Intérêt du test RER Applications cliniques et thérapeutiques - Atelier MMR / RER 26/04/2014
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Intérêt du test RER
Applications cliniques et thérapeutiques
Atelier MMR / RER – 26/04/2014
Dr Virginie Bubien
Dr Emmanuelle Barouk-Simonet
Unité d’oncogénétique - Département de Biopathologie - Institut Bergonié
L'ADN est le support de l’information génétique
Si l’on déroule les chromosomes,
cela donne 2 bandelettes d’ADN de plus 1 m chacune dans le noyau cellulaire
Père
23 paires de chromosomes
ADN
Les gènes sont comme les mots
d’un texte …
… ou comme les perles d’un collier Mère
H. Sobol DU Oncogénétique
Les Mutations
Anomalies touchant les gènes et modifiant le sens du texte
7
jfd,s;
a @
*1233
@
yezue
#
*fow
H. Sobol DU Oncogénétique
Le cancer est une maladie toujours génétique mais rarement
héréditaire
Car il résulte de l’accumulation dans une cellule de mutations qui touchent des
gènes contrôlant la prolifération cellulaire
Dans la majorité des cas,
c’est « l’environnement » qui est 7
responsable …
Evènement somatique jfd,s;
a @
*1233
@
yezue
Dans le cas des formes héréditaires, *fow #
une mutation est présente dès la conception
au niveau d’un ovule ou d’un spermatozoïde
Evènement constitutionnel
H. Sobol DU Oncogénétique
Génétique somatique ≠ Génétique constitutionnelle
Phénomène multi-étapes Transmission mendélienne
Accumulation d’évènements (autosomique récessif ou dominant)
mutationnels Anti-oncogènes ++ / oncogènes
Transmissibles à travers la mitose
Anti-oncogènes / oncogènes
Perte de la stabilité du génome
cellulaire
Cancer héréditaire (5 à 10 %)
Cancérogénèse
Un modèle : le Rétinoblastome / Théorie de Knudson
Nécessité de 2 évènements mutationnels
Forme sporadique Forme héréditaire
Mutation 1 : constitutionnelle
Mutation 1 : acquise
Mutation 2 : acquise
Mutation 2 : acquise
Forme bilatérale et + précoce
Forme unilatérale et + tardive Schéma M. Gauthier-Villars
Syndrome de LYNCH
GENETIQUE CLINIQUE
Prédisposition héréditaire au cancer
Gène MisMatch Repair : MLH1 ++, MSH2 ++, MSH6 et PMS2
Transmission autosomique dominante / Expressivité variable / Défaut de pénétrance
3 à 5% des CCR
Age moyen précoce 43 ans
Tumeurs du spectre étroit : Cancer CR, Endomètre, IG, VUE
Tumeurs du spectre large : Ovaire, Estomac, Voies biliaires
Glioblastome (syndrome de Turcot)
Carcinome sébacée (syndrome de Muir-Torre)
Critères d’Amsterdam II élargis
● au moins 2 cancers du spectre étroit
● histologiquement prouvés
● liés entre eux au 1er degré
● touchant 2 générations successives
● dont un au moins avant 50a
détecte 45% des sd de LYNCH
Nécessité d’améliorer la détection de ce syndrome
LYNCH - MSH2 - c.2633_2634del - p.Glu878AlafsX3
I Ø
87a
DCD 53a
CCR 52a
II Pr
55a 54a 62a 59a
CCR 49 a K utérus 56a
CCR 52a K uretère 52a
III
31a 36a 26a 26a 15a 44a 31a 36a
LYNCH – MSH2 - c.1699A>T – p.Lys567*
G 2009452
K estomac 62a
K Utérus 50a
KCR 62a
KCR 57a K utérus 52 a
KCR 67a K sein 62
KCR 67a
K prostate 68a
K VUE 69a
K estomac 69a
Syndrome de LYNCH
GENETIQUE TUMORALE : Test RER
Immunohistochimie protéines MMR +
Instabilité des microsatellites (MSI)
• Microsatellites = séquences répétées mono-,
di, tri-, tetra- ou pentanucléotidiques au niveau
