Cancer de la prostate du sujet âgé et place de l'Oncogériatrie - Docteur Loïc MOUREY-Institut Claudius Regaud

 
Cancer de la prostate du sujet âgé et place de l'Oncogériatrie - Docteur Loïc MOUREY-Institut Claudius Regaud
Cancer de la prostate du sujet âgé
                et
    place de l’Oncogériatrie

            Docteur Loïc MOUREY- Institut Claudius Regaud
Cancer de la prostate du sujet âgé et place de l'Oncogériatrie - Docteur Loïc MOUREY-Institut Claudius Regaud
Plan
Intro
Epidémiologie
Evaluation de l’état de santé
Dépistage – Diagnostic
Cancer localisé
Cancer avancé et métastatique
Cancer de la prostate du sujet âgé et place de l'Oncogériatrie - Docteur Loïc MOUREY-Institut Claudius Regaud
Introduction
Cancer de la prostate              Sujet âgé
 Maladie fréquente                  Très représenté dans la
                                    population des patients
 Profil évolutif variable
                                    Grande hétérogénéité
 Multiplicité des moyens            de cette population
 thérapeutiques
                                    Nécessitant une approche
 Aux stades localisés ou avancés    individualisée

 Le cancer de la prostate du sujet âgé pose des
 problématiques spécifiques en fonction du stade évolutif de
 la maladie
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Introduction
      Cancer localisé

l’espérance individuelle de vie est fondamentale dans la décision
thérapeutique

Ne pas traiter le cancer aura t-il un impact sur la vie du patient ?

      Cancer métastatique
On connaît les traitements qui peuvent augmenter la durée et la
qualité de vie des patients métastatiques

L’état de santé global du patient et en particulier ses comorbidités
 sont ils compatibles avec ces traitements?

    l’évaluation gériatrique permet de mieux appréhender
                          ces éléments
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Prostate   Données
           FRANCIM 2000
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Evaluation de l’état de
        santé
L’espérance de vie

est une donnée fondamentale dans la prise en
charge dans le cancer de la prostate

  Elle est liée à l’âge chronologique
  Mais très variable d’un individu à l’autre en
  fonction de son état de santé

                      Droz BJU Int. 2010 Aug;106(4):462-9
Droz BJU Int. 2010 Aug;106(4):462-9
La probabilité individuelle de survie

     Peut être estimée par une approche individualisée telle que
     l’évaluation gériatrique

     En particulier la SIOG*utilise dans ses recommandations de prise en
     charge des cancers de la prostate des patients âgés ces données
     pour proposer une classification des patients en fonction de

     Leurs comorbidités
     Leurs performances fonctionnelles
     Leur statut nutritionnel

*SIOG Société Internationale d’Oncogériatrie
                                                   Droz BJU Int. 2010 Aug;106(4):462-9
Cancer de la prostate localisée

  Cancer de la prostate métastatique

Droz BJU Int. 2010 Aug;106(4):462-9
A qui proposer une évaluation gériatrique ?
                                                               • < 5 min

         test de screening G8                                  • Facilement réalisable par

     (Etude Oncodage Pierre Soubeyran Asco 2011 abst # 9001)         - l’oncologue
                                                                     - l’urologue
                                                                     - une IDE de l’équipe
G8

   Un score ≤ 14 au questionnaire G8

          permet de repérer les patients ayant
                au moins une anomalie
             lors de l’évaluation gériatrique
               (Sensibilité 77%, Spécificité 64%)

