MODIFICATION DE LA LOI ASSURANCE DÉPENDANCE - COPAS

MODIFICATION DE LA LOI

ASSURANCE DÉPENDANCE

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Ordre du jour

Présentation
• La nouvelle loi assurance dépendance : récapitulatif des principales
  modifications et amendements 2018
• Les règlements grand-ducaux : amendements 2018
• La convention cadre : adaptations en cours/facturation

Questions/réponses

                                                                         © Copas

La nouvelle loi assurance
        dépendance :
 récapitulatif des principales
modifications et amendements
             2018
                                 © Copas

La nouvelle loi assurance dépendance

• La définition de la dépendance et le seuil d’entrée (min 3,5h AEV/sem
  et durée 6 mois) restent identiques
• Les AEV sont répartis en 5 catégories:
    Hygiène corporelle
    Élimination
    Nutrition
    Habillement
    Mobilité

• Pas de seuil pour aides techniques + formation et adaptations du
  logement

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Evaluation - généralités

• CEO devient Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance
 dépendance (AEC)

• L’évaluation porte sur les besoins en:
   AEV
   Activités d’appui à l’indépendance (AAI)
   Aides techniques

• Lieu de prestation: Domicile, ESC, ESI, CSS
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Evaluation

• AEV → niveaux de besoins hebdomadaires en aides et soins
   → niveaux 1 – 15 (min 210 minutes, max 2170 minutes)
• Détermination du besoin en AAI (ancien soutien spécialisé)
   → en relation avec les AEV
   → max 5h en individuel = max 20h en groupe
• Détermination du besoin en autres activités: dépendant du lieu de vie
   → ESC/ESI: AA = Activités d’accompagnement
      Objectif: sécurité, éviter l’isolement
   → Domicile: gardes individuelles ou en groupe
      Objectif: sécurité, éviter l’isolement, répit de l’aidant

                                                                          © Copas

Evaluation spécifique - Domicile

Evaluation des besoins en:

• Activités d’assistance à l’entretien du ménage
• Matériel d’incontinence
• Adaptations du logement
• Formations pour aides techniques
• Formation de l’aidant

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Domicile: aidant

• Le demandeur déclare la présence d’un aidant
• L’aidant peut fournir intégralement ou partiellement les AEV ou activités
  d’assistance au ménage
• AEC évalue les capacités et disponibilités de l’aidant
   Critères: situation professionnelle, charge familiale, proximité géographique,
     aptitudes psychiques et physiques, possibilité de répit
• L’aidant ne peut pas être bénéficiaire lui-même (attribution d’un niveau
  hebdo d’aides et de soins)
• AEC fait la répartition de l’exécution des prestations requises (partage entre
  l’aidant et le réseau)

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Domicile: prise en charge des prestations

• AEV: forfaits 0 – 15 selon les minutes attribuées au prestataire
• Forfait 0 = 125 minutes, si le prestataire fournit moins de 210
  minutes, la différence jusqu’au seuil d’entrée étant fournie par
  l’aidant
• Pas de facturation des AEV tels que arrêtés dans la synthèse

• AAI = max 5h/semaine en individuel ou 20h/semaine en groupe
• Garde individuelle à domicile = 7h/semaine (14h si gravité
  exceptionnelle), cumul avec AAI ne peut pas dépasser 14h

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Domicile: prise en charge des prestations

• Gardes de nuit = 10/an
   Condition = besoin 24h/24h d’une tierce personne et besoin de garde de jour

• Garde en groupe en centre semi-stationnaire = 40h ou 56h
   Déduction des AAI prestés
• Formation de l’aidant = max 6h/an
• Activités d’assistance au maintien du ménage = 3h/semaine

                                                                                  © Copas

Domicile: prise en charge des prestations

• Création de l’acte AMD-GG-M = 56h de garde en groupe/semaine
• Sur évaluation de l’AEC
• Critères d’octroi:
   Auto-agressivité physique importante
   Mise en danger importante
   Risque de fugues constant
   Risque de chutes très élevé
   État d’angoisses ou sentiment de panique permanent si la personne est seule
   Toute autre indication médicale motivé…

                                                                                  © Copas

Conversion automatique

• Conversion automatique des AMD-GG en AMD-GG-M si:
• La somme des actes SO au 31.12.2017 était supérieure à 40h TRS
• Pas de réevaluation en 2018

