Nouveautés en bref Sébastien Dupuis pharmacien - 33e journée annuelle de pharmacothérapie 16 mars 2018
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Nouveautés en bref
Sébastien Dupuis
pharmacien
33e journée annuelle de pharmacothérapie
16 mars 2018
____________________________________________2018‐03‐14
Les nouveaux arrivages de
2017‐2018
SÉBASTIEN DUPUIS, PHARM.D, M.SC
33 E JOURNÉE ANNUELLE DE PHARMACOTHÉRAPIE
HÔTEL SHERATON, LAVAL, 16 MARS 2018
Objectifs d’apprentissage
• Identifier les nouveaux guides de pratique qui permettront
d’améliorer la qualité de soins des patients
• Évaluer les nouveaux traitements pharmacologiques ou les
nouvelles indications thérapeutiques de la dernière année
12018‐03‐14
Plan de présentation
Thromboembolie veineuse et cancer
• Edoxaban / étude Hokusai VTE Cancer
Infectiologie
• Vaccination contre le zona
• Guides de l’INESSS
Cardiologie
• Lignes directrices américaines en hypertension
Plan de présentation
Psychiatrie
• Lignes directrices CADDRA en TDAH
• Methylphénidate longue action (FoquestMC)
ORL
• Bouchons de cérumen
Le diabète
• Lixisenatide (AdlyxineMC)
• Semaglutide (OzempicMC)
Outils de déprescription
22018‐03‐14
Il était une fois…
L’étude CLOT
Lee AYY et al. N Engl J Med 2003;349:146‐53.
Historique: anticoagulants et cancer
• Warfarine: INR très labile…
• HBPM: on préfère daltéparine (données avec tinzaparine)
• Études des AODs en thrombose (vs warfarine)
• Sous‐analyses (avec cancer): au moins non‐inférieur à warfarine
• Petit nombre de patients
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Edoxaban (LixianaMC)
Anticoagulant inhibiteur du facteur Xa
Indication
• Prévention de l’AVC et des embolies systémiques
chez les patients atteints de FA non‐valvulaire
• Traitement de la thromboembolie veineuse
Posologie
• 60mg PO Die
• 30mg PO Die si:
poids ≤60kg
ClCr entre 30 et 50mL/min (15 à 50mL/min aux USA)
Quinidine, dronédarone, kétoconazole, cyclosporine, érythromycine
Source: http://www.rxsocial.ca/news/drug‐news‐lixiana‐edoxaban‐direct‐acting‐oral‐anticoagulant‐approved‐by‐health‐canada/
Étude Hokusai VTE Cancer
•Étude randomisée contrôlée de non‐infériorité
•1050 patients atteints de cancer avec TPP ou EP (13 pays)
•Minimum de 6 mois de traitement (ad 12 mois)
•Issue primaire composite: récurrence de TEV + saignement majeur
HBPM x 5 jours au début puis Dalteparine 200 UI/kg SC DIE x 1 mois
Edoxaban 60mg DIE (ou 30mg) puis 150 UI/kg SC DIE
Prise médiane: 211 jours Prise médiane: 182 jours
12 mois= 38% 12 mois = 29%
Raskob GE et al. N Engl J Med 2018;378:615‐24.
42018‐03‐14
Étude Hokusai VTE Cancer
Issue primaire (composite):
• Edoxaban 12,8% vs dalteparine 13,5% (non‐infériorité, p = 0.006)
Issues secondaires
•Thromboembolies veineuses
• 7,9% vs 11,3% (p = 0,09)
•Saignements majeurs
• 6,9% vs 4,0% (p = 0,04)
• NNH = 35
Raskob GE et al. N Engl J Med 2018;378:615‐24.
Étude Hokusai VTE Cancer
Pourquoi les saignements?
• Cancers gastro‐intestinaux hauts (p = 0,0169 pour interaction en sous‐analyse)
• Edoxaban 3,3% vs 0,6%
• Autres sites = équivalent
• Dose plus faible dalteparine après 1 mois?
• Plus long traitement avec edoxaban?
Que retenir?
Avantages: aussi efficace, facilité d’administration, plus faible coût
Attention saignements, surtout cancer GI
À surveiller avec autres AODs: SELECT‐D (rivaroxaban, résultats préliminaires
similaires), CARAVAGGIO (apixaban), CANVAS (tous les AODs)
Raskob GE et al. N Engl J Med 2018;378:615‐24.
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Vaccination sous‐unitaire contre le zona:
ShingrixMC
• Vaccin inactivé contre le VVZ
• Adjuvant (« booster »)
• Conservation au frigo
• 2 injections IM: 2e dose 2 à 6 mois plus tard
Pourquoi pas Zostavax IIMC?