Les patients dépistés par le test G8 doivent bénificier
  au minimum d’une attention médicale renforcée
  Voire une évaluation gériatrique multidimensionnelle
débouchant éventuellement sur une intervention gériatrique
Evaluation gériatrique réalisée dans
        l’étude ONCODAGE
    Evaluation socio-culturelle
            MMSE (mini Mental status Examination)
    explore les fonctions cognitives
            ADL (Activity of Daily Living)
            IADL (Instrumental Activity of DailyLiving)
    Évaluation de l’autonomie
            GDS-15 (Geriatric Depression Scale)
     évaluation de la situation thymique
            QLQ-C30 (Quality of Life Questionnaire – C30)
     évaluation de la qualité de vie
            Timed Get up and Go
    Evaluation globale de la motricité
            MNA (Mini Nutritionnal Assessment)
    Evaluation de la situation nutritionnelle
            CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale- Geritric)
    Evaluation des comorbidités
évaluation gériatrique
               multidimensionnelle
OBJECTIFS
  Identification des co-morbidités à haut risque de
  décompensation
  Dépistage des grands syndromes gériatriques
  Proposer, mettre en place et assurer le suivi d’interventions
  gériatriques ciblées

                     Evaluation systématique
                     •Co-morbidités
                     •Fonctions sensorielles
                     •Statut nutritionnel
                     •Evaluation cognitive
                     •Evaluation thymique
                     •Evaluation dépendance et
                     autonomie
                     •Evaluation de l’équilibre et de
                     la marche
                     •Prises médicamenteuses
                     •Situation sociale
Comorbidités
   Il s’agit d’un élément fondamental dans l’évaluation de l’état de santé des
   patients
   Pour évaluer la probabilité individuelle de survie
   Pour évaluer le risque de toxicité ou de morbidité des traitements locaux ou
   généraux envisagés

Les deux échelles les plus utilisées dans ce contexte sont
   Index de Charlson
   La cumulative Illness Rating Scale-Geriatric (CIRS-G)

                                      Neuzillet prog urol 2009 19suppl.3, p S80-S86
                                      Butinx J clin epidemiol 2002;551144-7
                                      Nagratam Arch Gerontol Geriatr 2007;44:29-36
                                      Extermann Eur J cancer 2000;36:453-71
CIRS: cumulative illness rating scale
Index de Kaplan Feinstein
Score de Charlson
ICD (index of coexistent disease)
TIBI (total illness Burden Index)
Dépistage
              et diagnostic précoce
Population générale
  Recommandation AFU 2010 (Progrès en Urologie (2010), 20 suppl. 4,S217-S252)
Un dépistage individuel par PSA total et TR annuels peut être proposé après information du patient
          De 55 à 69 ans
          Avec une espérance de vie ≥ 10 ans
          45 ans afro-antillais et antécédents familiaux

  Chez les patients âgés

  •il convient de tenir compte de l’espérance individuelle de survie
  pour proposer le dosage du PSA, après information du patient

  •Le toucher rectal peut permettre chez tout patient, quelque
  soit son âge et son état de santé, de diagnostiquer précocement
  une tumeur localement évoluée, à risque symptomatique.
Cancer de la prostate
      localisé
Cancer de la prostate localisé
 Dans la population générale l’indication
thérapeutique est posée en fonction de la
classification de D’Amico,
qui dépend du risque de progression après
  prostatectomie totale
  radiothérapie externe
  curiethérapie interstitielle

                     D’Amico, JAMA 1998; 280:969-74 D’Amico, JAMA 1998; 280:969-74
Groupes de d’Amico
FAIBLE RISQUE
  PSA ≤ 10
  Gleason ≤ 6
  T1c – T2a

RISQUE INTERMEDIAIRE
   PSA de 11 à 20
   Gleason = 7
   T2b

HAUT RISQUE
  PSA>20
  Gleason > 7
  ≥ T2c

                       D’Amico, JAMA 1998; 280:969-74
Patients âgés
  Recommandations de la SIOG

 D’après D’Amico (JCO 2003;21:2163-72) le risque de décès
spécifique chez les patients de plus de 70 ans par cancer de la
prostate dépend du groupe pronostique initial

   Faible risque: DC spécifique≈0%
   Risque intermédiaire: DC spécifique≈10%
   Haut risque: DC spécifique≈30%

                   Droz BJU Int. 2010 Aug;106(4):462-9
Indications thérapeutiques – Population générale
                  Recommandations de l’AFU 2010

