OPIOÏDES CRISE AUTOPSIE D'UNE - CACTUS MONTRÉAL

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OPIOÏDES CRISE AUTOPSIE D'UNE - CACTUS MONTRÉAL
santé publique

                                           OpiOïdeS
                                            autopsie d'une
                                                                             criSe
                                   S
                                                      inistre, effrayante, intenable;   tensifiant dans les années 2000. À l’origine
                                                      médecins, politiciens et          de la crise, la surprescription de ces mé-
                                                      chercheurs sont désormais         dicaments analgésiques par les médecins
                                                      à court de mots pour dé-          depuis les années 1980, une tendance
                                                      crire l’ampleur de la crise des   largement encouragée par l’industrie phar-
                                                      opioïdes qui, aux États-Unis,     maceutique. Les opioïdes, qui prennent des
                                                      toutes les trois semaines, fait   noms aussi divers que morphine, codéine,
                                                      autant de victimes que les        oxycodone, hydromorphone ou fentanyl,
                                                      attentats du 11 septembre         existent depuis longtemps pour soulager
                                                      2001. Le portrait n’est pas       la douleur aiguë. Inoffensifs lorsque bien
                                        plus rose au Canada : le pays affiche le        utilisés sur une courte période, ils calment
                                        deuxième plus haut taux de consommation         les maux de dos, aident à récupérer d’une
                                        d’opioïdes par personne, après les États-       chirurgie ou apaisent la douleur pendant
                                        Unis. En 2016, on comptait 978 décès en         l’accouchement. Mais, sans encadrement,
                                        Colombie-Britannique, 586 en Alberta            ils procurent aussi un effet euphorique
                                        et 865 en Ontario. Dire que la crise est        et créent rapidement une dépendance,
                                        sans précédent est un euphémisme. Les           assortie d’un besoin progressif d’augmenter
          illustration : dushan milic

                                        victimes ? D’une part, les consommateurs        les doses.
                                        de drogues dures et, d’autre part, des gens         En effet, le quart des personnes à qui
                                        « ordinaires » qui deviennent accros aux        sont prescrits des antidouleurs pour des
                                        opioïdes prescrits par leur médecin.            pathologies autres que le cancer deviennent
                                           Multifactoriel, l’abus d’opioïdes s’est      dépendantes, selon une analyse publiée en
                                        construit sur une longue période en s’in-       décembre 2016 par le Center for Disease

                                                            Québec Science     34   octobre - novembre 2017

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L’an dernier
                                  seuLement,
                                  pLus de 64 000
                                  américains et
                                  2 800 canadiens
                                  ont succombé
                                  à une dose
                                  morteLLe
                                  d’opioïdes.
                                  cette
                                  inquiétante
                                  vague de décès
                                  continue de
                                  s’ampLifier. avec
                                  queLLe force
                                  frappera-t-eLLe
                                  Le québec ?
                                  Par annie Labrecque

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santé publique

             Control. Encore plus alarmante, une étude
             de la University of Arkansas for Medical
             Science, publiée en mars 2017, rapporte
             que le risque de dépendance s’accroît
             chaque jour de traitement. Cela devient
             d’autant plus difficile pour ces patients de
             diminuer les doses ou d’arrêter la prise
             d’antidouleurs.
                 Lorsque leur prescription n’est plus
             renouvelée, ces gens se tournent parfois
             vers le marché noir. Avec le risque de
             tomber sur du fentanyl ou du carfentanil
             fabriqués dans des laboratoires clandestins.
             Ces opioïdes sont respectivement 100 et
             10 000 fois plus puissants que la morphine.
             Dans la rue, on les retrouve combinés de
             façon sournoise à des doses d’héroïne et
             de cocaïne ou, encore, intégrés dans des
                                                               charles mackay/hri

