MISE EN ŒUVRE DE LA MESURE DE LA CHARGE VIRALE DU VIH - CONSIDÉRATIONS TECHNIQUES ET OPÉRATIONNELLES POUR LA
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MISE À JOUR TECHNIQUE PROVISOIRE CONSIDÉRATIONS TECHNIQUES ET OPÉRATIONNELLES POUR LA MISE EN ŒUVRE DE LA MESURE DE LA CHARGE VIRALE DU VIH JUILLET 2014 ACCÈS AUX PRODUITS DIAGNOSTIQUES DU VIH
Considérations techniques et opérationnelles pour la mise en oeuvre de la mesure de la charge virale du VIH : mise à jour technique provisoire [Technical and operational considerations for implementing HIV viral load testing: interim technical update] ISBN 978-92-4-250757-7 © Organisation mondiale de la Santé 2018 Certains droits réservés. La présente publication est disponible sous la licence Creative Commons Attribution – Pas d’utilisation commerciale – Partage dans les mêmes conditions 3.0 IGO (CC BY NC-SA 3.0 IGO ; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo). Aux termes de cette licence, vous pouvez copier, distribuer et adapter l’œuvre à des fins non commerciales, pour autant que l’œuvre soit citée de manière appropriée, comme il est indiqué ci dessous. Dans l’utilisation qui sera faite de l’œuvre, quelle qu’elle soit, il ne devra pas être suggéré que l’OMS approuve une organisation, des produits ou des services particuliers. L’utilisation de l’emblème de l’OMS est interdite. Si vous adaptez cette œuvre, vous êtes tenu de diffuser toute nouvelle œuvre sous la même licence Creative Commons ou sous une licence équivalente. Si vous traduisez cette œuvre, il vous est demandé d’ajouter la clause de non responsabilité suivante à la citation suggérée : « La présente traduction n’a pas été établie par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS). L’OMS ne saurait être tenue pour responsable du contenu ou de l’exactitude de la présente traduction. L’édition originale anglaise est l’édition authentique qui fait foi ». Toute médiation relative à un différend survenu dans le cadre de la licence sera menée conformément au Règlement de médiation de l’Organisation mondiale de la propriété intellectuelle. Citation suggérée. Considérations techniques et opérationnelles pour la mise en oeuvre de la mesure de la charge virale du VIH : mise à jour technique provisoire [Technical and operational considerations for implementing HIV viral load testing: interim technical update]. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2018. Licence : CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Catalogage à la source. Disponible à l’adresse http://apps.who.int/iris. Ventes, droits et licences. Pour acheter les publications de l’OMS, voir http://apps.who.int/ bookorders. Pour soumettre une demande en vue d’un usage commercial ou une demande concernant les droits et licences, voir http://www.who.int/about/licensing. Matériel attribué à des tiers. Si vous souhaitez réutiliser du matériel figurant dans la présente œuvre qui est attribué à un tiers, tel que des tableaux, figures ou images, il vous appartient de déterminer si une permission doit être obtenue pour un tel usage et d’obtenir cette permission du titulaire du droit d’auteur. L’utilisateur s’expose seul au risque de plaintes résultant d’une infraction au droit d’auteur dont est titulaire un tiers sur un élément de la présente œuvre. Clause générale de non responsabilité. Les appellations employées dans la présente publication et la présentation des données qui y figurent n’impliquent de la part de l’OMS aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les traits discontinus formés d’une succession de points ou de tirets sur les cartes représentent des frontières approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l’objet d’un accord définitif. La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agréés ou recommandés par l’OMS, de préférence à d’autres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu’il s’agit d’un nom déposé. L’Organisation mondiale de la Santé a pris toutes les précautions raisonnables pour vérifier les informations contenues dans la présente publication. Toutefois, le matériel publié est diffusé sans aucune garantie, expresse ou implicite. La responsabilité de l’interprétation et de l’utilisation dudit matériel incombe au lecteur. En aucun cas, l’OMS ne saurait être tenue responsable des préjudices subis du fait de son utilisation. La marque «CDC» est la propriété du département américain de la santé et des services sociaux et est utilisée avec autorisation. L’utilisation de ce logo ne constitue pas d’approbation par HHS ou CDC d’aucun produit particulier, service ou entreprise. Photo de couverture : Ms. Lucy Kithinji, KEMRI Mise en page :L’IV Com Sàrl, Villars-sous-Yens, Suissse. Imprimé en Suisse.
