OSTEOPATHIE ET ANALGESIE PERIDURALE - G. CANVEL Ostéopathe D.O.

OSTEOPATHIE
     ET
  ANALGESIE
 PERIDURALE

    G. CANVEL
    Ostéopathe D.O.

OSTEOPATHIE ET ANALGESIE PERIDURALE

Notre propos est de traiter, tout au long de ce chapitre, des conséquences, induites par la pratique de
la péridurale en obstétrique, sur le dysfonctionnement biomécanique du rachis lombaire, jusqu'au
bassin avec d'autres incidences que nous exposerons au fur et à mesure dans ce dossier.

A l'évidence, l'analgésie réalisée sous péridurale pour soulager la parturiente au cours du travail et
de l'accouchement est sans conteste une victoire gagnée contre la souffrance. Il n'est pas de notre
propos d'établir un réquisitoire contre l'usage de ce confort.

Que vous soyez nos épouses, nos concubines, nos compagnes, voire nos filles (futures mères), la
péridurale répond à cette demande légitime de mettre un enfant au monde sans -trop- souffrir.

Seulement, à chaque progrès son revers de médaille et c'est de cela dont il va être question tout au
long de cet exposé.

Avoir recours à la péridurale c'est une chose acquise, en évaluer les conséquences et savoir les
traiter, c'est autre chose.

Rappels anatomo-physiologiques

L'axe cérébro-spinal est entièrement enveloppé par 3 membranes, les méninges, qui sont de dehors
en dedans :

   – la dure-mère
   – l'arachnoïde
   – la pie-mère               - schéma n° 1 -

La dure-mère rachidienne (ou spinale) est un manchon fibreux qui contient la moelle épinière et les
racines des nerfs rachidiens. Elle se continue en haut sur le pourtour du trou occipital auquel elle
adhère avec la dure-mère crânienne.

En bas, elle enveloppe les racines rachidiennes inférieures et la partie correspondante du « filum
terminale» et se termine en cul-de-sac à hauteur de la 2ème vertèbre sacrée. Cependant, elle ne finit
pas vraiment au cul-de-sac dural mais sur la base du coccyx sous la forme d'un prolongement dure-
mérien appelé ligament coccygien de la moelle.

A la différence de la dure-mère crânienne qui, elle, adhère complètement au périoste, la dure-mère
rachidienne (hormis les 2 premières cervicales) est séparée des parois du canal rachidien par un
espace épidural très étroit en avant, plus large sur les côtés et surtout en arrière. Et c'est cet espace
épidural (ou péridural) qui va pouvoir recevoir la solution analgésiante avec comme objectif un
niveau sensitif à T10 bilatéral (niveau métamérique).

                                                   -1-

-2-

Que contient une analgésie péridurale ?

        – Ropivacaïne à 01 % --- anesthésiant
        – Sufentanil 0,45 µg/ml---antalgique morphinomimétique 100 x supérieur à la morphine
        – Clonidine 0,7 µg/ml --- potentialisateur

Protocole de pose (sous contrôle scopie) - schéma n° 2 -

La péridurale se pose au niveau de L2-L3 ou L3-L4

        1er temps : anesthésie locale avec xylocaïne 2 %.

        2ème temps : introduction de l'aiguille courbe + liquide physiologique (NaCl 9‰) pour la
recherche de l'espace épidural qui va se signaler par un petit bruit de succion (NaCl aspiré) car
l'espace épidural est hypobare.

       3ème temps : dose-test xylocaïne 2% + adrénaline pour être sûr de ne pas être dans un
vaisseau sanguin (T.A. augmente brutalement) = 2-4 ml.

       4ème temps : on monte le cathéter dans l'aiguille toujours en place . On injecte à nouveau
une dose-test (xylo 2 % + adr. = 2-4 ml).

Si tout est correct, on retire l'aiguille et on laisse le cathéter en place.

        5ème temps : analgésie péridurale. 15-20 ml pour le bolus initial.

A partir de cet instant, il y a 2 modalités d'administration :

        – soit analgésie péridurale en continu : 10 à 16 ml/heure ;
        – soit analgésie péridurale contrôlée par la patiente.