             médicaments contrefaits. Les doses sont
             disproportionnées, aléatoires et souvent
             fatales : il ne faut pas plus de 2 mg de fenta-
             nyl pour provoquer une surdose mortelle,
             le plus souvent par détresse respiratoire                           l’organisme communautaire cactus, à montréal, offre un lieu sécuritaire aux utilisateurs de drogues par injection.
             (ralentissement extrême de la respiration).
                 Le Québec échappera-t-il à cette épi-
             démie? Déjà, en août seulement, 12 décès                            qui encadrent plus strictement les pres-                    de 50 ans», s’inquiète Alexandre Larocque,
             et 24 autres surdoses liés au fentanyl ont                          criptions, et d’une surveillance policière                  urgentologue au Centre hospitalier de
             été recensés à Montréal. Pour l’heure, la                           accrue – ce qui a conduit à plusieurs saisies               l’Université de Montréal (CHUM) et toxi-
             Direction de la santé publique de Montréal                          dans les derniers mois.                                     cologue au Centre antipoison du Québec.
             (DSP) a haussé son niveau d’alerte et reste                             Mais la province n’est pas pour autant                  Une observation qui fait écho au dernier
             vigilante, mais ne juge pas que la province                         à l’abri. Si c’est ici qu’on consomme le                    rapport de l’Institut national de la santé
             vit une crise comme l’ouest et le centre du                         moins d’opioïdes, le CNODES remarque                        publique du Québec (INSPQ) : de 2000 à
             pays. Plusieurs raisons sont évoquées, dont                         néanmoins une hausse prononcée de                           2016, 2 559 décès sont attribuables à une
             une plus faible consommation d’opioïdes                             la prescription d’hydromorphone et de                       intoxication par opioïdes. Seulement en
             de prescription. Selon une analyse du Ca-                           fentanyl, depuis 2008. « Nous craignons                     2016, on dénombrait 140 décès, dont 27
             nadian Network for Observational Drug                               que la crise survienne au Québec, car il                    attribuables au fentanyl. Les 50 à 64 ans
             Effect Studies (CNODES), en 2013, les                               y a une progression du nombre de décès                      sont ceux dont le taux de mortalité a le plus
             Québécois en consommaient en moyenne                                reliés aux opioïdes de prescription, tant                   augmenté pour la période de 2000 à 2014.
             1 243 mg par prescription comparativement                           chez les hommes que chez les femmes. On                        Cela étant dit, il est toujours impos-
             à 2 589 mg dans les autres provinces. Le                            note même une hausse des intoxications                      sible d’évaluer précisément la situation,
             Québec bénéficie aussi de pharmaciens                               involontaires chez les personnes de plus                    puisque les statistiques pour 2015 et 2016

             Les opioïdes à travers Le temps
                    3 000 avant J.-C.                    1804                                            1874                                                             1924               1980
                              Plusieurs civilisations   découverte                                     l’héroïne est synthétisée                                        les États-unis      une lettre publiée
                        cultivent le pavot à opium,     de la                                          à partir de la morphine.                                         interdisent         dans le New
                            une plante qui procure      morphine,                                      Quelques années plus tard,                                       la vente et la      England Journal
                               des effets sédatifs et   issue du                                       en 1898, la compagnie                                            fabrication de      of Medicine laisse
                                      analgésiques.     pavot.                                         pharmaceutique Bayer                                             l’héroïne.          entendre aux
                                                                                                       l’exploite comme                                                                     médecins que les
                                                                                                       médicament. À cette époque,                                                          opioïdes peuvent
                                                                                                       on pouvait se procurer une                                                           être prescrits
                                                                                                       bouteille d’héroïne pour                                                             sans causer de
                                                                                                       soulager toux, asthme,                                                               dépendance.
                                                                                                       diarrhée et bronchite.

                                                           Québec Science                           36   octobre - novembre 2017

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OPIOÏDES CRISE AUTOPSIE D'UNE - CACTUS MONTRÉAL
« Le carfentanil est tellement
  35
           Décès par intoxication
  30       au fentanyl au Québec
  25
                                                                               puissant qu’une dose
                                                                               de naloxone ne suffit pas.
  20

