Oto-mastoïdite aiguë : Traitement chirurgical ou médical ?
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2014-06-09
Oto-mastoïdite aiguë : Traitement
chirurgical ou médical ?
Pierre Arcand, m.d.
CHU Sainte-Justine
Objectifs d’apprentissage
• Reconnaître un cas de mastoïdite aiguë et ses
complications
• Revoir les différentes composantes du traitement
médical
• Connaître les différentes alternatives chirurgicales et leur
utilisation judicieuse
• Pouvoir élaborer un algorithme de traitement
1
2014-06-09
Le diagnostic - un défi
Le diagnostic - un défi
Aardweg (2008)
• PubMed, Embase, et Cochrane Library - Janvier 1980
and septembre 2007
• Recherche initiale = 1,057 articles
• Avec critères d’inclusion = 65 articles
• 44 - analyses rétrospectives de cas
• 21 - « case reports »
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Le diagnostic - un défi
Aardweg (2008)
Conclusion
• Acute mastoiditis in children is an entity that is poorly
evaluated and understood in the modern literature
• There is a lack of consensus regarding the criteria and
strategies for diagnosing acute mastoiditis in the
pediatric population
Le traitement - un défi
3
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Le traitement - un défi
Psarommatis (2012) - 167 cas – hôpital pédiatrique
d’Athènes
Conclusion
• Despite the extended bibliography relating to
pediatric AM, there are still many areas of
controversy.
• Up to this point no uniformly accepted diagnostic
and therapeutic criteria have been established.
DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT
4
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Le diagnostic et le traitement - un défi
van den Aardweg (2013) - 214 patients – Danemark
Constate aussi l’absence de critères de diagnostic
Conclusion:
“With no consensus on the diagnostic criteria, the
treatment regimes also differ, making it difficult or
impossible to compare studies and outcomes.”3
L’incidence
Complication la plus fréquente de l’OMA
Entre 1.2 et 4.8/100,000 enfants/an
– Israël : 6.1/100,000
– 15/100,000 enfants/an pour enfants de < 2 ans (Suède)
– Pays scandinaves – 3.5 à 4.8
– Garçons (60%) > filles (40%)
Augmentation de l’incidence selon certains auteurs mais non
corroborée par des études récentes
Augmentation du nombre et sévérité chez plus jeunes??
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Distribution selon l’âge
A.Groth et al. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 76 (2012) 1494–1500
Le diagnostic – présentation classique
• Rougeur, gonflement, douleur rétro-
auriculaire
• Fluctuation rétro-auriculaire
• Décollement du pavillon
• Affaissement paroi postéro-supérieure
CAE
• Fièvre
• OMA à l’otoscopie, otorrhée
• Irritabilité, inappétence
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Le diagnostic – autres manifestations
• Torticolis
• Atteinte nerveuse (VI, VII)
• Vertiges
• Méningisme
• Céphalées
• Convulsions
• Diplopie
Mastoïdite et complications
• Intratemporales
– Pétrosite
– Labyrinthite
Séreuse
Suppurée
– Paralysie faciale
– Perforation tympanique
– Surdité
• Extratemporales
– Intracrâniennes
– Méningite
– Thrombose sinus sigmoïde
– Hydrocéphalie otitique
– Abcès intracrânien
Épidural, sousdural, parenchymateux (lobe temporal, cervelet)
– Encéphalocèle, fistule LCR
– Extracrâniennes
– Abcès sous‐périosté
– Zygomatique
– Bezold
7
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Le mode de présentation
Psarommatis et al. Int J of Pediatric Otorhinolaryngology 76 (2012) 791–796
Le mode de présentation
Katz et al. Pediatr Infect Dis J, 2003;22:878–82
8
2014-06-09
Le mode de présentation
A.Groth et al. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 76 (2012) 1494–1500
Le mode de présentation
A.Groth et al. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 76 (2012) 1494–1500
9
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Le mode de présentation
Bilavsky et al. Int J of Ped Otorhinolaryngol 73 (2009) 1270–1273
Les germes impliqués
Streptococcus pneumoniae (29 - 50%)
Streptococcus pyogenes (GAS) (10 - 20%)
Staphylococcus coagulase - (5 - 25%)
Staphylococcus aureus (3 – 16%)
Haemophilus influenzae (3 – 16%)
Pseudomonas aeruginosa (5 - 25%)
Cultures négatives > 30%
A.Groth et al. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 76 (2012) 1494–1500
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Les germes impliqués
Quesnel S et al. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 74 (2010) 1388–1392
Les germes impliqués
Zapalac JS et al, Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002 Jun;128(6):660-3
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Les germes impliqués
Bilavsky et al. Int J of Ped Otorhinolaryngol 73 (2009) 1270–1273
5
Les germes impliqués - Considérations spéciales
Pseudomonas aeruginosa
P. aeruginosa was isolated almost exclusively in the group with
simple mastoiditis (specimens obtained more frequently from ear
discharge). Furthermore, most of the children who were positive for P.
aeruginosa were treated successfully with antibiotics to which P.
aeruginosa is not susceptible.