Nota:

La rachianesthésie contient pratiquement les mêmes composants.
Il s'agit d'une anesthésie chirurgicale qui va permettre d'obtenir un bloc moteur, sensitif et vaso-
moteur complet.
On ne la pose jamais au-dessus de L2. A la différence de la péridurale, on passe la dure-mère et on
injecte le liquide anesthésiant, qui est hyperbare par rapport au liquide céphalo-rachidien (L.C.R),
dans le cul-de-sac dure-mérien.
D'après l'avis du médecin anesthésiste interrogé, l'anesthésie rachidienne provoquerait moins de
stress tissulaire que la péridurale dans la mesure où l'aiguille utilisée est beaucoup plus fine et que
l'on injecte pas plus de 4 ml de liquide anesthésiant.

                                                     -3-

Les deux techniques se pratiquent de préférence sur une patiente assise, pour éviter, en ce qui
concerne la péridurale, une diffusion unilatérale du produit, d'où une sensation, souvent rapportée
par nos patientes, de n'être anesthésiées que d'un côté. L'introduction de l'aiguille initiale se réalise
de façon pratiquement médiane et traverse les tissus suivants :

       – peau, muscles
       – ligament interépineux et sus-épineux
       – ligament jaune

Le seul gros risque dans l'infiltration de l'espace péridural est de réaliser une brèche de la dure-mère
qui aurait pour conséquence, d'après le médecin-anesthésiste que nous avons rencontré, de générer
des céphalées consécutives à la fuite du L.C.R.

Nous traitons, bon an mal an, une centaine de patientes dont les troubles sont directement liés aux
effets secondaires inhérents à la péridurale. Sur 15 ans, cela représente un peu plus d'un millier de
femmes* dont les motifs de consultation sont le plus généralement les suivants :

       –   dorsalgies
       –   dorso-lombalgies uni ou bilatérales
       –   lombo-sciatalgies
       –   sciatalgies
       –   céphalées
       –   asthénie.

Que nous disent nos patientes ? (sic)

       –   « j'ai l'impression de ne plus avoir de force dans les jambes »
       –   « j'ai l'impression d'avoir les reins en compote »
       –   « mon bébé est trop lourd, je n'arrive plus à le porter »
       –   « je n'arrive pas à me relever de mon accouchement »
       –   « je n'étais pas sujette aux maux de tête avant »

Ce tableau général rassemblant à la fois signes cliniques et déficits fonctionnels n'est pas commun à
toutes les femmes en post-partum après une péridurale. Cependant, certains sont constants, à savoir
maux de dos et asthénie.

La péridurale est-elle la seule responsable de ce tableau ? Certes non, car nous avons aussi
rencontré des patientes qui avaient très bien toléré leur analgésie pour le travail sans conséquence
(en tout cas pour ce qui concerne la 1ère fois). Ces dernières représentent un nombre de cas très
restreint (à peine 10 % de l'E.R.).

Dans la très grande majorité des cas (>90 % de l'E.R.), la péridurale va venir déstabiliser un
équilibre fonctionnel et staturo-postural établi quelques années auparavant pour adapter un
traumatisme « X » (ou plusieurs).

*Population ou échantillon référent (E.R.)

                                                  -4-

Dans l'anamnèse, 9 x sur 10, ce passé traumatique émerge sous la forme d'une sciatalgie (ou lombo-
sciatalgie) entre le 5ème et le 7ème mois de grossesse car l'organisme féminin ne peut alors
répondre à une double nécessité d'adaptation :

       – adaptation fonctionnelle de positionnement du bassin et de la colonne lombaire face à la
         demande de place que réclament le mobile foetal et son environnement grandissant

       – adaptation staturo structurelle antérieure en réponse au passé traumatique

Les deux évènements sont pratiquement toujours présents et synergiques : péridurale et
traumatismes anciens pour la simple et bonne raison que les femmes, depuis 2-3 décennies,
s'adonnent aux mêmes activités physiques et sportives que leurs homologues masculins, multipliant
ainsi toutes les chances de compilations traumatiques et ce, bien avant une première grossesse. Ceci
dit, il n'est pas obligatoire de faire du sport pour se faire mal, une bonne chute sur les fesses à cause
du verglas suffisant largement !

Comment peut-on alors expliquer, ou tenter d'expliquer, les effets secondaires ressentis quelques
temps après un accouchement sous analgésie péridurale ?

  ■      L'hyperpression générée entre la dure-mère et la paroi osseuse (ou ligamentaire) peut être
  un début d'explication aux céphalées assez souvent constatées. Entre les doses test et le 1er bolus,
  on injecte entre 19 et 28 ml de liquide pour un espace qui n'est pas a priori fait pour les recevoir.