CONSIDÉRATIONS TECHNIQUES ET OPÉRATIONNELLES POUR LA LA MISE EN ŒUVRE DE LA MESURE DE LA CHARGE VIRALE DU VIH MISE À JOUR TECHNIQUE PROVISOIRE – JUILLET 2014
2 Considérations techniques et opérationnelles pour la mise en œuvre de la mesure de la charge virale du VIH
TABLE DES MATIÈRES
Remerciements. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Abréviations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Résumé d’orientation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
PHASE 1: Planification. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Politiques, leadership et engagement des gouvernements.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Harmonisation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Élaboration d’un algorithme clinique pour le suivi de la charge virale.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Cartographie et prévision du réseau de mesure de la charge virale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Réseau de mesure de la charge virale.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Évaluation des capacités pour la mesure de la charge virale.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Calcul des coûts de la mesure de la charge virale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Type d’échantillon et sélection des produits. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Caractéristiques opérationnelles des technologies de mesure de la charge virale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Achat de matériel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
PHASE 2: Renforcement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Mise en œuvre progressive du suivi de la charge virale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Ressources humaines. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Formation et supervision. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Système de gestion de la qualité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
PHASE 3: Durabilité – Maintien d’un réseau de mesure de la charge virale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Harmonisation entre les partenaires et les partenaires d’exécution. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Suivi et évaluation et systèmes d’information.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Collecte et analyse des données.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Recherche opérationnelle permanente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Références bibliographiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
ANNEXE 1. Cadre de planification stratégique pour la mise en œuvre de la mesure la
charge virale de la Société africaine pour la médecine de laboratoire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
ANNEXE 2. Récapitulatif des techniques de mesure de la charge virale faisant appel à
l’amplification des acides nucléiques disponibles dans le commerce.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
ANNEXE 3. Formulaire de demande d’échantillons pour la mesure de la charge virale. . . . . . . . 83 REMERCIEMENTS Fruit d’un effort de plusieurs partenaires, le présent document a été élaboré par les Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis, le Bureau du Coordonnateur pour les États-Unis de la lutte mondiale contre le sida/Plan d’urgence du Président des États-Unis pour la lutte contre le sida, l’Agence des États-Unis pour le développement international, le Département VIH/sida de l’OMS, le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme et la Société africaine pour la médecine de laboratoire. Plusieurs partenaires extérieurs clés ont également contribué à ce rapport, notamment : la Johns Hopkins University, la Cheikh Anta Diop University, la Fondation Bill & Melinda Gates, la Clinton Health Access Initiative, le Ministère de la santé du Kenya, le Ministère de la santé de l’Ouganda, le Ministère de la santé et des affaires sociales de la République-Unie de Tanzanie et le Programme OMS de présélection des produits de diagnostic in vitro. Les données originales sont présentées par des organisations extérieures, dont les Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis et le South African National Health Laboratory Service.
4 Considérations techniques et opérationnelles pour la mise en œuvre de la mesure de la charge virale du VIH
ABRÉVIATIONS
TAR traitement antirétroviral
CAP College of American Pathologists
CD4 cluster de différenciation 4
CE conformité européenne
EDTA acide éthylène diamine tétra-acétique
DMDIV dispositif médical de diagnostic in vitro
PCR amplification en chaîne par polymérase
Stepwise Laboratory Quality Improvement Process towards
SLIPTA Accreditation (Processus graduel d’amélioration des
laboratoires en vue de l’accréditation)
Strengthening Laboratory Management towards Accreditation
SLMTA (Renforcement de la gestion des laboratoires en vue de
l’accréditation)5 RÉSUMÉ D’ORIENTATION La présente publication fournit des orientations de haut notamment des dispositions techniques complexes pour niveau sur la mise en œuvre et le renforcement des effectuer le test, la logistique pour le transport des programmes de mesure de la charge virale du VIH pour échantillons et le coût. Cette publication porte sur les les ministères de la santé et les partenaires d’exécution, stratégies pour planifier et mettre en œuvre un réseau par une approche en trois phases : 1) planification 2) logique de mesure de la charge virale, notamment renforcement et 3) durabilité. Les lignes directrices relatives leadership, cartographie et prévisions, sélection des à la gestion du traitement antirétroviral (TAR) publiées par produits et échantillons, élaboration d’algorithmes, l’OMS reconnaissent depuis 2003 l’importance du suivi de besoins en ressources humaines et infrastructure, suivi et la charge virale. Le suivi systématique de la charge virale évaluation, maintenance, systèmes de gestion de la qualité est aujourd’hui vivement recommandé comme stratégie et formation. Des conseils techniques sur l’utilisation des de choix. En 2013, l’OMS a recommandé la mesure de la échantillons de sang séché ont également été ajoutés. charge virale comme méthode de suivi privilégiée pour Cette publication vise à servir de point de référence pour déterminer et confirmer l’échec du TAR et l’utilisation du les pays, qui, soit débutent la mise en œuvre ou renforcent seuil pour l’échec virologique de 1 000 copies/ml sur la les capacités existantes de mesure de la charge virale. base de deux mesures consécutives de la charge virale dans Un examen approfondi et une planification de tous les des échantillons de plasma en 12 mois, avec un soutien à domaines abordés dans cette publication seront utiles pour l’observance du traitement entre les mesures. La mise en élaborer un réseau solide et durable de la mesure de la œuvre du suivi de la charge virale dans les établissements charge virale du VIH. à ressources limitées se heurte à de nombreux obstacles,
6 Considérations techniques et opérationnelles pour la mise en œuvre de la mesure de la charge virale du VIH
INTRODUCTION
Les lignes directrices unifiées sur l’utilisation des immunologiques pour déterminer l’échec thérapeutique.