d’introns, de promoteurs ou d’exons (500 000
microsatellites dans le génome humain)
sujettes à des erreurs d’appariement de
nucléotides au cours de la réplication de l’ADN
• Système de réparation des mésappariements
de l’ADN : DNA Mismatch Repair ou MMR
= complexe multiprotéique réparant
normalement les mésappariements de l’ADN
• Défaut de réparation des mésappariements de
l’ADN Instabilité des microsat (Statut MSI)
Perte IHC des protéines MMRSyndrome de LYNCH
GENETIQUE TUMORALE
Syndrome de Lynch : phénotype RER + (> 90%)
Perte IHC MLH1/PMS2 ou MSH2/MSH6
Statut MSI high
JAMAIS associée à une mutation somatique du gène
BRAF GENETIQUE
CONSTITUTIONNELLE
Cependant 10 à 15% des CCR sporadiques
Phénotype RER + Syndrome de Lynch
Lié à la sénescence
Mutation germinale des gènes MMR
(MLH1, MSH2, MSH6 et PMS2)
Méthylation somatique îlots CpG du promoteur du
gène MLH1
40% associé à une mutation somatique du gène BRAF
Afin d’améliorer le taux de détection des
mutations germinales MMR : indication d’un test RER
pour tout CCR < 60 ans
quelque soit l’histoire familialeSyndrome de LYNCH
Stratégie clinico-biologique
Cancer CR, endomètre, IG, VUE, ovaire, estomac, voies biliaires
< 40 ans 40-60 ans
Ou T Primitive multiple Peu ou pas d’histoire familiale
Ou Histoire familiale
(Amsterdam II)
Phénotype RER (IHC + MSI)
Cs Oncogénétique Cs Oncogénétique Si perte MLH1-PMS2
Génotype MMR
Phénotype RER (IHC /MSI) Mutation Somatique BRAF +
et Ou
Génotype MMR Hyperméthyl somatique MLH1Notre expérience à l’Institut des Tests RER / Cs Oncogénétique
2010 : sur 243 tests RER 2011 : sur 381 tests RER
33 tests positifs 58 tests positifs
28 sans mutation BRAF associée 48 sans mutation BRAF associée
• 19 patients vus en cs oncoG • 31 pts vus en cs oncoG
• 9 pts non vus en cs oncoG • 17 pts non vus en cs oncoG
210 tests négatifs 323 tests négatifs
41 pts vus en cs oncoG • 53 pts vus en cs oncoG
A retenir
test RER positif ≠ syndrome de Lynch
Test RER positif = cs oncoG à la recherche d’une mutation MMRNotre expérience à l’Institut des Tests RER / Recherche de mutation
constitutionnelle
IB 2004-2012 : 430 patients en consultation d’oncogénétique
Test RER / mutation somatique BRAF / mutation germinale MMR
316 patients informatifs
219 concordants
10 douteux (RER + /
(69%) 12 RER + / BRAF + (8%) 75 RER +/MMR - (24%) MMR VSI) (3%)
142 RER -/
MMR –
(45%)
77 RER + /
15 MSI / Hyperméthylation 60 patients RER +/MMR - (19%)
MMR +
somatique MLH1 (20%)
35 MSH2
31 MLH1
8 MSH6
42 patients avec signes cliniques 18 patients CCR > 50 ans
3 PMS2 de prédisposition héréditaire sans signe de
(24%) (70%) prédisposition (30%)
Sporadique ??En l’absence de mutation MMR identifiée (1)
Hyperméthylation germinale Hyperméthylation germinale
du promoteur du gène MSH2 du promoteur du gène MLH1
TACSTD1/EP-CAM MSH2
Délétion en 3’ du gène TACSTD1 (EPCAM) Âge moyen 39 ans Dans notre série:
et hyperméthylation du promoteur de MSH2 13 pts : pas
T. Primitives multiples (50%)
d’hyperméthylation
mode de transmission AD
isolé sur le plan généaloqique germinale
Explique 19% des mutations MSH2 mais formes familiales décrites
30 pts en cours
Dans notre série: 8% des mutations MSH2 pénétrance incomplète ?