Bilavsky et al. Int J of Ped Otorhinolaryngol 73 (2009) 1270–1273
Juhn Tym-Tap® Middle Ear Fluid Aspirator/Collector
(Medtronic)
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Les germes impliqués - Considérations spéciales
Fusobacterium necrophorum
• Surtout connu pour le syndrome de Lemierre
• Infection la plus commune associée au FN dans la
population pédiatrique = abcès péri-amygdalien
Mastoïdite à Fusobacterium necrophorum
7 cas à F. necrophorum sur période de 3.5 ans
• 5 M et 2 F (16.6 mois) en bonne santé sans antécédent
otologique
• Seulement 4 cultures+
– Identification: analyse génétique moléculaire par PCR
Yarden-Bilavsky H et al. Int J of Ped Otorhinolaryngol 77 (2013) 92–96
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Mastoïdite à Fusobacterium necrophorum
Tous traités avec myringotomie et tube et mastoïdectomie
• 100% cas - abcès sous-périosté
– 4 patients - abcès épidural
– 4 patients - thrombose sinus sigmoïde
– 2 patients - plus d’une chirurgie (progression infection après 1ère chirurgie)
– 3 patients - évidence d’ostéomyélite au-delà de la mastoïde
– 1 avec ostéomyélite extensive
• ostéolyse de l’os temporal
• déhiscence de la plaie chirurgicale nécessitant plusieurs débridements et une
fermeture assistée par vacuum (VAC)
• Suivi de 19.1 mois – 2 récidives de mastoïdite ipsilatérale non FN
Yarden-Bilavsky H et al. Int J of Ped Otorhinolaryngol 77 (2013) 92–96
Mastoïdite à Fusobacterium necrophorum
Se méfier si:
• Enfants < 24 mois
• Fièvre élevée
• Marqueurs de l’inflammation très élevés
• Atteinte mastoïdienne importante
• Présence de bulles d’air au CT-scan
Yarden-Bilavsky H et al. Int J of Ped Otorhinolaryngol 77 (2013) 92–96
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Les germes impliqués - Impact de la vaccination
Malgré le PVC7 obligatoire jusqu’en 2006 en France, pas de
changement dans la proportion de pneumocoques isolés par
Quesnel*.
• 54% avant 2007
• 59% en 2007
*Quesnel S et al. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 74 (2010) 1388–1392
Les germes impliqués - Impact de la vaccination
Par contre, suite à l’introduction du PVC7 aux USA
• Sérotype 19A devenu le plus commun après l’introduction du
PVC7
• A remplacé le 19F inclus dans le vaccin
• Émergence d’un sérotype 19A multirésistant sauf levofloxacine
• 19A maintenant inclus dans Prevnar13 - à suivre
Ongkasuwan J et al. Pediatrics 2008;122;34-39
Pichichero ME et al. JAMA. 2007;298(15):1772-1778
152014-06-09
L’investigation - imagerie
CT-scan – tous les cas
CT-scan – sélectifs
• 17% (tous les enfants) vs 47% (enfants de 8 à 16 ans)*
• 5% (mastoïdite simple ) vs 87% (mastoïdite compliquée - 18%)**
• Selon certains auteurs, la vaste majorité des cas de mastoïdite
peuvent être traités sans CT-scan 1,2
RMN
• surtout pour l’imagerie des complications intracrâniennes
ou vasculaires
*A.Groth et al. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 76 (2012) 1494–1500
**Bilavsky et al. Int J of Ped Otorhinolaryngol 73 (2009) 1270–1273
1Anthonsen K et al. Pediatr Infect Dis J. 2013;32:436–440
2Tamir S et al. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2009;118:565–569.