• Attribution de l’acte AMD-GG-M au 01.09.2018 sans évaluation des
  besoins

                                                                     © Copas

Réévaluations à demander

• Une réévaluation avant 1 an peut être demandée via une procedure
  spécifique:
   Identifier les bénéficiaires potentiels
   Introduire une demande de réévaluation
   Remplir un formulaire spécifique

• Lien formulaire
• Lien communiqué AEC

                                                                     © Copas

Domicile: prise en charge des prestations

• Interchangeabilité des gardes
• Les gardes individuelles peuvent être changées en gardes en groupe
  dans certaines limites
• Les gardes en groupe peuvent être changées en gardes individuelles
  dans certaines limites
• Les gardes en groupe peuvent être changées en garde déplacement
  (anciennes «courses/démarches administratives») à raison de
  4h/semaine
• Lien amendements

                                                                       © Copas

Domicile: prestations en espèces

• Les AEV et activités d’assistance au ménage peuvent être remplacées
  par une prestation en espèce
• Forfait 1 – 15 (12,5€ – 265,5€/semaine)
• La prestation en espèces prend fin si indisponibilité de l’aidant
  (temporaire ou définitive)
• Enfants: durée des prestations affectée à un coefficient d’adaptation
• Prestations en espèces non soumises aux charges sociales et fiscales
• Prise en charge cotisations assurance pension de l’aidant
• Maintien des prestations si soins palliatifs
                                                                          © Copas

Domicile: prise en charge des prestations

• Adaptations du logement: modalités et limites fixées par RGD
• Aides techniques: modalités et limites fixées par RGD
• Forfait pour matériel d’incontinence: 14.32€/mois (indice 100)
       → payé d’office si 1 jour de séjour à domicile

                                                                   © Copas

ESC/ESI: prise en charge des prestations

• AEV: forfaits 1 – 15 selon les minutes attribués au prestataire
• Pas de facturation des AEV tels que arrêtés dans la synthèse

• AAI = max 5h/semaine en individuel ou 20h/semaine en groupe
• Activité d’accompagnement (AAE) = forfait de 4h/semaine/bénéficiaire
• ou forfait majoré de 10h/semaine/bénéficiaire sur évaluation

• Aides techniques: modalités et limites fixées par RGD
• Matériel d’incontinence inclus dans la VM pour ESC
                                                                         © Copas

ESC/ESI: prise en charge des prestations

• Création de l’acte AAE-M = 10h/semaine
• Sur évaluation de l’AEC
• Critères d’octroi:
   Auto-agressivité physique importante
   Mise en danger importante
   Risque de fugues constant
   Risque de chutes très élevé
   État d’angoisses ou sentiment de panique permanent si la personne est seule
   Toute autre indication médicale motivé…

                                                                                  © Copas

Conversion automatique

• Conversion automatique des AAE en AAE-M si:
• La somme des actes SO au 31.12.2017 était supérieure à 40h TRS
• Pas de réevaluation en 2018

• Attribution de l’acte AAE-M au 01.09.2018 sans évaluation des
  besoins

                                                                   © Copas

Réévaluations à demander

• Une réévaluation avant 1 an peut être demandée via une procedure
  spécifique:
   Identifier les bénéficiaires potentiels
   Introduire une demande de réévaluation
   Remplir un formulaire spécifique

• Lien formulaire
• Lien communiqué AEC

                                                                     © Copas

Autres dispositions

• Hospitalisation aigue d’au moins 7 jours
   → forfait AEV majoré de 45 minutes/semaine pendant 8 semaines (pas de
   dépassement du forfait 15)
• Projets d’actions expérimentales supprimés
• Période transitoire et décès avant décision: uniquement prise en
  charge des prestations requises sur la synthèse
• Décès avant évaluation: forfait 780 minutes/semaine
• Prestations dues par jour: 1 jour = 1/7 de la synthèse

                                                                           © Copas

Bénéficiaire soins palliatifs et enfants

Soins palliatifs
• Forfait AEV de 780 minutes/semaine
• Autres prestations dans les limites prévues
• Pas d’adaptation du logement