mode de transmission + cplexeEn l’absence de mutation MMR identifiée (2)
Mutation germinale en mosaïque tissulaire
Criblage MMR sur tissu colique non tumoral
Patients jeunes ou atteintes tumorales primitives multiples
Sans histoire familiale de tumeurs appartenant au spectre de Lynch
En cours à l’IB… 1 cas testé, négatifEn l’absence de mutation MMR identifiée (3) Utilisation de nouvelles technologies NGS capture d’exons de plusieurs gènes +/- 50 nucléotides en position intronique Banque de capture exonique : 25 gènes (HBOC, CCR, maladie de Cowden et syndrome de Gorlin) Dans notre série 42 patients 2 mutations identifiées (MLH1)
En l’absence de mutation MMR identifiée (3)
NGS
MLH1
c.1039-2A>GMutation MMR identifiée Prise en charge adaptée
• Expose à une majoration des risques tumoraux essentiellement
colorectal et endométrial :
50 % KCR à 70 ans
40-50 % K endomètre à 70 ans
Bonadona et al, JAMA 2011 (Etude ERISCAM)
Mais également :
10-20 % K ovaire à 70 ans
6 % K Gastrique (MLH1)
< 3 % pour les autres localisations
Bonadona et al, JAMA 2011 (Etude ERISCAM)
• Justifie la mise en place d’une surveillance adaptée
Recommandations Institut National du Cancer (INCa)Surveillance digestive : Coloscopie avec chromoendoscopie tous les 2 ans dès 20ans FOGD tous les 4 ans Améliore la survie +++ (Jarvinen et al, J Clin Oncol ,2009) Surveillance utéro-ovarienne : Ex clinique gynécologique et EPEV 1x/an dès 30 ans, +/- biopsie endométriales Chirugie prophylactique : Hystérectomie totale (avec ovariectomie) à partir de la ménopause Après RCP et Cs psy
Le Statut MSI : vers un traitement personnalisé
2 rôles complètement différents :
• PRONOSTIQUE du cancer colorectal concerné
• PRÉDICTIF de l’efficacité d’une chimiothérapieLes Tumeurs MSI ont un meilleur pronostic spontané
• Sankila et al, Gastroenterology 1996
étude de 175 patients avec KCR et Sd de
Lynch comparés à 14000 patients avec KCR
sporadiques : survie à 5 ans supérieure pour
les patients avec sd de Lynch 65% contre
44% KCR sporadiques
• Ribic et al, NEJM 2003
95 cancers stades II et III MSI
Chirurgie seule : Survie globale
• Sargent et al, JCO 2010
457 cancers stades II et III MSI
Chirurgie seule : Survie sans rechuteLes tumeurs MSI sont prédictives d’une mauvaise réponse
au 5FU bolus + LV
Remarque : le 5FU bolus n’est plus un STANDARD depuis 15 ans !!!
Stades II, DFS Stades III, DFS
MSI MSI
MSS MSS
Sargent et al, JCO 2010Mais l’affaire semble se compliquer !
Sinicrope, JNCI 2011
– 344 cancers stades II et III tous MSI
– La chimiorésistance au 5FU est différente selon
• statut MSI d’un syndrome HNPCC
• statut MSI sporadique (hyperméthylation somatique de MLH1)
MSI LYNCH MSI sporadique
100
Survie sans récidive (%)
80
60
SSR 5FU
40
95% IC
SSR Chir seule
20
95% IC
P = 0,006 P = 0,182
0Tumeurs MSI et Chimiothérapies modernes : FOLFOX®
3 séries rétrospectives :
Des Guetz (Anticancer Res 2010)
• 105 pts stade III ou II à haut risque
• FOLFOX
• Taux de rechute : 10,5% si MSI vs 35% si MSS (p=0,04)
Zaanan (Clin Cancer Res 2011)
• 303 pts stade III traités par FOLFOX
• DFS à 3 ans : 90% si MSI vs 73,8% si MSS (p=0,02)
Zaanan (Ann Oncol 2010)
• 233 pts stade III : FOLFOX ou LV5FU2
• MSI : DFS à 3 ans de 100% si FOLFOX vs 58% si LV5FU2 (p=0,01)
• MSS : DFS à 3 ans si FOLFOX (mais, n.s.) (80% vs 74%)
En attente des données des essais MOSAIC et NSABP C07Tumeurs MSI et Chimiothérapies modernes : Quoi d’autres?
En situation adjuvante :
• MSI et Bénéfice de l’Irinotecan (IFL) Bertagnolli et al, (JCO 2009)
… Mais l’Irinotecan n’est pas efficace en Adjuvant!
Pögue-Geile et al, (JNCI 2013)
• MSI et Bénéfice du Bévacizumab
… Mais idem
En situation métastatique :
Fallik et al, (Cancer research 2003)
• Etude rétrospective, n=72, FOLFIRI
Meilleure réponse si statut MSI
• Méta-analyse 6 études (5FU + Oxaliplatine et/ou Irinotecan), 964 patients,
Pas d’impact du statut MSI sur la réponse à la chimio
Des Guetz et al, (Anticancer research 2009)
Aucun impact en pratique!Sd de Lynch et Test RER : Ce qu’il faut retenir ! Intérêt du test RER devant tout CCR
Merci de votre attention…
Consultation d’oncogénétique en Aquitaine Conseil en génétique
• Institut Bergonié : 05 56 33 04 39/32 93 Institut Bergonié :
Dr Michel LONGY 05 56 33 04 39/32 93
Dr Emmanuelle BAROUK-SIMONET
Dr Virginie BUBIEN Eglantine Jolly (conseillère en
génétique)
• CHU de Bordeaux : 05 56 79 59 52
Dr Michel LONGY Laboratoire d’oncogénétique
Dr Emmanuelle BAROUK-SIMONET
Dr Virginie BUBIEN Institut Bergonié :
05 56 33 04 39/32 93
• Consultation avancée au CH de la Côte Basque à Bayonne :
05 56 33 04 39/32 93 Dr Nicolas Sevenet
Dr Emmanuelle BAROUK-SIMONET
Françoise Bonnet (Ingénieur)
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