FAIBLE RISQUE
   T1c – T2a
   PSA ≤ 10
   Gleason ≤ 6

RISQUE INTERMEDIAIRE
   T2b
   PSA de 11 à 20
   Gleason = 7

HAUT RISQUE
  ≥ T2c
                                                             Une hormono radiothérapie est le traitement
                                                             combiné de référence avec hormonothérapie
                                                             longue
  PSA>20
                                                             La prostatectomie radicale est à réservée à
  Gleason > 7                                                des cas particuliers
                                                             L’hormonothérapie isolée àest à réserver aux
                                                             patients ne pouvant recevoir un traitement
                                                             local

                              Recommandation de l’AFU Progrès en Urologie (2010), 20 suppl. 4,S217-S252
Traitements locaux
    Surveillance initiale

Peut être évoquée
- lorsque l’on est confronté à une pathologie de pronostic
  favorable selon la classification de D’Amico, puisque dans ce
  groupe, le risque de décès spécifique est quasi nul chez les
  patient de plus de 70 ans,

-   lorsque l’espérance de vie estimée est potentiellement courte
    du fait d’un très grand âge, de comorbidités compétitives
    sévères,

-   lorsque le patient souhaite éviter ou retarder les effets
    secondaires des traitements curatifs.

                                                      Blouet- JOG 2011
Traitements locaux
    Hormonothérapie exclusive

-   Souvent utilisée chez les sujets âgés

-   En fait, deux études récemment présentées ont montré
    l’intérêt de l’ajout d’une radiothérapie en plus d’une
    hormonothérapie dans les maladie localement avancées
    (Warde Lancet nov 2011; Mottet ASCO 2010 Abst #4505)

- Est à réserver aux patients symptomatiques dont l’espérance
  de vie est courte compte tenu de comorbidités compétitives
  importantes.

                                                 Blouet- JOG 2011
Traitements locaux
    Prostatectomie totale

-   La limite d’âge retenue par Recommandations de l’AFU 2010 est
    de 75 ans essentiellement compte d’un risque majoré d’anomalie
    de la continence post opératoire

-   Une espérance de vie de 10 ans est habituellement demandée

-   Les séries concernant les patients âgées sont rares et présentent
    les résultats de sujets très sélectionnés

                                  Blouet JOG 2011
Traitements locaux
    Radiothérapie externe

- Les nouvelles techniques de radiothérapie (modulation d’intensité) permettent
    d’optimiser le rapport bénifice/risque de ces traitement ce qui est fondamental chez les
    sujets âgés.

- Il ne semble pas exister de différence d’efficacité ou de tolérance en fonction de l’âge
mais les comorbidités jouent un rôle important dans la survenue d’effets secondaires aigus
     ou tardifs
(en particulier le diabète et l’artérite)

-   L’adjonction d’une hormonothérapie à une radiothérapie
        Est à discuter chez les patients à risque intermédiaire chez les patients à
        comorbidités modérées à sévères, les effets secondaires de l’hormonothérapie
        contre balançant le bénéfice
        Le bénéfice de l’hormonothérapie est par contre retrouvé chez les patients à haut
        risques sans comorbidités ou avec comorbidités légères.

                                           Blouet JOG 2011
Traitements locaux
Curiethérapie:
Il n’ya a pas de données spécifiques en terme d’efficacité ou de tolérance chez les
sujets âgés pour cette technique

Mais elle est réservée dans la population générale au groupe de bon pronostic de
D’Amico Dans cette situation les sujets âgés sont susceptibles d’être surveillés

Ultras-sons focalisés (HiFu)
 Il n’ya a pas de données spécifiques en terme d’efficacité ou de tolérance chez les
sujets âgés pour cette technique
Technique encore en cours d’évaluation nécessitant une résection trans-urétrale
de prostate préalable
Utilisable en France dans le cadre d’une charte de l’AFU