antirétroviraux pour le traitement et la prévention Cependant, de nombreuses études ont démontré que la
des infections à VIH (1) publiées en 2013 par l’OMS valeur prédictive des critères immunologiques de l’OMS
recommandent la mesure de la charge virale comme pour identifier l’échec virologique était médiocre et que
méthode de suivi privilégiée pour faire le diagnostic de la détection tardive de l’échec thérapeutique entraînait
l’échec du traitement antirétroviral (TAR) et pour confirmer une accumulation de résistances aux médicaments contre
ce type d’échec. Conformément à ces lignes directrices, de le VIH (2,3). Il est recommandé dans les lignes directrices
nombreux pays investissent dans la mesure de la charge unifiées de l’OMS sur les antirétroviraux (1) de mesurer la
virale pour le suivi des personnes sous TAR (Figure 1). Si charge virale six mois après le début du TAR puis une fois
le suivi de la charge virale est la pratique de référence par an ; pour les personnes avec une virémie détectable,
dans les pays riches pour détecter un échec thérapeutique un soutien ciblé à l’observance du traitement suivi d’un test
chez les personnes sous TAR, il n’est pratiquement pas de confirmation de la charge virale est recommandé pour
disponible dans les pays à ressources limitées en raison des faire la distinction entre une mauvaise observance et un
coûts prohibitifs (US $40-85 par test uniquement pour les véritable échec thérapeutique. Les personnes présentant un
réactifs et les consommables), des besoins complexes en échec thérapeutique passeront ensuite au TAR de deuxième
matière de prélèvement et de transport des échantillons intention.
et de la nécessité d’une infrastructure de laboratoires
bien établie et de personnel dûment formé. En raison de La présente publication donne des orientations de
ces obstacles financiers et opérationnels, les directives haut niveau sur la mise en œuvre et le renforcement
thérapeutiques de l’OMS, tout en reconnaissant la charge de programmes de mesure de la charge virale pour les
virale comme la référence pour le suivi du TAR, sont ministères de la santé et les partenaires d’exécution.
généralement axées sur l’utilisation de critères cliniques et Elle vise à informer les administrateurs des programmes
Fig. 1. Les phases de la mise en œuvre de la mesure de la charge virale
Phase I : Planification
Politiques et leadership
Harmonisation
Phase II : Renforcement Phase III : Durabilité
Algorithme
Mise en œuvre par étapes Harmonisation des partenaires
Cartographie et prévision
Ressources humaines Suivi et évaluation
Évaluation des capacités
Formation et supervision Collecte de données
Calcul des coûts
Système de gestion de la qualité Recherche opérationnelle
Sélection des échantillons et des
produits
Achats de matériel
nationaux de lutte contre le VIH et les directeurs de virale et met en évidence les éléments indispensables pour
laboratoires par une approche en trois phases : 1) soutenir un réseau de mesure de charge virale durable.
planification ; 2) renforcement ; et 3) durabilité. Chaque domaine abordé présente ses nouveaux défis, en
particulier si la mesure de la charge virale est renforcée
L’enjeu de taille pour une mise en œuvre et un dans un réseau de laboratoires défaillant et non coordonné.
renforcement réussis de la mesure de la charge virale Certains des principaux défis sont évoqués ci-dessous,
en vue d’atteindre chaque personne sous TAR est une toutefois les pays sont encouragés à partager les leçons
bonne planification stratégique. La présente publication tirées afin que les autres puissent les intégrer dans leurs
offre un cadre pour les principaux domaines à prendre plans pour la mise en œuvre de la mesure de la charge
en compte lors de la phase de planification pour la mise virale. L’Annexe 1 donne un exemple de cadre de la African
en œuvre et le renforcement de la mesure de la charge Society for Laboratory Medicine (ASLM).7
PHASE 1 : PLANIFICATION
Les hauts fonctionnaires des ministères de la santé et
POLITIQUES, LEADERSHIP les principaux départements publics doivent participer
ET ENGAGEMENT DES à l’élaboration et à la mise en œuvre des stratégies
nationales pour la mesure de la charge virale, en particulier
GOUVERNEMENTS dans les domaines suivants :
Permettre l’accès universel à la mesure de la charge virale • politiques et directives cliniques
pour chaque personne sous TAR requiert une planification
minutieuse, avec la contribution convenue de toutes les • renforcement des capacités en matière de mesure de la
parties prenantes, un délai réaliste mais ferme et des charge virale
stratégies de placement pour introduire et diffuser les
nouvelles technologies au niveau national. Même avec • création de la demande pour la mesure de la charge
une planification minutieuse, atteindre chaque personne virale
sous TAR (en particulier si sa délivrance est décentralisée
aux établissements de santé de premier niveau) avec • systèmes propices à la mesure de la charge virale
des capacités pour mesurer la charge virale peut prendre
plusieurs années. Les gouvernements nationaux sont les • intégration de la mesure de la charge virale dans le
mieux placés pour réunir les parties prenantes, organiser la système de santé
réponse et diriger les groupes de travail chargés d’élaborer,
de mettre en œuvre et de surveiller les programmes pour • administration des programmes
la mesure de la charge virale. La révision et l’actualisation
des directives nationales sur le TAR et le suivi de l’infection
à VIH ainsi que l’élaboration des politiques et plans
nationaux pour mettre en œuvre la mesure de la charge HARMONISATION
virale sont essentielles pour réduire le délai nécessaire à
l’obtention de l’accès universel à la mesure de la charge Le leadership au niveau national est essentiel pour
