UTILISATION DE LA MÉTHADONE DANS LE TRAITEMENT DE LA TOXICOMANIE AUX OPIACÉS - Ordre des pharmaciens
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LIGNES DIRECTRICES OCTOBRE 1999
UTILISATION DE LA MÉTHADONE
DANS LE TRAITEMENT DE LA
TOXICOMANIE AUX OPIACÉS
ÉTAT DE LA SITUATION
MODE D’ACTION DE LA MÉTHADONE
DÉSINTOXICATION OU INTERVENTION BRÈVE DE SUBSTITUTION
TRAITEMENT DE MAINTIEN À LA MÉTHADONE
OU INTERVENTION PROLONGÉE
CERTAINS ASPECTS ADMINISTRATIFS RELIÉS À LA
PRESCRIPTION DE LA MÉTHADONE
RECOMMANDATIONS RELIÉES À L’ORGANISATION
DES SOINS ET DES SERVICES
APPENDICES
BIBLIOGRAPHIE
INTRODUCTION
Depuis les changements apportés, en 1996, sur la méthadone, consulté divers groupes
aux programmes de l’ancien Bureau des dro- impliqués et rencontré des patients, ont pro-
gues dangereuses de Santé Canada relatifs duit les lignes directrices qui actualisent au
aux stupéfiants et aux drogues contrôlées, la Québec les directives publiées en 1992 par
surveillance de la prescription et de la distri- Santé Canada.
bution de la méthadone revient au Collège Le présent document constitue des lignes
des médecins du Québec et à l’Ordre des directrices guidant les médecins et les phar-
pharmaciens du Québec, en collaboration maciens en leur fournissant un cadre de
avec le ministère de la Santé et des Services référence pour le traitement des problèmes
sociaux. Le Collège des médecins et l’Ordre complexes et multiples reliés à la dépendance
des pharmaciens ont réuni un groupe d’ex- aux opiacés.
perts qui, après avoir revu la littérature
Ordre
des pharmaciens
du Québec
COLLÈGE DES MÉDECINS
DU QUÉBEC
11. E´ TAT DE LA SITUATION
La dépendance aux opiacés est un phénomène la mortalité associées à l’utilisation de ces
complexe où interagissent des facteurs biolo- substances en sont aussi réduites. De plus, ces
giques, psychologiques et sociaux. L’héroïne traitements de maintien ont un effet positif sur
Les délais d’attente fait partie de ces substances qui causent une la santé publique en diminuant la propagation
aux traitements forte dépendance dont certains utilisateurs des virus du VIH et des hépatites B et C. Per-
de substitution à la réussissent très difficilement à se défaire. La sonne n’ignore que ces problèmes de santé
méthadone pourraient majorité des consommateurs d’héroïne uti- représentent des pertes et des coûts énormes
être réduits par une lisent le produit par voie intraveineuse. La pour la société. En matière de coût/bénéfice,
plus grande implica- méthadone est actuellement le seul stupéfiant on estime qu’un patient en traitement de main-
tion des médecins et autorisé au Canada pour le traitement de la tien à la méthadone coûte moins de 4 000 $
des pharmaciens. dépendance aux opiacés. Ce médicament a par année alors qu’il en coûte entre 40 000 $
déjà fait l’objet de très nombreuses études et et 60 000 $ en frais de toutes sortes (judi-
publications depuis 40 ans. Malheureusement, ciaires, incarcération, etc.) dans le cas d’un
l’accessibilité au traitement à la méthadone patient non traité. Rappelons que chaque cas
demeure fort réduite malgré les avantages de séropositivité au VIH entraîne des dépen-
reconnus du traitement; au Québec, seulement ses directes d’environ 100 000 $.
de 10 % à 15 % des consommateurs d’héroïne À l’abstinence totale de drogue, qui était
peuvent en bénéficier alors que certains pays traditionnellement l’objectif premier des trai-
À l’abstinence totale européens (notamment la Suisse) réussissent tements de sevrage et de maintien, s’ajoutent
de drogue, qui était à rejoindre entre 50 % et 60 % de cette clien- maintenant des objectifs de réduction des
traditionnellement tèle vulnérable. Cette population connaît une méfaits. Ce concept de réduction des méfaits
l’objectif premier morbidité/mortalité plus élevée que celle du vise à diminuer les comportements à risque, à
des traitements de même groupe d’âge qui ne fait pas usage de améliorer l’état de santé et à préserver la vie.