                                                        Blouet JOG 2011
Patients âgés
  Recommandations de la SIOG

La décision ne doit pas être basée sur l’âge chronologique mais sur:

 une évaluation individuelle de l’état de santé, au mieux appréhendée par
 l’évaluation gériatrique,et en particulier des comorbidités

 Les préférences du patient après information

 Les patients des groupes 1 et 2 de la classification des recommandations de
 la SIOG (« fit » et « vulnérables »), ayant une espérance de vie >10 ans,
 peuvent bénéficier d’un traitement curatif

 Il faut considérer la surveillance chez les homme âgés à risque bas et
  probablement intermédiaire selon D’Amico compte tenu du faible risque de
  décès spécifique

                         Droz BJU Int. 2010 Aug;106(4):462-9
Patients âgés
Recommandations de la SIOG

           Droz BJU Int. 2010 Aug;106(4):462-9
Cancer de la prostate
   métastatique
traitement androgéno suppresseur

 traitement recommandé en première intention

 Sous la forme d’un blocage androgénique incomplet
 Analogues de la LHRH ou Castration
 Eventuellement sous forme d’un traitement intermittent

 Instauration recommandée dès que le diagnostic de maladie
 métastatique est posé (cochrane review 2002)
    Tendance à l’amélioration de la SG
    Amélioration de la PFS
    Prévention des complication graves

Recommandation AFU Progrès en Urologie (2010), 20 suppl. 4,S217-S252
Cancer hormono indépendant
 Reprise évolutive biologique et / ou clinique
 malgré une castration efficace (testostéronémie effondrée)
 En moyenne 18 mois après initiation

 Mais la maladie reste sensible à manipulations hormonales

     Compléter le blocage androgénique:
            (ajouter un anti androgène périphérique)
            60 à 80% des cas 4 à 6 mois:

     puis recherche d’un Syndrome de retrait des anti androgènes
     périphériques:
           30% des patients ont une baisse de 50% des PSA
           durée médiane de 4 mois

     Hormonothérapie de deuxième ligne:
         Bicalutamide à forte dose: 25% de réponse symptomatique
         DES: 50% de réponse sur PSA, 20% sur les symptômes
Recommandation AFU Progrès en Urologie (2010), 20 suppl. 4,S217-S252
Effets secondaires du traitement androgéno suppresseur
  Particulièrement important dans la population des hommes âgés +++
                                                                    Mohile crit rev onco hematol
Bouffées de chaleur, baisse de la libido, dysérection               2009;70(3):235-255

Risque cardovasculaire et métabolique
    Modification de bilan lipidique
    Augmentation du syndrome métabolique
risque d’ostéoporose
    Augmente le risque de fracture jusqu’à 45% à long terme
    (van londen semin oncol 2008 35(6);643-51)

    Nécessite une évaluation ostéodensitométrique en cas de facteurs de risque associé
    d’ostéoporose
    Prescrire supplémentation en Calcium et vitamine D
    Prescrire biphosphonates en cas d’ostéoporose confirmée
Majoration de la masse grasse et sarcopénie
    Facteur de risque de chute, de perte d’autonomie
Retentissement thymique
Retentissement cognitif
    Suspecté mais non démontré
    À intégrer dans la balance bénifice/risque en cas de trouble pré-existant

Bien évaluer la balance bénéfice/risque au moment de la prescription initiale
 Encourager les mesures hygiéno-diététiques
Cancer de la prostate
      métastatique
résistant à la castration
Le Docetaxel est le traitement de référence du cancer de

     la prostate métastatique résistant à la castration

        TAX 327                                                        SWOG 9916

                      18.9 months
                                                                                17.5 months
16.4 months

                                                             15.6 months

       Tannock IF, et al. N Engl J Med 2004;351:1502-12.   Petrylak DP et al. N Engl J Med 2004;351:1513-20.
Dans l’étude TAX 327, il n’y a pas d’impact de l’âge sur l’efficacité

                                            Mais:
                                            •Cut off à 69 ans
                                            •Population sélectionnée

                                               Est il possible
                                            d’extrapoler ces résultats
                                            aux sujets âgés
                                            rencontrés
                                            en pratique quotidienne?

