Nouveautés en bref Sébastien Dupuis pharmacien - 33e journée annuelle de pharmacothérapie 16 mars 2018
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Nouveautés en bref Sébastien Dupuis pharmacien 33e journée annuelle de pharmacothérapie 16 mars 2018 ____________________________________________
2018‐03‐14 Les nouveaux arrivages de 2017‐2018 SÉBASTIEN DUPUIS, PHARM.D, M.SC 33 E JOURNÉE ANNUELLE DE PHARMACOTHÉRAPIE HÔTEL SHERATON, LAVAL, 16 MARS 2018 Objectifs d’apprentissage • Identifier les nouveaux guides de pratique qui permettront d’améliorer la qualité de soins des patients • Évaluer les nouveaux traitements pharmacologiques ou les nouvelles indications thérapeutiques de la dernière année 1
2018‐03‐14 Plan de présentation Thromboembolie veineuse et cancer • Edoxaban / étude Hokusai VTE Cancer Infectiologie • Vaccination contre le zona • Guides de l’INESSS Cardiologie • Lignes directrices américaines en hypertension Plan de présentation Psychiatrie • Lignes directrices CADDRA en TDAH • Methylphénidate longue action (FoquestMC) ORL • Bouchons de cérumen Le diabète • Lixisenatide (AdlyxineMC) • Semaglutide (OzempicMC) Outils de déprescription 2
2018‐03‐14 Il était une fois… L’étude CLOT Lee AYY et al. N Engl J Med 2003;349:146‐53. Historique: anticoagulants et cancer • Warfarine: INR très labile… • HBPM: on préfère daltéparine (données avec tinzaparine) • Études des AODs en thrombose (vs warfarine) • Sous‐analyses (avec cancer): au moins non‐inférieur à warfarine • Petit nombre de patients 3
2018‐03‐14 Edoxaban (LixianaMC) Anticoagulant inhibiteur du facteur Xa Indication • Prévention de l’AVC et des embolies systémiques chez les patients atteints de FA non‐valvulaire • Traitement de la thromboembolie veineuse Posologie • 60mg PO Die • 30mg PO Die si: poids ≤60kg ClCr entre 30 et 50mL/min (15 à 50mL/min aux USA) Quinidine, dronédarone, kétoconazole, cyclosporine, érythromycine Source: http://www.rxsocial.ca/news/drug‐news‐lixiana‐edoxaban‐direct‐acting‐oral‐anticoagulant‐approved‐by‐health‐canada/ Étude Hokusai VTE Cancer •Étude randomisée contrôlée de non‐infériorité •1050 patients atteints de cancer avec TPP ou EP (13 pays) •Minimum de 6 mois de traitement (ad 12 mois) •Issue primaire composite: récurrence de TEV + saignement majeur HBPM x 5 jours au début puis Dalteparine 200 UI/kg SC DIE x 1 mois Edoxaban 60mg DIE (ou 30mg) puis 150 UI/kg SC DIE Prise médiane: 211 jours Prise médiane: 182 jours 12 mois= 38% 12 mois = 29% Raskob GE et al. N Engl J Med 2018;378:615‐24. 4
2018‐03‐14 Étude Hokusai VTE Cancer Issue primaire (composite): • Edoxaban 12,8% vs dalteparine 13,5% (non‐infériorité, p = 0.006) Issues secondaires •Thromboembolies veineuses • 7,9% vs 11,3% (p = 0,09) •Saignements majeurs • 6,9% vs 4,0% (p = 0,04) • NNH = 35 Raskob GE et al. N Engl J Med 2018;378:615‐24. Étude Hokusai VTE Cancer Pourquoi les saignements? • Cancers gastro‐intestinaux hauts (p = 0,0169 pour interaction en sous‐analyse) • Edoxaban 3,3% vs 0,6% • Autres sites = équivalent • Dose plus faible dalteparine après 1 mois? • Plus long traitement avec edoxaban? Que retenir? Avantages: aussi efficace, facilité d’administration, plus faible coût Attention saignements, surtout cancer GI À surveiller avec autres AODs: SELECT‐D (rivaroxaban, résultats préliminaires similaires), CARAVAGGIO (apixaban), CANVAS (tous les AODs) Raskob GE et al. N Engl J Med 2018;378:615‐24. 5