  15

  10

   5
                                                                               C’est une perfusion continue
   0
    2004     2006      2008       2010       2012       2014    2016
                                                                               de naloxone qui est
           Décès par intoxication aux
           opioïdes aux états-unis
                                             64 000
                                      morts en 2016
                                                                               nécessaire pour garder
  60 000
  morts par année                                                              ces gens-là en vie. »
                                                                               – Bertrand Bolduc, président
  40 000
                                                                               de l'Ordre des pharmaciens
                                                                          indique Charles Bernard, président du                 «C’est une très bonne annonce. L’accès
                                les opioïdes ont causé plus de décès      Collège des médecins. Cette mesure per per-           à la naloxone est primordial en situation
                               en 2016, dépassant les années records      mettra au Collège d’intervenir auprès des             d’urgence pour éviter les décès », se réjouit
                      pour les accidents de voiture (54 000 en 1972),
                          le Vih (43 000 en 1995) et les armes à feu      médecins qui prescrivent trop.                        Sandhia Vadlamudy, directrice générale
  20 000
                                                    (40 000 en 1993).         En outre, le ministère de la Santé et             de Cactus, un organisme communautaire
    2000               2005                 2010                2015      des Services sociaux, qui n’a pas sou sou-            montréalais qui, en juin dernier, mettait sur
                                                                          haité divulguer de chiffres aux fins de ce            pied un centre d’injections supervisées.
                                                                          reportage, prépare un rapport détaillé de             La métropole en compte maintenant trois
                                                                          la situation pour la fin 2017.                        (un autre ouvrira ses portes à l’automne).
             demeurent provisoires. Ces chiffres sont                                                                               Depuis mai 2015, la DSP a aussi ins-
             appelés à évoluer au fur et à mesure que                     Lutte aux SurdOSeS                                    tauré une vigie pour détecter les hausses
             se concluront les enquêtes du Bureau du                      Quoi qu’il en soit, les différents organismes         inhabituelles de surdoses. « Nous avons
             coroner: « En moyenne, presque 11 mois                       et intervenants sont inquiets : le fentanyl           développé un système où cliniciens et
             sont nécessaires pour une investigation»,                    circule dans les rues de Montréal.                    intervenants communautaires peuvent
             justifie sa porte-parole. Des délais qui font                    Pour y faire face, le gouvernement du             signaler une situation préoccupante.
             du Québec la seule province canadienne                       Québec a annoncé à la mi-septembre que                Cela nous permet de réagir rapidement»,
             à ne pas tenir des registres à jour.                         la naloxone serait dorénavant gratuite et             indique Carole Morissette, responsable
                 Mais alors que rien ne semblait bouger                   accessible dans toutes les pharmacies du              médicale Vigie et protection de la DSP.
             du côté du gouvernement du Québec l’été                      Québec pour quiconque voudrait l’obtenir.             Ce protocole d’urgence a démontré son
             dernier, «les quasi décès de plusieurs                       Auparavant, les usagers avaient un accès              efficacité, le 21 août dernier, lorsque
             personnes ont fait réfléchir les politiciens,                limité à la naloxone, un médicament qui               sept victimes montréalaises ont pu être
             et les décideurs ont agi en conséquence                      inverse les effets de la surdose pendant une          réanimées à temps.
             en nous donnant accès aux données de la                      courte période, en se fixant sur les récep-               Il reste que le Québec, comme les autres
             Régie de l’assurance maladie du Québec                       teurs du cerveau ciblé par les opioïdes, le           provinces, est démuni face à ce mal qui
             quant à la prescription des opioïdes »,                      temps d’obtenir les secours nécessaires.              prend racine depuis si longtemps et qui

                              1996                                  2000                           2007                               2011                    2017
                          approbation de l’oxycontin              hausse significative de         la pharmaceutique Purdue,         aux États-unis,          en août, la commission
                          par santé canada. il                    prescriptions d’opioïdes en     qui produit l’oxycontin,          on observe une           américaine d’étude de
                          contient de l’oxycodone,                amérique du nord pour           est jugée coupable devant         augmentation             la crise des opioïdes
                          un médicament à longue                  les douleurs chroniques         les tribunaux américains.         importante des décès     demande au président
                          durée d’action. Vendu avec              non cancéreuses. selon          son utilisation a été             liés aux opioïdes.       donald trump de déclarer
                          la prétention de provoquer              l’international narcotics       associée à un taux élevé de       on note cette même       l’urgence nationale. À la
                          moins de dépendance                     control Board, les              dépendance et de mortalité.       tendance au Québec       mi-septembre, il ne l'avait
                          que d'autres médicaments                prescriptions d’opioïdes        il sera retiré du marché          (voir le graphique ci-   toujours pas fait. ici, au
                          opioïdes, l’oxycontin                   au canada ont triplé entre      en 2012 et remplacé par           dessus).                 canada, les autorités en
                          connaîtra des ventes records.           2001 et 2014.                   oxyneo.                                                    santé publique considèrent
                                                                                                                                                             que le pays fait face à une
                                                                                                                                                             crise nationale d’opioïdes.
                                                                        Québec Science   37     octobre - novembre 2017

