non (réassurance!), mais cela peut se répercuter sur votre qualité de vie
    • Quel est mon diagnostic? -> un syndrome d’hypersensibilité du reflexe de la toux
    • Allez-vous enfin pouvoir me trouver un remède magique? -> non, mais de la logopédie,
                                                               et la gabapentine (après explications
• …                                                            des E2 potentiels), pourraient vous
                                                               soulager (Chest 2016)
Points à retenir

• Questions primordiales: durée et si post-infectieux?

• Toux aiguë: drapeaux rouges ou non?
    • éviter antitussifs
    • si «incontournable» -> courte durée, dextrométhorphane 1e choix

• Toux chronique: doit être investiguée (période post-infectieuse dépassée)
    • suivre les algorithmes
    • rôle du généraliste: exclure les principales causes (étapes 1 et 2)
    • si échec -> vérifier en premier: adhésion, posologie, durée, technique d’inhalation
      …        -> penser aux causes multiples
    • quand référer au spécialiste: étape 3, pour exclure asthme, ou selon drapeaux rouges

• Toux chronique inexpliquée (réfractaire):
    • pas d’antitussif, pas d’IPP si pas de symptôme dig., pas d’ICS si pas d’asthme & co
    • Considérée comme une neuropathie sensorielle
    • traitements recommandés (CHEST 2016): réassurance, logopédie et gabapentine
Turner et al. Chronic cough, systematic
approach to exclude common causes
before referral to secondary care.
Primary Care Respiratory Medecine 2016
MERCI DE VOTRE ATTENTION

                Y A-T-IL DES QUESTIONS?
Méthodes d’évaluation

                    Birring, AJRCCM 2011; Pavord, Lancet 2008
Dosage neuro-modulateurs

• Gabapentine: max 1800mg/j répartie en 3 doses (dose max dans compendium 3600mg/j)
    •   J1: 100mg 3x/j
    •   J2: 200mg 3x/j
    •   J3: 300mg 3x/j
    •   Après 1 sem: viser 600mg 3x/j
    •   CHEST Guideline 2016: 300mg 1x/j puis augmenter chaque jour -> max 900mg 2x/j.

• Prégabaline: 300mg/j répartie en 2 doses (dose max 600mg/j)
    • Compendium: J1: 75mg 2x/j; J3-7: 150mg 2x/j

    • Etude Chest 2016:
          •   J1: 75mg 1x/j
          •   J3: 75mg 2x/j
          •   J5: 75mg 3x/j
          •   J7: 75-75-150mg
Cas particuliers: toux et cancer pulmonaire

Prévalence: 60%, dont la moitié demande un ttt dédié et 25% la trouve pénible ou douloureuse.

Prédicteur significatif de qualité de vie, comme l’inappétence, la douleur et la dyspnée.

1)   Si toux persiste malgré ttt oncologique -> évaluation pour identifier une cause sous-jacente, y
     compris spécifique oncologique (table 2)
2)   Physiothérapie et logopédie comme alternative ou en adjonction au ttt pharmacologique
3)   Toux liée à lésion endobronchique localisée pour laquelle ni une chirurgie, ni une chimiottt, ni
     une radiottt ne sont indiquée -> brachythérpaie endobronchique si disponible
4)   Si recours à un ttt pharmacologique -> dans l’ordre malgré très faible niveau d’évidence:
     1)   sirops émollients
     2)   dérivés opiacés selon tolérance (dextrométhorphane > morphine > codéine)
     3)   antitussifs périphériques
     4)   anesthésiques locaux (lidocaïne nébulisée), cave risque aspiration.
     5)   gabapentine, amitriptyline, …
                                                Molassiotis et al. Symptomatic treatment of cough among patients with lung cancer, CHEST Guideline 2017
                                                Wee et al. Management of chronic cough in patients receiving palliative care. Palliative Medicine 2011
Cas particuliers: toux et soins palliatifs

• Revue basée sur 5 études de petite taille, population hétérogène, diversité des interventions et
  des mesures des outcomes -> recommandations de bonne qualité impossible.

                                     Wee et al. Management of chronic cough in patients receiving palliative care. Palliative Medicine 2011
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