  ■      De plus, l'introduction de la 1ère aiguille, de par sa taille (18 Gauges *) crée un stress au
  niveau des tissus traversés ainsi qu'un spasme local ligamento-musculaire qui va engendrer une
  dystonie asymétrique se traduisant par un positionnement adaptatif de L2 par rapport à L3 le plus
  souvent en ERS gauche.

  ■       Enfin, le fait de piquer dans le plan sagittal médian entre L2 et L3 réalise un shunt
  énergétique du point 4 du Vaisseau Gouverneur Tou Mo. Ce méridien, dont l'énergie ascendante
  part du coccyx et se termine au maxillaire supérieur, en suivant la ligne des épineuses, gouverne
  la force et l'activité physique et mentale.
  Le point 4 Tou Mo appelé Ming Menn en chinois, se traduit par « Porte de Destinée » (d'après
  Soulier de Morant). Très Yang, il est également, selon certaines écoles, nommé « Porte de Vie »
  (énergie ancestrale) et est en rapport avec les reins qu'il fortifie en énergie Yang (surtout le droit).

           * Gauge : unité de dimensionnement du diamètre des aiguilles
             (18 gauges pour une péridurale, 25-27 gauges pour une rachianesthésie)

                                                   -5-

La pollution est donc à situer au moins sur 3 plans :

       – un plan mécanique par piqûre et surpression (qui entraîne un spasme)
       – un plan iatrogène (anesthésiant + morphinomimétique très puissant)
       – un plan énergétique

       D'après le médecin-anesthésiste avec lequel nous avons discuté de ces 3 thèses, la
rachianesthésie semblerait avoir moins de conséquences que la péridurale.
       Or, le résultat du drainage isothérapique séquentiel, ou D.I.S (1) de l'une ou de l'autre donne
cliniquement les mêmes résultats positifs eu égard à un tableau de symptômes équivalents. Cette
constatation sur le terrain semble plébisciter la thèse énergétique, c'est à dire le shunt du point 4 Tou
Mo, par rapport aux deux autres, sans toutefois les écarter.

       De fait, si le spasme musculo-ligamentaire résultant de l'effet mécanique de la piqûre est
compréhensible, qu'en est-il de l'influence iatrogène? Nous pensons que cet aspect n'est pas à
négliger. Peut-on mesurer les effets d'une substance comme le sufentanil-morphino mimétique au
moins 100 fois plus puissant que la morphine base- sur un temps d'imprégnation durant parfois
plusieurs heures ? On sait que son rôle est également de potentialiser les effets de la ropivacaïne,
narcotique de nouvelle génération, permettant une meilleure adaptabilité aux besoins poursuivis et
en même temps d'une utilisation plus subtile.

        Leur association ne potentialiserait-elle pas le spasme musculo-ligamentaire dans sa durée,
ainsi que l'effondrement énergétique de la colonne lombaire basse (au moins à partir de L3) ? Il y
aurait là un axe de recherche pour l'ostéopathie scientifique.
        Encore une fois, nous ne nous appuyons que sur les constats cliniques observés depuis plus
de 15 ans.

Moyens d'action et de traitement

        Au cours de la 1ère séance, il convient de tester la péridurale au moyen de l'isothérapique
péridurale en 200K (1). Ce test présente le double avantage de faire prendre conscience à votre
patiente ô combien son analgésie péridurale est impliquée dans l'état ressenti et de l'amener tout
naturellement à accepter la solution de drainage isothérapique avant de se revoir pour un contrôle et
pour terminer le travail purement ostéopathique (2ème séance).

        En deux séances, séparées par un D.I.S de l'analgésie péridurale ou de l'anesthésie
rachidienne, vous venez à bout de situations algiques devenues chroniques et pour lesquelles vos
patientes ont déjà consulté d'autres praticiens...sans succès.

                                                  -6-

Nous ne nous étendrons pas sur le travail ostéopathique à réaliser au vu des tests et des structures
trouvées en restriction en amont de la grossesse, à savoir, pour celles que l'on rencontre le plus
fréquemment :

       – pilier du diaphragme (droit ou gauche) accompagné de l'arcade (psoas ou carré des
         lombes) homolatérale à détendre
       – ptose rénale
       – masse commune sacro-lombaire depuis longtemps en rétraction sur ses aponévroses,
         relativement à un syndrome compressif ancien (signalé à la radio par une discopathie
         L4-L5 ou L5-S1)
       – rétraction et le plus souvent fibrose des ligaments ilio-lombaires
       – lame sacro-recto-génito-pubienne en stress tensionnel et contemporaine, en général, du
         syndrome compressif ou du traumatisme pelvien le plus ancien
       – coccyx
       – whiplash sévère sur l'axe crânio-sacré (origine crânienne ou pelvienne)

De manière la plus générale, le spasme musculo-ligamentaire dû à la péridurale se trouvera du
même côté que les tensions myofasciales adaptatives des traumatismes antérieurs. Tous les cas de
figures pouvant se présenter, c'est au praticien de « lire » au mieux ce passé et de « lever » ces
mémoires tissulaires traumatiques dans le respect de leur chronologie de succession.

