Observance du Traitement : Patient recherche carte d'adhésion ! - Christian Coursol, pharmacien B.Pharm., M.Sc.
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Observance du
Traitement : Patient
recherche carte
d’adhésion !
Christian Coursol, pharmacien
B.Pharm., M.Sc.
Hôpital Royal-Victoria
Centre Universitaire de Santé McGill
14 avril 2012
Plan de la présentation Quelques définitions Quelques statistiques Mesures de la non-adhérence Conséquences cliniques Facteurs de risques de la non-adhérence Comment détecter la non-adhérence Comment améliorer l’adhérence Conclusion
« Drugs dont work in patients who don’t
take them. »
- C.Everett Koop, M.D.
Définition et Terminologie
Adhérence Vs Observance
Collaboration ou alliance/contrat thérapeutique
Vs Suivre passivement des instructions
« deviation from the prescribed medication
regimen sufficient to adversely influence the
regimen’s intended effects »
Adhérence < 95% aux immunosuppresseurs
peut causer des résultats cliniques
défavorables
NA = non-adhérence
Fine et al. AJT 2009;9:35-41
Prévalence de NA selon le type
d’organe
60
Rein ou pancréas-rein 55.0
50
Coeur
Foie
Non-adhésion (%)
40
35.0
30
26.6 27.7
20 22.3 22.6 34,4
20.7
16.8
15.0 14.9
10
0
1Butler
JA, et al. Transplantation 2004;77:769–76; 2Vlaminck H, et al. Am J Transplant 2004;4:1509–13;
3Weng FL, et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:1839–48; 4Denhaerynck K, et al. Transpl Int 2005;18:1121–33;
5Gaston RS, et al. Transplant Proc 1999;31:S21–3; 6Vasquez EM, et al. Am J Health Syst Pharm
2003;60:266–9; 7Dobbels F, et al. J Heart Lung Transplant 2004;23:1245–51; 8Dew MA, et al. J Heart Lung
Transplant 1999;18:549–62; 9O’Carroll RE, et al. Liver Transpl 2006;12:1862–8
10Shapiro PA, et al. Am J Psychiatry 1997;154:1627Prévalence de NA chez les
adultes transplantés
50 Méta-analyse (46 études)
Immunosuppresseurs (moyenne %)
Prevalence de non-adhésion aux
22.6 par 100 cas/année
40 Transplantation rénale a le plus haut risque
30 28
22 21
20
10
0
Rein Coeur Foie
Organe transplanté chez l’adulte
Denhaerynck K, et al. Transpl Int 2005;18:1121–33
Desmyttere A, et al. Acta Gastroenterol Belg 2005;68:347–52
Dew MA, et al. Transplantation 2007;83:858–73
Dobbels F, et al. Work in progressComment mesurer la NA
Variable dans les études cliniques
Comment et qu’est-ce qui est mesuré ?
20-26 % chez greffés rénaux adultes via monitoring
électronique avec NA définie comme prise de < 90%
des doses prescrites
Outil clinique qui devrait être incorporé dans les
suivis de routine afin de détecter la NA
Prendre en considération que c’est un processus
continue dans le temps (dynamique)
Mesures répétées
Pas UN outil parfait : combinaison de mesures
est souhaitable afin de bien mesurer le degré NAOutils de mesure de NA
Méthodes objectives
Directes
Observation directe
Indirectes
Prise de sang (dosage, marqueurs biologiques)
Monitoring électronique (puces avec vials)
Décompte des comprimés
Historique des renouvellements
Méthodes subjectives
Auto-évaluation
Questionnaires
Entrevues avec patient, famille, aidants naturelsConséquences et impacts de la NA
chez les patients greffés
Augmentation du risque de rejet aigu
19,9 rejet aigu tardif chez greffés rénaux
Augmentation du risque de perte du greffon
16,3% perte de greffon chez greffés rénaux
e
3 cause de perte de greffon après rejet et infection
7,1 fois risques d’échec du greffon rénal chez les patients NA
Impact sur chance de retransplantation ?