sevrage et de main- drogue, et nécessite des soins primaires de qua- Cette approche offre une autre possibilité de
tien, s’ajoutent main- lité. Les délais d’attente aux traitements de traitement à ceux pour qui le traitement de
tenant des objectifs substitution à la méthadone pourraient être désintoxication n’a pas donné les résultats
de réduction réduits par une plus grande implication des escomptés. La méthadone et l’encadrement
des méfaits. médecins et des pharmaciens. psychosocial permettent donc au patient de
Les principales indications d’un traitement s’occuper de sa santé, de modifier son style
à la méthadone sont le soulagement du syn- de vie, de changer son comportement et son
drome de sevrage aux opiacés au cours de la entourage, de s’occuper de sa famille, de se
désintoxication et son utilisation à long terme créer un nouveau réseau et de se réinsérer dans
comme traitement de substitution aux opiacés. la société.
Ce traitement à long terme est reconnu effi- Le concept de maintien à la méthadone sur
cace pour diminuer la consommation illicite une longue période n’est pas nouveau; dès
d’opiacés, réduire la criminalité qui y est 1963, Dole et Nyswander ont piloté un tel pro-
associée et permettre une réinsertion sociale. gramme à New York. La majorité des pays
Point important, ces traitements réussissent à européens ont maintenant adopté cette appro-
mettre le consommateur d’opiacés en contact che. Plus près de nous, l’Ontario et la Colom-
avec un professionnel de la santé plutôt bie-Britannique ont déjà mis officiellement des
qu’avec un pourvoyeur de drogue. Les don- programmes de maintien en application.
nées récentes de la littérature confirment que Nous décrirons dans ce guide les principa-
les patients en maintien présentent des risques les orientations à suivre dans l’utilisation de
moins élevés de contracter des infections dont la méthadone tant pour l’aide au sevrage que
la transmission est liée à l’utilisation des dro- pour une substitution à long terme.
gues par voie intraveineuse. La morbidité et
22. MODE D’ACTION DE LA MÉTHADONE
La méthadone est un opioïde synthétique La méthadone est conjuguée au niveau du
découvert lors de la Seconde Guerre mon- foie et excrétée par le rein. Son métabolisme
diale. Elle a un effet agoniste sur les récep- dépend du cytochrome P-450 de sorte que La demi-vie de la
teurs µ du système nerveux, lui conférant d’autres substances peuvent, par effet induc- méthadone est relati-
ainsi des propriétés analogues à celles de la teur ou inhibiteur, influencer le dosage. Le vement longue et
morphine. Sa biodisponibilité par voie orale taux plasmatique nécessaire au maintien de l’effet d’une seule
est excellente et son pouvoir analgésique est la stabilité du patient se situe habituellement dose chez un patient
avantageusement comparable à celui de la autour de 400 nanogrammes par ml, 24 heu- stabilisé peut durer
morphine. Son activité maximale se situe res après l’administration de la dernière dose, de 24 à 36 heures,
entre 2 et 4 heures postingestion. mais il peut varier d’un patient à l’autre. Par ce qui lui permet de
La demi-vie de la méthadone est relative- contre, ces dosages sont encore très peu dis- fonctionner normale-
ment longue et l’effet d’une seule dose chez ponibles actuellement. ment sans symptôme
un patient stabilisé peut durer de 24 à 36 heu- Aux doses appropriées, la méthadone est de sevrage ni de
res, ce qui lui permet de fonctionner norma- sécuritaire, la littérature rapportant des cas somnolence.
lement sans symptôme de sevrage ni de som- d’utilisation prolongée et continue de plus de
nolence. L’occupation des récepteurs 15 ans sans effets néfastes importants docu-
morphiniques fait en sorte que l’effet de mentés.