Opioides QS oct-nov2017.indd 37                                                                                                                                             2017-09-18 3:26 PM
OPIOÏDES CRISE AUTOPSIE D'UNE - CACTUS MONTRÉAL
Des mots pour
             mieux comprenDre                           évolue à une vitesse folle. « Il y a tellement
                                                        de substances en circulation. C’est inquié-
             la crise                                   tant de savoir qu’on se retrouve mainte-
             opiacés : ils contiennent de               nant avec des dérivés de fentanyl pour
             l’opium ou en sont dérivés. La             lesquels l’antidote habituel, la naloxone,
             morphine, la codéine et l’héroïne
                                                        ne fonctionne pas », s’alarme Guy-Pierre
             font partie des opiacés.
                                                        Lévesque, directeur de Méta d’Âme, un
             opioïdes : terme incluant les              organisme de Montréal venant en aide
             opiacés ainsi que les drogues              aux personnes dépendantes aux opioïdes.
             synthétiques qui agissent de la
                                                        Il existerait ainsi plus d’une vingtaine de
             même façon. Les opioïdes sont
             utilisés comme analgésiques pour           dérivés de fentanyl, fabriqués principale-
             soulager la douleur et peuvent             ment dans des laboratoires clandestins
             procurer un effet euphorique. ils          en Chine, selon la Drug Enforcement
             se lient sur certains récepteurs           Administration, aux États-Unis. Parmi
             situés notamment dans la moelle            ces dérivés, on compte le carfentanil,
             épinière et le cerveau, et bloquent        dont une dose équivalente à un grain de
             ainsi les messages de douleur. Les         sel peut s’avérer mortelle. Cette drogue
             opioïdes peuvent se présenter sous         a été détectée à plusieurs reprises un peu
             différentes formes : comprimés,            partout au Canada depuis 2016.
             capsules, sirops, injections, timbres.
                                                            « C’est tellement puissant qu’une dose
             Le fentanyl, l’hydromorphone,
                                                        de naloxone ne suffit pas. C’est une per-
             l’oxycodone en font partie.
                                                        fusion continue de naloxone qui est né-
             Fentanyl : cent fois plus puissant         cessaire pour garder ces gens-là en vie »,
             que la morphine, il soulage la
                                                        détaille Bertrand Bolduc, président de
             douleur lors de
                                                        l’Ordre des pharmaciens.
             l’accouchement
             (épidurale). il est                            Mais la naloxone n’est pas la panacée.
             aussi vendu sous                           «Ça n’évitera pas les surdoses qui vont
             forme de timbre                            continuer à survenir. Il faut déployer plus
             transdermique pour                         de moyens préventifs. Il y a une volonté
             atténuer les douleurs chroniques.          de la part du gouvernement, mais pour
             cet opioïde de synthèse est mis en         l’instant ce n’est pas assez rapide», plaide
             cause dans la flambée de morts             Sandhia Vadlamudy, qui aimerait notam-
             provoqués par les opioïdes (dont
             celle du chanteur Prince en 2016).
                                                        ment étendre les heures d'ouvertures de
                                                        son centre pour répondre aux besoins
                                                                                                         « Malgré leurs bonnes int
             Peu onéreux, il est souvent mélangé
             avec l’héroïne ou la cocaïne.
                                                        des usagers.
                                                            En effet, les surdoses à la chaîne sont
                                                                                                         médecins prescrivent en
             Carfentanil : Dix mille fois plus
             puissant que la morphine, le
                                                        le symptôme d’une crise qui devrait être
                                                        gérée en amont à l’aide de programmes de
                                                                                                         doses élevées d’opioï des
                    carfentanil est aussi un
                                                        prévention et de réadaptation développés
                    opioïde de synthèse. il sert à
                                                        pour tous les types de clientèle – qu’il         – David Juurlink, médecin et c
                     calmer les grands animaux,
                     comme les éléphants.               s’agisse d’accros aux drogues dures ou
                                                        de Monsieur et Madame Tout-le-Monde
             Naloxone : médicament administré
                                                        devenus dépendants à leur codéine, par           cile pour les personnes dépendantes d’en
             par injection ou par vaporisateur
             nasal pour contrer les surdoses            exemple.                                         parler ouvertement avec leurs proches, leur
             aux opioïdes. Puisque les effets               Cependant, l’aide aux personnes dé-          médecin ou le personnel de la santé parce
             de la naloxone se dissipent plus           pendantes fait cruellement défaut. Un            qu’elles se sentent jugées. Souvenez-vous
             rapidement que ceux de la drogue,          usager voulant intégrer un programme de          seulement de l’ouverture des centres
             les symptômes de surdosage                 traitement de la dépendance se heurtera          d’injection supervisée; ça s’est fait dans
             peuvent refaire surface. c’est             souvent à une longue liste d’attente. « Ça       une certaine controverse. »
             pourquoi il est important de faire         prend des ressources et des centres de              Même les centres de traitement de
             appel aux secours médicaux                 désintoxication qui fonctionnent bien,           toxicomanie n’échappent pas aux préju-
             rapidement.                                des travailleurs de rue équipés et formés,       gés : pensés pour les consommateurs de
             méthadone et suboxone :                    etc. Ce n’est pas seulement un problème          drogues dures, ils ne sont pas adaptés à
             médicaments qui aident à traiter la        médical ou pharmaceutique, c’est un pro-         la clientèle qui n’a jamais touché à des
             dépendance aux opioïdes.                   blème sociétal », souligne Bertrand Bolduc.      stupéfiants avant de devenir dépendante
             source : santé canada                          À ce chapitre, « comme société, on           aux opioïdes d’ordonnance. Pour ces
                                                        a encore beaucoup de chemin à faire »,           usagers, le psychiatre et chercheur Didier
                                                        constate Sandhia Vadlamudy: «C’est diffi-        Jutras-Aswad a justement mis sur pied le