2018‐03‐14 Vaccination sous‐unitaire contre le zona: ShingrixMC • Vaccin inactivé contre le VVZ • Adjuvant (« booster ») • Conservation au frigo • 2 injections IM: 2e dose 2 à 6 mois plus tard Pourquoi pas Zostavax IIMC? • Vaccin vivant, administration SC • Efficacité modeste 51% • Moins efficace chez les patients plus âgés (ad 37% chez les > 70 ans) • Problèmes de persistance de l’effet dans le temps (ad 21% à 11‐12 ans) Protocole d’immunisation du Québec. Novembre 2017. Études ZOE‐50 et ZOE‐70 Caractéristiques ZOE‐50 ZOE‐70 Population > 50‐69 ans > 70 ans Nombre patients 15 411 13 900 Suivi médian 3,2 ans 3,7 ans Efficacité 97% 90% • Névralgie post‐herpétique: pas plus efficace lorsqu’on a un zona • Persistance dans le temps: encore inconnu • Effets indésirables: réactions site injection 80%! • >50 % réaction systémique Lal H et al. N Engl J Med 2015;372:2087‐96. Cunningham AL et al. N Engl J Med 2016;375:1019‐32. 6
2018‐03‐14 FAQ ShingrixMC: Peut‐on donner le vaccin si… Un patient a déjà reçu Zostavax? Oui, délai > 8 semaines vs 1 an Un patient a déjà eu le zona? Oui, délai variable 1, 6, 12 mois selon référence… Un patient est immunosupprimé? Oui, et favoriser le vaccin non‐vivant! Études en cours Protocole d’immunisation du Québec. Novembre 2017. On vaccine qui? Protocole d’immunisation du Québec. Novembre 2017. 7
2018‐03‐14 Guides d’usage optimal de l’INESSS Juin 2017 • Exacerbation aigue de MPOC (EAMPOC) • C.difficile Septembre 2017 • Bronchite aigue • Pneumonie acquise en communauté Octobre 2017: Cellulite infectieuse (adultes et enfants) Novembre 2017: Infections urinaires chez l’adulte INESSS. Novembre 2017. Exacerbation aigue de MPOC INESSS. Novembre 2017. 8
2018‐03‐14 Bronchite aigue INESSS. Novembre 2017. Bronchite aigue INESSS. Novembre 2017. 9
2018‐03‐14 10
2018‐03‐14 Cellulite chez l’adulte !!! Cellulite chez l’enfant INESSS. Novembre 2017. 11
2018‐03‐14 Infections urinaires chez l’adulte INESSS. Novembre 2017. Lignes directrices américaines en hypertension Whelton PK et al. Hypertension 2017; pii: HYP.0000000000000065 12
2018‐03‐14 Classification de l’hypertension Whelton PK et al. Hypertension 2017; pii: HYP.0000000000000065 Qui on traite? Whelton PK et al. Hypertension 2017; pii: HYP.0000000000000065 13
2018‐03‐14 ASCVD http://tools.acc.org/ascvd‐risk‐estimator‐plus/#!/calculate/estimate/ Cibles de tension artérielle Whelton PK et al. Hypertension 2017; pii: HYP.0000000000000065 14
2018‐03‐14 CADDRA 2018 Concernant les médicaments, pas vraiment de changements Pourtant, il y a maintenant le FoquestMC… Source: © 2018 Canadian ADHD Resource Alliance (CADDRA) FoquestMC Méthylphénidate longue action Indication •Traitement du TDAH chez l’adulte Posologie •Dose de 25 à 100mg PO Die AM •Pour le patient sous méthylphénidate régulier Débuter avec la dose totale quotidienne de méthylphénidate arrondie à la baisse Purdue Pharma. Mongraphie: Foquest. Décembre 2017. 15
2018‐03‐14 FoquestMC Pharmacocinétique • Libération prolongée multicouches • 20 % en libération immédiate puis • 80% en libération prolongée • Début d’action en 1 heure • Durée d’action de 16 heures Prise alternative • La capsule peut être ouverte et soupoudrée sur la compote de pommes, du yogourt ou de la crème glacée Bref, la même chose mais plus longtemps…pour ceux qui ont des longues journées? Purdue Pharma. Mongraphie: Foquest. Décembre 2017. Bouchons de cérumen Lignes directrices 2017 publiées par la American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery Foundation 20 pages sur la prise en charge des bouchons de cérumen! Schawrtz SR et al. Otolaryngol Head Neck Surg 2017;156(suppl1):S1‐29. 16
2018‐03‐14 Bouchons de cérumen L’hygiène des oreilles, c’est important. Les études le prouvent : 90% des répondants pensent que les oreilles devraient être nettoyées Schawrtz SR et al. Otolaryngol Head Neck Surg 2017;156(suppl1):S1‐29. Bouchons de cérumen Schawrtz SR et al. Otolaryngol Head Neck Surg 2017;156(suppl1):S1‐29. 17