l’héroïne sera diminué ou annulé si le patient Comme pour les autres opiacés, les prin- Aux doses appro-
en consomme. Il s’agit d’un phénomène de cipaux effets indésirables sont la constipation, priées, la méthadone
tolérance croisée aux autres opiacés de sorte la prise de poids, les œdèmes périphériques, est sécuritaire, la
que la méthadone bloque l’effet euphorisant le prurit, la somnolence (surdose), la suda- littérature rapportant
produit par l’héroïne. La stabilité sérique tion, la gynécomastie, l’oligo-aménorrhée, des cas d’utilisation
n’est atteinte qu’après cinq jours d’adminis- une diminution de la libido, une dysfonction prolongée et continue
tration continue de la substance. Une période sexuelle, etc. Le médecin doit discuter de ces de plus de 15 ans
de trois à cinq jours est donc nécessaire pour effets avec le patient et les traiter, s’il y a lieu. sans effets néfastes
s’assurer de l’efficacité de la dose prescrite. importants
documentés.
33. DÉSINTOXICATION OU INTERVENTION BRÈVE
DE SUBSTITUTION
La majorité des premières demandes d’aide problèmes reliés à la dépendance. Peu exi-
formulées par des patients dépendants de dro- geante en matière d’engagement à long
Enfin, depuis gues illicites visent l’abstinence. terme, l’intervention brève de substitution
quelques années, L’arrêt brusque des opioïdes ne met pas constitue une façon pour le patient de faire
l’utilisation d’opiacés la vie du patient en danger, même si celui-ci l’expérience du traitement.
(habituellement la éprouve des symptômes de sevrage pendant Malheureusement, les rechutes sont
méthadone) à doses quelques jours. Certains parviennent à se nombreuses. Le taux d’échec, considérant la
décroissantes soustraire sans aide à leur dépendance, mais reprise de consommation de drogues illici-
(en service interne ils sont rares. La majorité a besoin du tes comme critère, peut s’élever au delà de
ou externe) semble soutien offert souvent par des groupes com- 90 % même quelques mois après la fin du
mieux acceptée tant munautaires ou des organisations privées. sevrage. Le patient doit être invité à consul-
par la clientèle que Certains se voient proposer une pharmaco- ter de nouveau en cas de rechute. L’interven-
par les soignants. thérapie sans opiacés pendant une courte tion brève peut être répétée aussi souvent que
période avec l’utilisation d’un agoniste ␣2 la condition du patient le requiert. Éventuel-
adrénergique, d’anti-inflammatoires non lement, le patient pourra peut-être accepter
stéroïdiens, de benzodiazépines, de neurolep- un traitement de substitution prolongé (main-
tiques, etc. Enfin, depuis quelques années, tien), lequel constitue l’intervention la plus
l’utilisation d’opiacés (habituellement la appropriée pour ce genre de cas.
méthadone) à doses décroissantes (en service
interne ou externe) semble être mieux accep- 3.2 CRITÈRES RELATIFS À UNE
Peu exigeante en tée tant par la clientèle que par les soignants. DÉSINTOXICATION (SERVICE INTERNE
matière d’engagement Ce traitement s’échelonne habituellement sur OU EXTERNE)
à long terme, l’inter- une douzaine de jours en service interne ou • Consentir au traitement;
vention brève de sur quelques semaines à quelques mois en • Consentir à la communication médecin-
substitution constitue service externe (entre 7 et 24 semaines). pharmacien;
une façon pour le • Avoir 14 ans et plus. Dans le cas de l’hos-
patient de faire 3.1 OBJECTIF pitalisation d’un patient âgé de 14 à 18
l’expérience du L’objectif peut être l’abstinence avec tous les ans, le titulaire de l’autorité parentale doit
traitement. gains biopsychosociaux pouvant s’y ratta- être avisé;
cher. Survenant souvent en situation de crise, • Présenter un diagnostic de dépendance
une intervention brève de substitution per- aux opiacés selon le DSM-IV (voir Critè-
met aussi le soulagement de la détresse tout res diagnostiques à l’appendice 1);
en offrant une investigation et un traitement • Avoir passé un test urinaire positif à la
des maladies fréquemment associées à consommation d’opiacés et présenter une
l’usage d’héroïne, de même que des inter- évidence clinique de consommation.