                                           Berthold et al. J Clin Oncol 2008
En pratique quotidienne
        Etude rétrospective française
- Etude rétrospective multicentrique dans laquelle pouvait être inclus tout patient ≥
75 ans atteint d’un cancer de la prostate métastatique résistant à la castration
ayant reçu une première ligne de chimiothérapie par docetaxel quelque soit le
mode d’administration entre 2000 et 2007

-Traitements reçus

  Traitement « standard » (docetaxel 70-75 mg/m² J1=J21)
                  OU
  Traitement « adapté » (docetaxel hebdomadaire)

                                              Italiano et al. European Urology 2009
En pratique quotidienne
                  Etude rétrospective française
           TAUX DE REPONSE (%)                                       SURVIE

                 TTT        TTT       P                               TTT       TTT        P
                adapté    standard   value                           adapté   standard   value
                (n=80)     (n=95)                                    (n=80)    (n=95)

                                                     Survie sans       7        7,6      0.72
PSA               68        71       0.79            progression
RECIST            43        40       0.96           Survie Globale     14       16       0.15

   Taux de réponse comparables aux études pivotales
  Survie moins bonne que dans les études pivotales dans cette population « non
sélectionnée »
   Pas de différence d’efficacité entre traitement « standard » ou « adapté »

Tolérance
• Taux d’interruption du traitement pour raison de toxicité significativement plus important dans le
groupe « traitement adapté » (30%) que dans le groupe « traitement standard »p = 0.0005

• Les effets secondaires les plus fréquent sont la fatigue dans le groupe « traitement adapté » et
l’hématotoxicité dans le groupe « traitement standard ».
                                                     Italiano et al. European Urology 2009
Cancer de la prostate métastatique
     résistant à la castration
 Recommandations de la SIOG
  La décision thérapeutique dépend de l’évaluation
  individuelle du patient et de sa maladie qui sera au
  mieux appréhendée dans le cadre d’une
  consultation d’Oncogériatrie
GERICO 10 (GETUG P03)

Etude prospective et spécifique des sujets âgés fragiles

Etude de phase II randomisée
d’évaluation de la faisabilité
d’une chimiothérapie par docétaxel -prednisone
Hebdo ou toutes les 3 semaines
chez des sujets âgés ≥ 75
Fragiles
GERICO 10 (GETUG P03)
GERICO 10 (GETUG P03)

                       Inclusion: Vulnerable Gr 2 SIOG or Frail Gr 3 SIOG

                                                 Stratification

                            Vulnerable                                          Frail

                                    ®                                            ®
          Docetaxel every 3 weeks       Docetaxel weekly   Docetaxel every 3 weeks   Docetaxel weekly

                                                   feasible ?

critères de sortie d’étude définis à priori correspondant à une CT « trop délétère »:

       Arrêt ou décalage de chimiothérapie (par exemple>2 semaines)
       Nécessité d’une concession de dose (par exemple > 25%)
       Aplasie fébrile ou Tox NCI de grade III non hémato
       Critère gériatrique (par exemple diminution de l’ADL ≥ 2 points)
Courbe des inclusions

             Aucune inclusion en Septembre

13/02/2018                                    45
CONCLUSIONS
   Selon les critères de notre étude:
        Critères de sélection et de répartition de notre population
        Critères de faisabilité
la chimiothérapie Docetaxel/prednisone,
administrée toutes les 3 semaines ou hebdomadaire,
N’est pas faisable chez les patients 75 + classés « vulnérables » ou
« fragiles » selon la classification de la SIOG.