• Vaccin vivant, administration SC
• Efficacité modeste 51%
• Moins efficace chez les patients plus âgés (ad 37% chez les > 70 ans)
• Problèmes de persistance de l’effet dans le temps (ad 21% à 11‐12 ans)
Protocole d’immunisation du Québec. Novembre 2017.
Études ZOE‐50 et ZOE‐70
Caractéristiques ZOE‐50 ZOE‐70
Population > 50‐69 ans > 70 ans
Nombre patients 15 411 13 900
Suivi médian 3,2 ans 3,7 ans
Efficacité 97% 90%
• Névralgie post‐herpétique: pas plus efficace lorsqu’on a un zona
• Persistance dans le temps: encore inconnu
• Effets indésirables: réactions site injection 80%!
• >50 % réaction systémique
Lal H et al. N Engl J Med 2015;372:2087‐96.
Cunningham AL et al. N Engl J Med 2016;375:1019‐32.
62018‐03‐14
FAQ ShingrixMC:
Peut‐on donner le vaccin si…
Un patient a déjà reçu Zostavax?
Oui, délai > 8 semaines vs 1 an
Un patient a déjà eu le zona?
Oui, délai variable 1, 6, 12 mois selon référence…
Un patient est immunosupprimé?
Oui, et favoriser le vaccin non‐vivant!
Études en cours
Protocole d’immunisation du Québec. Novembre 2017.
On vaccine qui?
Protocole d’immunisation du Québec. Novembre 2017.
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Guides d’usage optimal de l’INESSS
Juin 2017
• Exacerbation aigue de MPOC (EAMPOC)
• C.difficile
Septembre 2017
• Bronchite aigue
• Pneumonie acquise en communauté
Octobre 2017: Cellulite infectieuse (adultes et enfants)
Novembre 2017: Infections urinaires chez l’adulte
INESSS. Novembre 2017.
Exacerbation aigue de MPOC
INESSS. Novembre 2017.
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Bronchite aigue
INESSS. Novembre 2017.
Bronchite aigue
INESSS. Novembre 2017.
92018‐03‐14
102018‐03‐14
Cellulite chez l’adulte
!!!
Cellulite chez l’enfant
INESSS. Novembre 2017.
112018‐03‐14
Infections urinaires chez l’adulte
INESSS. Novembre 2017.
Lignes directrices américaines en
hypertension
Whelton PK et al. Hypertension 2017; pii: HYP.0000000000000065
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Classification de l’hypertension
Whelton PK et al. Hypertension 2017; pii: HYP.0000000000000065
Qui on traite?
Whelton PK et al. Hypertension 2017; pii: HYP.0000000000000065
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ASCVD
http://tools.acc.org/ascvd‐risk‐estimator‐plus/#!/calculate/estimate/
Cibles de tension artérielle
Whelton PK et al. Hypertension 2017; pii: HYP.0000000000000065
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CADDRA 2018
Concernant les médicaments, pas vraiment de changements
Pourtant, il y a maintenant le FoquestMC…
Source: © 2018 Canadian ADHD Resource Alliance (CADDRA)
FoquestMC
Méthylphénidate longue action
Indication
•Traitement du TDAH chez l’adulte
Posologie
•Dose de 25 à 100mg PO Die AM
•Pour le patient sous méthylphénidate régulier
Débuter avec la dose totale quotidienne de méthylphénidate arrondie à
la baisse
Purdue Pharma. Mongraphie: Foquest. Décembre 2017.
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FoquestMC
Pharmacocinétique
• Libération prolongée multicouches
• 20 % en libération immédiate puis
• 80% en libération prolongée
• Début d’action en 1 heure
• Durée d’action de 16 heures
Prise alternative
• La capsule peut être ouverte et soupoudrée sur la compote de pommes,
du yogourt ou de la crème glacée
Bref, la même chose mais plus longtemps…pour ceux qui ont des longues
journées?
Purdue Pharma. Mongraphie: Foquest. Décembre 2017.
Bouchons de cérumen
Lignes directrices 2017 publiées par la American Academy of Otolaryngology—Head
and Neck Surgery Foundation
20 pages sur la prise en charge des bouchons de cérumen!
Schawrtz SR et al. Otolaryngol Head Neck Surg 2017;156(suppl1):S1‐29.
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Bouchons de cérumen
L’hygiène des oreilles, c’est important.
Les études le prouvent : 90% des répondants pensent que les
oreilles devraient être nettoyées
Schawrtz SR et al. Otolaryngol Head Neck Surg 2017;156(suppl1):S1‐29.
Bouchons de cérumen
Schawrtz SR et al. Otolaryngol Head Neck Surg 2017;156(suppl1):S1‐29.