Diminution de la qualité de vie
Augmentation de la mortalité
Augmentation des coûts sur les soins de santé et la
société
Retour dialyse, perte de productivité, de qualité de vie, …
Denhaerynck et al. Transplant Int 2005;18:1121-33 Butler J, et al. Transplant 2004;77:769–76
Didlake.Transplant Proc 1988;20:63-9 Schweizer.Transplantation1990;49:374-52La NA est associée à un temps sans
rejet plus court
100
* Adhésion (n=113)
90
Patients sans rejet (%)
80 Non-adhésion (n=33)
70
60
50
0 10 20 30 40 50 60
Temps (mois)
Étude prospective de 5 ans : Analyse de survie Kaplan Meier
*p=0.03 adhésion versus non-adhésion Vlaminck H, et al. Am J Transplant 2004;4:1509–13Conséquence de la NA sur la fonction
rénale après une greffe rénale
4.5 Adhésion (n=113)
Créatinine sérique (mg/dL)
4.0
Non-adhésion(n=33)
3.5
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0 pMechanism by which NA Affects
Graft Outcome
Recurren
Immune Pre-existing Txp-assoc Lifestyle
t native
Injury disease disease factors
dx
HBV HTN
Under- HCV DM NODM EtOH
immunosuppression Lipids Obesity Tobacco
No antivirals Rx
Undertreatment of common morbidities
Acute Chronic
rejection rejection
Adjunctive
Rx
Chronic graft
injury
Antibiotics
chronic dysfonction ARB/ACEI
Graft
dialysis failure
Death
sensitization re-transplantation
Fine et al. AJT 2009;9:35-41Facteurs de risque de NA
1) Socio-économiques
Adolescence
Coût de la médication
Manque de support social, instabilité familiale et
isolement social
2) Condition ou maladie
Dépression ou autres conditions psychiatriques
Tabagisme Denhaerynck et al. Transplant
Int. 2005;18:1121-33.
Abus de drogues illicites Traduction libre par Nathalie
Boudreau, pharmacienneFacteurs de risque de NA
3) Patient
Troubles de prise de médication
Degré élevé d’anxiété ou d’hostilité
Perception erronée de l’évolution de la
maladie : question de choix personnels
Croyances au sujet de la maladie ou de la
médication
Manque de connaissances sur le traitement
médicamenteux Denhaerynck et al. Transplant
Int. 2005;18:1121-33.
NA pré-greffe Traduction libre par Nathalie
Boudreau, pharmacienneFacteurs de risque de NA
4) Système de santé / équipe transplantation
Assurance privée Vs gouvernementale et les
frais associés
Style de communication autoritaire ne tenant pas
compte du principe d’adhérence à la thérapie de
la part du professionnel de la santé
Relation de confiance déficiente entre
professionnel de la santé et le patient
Problèmes organisationnels tels contrainte de
temps lors de consultation, mauvais suivi post-
greffe, etc. Denhaerynck et al. Transplant Int. 2005;18:1121-33.
Traduction libre par Nathalie Boudreau, pharmacienneFacteurs de risque de NA
5) Thérapie ou traitement
Longue distance du centre de transplantation
Complexité de la thérapie médicamenteuse
Perception subjective du patient sur les effets
indésirables
Greffe de donneur vivant
Denhaerynck et al. Transplant
Int. 2005;18:1121-33.
Traduction libre par Nathalie
Boudreau, pharmacienneComment détecter et identifier la NA
Mettre en place un processus de suivi de routine
impliquant tous les professionnels de la santé
Monitoring constant des facteurs de risque
Reconnaissance des situations où la NA est
suspectée
Marqueurs ponctuels
Rendez-vous souvent manqués ou cancellés
Faible réponse ou échec thérapeutique
Renouvellements en retard
Discuter et identifier des barrières à l’adhésion
thérapeutique
Déterminer les besoins du patientStratégies pour améliorer
l’adhérence thérapeutique
Implication de tous les professionnels de la
santé de l’équipe de transplantation
« Team effort »
Approche individualisée
Ce n’est pas un « one size fits all »
Transition d’un programme pédiatrique à
adulte
Doit cibler plus d’un facteur de risque à la fois
Combinaison d’interventions éducationnelles,
comportementales et psychosociales ont
démontrées les meilleurs résultatsInterventions pour augmenter
l’adhérence : Où investir ?