  Une chimiothérapie par docetaxel/prednisone ne devrait pas être
envisagée chez un patient de 75 ans ou plus sans une évaluation
gériatrique préalable
          Screening par G8
          Evaluation gériatrique multidimensionnelle
          +/-Intervention gériatrique

  Nécessité de prendre en compte le risque toxique retrouvé dans notre
étude chez les patients du groupe 3 de la SIOG

                                                                  46
Cancer de la prostate métastatique
     résistant à la castration

 ADT                 TAXOTERE
                   Median OS 18 months

                   Zoledronate
Cancer de la prostate métastatique
     résistant à la castration
         XOFIGO                          XOFIGO

ADT      ZYTIGA      TAXOTERE            ZYTIGA
                   Median OS 18 months
         XTANDI                          XTANDI

        PROVENGE                         JEVTANA

                   Zoledronate

                   Denosumab
Après Docetaxel…
                      une chimiothérapie
Cabazitaxel Jevtana®

(vs mitoxantrone) (de bono Lancet 2010 376 (9747):1147-54)

   Survie globale médiane 15,1 mois

   Toxicité les plus fréquentes:
   Hématologiques, diarrhées
   A gérer de manière pro-active en particulier dans une population de sujets âgés
   (Facteurs de croissance hématopoïétique selon recommandations et assurer une bonne
   hydratation en cas de diarrhées et vomissement
1ère étude avec une amélioration significative de la
                                           survie globale chez les patients avec un mCPHR
                                           progressant pendant ou après Docétaxel

                                                                                                            MP        CBZP
                                            100
                                                                                 SG médiane (mois)          12.7          15.1
                                             90
                                                                                 Hazard ratio                      0.70
                                             80
          Proportion of Overall Survival

                                                                                 95% CI                       0.61–0.84
                                             70
                                                                                 P-value
Survie globale − Pas d’impact de l’âge

                  2010 ASCO Genitourinary Cancers Symposium. Abstract 9 and presentation
Cabazitaxel
Un profil de tolérance gérable en vie réelle

                    3,3%   4,2%

                    2,7%   2.4%

                   0,5%

                                                           1De Bono et al. . Lancet 2010; 376:1147-54; ;
                                  2   Houédé et al. Ann Oncol 2012, 23 (suppl 9): p xi 314 (abstract 955)
                                                                3Bracarda S. ASCO GU 2013,abstr 189;

                                                              4EAU 2012- Heindenreich et al., abstr 128
                                                                             5Bahl et al. ASCO GU 2012;

                                                          6DeVelasco G. ASCO 2012 abstract e15149);

                                                          7Heidenreich et al. ESMO 2012 (poster 932P)       52
Cabazitaxel expérience européenne

                Pas de différence en terme de:
                    Décalage de traitement
                       Réduction de dose

      Heidenreich et al., abstract 106, EAU 2013
Cabazitaxel expérience européenne

Heidenreich et al., abstract 106, EAU 2013
Cabazitaxel expérience européenne

        Non hematological toxicity
Après Docetaxel…
                 Deux hormonothérapies
Acétate d’Abiratérone ZYTIGA®
(vs placébo) (de bonoN Engl J Med. 2011 May 26;364(21):1995-2005)

    Survie globale médiane 15,1 mois
   Toxicité les plus fréquentes:
   Hypokaliémie, HTA, Oedèmes des membres inférieurs
   prévenue par une prise quotidienne de corticostéroïdes

Enzalutamide XTANDI ®
(vs placébo) (Scher ASCO GU 2012 Abs LBA#1)
   Survie globale médiane 18,4 mois
   Toxicité les plus fréquentes:
   fatigue diarrhées
Traitements à action hormonale: Abiratérone
                        Phases précoces pas de différence en profil PK ou de tolérance
                        Pas de différence d’efficacité dans les phase II en fct de l’âge
                        Par exemple :COU-AA-301 post docetaxel
                               impact PS sur la SG (PS2 7,3m vs PS
Traitements à action hormonale: Abiratérone

Tolérance
  Effets « minéralocortocoïdes » HTA ++
  Prise de corticothérapie au long cours
  Effets secondaires cardiaques
   • Pas plus d’arret de ttt pour cette raison dans 302 chez 75+
       Mulders Eur Urol 2013