                                                      Québec Science   38   octobre - novembre 2017

Opioides QS oct-nov2017.indd 38                                                                                                                  2017-09-18 3:26 PM
patients d’adhérer au traitement et de le       professionnels de la santé, nous avons été
                                                                                        poursuivre », souhaite le chercheur.            formés pour alléger la souffrance, mais
                                                                                                                                        nous sommes aussi en train de nuire à
                                                                                        ÉLiminer La dOuLeur                             des millions de personnes », dit-il.
                                                                                        Qui aurait pu prédire qu’un médicament              Chose certaine, interdire l’adminis-
                                                                                        pour soulager la douleur se transformerait tration de certains opioïdes serait un
                                                                                        un jour en tueur de masse ?                     pas dans la mauvaise direction, selon
                                                                                            « Pendant longtemps, on administrait plusieurs intervenants. Un nombre im-
                                                                                        des opioïdes seulement aux mourants et portant de patients ont besoin de ces
                                                                                        aux cancéreux. Le changement est survenu substances. « Les opioïdes ont leur place
                                                                                        dans les années 1980 où on a commencé dans le traitement de la douleur depuis
                                                                                        à les employer pour soigner la douleur », des milliers d’années et demeurent un ex-
                                                                                        se rappelle Suzanne Brissette,                          cellent choix qu’on ne devrait pas
                                                                                        professeure et chercheuse au                                  bannir. Cependant, on se re-
                                                                                        CRCHUM. L’événement                                               trouve maintenant avec
                                                                                        déclencheur : quelques              Les effets                      une exposition plus
                                                                                        lignes d’une lettre à              de la surdose                      grande à ces médica-
                                                                                        l’éditeur publiée en            Les opioïdes agissent                   ments, parce qu’on
                                                                                        1980 dans l’influent
                                                                                        New England
                                                                                                                    sur une partie du cerveau avieillissante       une population
                                                                                                                                                                               ayant
                                                                                        Journal of Medicine         qui contrôle la respiration. des problèmes de
                                                                                        (N E J M ) qui ont              en cas de surdose, ils                   santé et des dou-
                                                                                        donné en quelque            provoquent une détresse                      leurs chroniques
                                                                                        sorte un chèque en                                                      plus sévères », ex-
                                                                                        blanc aux médecins
                                                                                                                        respiratoire pouvant                   plique Alexandre
                                                                                        pour prescrire des                 mener à la mort.                  Larocque, du CHUM.
                                                                                        opioïdes. On y lit que sur                Source : OMS                Lorsqu’il doit pres-
                                                                 sVetaZi/istockPhotos