Nombre d’études Effet sur
Type d’intervention
l’adhésion
Éducation 6/10
Petit à grand
(sessions multiples)
Diminuer nbre de doses 3/3 Grand
Monitoring et feedback 3/4 Petit à grand
Interventions combinées 8/13 Petit à grand
Kripalani S, et al. Arch Intern Med 2007;167:540–50Influence du nombre de doses et de la
fréquence sur l’adhérence thérapeutique
Étude prospective multicentrique de cohorte
Une
fois
Fréquence du dosage
Deux
fois
3-
4x/jou
r
Probabilité d’adhésion au
traitement (odds ratio)
*CI=intervalle de confiance
Adapté de Weng FL, et al. J Am Soc Nephrol. 2005;16(6):1839-1848.Une journée dans la vie d’un greffé
rénal …
Matin Midi Soir Coucher
43 pilules
par jourStratégies médicamenteuses pour
favoriser l’adhérence thérapeutique
Simplifier la thérapie médicamenteuse
Privilégier médicaments à prise uniquotidienne
ou avec long t½
Advagraf, Sirolimus, Prednisone
Anti-hypertenseurs (LA, XL, CD), antibiotiques, etc
Médicaments q Semaine et q Mois
Vit D, biphosphonates, etc.
Médicaments injectables ou transdermiques
Privilégier les médicaments combinés
Carbocal-D (500/400) Vs CaCO3 et vit. D
Cesser médicaments non-essentiels
ré-évaluer la thérapie médicamenteuseStratégies médicamenteuses pour
favoriser l’adhérence thérapeutique
Modification pour une médication avec moins
d’effets secondaires
Impacts des effets indésirables cosmétiques
Acné, hyperplasie gingivale, hirsurtisme/alopécie
Immunosuppression sans corticostéroïdes ou
minimisant les inhibiteurs de la calcineurine
Favoriser les aides-médicaments
Organiser la médication dans des piluliers
Produit technologique avec alarmes pour
rappel de prendre ses médicaments
Cellulaire, ordinateur portable, tablette
électronique, etcStratégies médicamenteuses pour
favoriser l’adhérence thérapeutique
Organisation d’un horaire de prise de médicament
Adapter et individualiser l’heure de la prise des
médicaments
Routine quotidienne (ex : étudiant, travail de soir, voyages, etc)
Éviter les interactions médicamenteuses
Éducation
Comment prendre la médication (dose, fréquence)
Effets indésirables attendus
Importance de l’adhérence thérapeutique
Reconnaître sa médication
confusion avec noms génériques et originauxSummary of interventions aimed at
improving adherence
Education and medical intervention
Ensure that patients know their medications by name, dosage and reason for
prescription; reinforce these points during every clinic visit
Inform patients about the adverse effects of drugs
Provide written instructions for each change in medication dose and frequency
Reduce the number and frequency of medications. Where possible,
medications should be given either once or, at most, twice daily
Ensure the patients understand that they need to continue taking
immunosuppressive agents even if the transplanted organ is functionning well
Teach patients that chronic rejection is insidious in onset, hard to diagnose in
it’s early stages and often not reversible once established
Attempt to treat adverse effects by means other than dose reduction
Inquire about problems during every clinic visit, and address specific patient
concerns
Monitor compliance with laboratory work, clinic visit and prescription refills
AJT 2009;9 (suppl 3): S38-40Summary of interventions aimed at
improving adherence
Behavioral and psychosocial approches
Provide positive support to encourage adherent behaviors during preparation
for transplant
Encourage patient to demonstrate a track record of medicition adherence
and knowledge
Encourage individual team member to develop rapport with patient
Identify and involve a backup support system (family or friends)
Treat depression, anxiety or other psychological issues
Elicit a personnal promise of adherence (ex ; written contract)
Use a non-judgemental approach to the discussion of adherence
Address social problems (ex: insurance change or difficulties at school/work)
Tailor interventions for nonadherence to its root cause
Integrate taking medication into the daily routine
Consider reminders such as digital alarms or alerts
Provide ongoing education, discussion and easily accessible counselling
AJT 2009;9 (suppl 3): S38-40Conclusion La NA est un problème prévalent en greffe d’organe solide et est souvent sous-estimée par les équipes de transplantation La NA comporte des conséquences et des impacts cliniques importants La reconnaissance des facteurs de risques de la NA est importante et un suivi régulier doit être assuré L’amélioration de l’adhérence thérapeutique doit impliquer tous les professionnels de la santé, être individualisée et combiner plusieurs stratégies
Questions interactives
Questions
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