virale, car nombre des activités essentielles décrites ci- optimiser à la fois la mise en œuvre des programmes
dessous (sélectionner et acheter les machines, renforcer les et la gestion des laboratoires. Du point de vue des
capacités de laboratoire, former le personnel soignant et programmes, les normes pour la prestation de services
mettre en place des réseaux de transport des échantillons) dans les établissements doivent être clairement définies et
doivent être élaborées et mises en œuvre simultanément. intégrées à tous les niveaux de la gestion des programmes,
En outre, il est important que les gouvernements se notamment : formation initiale et continue, lignes
mobilisent pour diriger les interventions et aligner les directrices et algorithmes cliniques publiés, normes en
plans de mise en œuvre de la charge virale avec les plans matière de personnel, cibles, suivi et évaluation, exigences
stratégiques nationaux des laboratoires afin d’inciter les en matière d’établissement de rapports, amélioration
parties prenantes nationales et internationales à apporter de la qualité et objectifs de supervision. Toutes ces
leur soutien. Pour ce faire, ils doivent réunir des groupes normes programmatiques doivent être transmises aux
de travail techniques, composés de parties prenantes coordonnateurs de programmes aux niveaux des régions
nationales et internationales appropriées, chargés et des districts, qui peuvent ensuite veiller à ce que les
d’élaborer des plans nationaux pour la mise en œuvre établissements répondent aux attentes du programme
de la mesure de la charge virale avec des délais et des national. Il est également important que les administrateurs
prestations clairement établis en vue de renforcer l’accès à des programmes nationaux préservent un espace de
la mesure de la charge virale pour chaque personne sous dialogue ouvert ainsi que des possibilités d’examiner les
TAR. programmes afin que les coordonnateurs régionaux et
locaux puissent leur transmettre de précieuses informations
Les politiques et directives des pays pour la mesure recueillies sur le terrain et que des ajustements correctifs
de la charge virale doivent être claires et inclure des puisent être apportés au niveau national.
algorithmes cliniques ainsi que des stratégies pour
atteindre les populations cibles. La disponibilité des Par ailleurs, le laboratoire de référence central ou national
ressources financières, humaines et matérielles doit être sera également chargé d’établir des normes pour la gestion
examinée et traitée en fonction des ressources disponibles des laboratoires, la formation, l’assurance qualité et les
pendant le processus de mise en œuvre. Cependant, les mesures à prendre en cas de difficulté, la documentation
obstacles existants ne doivent pas entraver l’adoption de et l’établissement de rapports, qui peuvent ensuite ETRE
la mesure de la charge virale, car il est possible d’élaborer MIS en pratique au niveau du laboratoire régional. Aux
des solutions et un renforcement des capacités par étapes premiers stades de la mise en œuvre, le laboratoire de
intégrées dans une stratégie de mise en œuvre. référence central ou national joue un rôle de soutien si les
laboratoires régionaux rencontrent des difficultés telles que8 Considérations techniques et opérationnelles pour la mise en œuvre de la mesure de la charge virale du VIH
pénuries d’approvisionnements, défaillances techniques,
besoins supplémentaires en formation et inexactitude des CARTOGRAPHIE ET PRÉVISION
résultats. Les voies de communication et de soutien doivent
également être ouvertes entre les laboratoires centraux et DU RÉSEAU DE MESURE DE LA
régionaux afin de pouvoir traiter les problèmes lorsqu’ils
surviennent et de renforcer le programme national de
CHARGE VIRALE
laboratoires pendant et après la mise en œuvre. La planification est essentielle pour une mise en œuvre
et un renforcement réussis des programmes de mesure
de la charge virale. Cette phase consiste notamment à
ÉLABORATION D’UN ALGORITHME cartographier les besoins pour la mesure de la charge virale
CLINIQUE POUR LE SUIVI DE LA en évaluant les besoins ainsi que les ressources existantes
et en renforçant les capacités nécessaires. Outre le fait
CHARGE VIRALE de définir le nombre de personnes présentes et futures
sous TAR et les mesures nécessaires, la planification
La révision de l’algorithme national pour le suivi du TAR permet également d’évaluer avec précision et de prévoir le
est un élément essentiel de la planification pour étendre réseau de laboratoires pour la mesure de la charge virale
la mesure de la charge virale, en raison des importantes nécessaire pour soutenir le programme. Les pays devraient
répercussions sur de nombreuses décisions ultérieures, en également examiner les plans nationaux pour le TAR et
particulier le volume des tests et les coûts des programmes déterminer le nombre de personnes qui auront besoin
(Encadré 1). Les lignes directrices unifiées sur l’utilisation de mesurer leur charge virale dans les années à venir, en
des antirétroviraux publiées en 2013 par l’OMS fournissent tenant compte des populations hautement prioritaires et du
un algorithme général, toutefois les administrateurs de nombre prévu de mesures répétées pour confirmer l’échec
programme doivent travailler en étroite collaboration avec thérapeutique.
les cliniciens locaux expérimentés dans l’administration
du TAR afin de déterminer si des modifications sont Avec le renforcement des programmes pour la mesure de
nécessaires pour mieux s’adapter à l’épidémie et au la charge virale, l’algorithme clinique pour la mesure de la
contexte au niveau national. charge virale ne doit pas dépasser les capacités durables de
cette dernière afin d’en permettre la pérennité dans tout le
système de santé pour dispenser les meilleurs soins.