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Bouchons de cérumen: les traitements
Irrigation Cérumenolytique Retrait manuel
Âge minimal Non 3 ans Non
Posologie 1 fois 2 fois par jour pendant 3 1 fois
à 5 jours
Avantages • Rapide • Facilement accessible • Rapide
• Bien toléré
Inconvénients • Moins accessible • Coût • Moins accessible
• Possibles effets • Irritation ou allergie • Risque de
indésirables possible blessure
• Faible risque de
perforation
Schawrtz SR et al. Otolaryngol Head Neck Surg 2017;156(suppl1):S1‐29.
Bouchons de cérumen
Les traitements
• L’irrigation par le patient n’est pas recommandée
• Il n’y a pas d’évidence de supériorité d’un agent cérumenolytique par
rapport à un autre.
• On peut combiner les traitements
Cérumenolytique + irrigation ou retrait manuel
Schawrtz SR et al. Otolaryngol Head Neck Surg 2017;156(suppl1):S1‐29.
182018‐03‐14 Lixisenatide (AdlyxineMC) •Analogue du GLP‐1 avec administration SC DIE Indication •Traitement du diabète de type 2 en monothérapie ou en association Posologie •10 à 20 mcg SC 1 fois par jour •Prudence si ClCr
2018‐03‐14 Semaglutide (OzempicMC) •Analogue du GLP‐1 avec administration SC 1 x / semaine Indication •Traitement du diabète de type 2 en monothérapie ou en association Posologie •0,5 à 1 mg SC 1 fois par semaine • Débuter à 0,25mg x 4 semaines •Prudence si ClCr
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Étude SUSTAIN‐6
Marso SP et al. N Engl J Med 2016;375:1834‐44.
Étude SUSTAIN‐6
Semaglutide 0,5 à 1,0mg vs placebo pendant 104 semaines
Population
• 3297 pts DB type 2 avec HbA1c >7% (8,7% en moyenne)
• Maladies cardiovasculaires établies ou à haut risque
Issue primaire
• Issue composée de mortalité CV, IM et AVC
Issues secondaires
• Issue composée de mortalité CV, IM, AVC, revascularisations et hospitalisations pour
angine ou IC
• Mortalité toute cause
Marso SP et al. N Engl J Med 2016;375:1834‐44.
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Étude SUSTAIN‐6
Résultats
• Suivi médian de 2,1 ans
• Issue primaire composée
6,6% avec semaglutide VS 8,9% avec placebo (HR 0,74; IC95%: 0,58‐0,95)
• Mortalité toute cause
3,8% avec semaglutide VS 3,6% avec placebo (HR 1,05; IC95%: 0,74‐1,50)
• Rétinopathies
3,0% avec semaglutide VC 1,8% avec placebo (HR 1,76; IC95%: 1,11‐2,78)
Marso SP et al. N Engl J Med 2016;375:1834‐44.
Inhibiteurs de la pompe à protons
Hypoglycémiants
Antipsychotiques
Benzodiazépines (à venir, algorithme disponible)
Outils Inhibiteurs cholinestérase / mémantine
de Nouveau janvier 2018
déprescription
Copyright © 2018 Bruyere. www.deprescribing.org. Mars 2018.
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En rafale!
• Lignes directrices C.difficile (2017), Infectious Disease Society of America
(http://www.idsociety.org/PracticeGuidelines/)
• Lignes directrices, Société canadienne de cardiologie
(https://www.ccs.ca/en/guidelines/guidelines‐library)
• Insuffisance cardiaque (2017)
• Ivabradine, sacubitril/valsartan
• Gestion des antiplaquettaires (2018)
• Combinaisons possibles si fibrillation auriculaire + pose de tuteurs
• Plus d’IPP pour plus de monde? (Lancet 2017;390:490‐99)
• > 75 ans + aspirine associé à risque de saignement accru (NNT de 25 avec IPP)
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En rafale!
• La neurologie se complexifie de nouveaux médicaments!
• Antiépileptiques: Brivaracétam, Perampanel, Eslicarbazépine
• Antiparkinsoniens: Rotigotine (accepté par l’INESSS), apomorphine
• Les gabapentinoïdes n’ont plus la cote:
• Peu/pas d’effet en maux de dos chroniques (PLoS Med 2017;14:e1002369)
• Pas efficace en sciatalgie (étude PRECISE, N Engl J Med 2017;376:1111‐20)
Abréviations
•AODs: Anticoagulants oraux directs •MPOC: Maladie pulmonaire obstructive
chronique
•ASCVD: Atherosclerotic cardiovascular disease
•SC: Sous‐cutané
•ClCr: Clairance à la créatinine
•TDAH: Trouble déficitaire de l’attention avec
•HBPM: Héparine de bas poids moléculaire ou sans hyperactivité
•EP: embolie pulmonaire •TEV: Thromboembolie veineuse
•FA: Fibrillation auriculaire •TPP: Thrombophlébite profonde
•IM: Intramusculaire •VVZ: Virus Varicelle‐Zona
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