                                                                                        11 882 patients hospitalisés                                   crire des opioïdes à ses pa-
                                                                                        ayant reçu des opioïdes, seulement                        tients, David Juurlink le fait avec
                                                                                        4 auraient développé une dépendance. une très grande prudence, en limitant la
                                                                                        Les deux auteurs, également médecins, dose et en insistant sur l’accompagnement
                                                                                        affirmaient que les opioïdes pouvaient ainsi du patient. « Oui, nous devons prescrire
nes intentions, les                                                                     être pris sans causer de dépendance. Ce moins d’opioïdes, notamment pour les
                                                                                        court paragraphe sera cité plus de 600 fois, douleurs chroniques, mais cela néces-
ent encore beaucoup de                                                                  en omettant de mentionner que ces patients site d’offrir également d’autres options
                                                                                        étaient hospitalisés pendant une brève comme l’exercice physique. Les médecins
pioï des.»                                                                              période, sans avoir accès aux médicaments doivent voir la douleur différemment. Il
                                                                                        par la suite. Selon David Juurlink, chef de faut comprendre le mal du patient avant
                                                                                        la division de la pharmacologie clinique et de commencer à le soigner », plaide-t-il.
ecin et chercheur                                                                       de la toxicologie au Centre des sciences de Ce changement de paradigme se fait aussi
                                                                                        la santé Sunnybrook à Toronto, ce court sentir sur les bancs d’école. La formation
                                                                                        paragraphe a pavé la voie à l’épidémie universitaire des futurs médecins et phar-
                  projet Optima en collaboration avec son                               actuelle. En mai 2017, toujours dans le maciens inclut désormais un volet sur la
                  équipe du Centre de recherche du Centre                               NEJM, il a publié une lettre à l’éditeur dépendance et l’utilisation adéquate des
                  hospitalier de l’Université de Montréal                               où il constatait une hausse marquée de opioïdes.
                  (CRCHUM). On y testera un traitement à                                papiers scientifiques s’appuyant sur cette          Malgré cette prise de conscience,
                  la suboxone, un médicament combinant                                  « étude » dans les années 1990, période où la prescription des opioïdes continue
                  buprénorphine et naloxone, avec un mode                               l’analgésique OxyContin a été introduit sur d’augmenter au Canada: selon un rapport
                  d’administration plus flexible que celui                              le marché (il a été retiré des tablettes, il y du Canadian Health Policy Institute, en
                  de la méthadone, utilisée pour contrer la                             a quelques années, en raison de son fort 2015, on comptait 19863130 prescriptions
                  dépendance à l’héroïne. « La suboxone                                 potentiel de développer une dépendance). d’opioïdes au Canada, une hausse de 8 %
                  est plus sécuritaire et mieux tolérée par                                 En entrevue, David Juurlink ne mâche par rapport à 2011. De l’autre côté de la
                  les patients », explique-t-il.                                        pas ses mots. Il accuse le marketing agres- frontière, les chiffres ont légèrement dimi-
                      Plutôt que d’avoir un régime très strict                          sif des compagnies pharmaceutiques et nué. En revanche, des experts américains
                  où le patient doit prendre sa médication                              critique sévèrement ses collègues méde- prévoient que les opioïdes provoqueront
                  tous les jours devant un pharmacien, ce                               cins. «Malgré leurs bonnes intentions, les 300 000 décès d’ici 2020. Au risque de
                  traitement peut être pris à la maison. « On                           médecins prescrivent encore beaucoup jouer au prophète de malheur, il n’est pas
                  espère que ce sera plus facile pour les                               de doses élevées d’opioïdes. Comme exagéré de dire que le pire est à venir. l               QS

                                                             Québec Science                            39   octobre - novembre 2017

     Opioides QS oct-nov2017.indd 39                                                                                                                                               2017-09-18 3:26 PM
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