L’investigation - imagerie
CT-scan – sélectifs
• Enfant prostré, forte fièvre
• Doute diagnostic surtout chez patients de < 2 ans
• Évolution défavorable à 48 heures
• Suspicion de complications intracrâniennes
– Signes méningés, atteinte des nerfs crâniens, déficits neurologiques focaux,
altération de l’état de conscience, douleur rétro‐orbitaire
• Suspicion de complications extracrâniennes ou intratemporales
– Masse/cellulite pré ou rétro‐auriculaire
– Masse au niveau du cou, atteinte des nerfs crâniens (ex. : strabisme de novo,
paralysie du nerf facial, etc)
– Acouphènes, vertiges, nystagmus
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Mastoïdite et complications
Thrombose sinus sigmoïde
• Investigation
• CT-scan + contraste ou IRM/VRM
• CT scan + contraste: sensibilité de 87%
(46 cas confirmés chirurgicalement)
• MR sensibilité de 100% (30 cas
confirmés chirurgicalement)
• Traitements controversés
• Chirurgie
• Anticoagulation
Au JK et al. Am. J. Otolaryngol. 34 (2013) 145–150
Mastoïdite et complications
Thrombose sinus sigmoïde - mode de présentation
Au JK et al. Am. J. Otolaryngol. 34 (2013) 145–150
• Hydrocéphalie otitique rapportée dans 1/3 des
cas dans la série de Neilan*
*Neilan RE et al Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 75 (2011) 850– 853
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Mastoïdite et complications
Thrombose sinus sigmoïde
Chirurgies proposées
• Myringotomie et tubes
• Mastoïdectomie simple
• Résection de la plaque sigmoïdienne ± exploration périsinusale
• Aspiration à l’aiguille
• Venotomie avec évacuation partielle ou totale du thrombus
• Résection du sinus sigmoïdien thrombosé, du bulbe et de la veine
jugulaire
• Ligature de la veine jugulaire
Mastoïdite et complications
Thrombose sinus sigmoïde
Chirurgie
• Au (2013)48 - revue de la littérature des 20 dernières années
• 94.2% de tous les patients - traités par mastoïdectomie
• 55% aspiration à l’aiguille
• 47% thrombectomie
• 8% ligature jugulaire interne
• Aucun avantage décelé pour l’une ou l’autre des techniques
Au JK et al. Am. J. Otolaryngol. 34 (2013) 145–150
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Mastoïdite et complications
Thrombose sinus sigmoïde
Anticoagulation - facteurs prothrombotiques
• Ulanovski (2014)* - 86% des patients présentaient au moins 1 facteur
prothrombotique, 91.7% anticoagulé pour 3 à 6 mois
• Conforme à une méta-analyse recente de Kenet** sur l’impact de la
thrombophilie sur les accidents vasculaires chez l’enfant
• Une déclaration consensuelle d’experts supporte l’utilisation
d’anticoagulants dans la thrombose des sinus veineux chez l’enfant***
*Ulanovski D, et al. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2014 Jun;78(6):930-3
**Kenet G, et al. Circulation 121 (2010) 1838–1847
***Roach ES, et al. Stroke 39 (2008) 2644–2691
***Monagle P, et al. Chest 141 (2012) 737– 801
Mastoïdite et complications
Thrombose sinus sigmoïde
Évaluation des facteurs prothrombiques*
• Antithrombine
• Protéine S, protéine C
• Facteur VIII
• Lipoprotéine (a), anticoagulant de lupus, et anticorps
antiphospholipide
• Résistance de la protéine C activée
• Analyse génétique
• facteur V de Leiden
• G20210A dans prothrombine
• mutation du MTHFR
*Ulanovski D, et al. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2014 Jun;78(6):930-3
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Mastoïdite et complications
Thrombose sinus sigmoïde
Anticoagulation - pour ou contre
• Certains auteurs - danger de complications hémorragiques*
• D’autres - sécuritaire lorsque utilisée correctement et empêche la
propagation du thrombus.**
• HBPM plus souvent utilisée (énoxaparine 1mg/kg SC q12h si > 2 mois)
• Recanalisation du sinus thrombosé survient quel que soit le traitement
•Observation
•Exploration périsinusale
•Aspiration à l’aiguille
•Venotomie avec ou sans thrombectomie
*Shah UK, et al. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 71 (2007) 347–351
**Ropposch T, et al. Otol. Neurotol. 32 (2011) 1120–1123
** Moharir MD, et al. Ann. Neurol. 67 (2010) 590–599.
** Kenet G, et al. Lancet Neurol. 6 (2007) 595–603.
** de Veber G, N. Engl. J. Med. 345 (2001) 417–423.
Mastoïdite et complications
Thrombose sinus sigmoïde
Anticoagulation - pour ou contre
• Moharir et al.* - suivis de 162 patients pédiatriques avec thrombose
sinusale cérébrale de toutes causes.