     D’avantage à relier aux comorbidités
     Bilan cardiovasculaire préalable
     Mise en place d’une surveillance

                                  Mukherji et al. Cancer treatment reviews 39 (2013) 578
Traitements à action hormonale: Enzalutamide
        Etude AFFIRM Enzalutamide Post-docetaxel

                                HR = 0.631 (0.529, 0.752) P < 0.0001
                                37% Réduction risque de décès
                                                     MDV3100 : 18.4 mois
                                                     (95% CI: 17.3, non encore atteint)
25% ≥ 75 ans

                                             Placebo : 13.6 mois
                                             (95% CI: 11.3, 15.8)

                   Pas d’
                        ’influence de l’
                                       ’âge (cut off 65 ans)
                                                     Scher N Eng J Med 2012
Traitements à action hormonale: Enzalutamide

Tolérance

  Pas de différence en fonction de l’âge
  Fatigue le plus fréquent
  Possible abaissement du seuil comitial
  Pas de corticothérapie nécessaire

                               Scher N Eng J Med 2012
                               Mukherji et al. Cancer treatment reviews 39 (2013) 578
Survie sans progression radiologique

Data cutoff 20/12/2011 – Lecture Investigateurs
                                                  Ryan et al. N Engl J Med 2013; 368(2): 138-148
rPFS par sous-groupes

Data cutoff 20/12/2011 – Lecture Investigateurs
                                                  Ryan et al. N Engl J Med 2013; 368(2): 138-148
Survie globale COU 302
                   100                      Niveau de significativité prespécifiée selon O’Brien-Fleming = 0.0008

                    80
      Survie (%)

                    60

                    40
                                                           abiratérone + Prednisone        NR
                                                                    (médiane, mois):
                                                              Placebo + Prednisone         27.2
                    20                                              (médiane, mois):
                                  AA + P                                HR (95% CI):       0.75 (0.61-0.93)
                                  PL + P
                                                                               Valeur P:   0.0097
                     0
                         0    3        6     9      12     15     18      21       24      27       30    33
                                                  Délai jusqu’au décès (mois)
        AA+P 546             538      524   503    482     452    412    258      120      27       0      0
   Placebo+P 542             534      509   493    465     437    387    237      106      25       2      0

Data cutoff 20/12/2011
                                                                          Ryan et al. N Engl J Med 2013; 368(2): 138-148
Amélioration de la survie sans progression
        radiologique sous Enzalutamide
        Survie sans progression radiologique (%)

                                                   100
                                                                                                    Hazard Ratio : 0,186
                                                    90                                              (95% CI: 0,15-0,23)
                                                    80                                              p < 0,0001
                                                    70
                                                    60
                                                    50
                                                    40
                                                    30
                                                    20
                                                             Enzalutamide
                                                    10
                                                             Placebo
                                                     0
                                                         0      3            6     9         12    15          18          21
                                                                                   Temps (mois)
Nombre à risque
  Enzalutamide 832                                             514          256   128        34     5          1           0
       Placebo 801                                             305          79     20         5     0          0           0

               Survie sans progression radiologique (médianes): Enzalutamide: NA (13,8-NA); Placebo: 3,9 (3,7-5,4)

                                                                                                  TM Beer et al. ASCO GU 2014: abst LBA1
Réduction de 29% du risque de décès
                       sous Enzalutamide

                            100
                                                                                           Hazard Ratio : 0,706
                             90                                                            (95% CI: 0,60-0,84)
                             80                                                            p < 0,0001
       Survie globale (%)

                             70
                             60
                             50
                             40
                             30
                             20
                                                                                    Patients toujours en vie au cut-off des données
                                        Enzalutamide
                             10                                                     Enzalutamide: 72%; Placebo: 63%
                                        Placebo
                              0
                                  0     3     6    9     12    15     18     21     24       27     30     33      36
                                                         Durée de survie globale (mois)
Nombre à risque
  Enzalutamide 872                     863   850   824   797   745    566    395   244       128    33      2       0
       Placebo 845                     835   781   744   701   644    484    328   213       102    27      2       0