Enfants de moins de 8 ans
• Evaluation de l’état de dépendance en fonction du besoin
  supplémentaire d’assistance par rapport à un enfant sain (RGD)

                                                                   © Copas

Réévaluations

• AEV assurés par prestataire → maximum 1x/2 ans
• AEV assurés en partie par aidant → maximum 1x/an
• Passage du domicile en ESC/ESI → dans les 6 mois
• En cas de demande aides techniques ou adaptation logement
• Changement fondamental des circonstances constaté par AEC
• Demande motivée de la personne, de la famille, de l’aidant, d’un
  prestataire, de la CNS → AEC apprécie l’opportunité
• Minimum 1 an après décision sauf sur rapport médical
• Réévaluation peut être confiée au prestataire → développement d’un
  nouvel outil informatique prévu pour le 1er trimestre 2019
                                                                       © Copas

Valeur monétaire

• 4 valeurs monétaires (VM): RAS, CSS, ESC, ESI
• Négociation entre CNS et COPAS
• Tous les 2 ans: actuellement en cours pour 2019/2020
• Basées sur les normes
• Pondérées selon coefficient de qualification et encadrement du
  groupe

                                                                   © Copas

Facteur d’ajustement

• Peut adapter les forfaits pour niveaux aides et soins
• Analyse par le gouvernement les années impaires
• Rapport d’analyse prévisionnel par IGSS
• Évolution démographique, morbidité, croissance économique,
  évaluation des besoins en prestations, statistiques dotations et
  qualification du personnel
• Données fournies par CNS

                                                                     © Copas

Les règlements grand-ducaux :
    nouvelles dispositions

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Les règlements grand-ducaux

• RGD fixant les modalités de la détermination de la dépendance
  (amendé en 2018)
• RGD fixant le contenu de la documentation et les indicateurs de la
  qualité de la prise en charge
• RGD déterminant 1) les normes concernant la dotation et
  qualification du personnel 2) les coefficients d’encadrement du
  groupe (amendé en 2018)
• RGD concernant les aides techniques, les adaptations du logement et
  les produits d’aides et de soins
• RGD fixant les modalités de détermination de la dépendance chez
  l’enfant (amendé en 2018)
                                                                        © Copas

RGD fixant les modalités de la détermination de la
        dépendance

Les éléments du règlement grand-ducal

• L’outil d’évaluation
• La prise en charge forfaitaire
• Les annexes:
   Le relevé type

   Le référentiel

   La synthèse de prise en charge

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L’outil d’évaluation

• Outil exclusivement au service de l’AEC, non publié
• Automatisé et informatisé
• Basé sur l’ancien questionnaire
• Utilisation (non systématique) de tests et échelles scientifiquement
  validés
• Partie aidant: permet d’évaluer les capacités de l’aidant à fournir les
  aides et soins
• Adaptations régulières en fonction des techniques scientifiques
  d’évaluation et des innovations informatiques

                                                                            © Copas

La prise en charge forfaitaire

• Présomption d’atteinte du seuil de dépendance en cas de
   Réduction de la capacité auditive (critères modifiés/implant cochléaire)
   Réduction de l’acuité visuelle ou cécité complète
   Forme symptomatique de Spina Bifida
   Aphasie entravant la communication verbale
   Laryngectomie

• Montant forfaitaire non indexé de 150€/semaine

                                                                               © Copas

Le relevé type

• Tableau résumant les prestations prises en charge par l’assurance
  dépendance
• Lieu de réalisation de l’acte (Domicile, CSS, ESC, ESI)
• Fréquence journalière de réalisation de l’acte
• Forfait hebdomadaire en minutes
• Révision et regroupement des actes
• Ne reprend plus les coefficients de qualification et d’intensité
• Lien relevé-type

                                                                      © Copas

Le relevé type – nouveaux AEV

• Compléments pour dépendance à gravité exceptionnelle:
    hygiène corporelle
    élimination
    nutrition
    hydratation
    habillage/déshabillage
    transfert
    risques d’escarres
• Transfert forfait majoré
• Déplacement forfait majoré
• Changement de certains intitulés et fréquences journalières
                                                                © Copas