• Mesure des complications hémorragiques et de la propagation du
thrombus sous anticoagulation.
– 6% avec hémorragie majeure non fatale
– issu clinique comparable aux enfants sans hémorragie
– propagation du thrombus dans 38% des enfants sans vs 7% avec
anticoagulation (p = 0.006)
– résultats cliniques plus mauvais sans anticoagulation
• “Anticoagulation appears safe in children with cerebral sinus
thrombosis and merit strong consideration in treatment to improve
clinical outcomes”
* Moharir MD, et al. Ann. Neurol. 67 (2010) 590–599.
202014-06-09
Mastoïdite et complications
Thrombose sinus sigmoïde
Anticoagulation et recanalisation
• Neilan (2011 - 15 cas)*, analyse de 8 publications
pour recanalisation totale ou partielle
• Patients anticoagulés = 20 des 30 (66.7%)
• Patients non anticoagulés = 9 des 17 (52.9%)
• (P = 0.53)
• Idem pour Au** (2013 - 95 cas)
• 84% avec vs 75% sans (33% de cas d’OMC)
• Ulanovski (2014 - 24 cas)***
• Recanalisation complète dans 47% et partielle
dans 40%
• 91.7% pts anticoagulés pour 3 à 6 mois
*Neilan RE et al Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 75 (2011) 850– 853
** Au JK et al. Am. J. Otolaryngol. 34 (2013) 145–150
***Ulanovski D, et al. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2014 Jun;78(6):930-3
Le traitement médical
Concensus existant
• Bilan sanguin
– FSC (neutros)
– PCR ± VS
– Hémocultures
– Bilan prothrombique si thrombose
• Évaluation radiologique
– CT‐scan si suspicion d’une mastoïdite compliquée
– Absence amélioration clinique à 48 heures
– Présentation atypique
– Dans tous les cas ???
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Le traitement médical
Concensus existant
• Antibiothérapie IV ‐ respect dosage maximal
– Traitement empirique de départ :
• Céfotaxime 75 mg/kg/dose en 4 doses
ou
• Ceftriaxone 50 mg/kg jour
– Associé à :
• Clindamycine 20 to 40 mg/kg/jour en 3 ou 4 doses
ou
• Metronidazole 20‐40 mg/kg/jour en 3 doses
– Autres associations:
• Cloxacilline 50 mg/kg/dose q 6h
ou
• Vancomycine 15 mg/kg/dose q 6h
Le traitement médical
– Durée traitement IV
• Mastoïdite simple : 5 à 7 jours
• Mastoïdite compliquée : ad 3 à 6 semaines avec ABAD
– Traitement per os après 5 à 7 jours IV selon germe identifié
• Clavulin 90 mg/kg/jour en 2 doses
Durée totale de l'antibiothérapie :
• Mastoïdite simple 14 à 21 jours
• Mastoïdite compliquée ‐ 3 à 6 semaines
– Anticoagulation si thrombose
• Consultation hémato
• Dépistage et traitement hydrocéphalie otitique
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LE TRAITEMENT CHIRURGICAL
Consensus existant
• Myringotomie ± tubes + cultures
• Drainage par incision ou à l’aiguille ‐ collection/abcès sous‐périosté
• Mastoïdectomie simple si :
– Pas d'amélioration x 48‐72h (otorrhée > 6 jours ?)
– Thrombose sinus sigmoïde ou autres complications intracrâniennes
– Ligature jugulaire interne si embolies septiques
Opinions partagées
• Mastoïdectomie simple si :
– Lyse osseuse ou coalescence
– Collection/abcès sous‐périosté
• Approches d’un sinus sigmoïde thrombosé ± abcès épi ou sousdural
– Exérèse plaque osseuse couvrant sinus et débridement tissu de granulation
– Drainage abcès
– Ponction à l’aiguille vs ouverture et évacuation thrombus
Algorithme de traitement (Psarommatis et al2)
Psarommatis et al. Int J of Pediatric Otorhinolaryngology 76 (2012) 791–796
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Conclusion
• La mastoïdite est une pathologie qui touche surtout les jeunes
enfants
• Pas d’étude prospective, ni de lignes directrices établies pour le
diagnostic et le traitement de cette maladie
• La tendance s’oriente vers un traitement chirurgical plus
conservateur et une anticoagulation dans les cas de thrombose
• L’identification des germes responsables est perfectible
• L’avenir démontrera le rôle de la vaccination dans la prévention
de cette maladie et de ses complications
CHU Sainte-Justine
2016-17
242014-06-09
Questions ?
BIBLIOGRAPHIE
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