Le D.I.S semble être, à la lumière de plus de 15 années d'expérience à ce jour, le moyen le plus sûr
pour faire en sorte que les corrections ostéopathiques réalisées soient stables et ne restent pas
vaines, évitant ainsi de constituer le lit d'une symptomatologie récurrente.

Le D.I.S doit d'ailleurs être adapté en fonction du nombre de péridurales subies, des conséquences
et des effets constatés et le praticien doit absolument prendre en compte d'autres évènements ayant
pu survenir entre l'accouchement et le moment de son intervention (des fois plusieurs mois, voire
années), à savoir :

       –   reprise d'une contraception orale
       –   pose d'un stérilet à la progestérone
       –   vaccins (primo vaccination ou rappels)
       –   chocs émotionnels ou psycho-affectifs
       –   traitements psychotropes (antidépresseurs tricycliques, I.R.S., neuroleptiques...)
       –   autres traumatismes, etc...
           (liste non exhaustive)

Comme nous l'avons déjà mentionné, environ 10 % de nos patientes présentent une bonne tolérance
vis-à-vis de leur 1ère péridurale. Quoi qu'il en soit, il nous semble préférable de drainer cette 1ère
analgésie pour éviter l'apparition des symptômes douloureux après une 2ème péridurale et ce par
effet anaphylactique (2).

                                           --------------------------
       (1) Tests, protocoles de tests et drainage feront l'objet d'une publication ultérieure.

       (2) Anaphylaxie : augmentation de la sensibilité de l'organisme à une substance étrangère après que
       celle-ci y ait été introduite ou ré-introduite. Cette augmentation de la réponse de l'organisme peut
       aller jusqu'au choc anaphylactique.

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Conclusion

L'analgésie sous péridurale en obstétrique s'étant largement répandue et généralisée depuis 20 ans, il
nous a paru intéressant d'alerter nos confrères sur la nécessité d'aborder différemment les
dysfonctions algiques après accouchement.

Et ce n'est pas renier notre pratique que de l'associer, dans une approche pluridisciplinaire, à
l'homéopathie ou à l'acupuncture, voire encore à d'autres pratiques. A cet égard, qui songerait à
contester à un médecin pratiquant l'une ou l'autre de ces disciplines complémentaires, son titre de
médecin ?

En tant que praticien de 1er rang, nous nous devons d'offrir à nos patientes une réponse rapide,
adaptée à la pluralité du profil étio-pathogénique.

La technique de drainage isothérapique séquentiel rétrograde, élaborée par le Docteur Jean
ELMIGER dans les années 70, s'impose de plus en plus par son efficacité à « lever » les verrous
occasionnés par des toxémies modernes diverses, non reconnues ou volontairement occultées et aux
effets intercurrents.

La péridurale est l'un de ces verrous posés ultimement sur le passé de l'individu. A nous, praticiens
exclusifs, de savoir évoluer avec notre temps et de pouvoir proposer au moment idoine le traitement
et/ou le conseil qui va répondre de la façon la plus ajustée qui soit à la demande et au besoin de nos
patient(e)s.

Nous tenons à préciser que plusieurs aspects de ce premier essai méritent que nous leurs
consacrions un développement plus approfondi. Ce que nous ne manquerons pas de faire
prochainement.

Remerciements

Je tiens à remercier :

- Toute l'équipe technique : mon épouse Christine

- Le Docteur MOYROUD Bernard, médecin-anesthésiste, pour ses précieux conseils.

- Mme TIBAUDO Vincente, naturopathe.

- Mme MONTERET Jeanne-Marie, Infirmière bloc à la retraite

Gilles CANVEL est en exercice exclusif de l'ostéopathie depuis plus de vingt ans (1990). Biologiste de
formation universitaire (master 2), ancien kinésithérapeute D.E., il est aussi auteur d'une thèse :

« apport du concept d'orthopédie dento-faciale (ODF) dans le traitement ostéopathique des rachialgies
adultes ».1993
                                                 -8-