Le relevé type – nouveaux actes

• AMD-GG-M
• Activités de maintien à domicile-garde en groupe-majorée

• AAE-M
• Activités d’accompagnement en établissement-majorées

• La garde déplacement n’est reprise dans le relevé type ni dans le
  référentiel, ni sur la synthèse → uniquement un acte de facturation

                                                                        © Copas

Le référentiel des aides et soins

• Remplace le «Guide-Description des prestations à déterminer dans le
  cadre de l’assurance dépendance»
• Définit et décrit les prestations du relevé type
• Fiches descriptives des aides et soins: ajout du AMD-GG-M et AAE-M
    Intitulé et définition de l’acte
    Condition d’octroi
    Règles de cumul
    Standards (fréquence par jour/minutes par semaine)

Lien référentiel

                                                                        © Copas

La synthèse de prise en charge

• Résultat de l’évaluation
• Information détaillée de l’ensemble des prestations requises
• Reprend le libellé, la fréquence et la description de l’acte
• Identification de l’aidant
• Détail du partage des interventions
• Aides techniques et adaptations du logement retenues
• Annexée à la décision CNS
Lien synthèse

                                                                 © Copas

RGD fixant le contenu de la documentation et les
       indicateurs de la qualité de la prise en charge

Documentation

• Pas d’outil de documentation commun/unique
• Données administratives
• Informations renseignant sur l’état de santé de la personne
• Semaine type: en principe = plan de soins, en attente des détails
• Fiche de transfert: hôpital ou autre prestataire

                                                                      © Copas

RGD fixant le contenu de la documentation et les
          indicateurs de la qualité de la prise en charge

Indicateurs de qualité (contrôle par l’AEC!)

•   Pourcentage escarres et stades
•   Lieu de développement de l’escarre (prestataire, autre prestataire, hôpital)
•   Evaluation douleur: recensement des personnes évaluées
•   Prévalence annuelle des chutes et récidives
•   Suivi de la prise du poids
•   Mécanisme formalisé de gestion des plaintes
•   Documentation conforme au RGD
                                                                                   © Copas

RGD déterminant 1) les normes concernant la dotation et
       qualification du personnel 2) les coefficients d’encadrement du
       groupe

• Qualifications minimales requises pour les différentes activités (AEV,
  AAI individuelles et en groupe, gardes individuelles et en groupe, AA,
  formation aidant)
• Normes = mix de qualification pour les différentes activités
• Norme de coordination
• Coefficients de qualification
• Coefficient d’encadrement du groupe = 1 / 4
• Impact sur les VM
• Changement des normes suite aux amendements
Lien tableau du mix des qualifications et leur coefficient
                                                                           © Copas

La convention cadre :
adaptations prévues

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Modifications en discussion

• Documentation des AAI (proposition CEO):
   Description des objectifs en rapport avec les AEV
   Moyens choisis pour les atteindre
   Prise en charge prévue en groupe ou en individuel
• Point retenu
• Facturation des suppléments AEV: toujours en négociation
• Changement de partage partiel en discussion

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Sous-traitances

• Pas de modification du texte
• Les modalités de refacturation entre prestataires restent à discuter
  entre partenaires: le département domicile s’est mis d’accord sur
  certains aspects
• Le prestataire principal est en charge de la facturation

                                                                         © Copas

Facturation

• Déclaration entrée/sortie électronique
• Facturation du forfait hebdomadaire (7/7 sauf hospitalisation)
   AEV - Indication de la date d’au moins 1 AEV
   AAE ou AAE-M
   Assistance au ménage
• Facturation à l’acte
   AAI
   Garde individuelle et en groupe (interchangeable)
   Garde déplacement
   Formation aidant

Les détails seront définis dans les annexes, certaines annexes seront
adaptées

                                                                        © Copas

Questions

• Envoyez vos questions à

• copas@copas.lu

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À ce jour, la COPAS compte 53 membres qui gèrent au Grand-Duché de Luxembourg
la quasi-totalité des maisons de soins, des centres intégrés pour personnes âgées,
des centres de jour psycho-gériatriques, des structures et services pour personnes
en situation de handicap, des institutions actives en matière de psychiatrie
extrahospitalière, des réseaux d’aide et de soins à domicile et quelques logements
encadrés. Pour aider et accompagner les usagers de leurs structures et services, les
membres de la COPAS emploient plus de 11.000 salariés.

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