2018‐03‐14 Bouchons de cérumen: les traitements Irrigation Cérumenolytique Retrait manuel Âge minimal Non 3 ans Non Posologie 1 fois 2 fois par jour pendant 3 1 fois à 5 jours Avantages • Rapide • Facilement accessible • Rapide • Bien toléré Inconvénients • Moins accessible • Coût • Moins accessible • Possibles effets • Irritation ou allergie • Risque de indésirables possible blessure • Faible risque de perforation Schawrtz SR et al. Otolaryngol Head Neck Surg 2017;156(suppl1):S1‐29. Bouchons de cérumen Les traitements • L’irrigation par le patient n’est pas recommandée • Il n’y a pas d’évidence de supériorité d’un agent cérumenolytique par rapport à un autre. • On peut combiner les traitements Cérumenolytique + irrigation ou retrait manuel Schawrtz SR et al. Otolaryngol Head Neck Surg 2017;156(suppl1):S1‐29. 18
2018‐03‐14 Lixisenatide (AdlyxineMC) •Analogue du GLP‐1 avec administration SC DIE Indication •Traitement du diabète de type 2 en monothérapie ou en association Posologie •10 à 20 mcg SC 1 fois par jour •Prudence si ClCr
2018‐03‐14 Semaglutide (OzempicMC) •Analogue du GLP‐1 avec administration SC 1 x / semaine Indication •Traitement du diabète de type 2 en monothérapie ou en association Posologie •0,5 à 1 mg SC 1 fois par semaine • Débuter à 0,25mg x 4 semaines •Prudence si ClCr
2018‐03‐14 Étude SUSTAIN‐6 Marso SP et al. N Engl J Med 2016;375:1834‐44. Étude SUSTAIN‐6 Semaglutide 0,5 à 1,0mg vs placebo pendant 104 semaines Population • 3297 pts DB type 2 avec HbA1c >7% (8,7% en moyenne) • Maladies cardiovasculaires établies ou à haut risque Issue primaire • Issue composée de mortalité CV, IM et AVC Issues secondaires • Issue composée de mortalité CV, IM, AVC, revascularisations et hospitalisations pour angine ou IC • Mortalité toute cause Marso SP et al. N Engl J Med 2016;375:1834‐44. 21
2018‐03‐14 Étude SUSTAIN‐6 Résultats • Suivi médian de 2,1 ans • Issue primaire composée 6,6% avec semaglutide VS 8,9% avec placebo (HR 0,74; IC95%: 0,58‐0,95) • Mortalité toute cause 3,8% avec semaglutide VS 3,6% avec placebo (HR 1,05; IC95%: 0,74‐1,50) • Rétinopathies 3,0% avec semaglutide VC 1,8% avec placebo (HR 1,76; IC95%: 1,11‐2,78) Marso SP et al. N Engl J Med 2016;375:1834‐44. Inhibiteurs de la pompe à protons Hypoglycémiants Antipsychotiques Benzodiazépines (à venir, algorithme disponible) Outils Inhibiteurs cholinestérase / mémantine de Nouveau janvier 2018 déprescription Copyright © 2018 Bruyere. www.deprescribing.org. Mars 2018. 22
2018‐03‐14 En rafale! • Lignes directrices C.difficile (2017), Infectious Disease Society of America (http://www.idsociety.org/PracticeGuidelines/) • Lignes directrices, Société canadienne de cardiologie (https://www.ccs.ca/en/guidelines/guidelines‐library) • Insuffisance cardiaque (2017) • Ivabradine, sacubitril/valsartan • Gestion des antiplaquettaires (2018) • Combinaisons possibles si fibrillation auriculaire + pose de tuteurs • Plus d’IPP pour plus de monde? (Lancet 2017;390:490‐99) • > 75 ans + aspirine associé à risque de saignement accru (NNT de 25 avec IPP) 23
2018‐03‐14 En rafale! • La neurologie se complexifie de nouveaux médicaments! • Antiépileptiques: Brivaracétam, Perampanel, Eslicarbazépine • Antiparkinsoniens: Rotigotine (accepté par l’INESSS), apomorphine • Les gabapentinoïdes n’ont plus la cote: • Peu/pas d’effet en maux de dos chroniques (PLoS Med 2017;14:e1002369) • Pas efficace en sciatalgie (étude PRECISE, N Engl J Med 2017;376:1111‐20) Abréviations •AODs: Anticoagulants oraux directs •MPOC: Maladie pulmonaire obstructive chronique •ASCVD: Atherosclerotic cardiovascular disease •SC: Sous‐cutané •ClCr: Clairance à la créatinine •TDAH: Trouble déficitaire de l’attention avec •HBPM: Héparine de bas poids moléculaire ou sans hyperactivité •EP: embolie pulmonaire •TEV: Thromboembolie veineuse •FA: Fibrillation auriculaire •TPP: Thrombophlébite profonde •IM: Intramusculaire •VVZ: Virus Varicelle‐Zona 24
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