                                           Médianes de survie globale (estimation), mois:
                                      - Enzalutamide: 32,4 (30,1-NA) Placebo: 30,2 (28,0-NA)
                                                                                         TM Beer et al. ASCO GU 2014: abst LBA1
ALSYMPCA : Chloride de radium-223 (Alpharadin)
  dans le CPRC avec métastases osseuses

Range of alpha-particle

                              Bone marrow

                                    Tumor

                Radium-223
                                            Bone surface
                             Bone

                               •     Radium-223 : radio-élément mimétique du Ca ++
                               •     Excrétion dans le tube digestif
                               •     Cible les métastases osseuses
                               •     Faible pénétration dans les tissus adjacents
ALSYMPCA : Survie globale
                 %
          100
                                                 HR = 0,695 (IC 95% : 0,552 - 0,875)
                                                 p = 0,00185
          80

          60
                                                             Radium-223, n = 541
                                                             SG médiane : 14,0 mois
          40

          20                          Placebo, n = 268
                                      SG médiane : 11,2 mois

             0
                 0     3      6        9       12       15          18   21   24      27   Mois
Radium-223       541   450   330      213     120       72          30   15    3      0
Placebo          268   218   147      89       49       28          15   7     3      0

                             (D’après la communication de Parker)
Cancer de la prostate métastatique
     résistant à la castration
         XOFIGO                          XOFIGO

ADT      ZYTIGA      TAXOTERE            ZYTIGA
                   Median OS 18 months
         XTANDI                          XTANDI

        PROVENGE                         JEVTANA

                   Zoledronate

                   Denosumab
Cancer de la prostate métastatique
     résistant à la castration
                                        XOFIGO

ADT                 TAXOTERE            ZYTIGA
                  Median OS 18 months
                                        XTANDI

                                        JEVTANA

                  Zoledronate

                  Denosumab
Cancer de la prostate
      métastatique résistant à la
             castration
                                          ?
ADT        ZYTIGA     TAXOTERE
                    Median OS 18 months
                                          XTANDI

                    Zoledronate

                    Denosumab
Cancer de la prostate métastatique
     résistant à la castration
                                           ?
 ADT        TAXOTERE
                                          ZYTIGA
                                XOFIGO
          Median OS 18 months             JEVTANA
                                            XTANDI

                            Zoledronate

                            Denosumab
Cancer de la prostate métastatique
     résistant à la castration
                                             ?
 ADT          TAXOTERE            XOFIGO    XTANDI
            Median OS 18 months
                                            JEVTANA
       PROVENGE
                                              ZYTIGA

                              Zoledronate

                              Denosumab
Conclusions

La prise en charge des cancers de la prostate des sujets âgés
représente un challenge pour la communauté médicale
   Par sa fréquence
   Par ce qu’elle pose des problèmes spécifiques à chaque stade évolutif

La démarche Oncogériatrique y prend toute sa dimension compte
tenu de la nécessité de confronter pour chaque décision
       les données de la maladie cancéreuse
             et
       l’approche globale du patient

Cette approche globale, multidimensionnelle du patient est obtenue,
au mieux, par l’évaluation gériatrique.
Conclusions CPRC
La chimio reste une des clés du traitement
   L’âge n’est pas une contre indication
   Mais pas sans évaluation gériatrique préalable (intérêt du G8++++)
   GERICO 10 nous apportera des précisions sur les patients à ne pas
   traiter

de multiples nouvelles armes qui vont modifier la prise en
charge en particulier des sujets âgés
   Efficaces
   Remarquablement tolérées

Travailler sur les facteurs prédictifs de réponse cliniques ou
biologiques
Travailler sur les séquences
Promouvoir la démarche oncogériatrique
et la recherche de « facteurs prédictifs de faisabilité »
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