Encadré 1. Élaboration d’un
algorithme pour le suivi de la charge RÉSEAU DE MESURE DE LA
virale CHARGE VIRALE
• Fréquence des tests de routine et ciblés pour
la charge virale (par exemple six mois après le Garantir la qualité des échantillons et des résultats de
début du TAR puis une fois par an) tests requiert un système de transport des échantillons
efficace. Cela peut donc impliquer l’élaboration de
• Définition de l’échec virologique en fonction de nouveaux modèles et de stratégies innovantes. Les pays
la plateforme de test qui disposent déjà de programmes sur les CD4 et le
diagnostic précoce chez le nourrisson ainsi que de réseaux
• Répétition de l’intervalle entre les tests chez les d’acheminement des échantillons ont la base pour mettre
personnes présentant un échec virologique (trois en œuvre la mesure de la charge virale. Les évaluations
ou six mois) et nécessité de conseils en matière initiales de ressources, besoins et cibles des pays devraient
d’observance avant de recommencer le test établir la correspondance entre les ressources et réseaux
existants pour la charge virale et le diagnostic précoce
• Type d’échantillon pour effectuer le test et le chez le nourrisson d’une part et les demandes actuelles de
répéter (plasma ou sang séché) mesure de la charge afin de mieux intégrer les services.
Cela permettra de mieux recenser les établissements qui
• Nécessité d’algorithmes de test spécifiques aux prélèvent les échantillons pour la mesure de la charge
populations (comme les enfants, les femmes virale et les laboratoires d’analyse. Il convient en parallèle
enceintes et les personnes pour lesquelles on d’élaborer et de renforcer les systèmes de soutien pour les
suspecte un échec thérapeutique) réseaux de mesure de la charge virale. L’évaluation devrait
inclure les points suivants :
• Nombre de personnes sous TAR, actuel et prévu
(schémas de première, deuxième et troisième • nombre de laboratoires capables d’utiliser des
intention) techniques moléculaires (diagnostic précoce chez le
nourrisson ou mesure de la charge virale), volumes
existant de tests pour le diagnostic précoce chez le
nourrisson, capacités disponibles pour la mesure de la
charge virale et possibilités d’expansion ;9
• répartition géographique des besoins en matière de du matériel). Avec l’augmentation du nombre de
mesure et des populations cibles (site de TAR), y compris tests effectués, des plateformes et/ou de mesure
zones trop ou insuffisamment desservies ; supplémentaires peuvent s’avérer nécessaires, tel que
déterminé par le suivi continu du programme de mesure
• possibilités d’intégrer les services de diagnostic (CD4, de la charge virale. La mesure de la charge virale étant
diagnostic précoce chez le nourrisson, tuberculose, etc.) ; renforcée pour soutenir le suivi systématique, la numération
des CD4 peut être réduite pour le suivi de la réponse au
• facteurs limitant l’utilisation des capacités disponibles TAR ; elle restera toutefois nécessaire pendant quelques
et/ou l’expansion de la mesure ; temps pour débuter le TAR (4). La planification de capacités
supplémentaires devrait permettre de remédier aux
• réseau d’acheminement des échantillons et transmission insuffisances en matière d’équipement, d’infrastructure, de
des résultats ; financement, de politiques et de ressources humaines.
• systèmes de gestion des informations ;
CALCUL DES COÛTS DE LA
• entretien et maintenance du matériel ;
MESURE DE LA CHARGE VIRALE
• systèmes de qualité et programme d’évaluation externe
de la qualité ; Le prix d’un test de la charge virale peut varier
considérablement (de US $10 à US $60) en fonction du
• chaîne d’approvisionnement et infrastructures et fabricant et du pays (sur la base des rapports de Clinton
capacités logistiques ; Health Access Initiative, UNITAID et Médecins sans
Frontières). Récemment, plusieurs fabricants ont signé
• systèmes de suivi et d’évaluation ; et des accords régionaux permettant d’obtenir des réactifs
pour la charge virale pour seulement US $10,5 par test.
• adoption de nouvelles technologies de qualité, comme Les négociations avec les fabricants pour des accords qui
celles à utiliser sur le lieu des soins. ne nécessitent pas l’achat de plateformes, mais prévoient
la location des instruments et l’achat des réactifs à un prix
Les administrateurs des programmes de mesure de la fixe, permettent d’améliorer la réactivité en matière de
charge virale devraient travailler en étroite collaboration maintenance et donc de minimiser les interruptions dues
avec les programmes de lutte contre les maladies autres à l’immobilisation des plateformes. Ces accords reposant
que le VIH qui utilisent des systèmes de réseaux de sur des estimations plus précises et fiables du nombre de
laboratoires, notamment ceux axés sur les hépatites B tests nécessaires, ils sont essentiels pour réduire les coûts
et C et la tuberculose, afin de regrouper les ressources des tests de la charge virale et devraient donc être conclus
techniques et financières et de communiquer sur les si possible. Ils devraient prévoir l’accès à des coûts réduits
besoins en matière de programmes et de politiques pour pour tous les partenaires d’exécution au niveau national,
garantir la durabilité. Les programmes de mesure de la voire au niveau régional.
charge virale ne permettront pas d’améliorer les soins et
les résultats thérapeutiques des patients s’ils ne sont pas Afin de coordonner les achats, d’identifier les déficits de
intégrés dans le système de santé national. financement et de garantir un approvisionnement constant
de produits, il convient de quantifier au niveau national
et de prévoir sur deux ans les produits nécessaires à la
ÉVALUATION DES CAPACITÉS mesure de la charge virale, au diagnostic précoce chez
POUR LA MESURE DE LA CHARGE le nourrisson et à la numération des CD4 en utilisant
les données démographiques, les statistiques sur la
VIRALE maintenance des instruments (y compris l’immobilisation),
les données sur la consommation et les cibles nationales en
Il convient de regrouper les données sur les capacités matière de TAR ; une attention particulière sera accordée
existantes pour la mesure de la charge virale et les aux modifications concernant l’utilisation des CD4 dans
informations sur les systèmes existants pour soutenir l’algorithme clinique avec le renforcement de la mesure de
cette mesure (diagnostic précoce chez le nourrisson et la charge virale. Les statistiques actuelles sur les services
numération des CD4) au cours de l’évaluation initiale. de numération des CD4 devraient être utilisées pour
On entend par capacités existantes les laboratoires déterminer les ressources nécessaires par établissement en
moléculaires opérationnels traitant les échantillons fonction de la mise en œuvre progressive du programme de
pour la charge virale et le diagnostic précoce chez le mesure de la charge virale. Un plan d’approvisionnement
nourrisson avec des capacités excédentaires disponibles des commandes groupées pour les réactifs et les
immédiatement ; cela devrait inclure les capacités des consommables chaque trimestre devrait être envisagé.
partenaires d’exécution le cas échéant. Les capacités Si une commande annuelle est souhaitée, il convient de
de secours devraient également être incluses dans la prévoir des livraisons échelonnées afin de tenir compte de
planification pour pallier aux interruptions dans le réseau la durée de conservation des réactifs et de la nécessité de
de mesure de la charge virale (comme l’immobilisation réfrigérer les kits de test.10 Considérations techniques et opérationnelles pour la mise en œuvre de la mesure de la charge virale du VIH
• Cependant, lorsque les obstacles logistiques,
TYPE D’ÉCHANTILLONS ET infrastructurels ou opérationnels pour mesurer la charge
SÉLECTION DES PRODUITS virale à l’aide d’échantillons de plasma ne peuvent
être surmontés, les échantillons de sang séché pour la
mesure peuvent être utilisés efficacement au seuil de
Le choix du type d’échantillon et de la plateforme ou test 1000 copies/ml dans la plupart des plateformes des
pour la mesure de la charge virale est essentiel pour tous laboratoires (Tableau 1).
les aspects de la planification. La sélection des produits
doit tenir compte des caractéristiques de performance et • Les échantillons de sang séché peuvent être préparés
des caractéristiques opérationnelles afin de garantir que en utilisant de l’EDTA et du sang veineux pipeté sur des
le produit et l’échantillon soient tous deux adaptés pour le cartes de prélèvement de sang séché ou du sang prélevé
lieu d’utilisation. Les caractéristiques opérationnelles de sur le bout du doigt dans un tube microcapillaire .
chaque type d’échantillon doivent être prises en compte en
fonction du réseau de transport des échantillons existant, – Les cartes de prélèvement de sang séché disponibles
de l’infrastructure des laboratoires et des modalités de dont l’utilisation a été démontrée avec la charge
mesure. Dans certains programmes, la combinaison des virale sont notamment Whatman 903, Munktell TNF
types d’échantillons et des plateformes de tests peut être ou Ahlstrom Grade 226. D’autres cartes peuvent être
optimale pour s’adapter au mieux aux différents contextes. utilisées si l’on dispose de données suffisantes sur
Chaque plateforme ou type de test ou d’échantillon devrait leurs performances.
être validé(e) pour garantir des résultats de haute qualité.
Les plateformes moléculaires des laboratoires suivantes • Tous les fabricants de tests de la charge virale en
disponibles dans le commerce permettent de mesurer laboratoire devraient fournir un protocole incluant des
la charge virale du VIH (ARN ou acide nucléique total) : échantillons de sang séché et obtenir l’approbation
COBASR TaqManR (Roche Molecular Systems), Abbott réglementaire pour les produits de diagnostic in vitro
RealTime m2000rt (Abbott Molecular), NucliSENS EasyQR utilisant ce genre d’’échantillons.
(bioMerieux), VERSANTR kPCR (Siemens Healthcare
Diagnostics), Generic HIV Viral Load (Biocentric), VERSANT Il ressort d’une méta-analyse des données comparatives
HIV RNA 3.0 Assay (bDNA), artusR HI Virus-1 RG RT- publiées et non publiées (à paraître bientôt) que la
PCR et artusR HI Virus-1 QS-RGQ Kit (QIAGEN). S’il est performance des échantillons de sang séché pour la mesure
recommandé de normaliser le matériel pour éviter la co- de la charge virale du VIH varie selon les plateformes
gestion de plusieurs plateformes de test, la sélection de par rapport aux échantillons de plasma. Le Tableau 1
différentes plateformes pour des établissements de soins récapitule les données actuelles pour les caractéristiques
de santé spécifiques permet de renforcer la compétitivité de performance avec les échantillons de sang séché en
des prix et d’éviter l’immobilisation liée à un type fonction des plateformes de mesure de la charge virale
d’instrument. En outre, certains fabricants proposent des disponibles.
programmes spéciaux de tarification locale ou régionale
avec des critères d’éligibilités spécifiques (tarification La plupart des études effectuées utilisaient des
différenciée). Les administrateurs de programmes devraient échantillons de sang séché préparés à partir d’EDTA
étudier minutieusement ces offres avec les pays voisins. – les échantillons de sang total étaient préparés dans
le laboratoire à l’aide de pipettes de précision. Deux
Malgré une évolution constante grâce aux technologies études très récentes (5,6) portaient sur des échantillons
existantes et nouvelles, certaines plateformes de mesure de de sang séché préparés à partir de prélèvements sur le
la charge virale présentent encore des lacunes en matière doigt à l’aide de tubes microcapillaires effectués par des
de mesure de la charge virale avec des échantillons de techniciens de laboratoires dans une étude et par des
sang séché. Les administrateurs de programmes nationaux techniciens de laboratoires et des agents de santé dans
sont encouragés à utiliser des données scientifiques et à l’autre. Les résultats indiquaient que le prélèvement de
estimer les besoins de leur programme afin de choisir une sang sur le doigt dans ces conditions donne de bons
plateforme ou un test approprié(e) pour leur réseau de résultats par rapport à du sang séché à partir de sang
tests de la charge virale. veineux ou d’échantillons de plasma pour la mesure de la
charge virale, cependant des recherches supplémentaires
Les principaux points à prendre en compte sont les sont nécessaires. Des données non publiées (Mary E.
suivants : Schmitz et al., United States Centers for Disease Control
and Prevention, unpublished poster presentation, 20th
• Selon les lignes directrices sur les antirétroviraux International AIDS Conference, Melbourne, Australia,
publiées par l’OMS en 2013 (1) , l’utilisation d’échantillons 20–25 July 2014) ont déjà démontré que les échantillons
de plasma pour la mesure de la charge virale est la de sang séché préparés directement à partir d’une goutte
méthode de suivi privilégiée pour déterminer l’échec de sang suspendue sur le doigt donnaient de bons résultats
virologique au seuil de 1 000 copies/ml chez les par rapport au plasma.
personnes vivant avec le VIH et reste la référence.11
Tableau 1. Données provisoires sur les caractéristiques de performance pour les tests
moléculaires de la charge virale du VIH disponibles dans le commerce utilisant des
échantillons de sang séché comparé au plasma au seuil de 1 000 copies/ml
Sensibilité Spécificité
Test évalué (% moyen) (% moyen) n
Abbott Molecular : tests Abbott RealTime HIV-1 (manuel, 95,24 a
91,67 a
1529
m24sp et m2000sp) avec plateforme m2000rt
Biocentric : Generic HIV Charge Virale 94,86 a 55,16 a 531
bioMérieux : NucliSENS EasyQ® HIV-1 v2.0 84,37a 94,52a 1062
Roche Molecular Systems: COBAS® AmpliPrep/COBAS® 81,02b 96,74 b 229
TaqMan® HIV-1 Test, version 2.0 [free virus elution protocol]
HIV-1 RNA 1.0 Assay (kPCR) 90,97a 87,76 a 144
Sources: aLara Vojnov et al., Clinton Health Access Initiative, manuscrit non publié sur les échantillons de sang séché avec des performances très variables par rapport au plasma
dans les cinq techniques de mesure de la charge virale disponible, 15 juin 2014. bSergio Carmona and Zukiswa Mahlumba, South African National Health Laboratory Service,
données brutes non publiées utilisant le nouveau système Roche COBASR Ampliprep/TaqManR version 2.0 avec le protocole révisé FVE (free virus elution) et des échantillons
traités en une semaine de collecte, 18 juin 2014 ; d’autres recherches sont nécessaires. En utilisant le protocole du système existant Roche COBASR Ampliprep/TaqManR version
2.0 (SPEX), les résultats étaient différents : sensibilité : 99.33%, spécificité 43.86%, n = 2314 (Lara Vojnov et al., Clinton Health Access Initiative).
la charge virale à l’échelon national. L’Annexe 2 donne des
CARACTÉRISTIQUES détails sur les caractéristiques techniques pour sélectionner
OPÉRATIONNELLES DES les produits en fonction des cinq plateformes disponibles
dans le commerce (récapitulées dans l’Encadré 2).
TECHNOLOGIES DE MESURE DE La sélection des technologies pour la mesure de la
LA CHARGE VIRALE charge virale ne devrait pas reposer uniquement sur les
spécifications techniques et les caractéristiques d’une
plateforme mais également sur les spécificités des
Si des spécifications techniques détaillées des technologies types d’échantillons (Encadré 3) et les considérations
de mesure de la charge virale disponibles dans le commerce opérationnelles, comme l’efficience du système de
ont été publiées (6-9) , on manque de conseils pratiques sur transport des échantillons, les volumes de tests attendus,
les considérations programmatiques à prendre en compte les ressources humaines et le soutien technique. Il est
lors de la sélection et de la mise en œuvre des tests de également important lors de la planification des systèmes
la charge virale. Bien que les technologies actuelles pour de transport des échantillons de tenir compte du temps
la mesure de la charge virale aient des caractéristiques maximum conseillé pour le transport et le stockage des
techniques communes qui les rendent comparables en échantillons, qui diffère selon le type d’échantillons (sang
termes de performances analytiques (limite de détection total, plasma ou sang séché) ainsi que de la température
inférieure, gamme linéaire et détection des sous-types de lors du transport et du stockage. Sont également
VIH), elles diffèrent en termes de principe de test, capacités importants la durée maximale pendant laquelle le plasma
de débit des échantillons, coûts, infrastructure, ressources et le sang séché peuvent être maintenus à température
humaines nécessaires et capacité à utiliser les gouttes de ambiante au cours du transport ainsi que le lieu et le
sang séché collectées auprès des populations déjà sous mode de stockage des échantillons dans les centres de
TAR. Il est particulièrement important de connaître ces tests ou les pôles de stockage. Le Tableau 2 récapitule les
différentes pour les directeurs de laboratoire dans les résultats publiés pour la stabilité des échantillons dans une
contextes où les ressources sont limitées qui conseillent fourchette de températures typiques de transport et de
sur la mise en œuvre et le renforcement de la mesure de stockage.12 Considérations techniques et opérationnelles pour la mise en œuvre de la mesure de la charge virale du VIH
Encadré 2. Considérations opérationnelles pour sélectionner les produits
Des approbations réglementaires et des politiques d’achat formation, maintenance, service, garantie et services
des donateurs sont essentielles pour que des produits d’assistance ;
soient éligibles à l’achat avec l’argent public. Le Fonds
mondial de la lutte contre le sida, la tuberculose et le • Facilité d’utilisation : nombre d’étapes, automatisation,
paludisme permet l’éligibilité à l’achat pour les produits protocole, aide-mémoire, ressources humaines
qui sont présélectionnés par l’OMS ou approuvés par existantes (diagnostic précoce chez le nourrisson),
des autorités de réglementation membres fondateurs ordonnancement des tâches, risque de contamination
du groupe de travail sur l’harmonisation mondiale, dont croisée, système de code-barres et maintenance et
l’Union européenne, la Food and Drug Administration des nettoyage nécessaires ;
États-Unis d’Amérique, Santé Canada, Therapeutics Goods
Administration Australia et le Ministère japonais de la • Sécurité et déchets : risque biologique (système fermé
santé et des affaires sociales. ou ouvert), déchets solides ou liquides ;
Expérience des compagnies et antécédents dans les • Gestion des données : connectivité, sauvegarde
contextes à ressources limitées et capacités pour la et stockage, notification des résultats et système
surveillance post-commercialisation d’information de gestion des laboratoires ; et
Caractéristiques opérationnelles à prendre en compte • Durabilité : durée de vie des instruments, obsolescence
programmée, expérience des compagnies et
• Besoins en infrastructure : alimentation électrique, antécédents.
contrôle de la température, poussière, encombrements
des instruments, équipement secondaire, pièces • Considérations pour la détermination des coûts :
supplémentaires pour l’extraction et l’amplification et coûts de l’équipement secondaire, changements
niveau de l’établissement de santé ; d’infrastructure nécessaires, consommables, contrôles,
matériel pour l’assurance qualité, contrats de
• Assurance qualité : utilisation avec assurance qualité maintenance, temps du personnel, location de réactif,
extérieure existante, contrôle qualité interne et contrôle fixation des prix par le consortium et plateformes
qualité ; multiples pour des prix compétitifs.
• Logistique : besoins de la chaîne du froid (réfrigération • Polyvalence (utilité à d’autres fins) : diagnostic
contre congélateur), besoin de stockage et durée de précoce chez le nourrisson, tuberculose, hépatite B
conservation ; et C, gonorrhée, papillomavirus humain, chlamydia,
surveillance des flambées, etc.
• Soutien technique : disponibilité dans le pays ou la
région, en particulier pour les systèmes automatisés :
Il existe de nombreuses approches pour renforcer Prévoir des pôles (centres de tests et d’acheminement
progressivement la mesure de la charge virale utilisant des échantillons) placés stratégiquement dans les zones
des échantillons de plasma ou de sang séché ou une reculées avec de forts débits et reliés aux dispensaires,
matrice des deux qui peuvent changer dans le temps conçus pour augmenter les zones de desserte et maximiser
avec l’évolution des capacités du programme pour la l’efficience du transport des échantillons et de la
collecte et le transport des échantillons. Une approche notification des résultats afin d’accroître l’accès à la mesure
à envisager consiste à augmenter dans un premier de la charge virale. Le renforcement du réseau de test de la
temps les échantillons de sang dans les zones urbaines charge virale permet également de développer le système
et périurbaines et réserver le renforcement des gouttes global de transport des échantillons pour intégrer d’autres
de sang séché pour les zones difficiles à atteindre où types d’échantillons (CD4, chimie clinique, hépatite B,
la phlébotomie et le traitement du sang veineux dans tuberculose, groupes externes d’évaluation de la qualité,
les 6 heures ne sont pas possibles. Une approche de etc.) et de renforcer les capacités dans les laboratoires
renforcement par étapes permettra également la mise de premier niveau pour les installations de stockage de la
en œuvre et/ou le renforcement d’un système pour chaîne du froid, la centrifugation du sang veineux et les
le transport des échantillons et l’envoi des résultats. moyens de stockage des échantillons.Vous pouvez aussi lire