ventions de prévention. Ce traitement a éga-
lement comme avantage de mettre le patient Contre-indication
en contact avec le réseau de la santé et de • Le sevrage durant la grossesse (voir Gros-
fournir de l’aide face aux symptômes de sesse et méthadone à la page 14).
sevrage tout en assurant un certain répit des
43.3 EXIGENCES symptômes à l’appendice 14) pour une • Un examen médical complet avec bilan autre période de 4 à 6 jours avant d’amor- de santé approprié en fonction des indi- cer la baisse progressive. La dose maxi- cations cliniques (voir Dossier médical et male moyenne est d’environ 50 mg par Bilan de santé aux appendices 2 et 3); jour. Ce modèle est un exemple d’inter- • Une évaluation psychosociale détaillée si vention pour une durée de 7 à 8 semaines. L’association avec disponibilité professionnelle ou, à tout le La dose maximale pourrait être majorée, des benzodiazépines moins, une identification des principaux si la durée de l’intervention est plus lon- ou de l’alcool peut problèmes psychosociaux associés aux gue ou si l’objectif est plutôt un répit conduire au problèmes de consommation de drogues; qu’un sevrage; surdosage en début • Un contrat de traitement signé par le • Par la suite, on doit réduire progressive- de traitement; en con- patient et le médecin ou une annotation ment de 10 % la dose de stabilité tous les séquence, il n’est détaillée au dossier et faisant état d’un 5 jours; donc pas recom- contrat expliqué au patient. Ce contrat doit • L’association avec des benzodiazépines mandé de commencer décrire les règles à observer, les exigen- ou de l’alcool peut conduire au surdosage la prise des benzodia- ces de contrôle et les possibilités de met- en début de traitement; en conséquence, zépines en même tre fin au traitement; notons que le con- il n’est donc pas recommandé de commen- temps que celle de trat peut servir d’outil thérapeutique (voir cer la prise des benzodiazépines en même la méthadone. Contrat type à l’appendice 4); temps que celle de la méthadone. • Une offre des différentes options théra- • Une autre médication peut s’avérer néces- peutiques suivie d’un plan de traitement saire selon les symptômes du patient individualisé précisant les objectifs, la (p. ex. : constipation, insomnie). méthode utilisée, la durée prévue du trai- tement, la fréquence des visites médica- L’hospitalisation (
• L’ordonnance est toujours remise au 3.8 DOSSIER MÉDICAL
patient sous enveloppe scellée sur laquelle Le dossier médical devrait contenir les
sont inscrits le nom et l’adresse de la phar- mêmes éléments, qu’il s’agisse de désintoxi-
macie où le patient doit se procurer la cation ou du programme de maintien à la
méthadone. L’ordonnance doit inclure la méthadone (voir Dossier médical à l’appen-
L’ordonnance doit dose quotidienne de méthadone, la durée dice 2).
inclure la dose quoti- précise de l’ordonnance et la dose totale;
dienne de méthadone, (voir Ordonnance type à l’appendice 6); 3.9 DOSSIER PHARMACEUTIQUE
la durée précise de • La dose quotidienne, diluée dans un exci- En plus des éléments requis par la réglemen-
l’ordonnance et la pient liquide ne se prêtant pas facilement tation, le dossier du pharmacien devrait con-
dose totale. à une injection, doit être prise devant le tenir les mêmes informations pour la désin-
pharmacien et aucune dose ne peut être toxication que pour le programme de
emportée avec soi. Le patient doit parler maintien à la méthadone (voir Dossier phar-
après l’ingestion du liquide. maceutique à l’appendice 8).
3.6 FRÉQUENCE DES VISITES MÉDI-
CALES
Les visites devraient être hebdomadaires.
Selon les besoins du patient, une consulta-
tion pour un suivi psychosocial est souhaita-
ble et un suivi postdésintoxication devrait être
offert.
3.7 TEST DE DÉPISTAGE DE DRO-
GUES DANS LES URINES
Ce test a pour but de s’assurer que le patient
prend des opiacés et il doit être fait avant de
commencer le traitement.
Par la suite, on suggère de répéter le test
une fois par deux semaines, de façon aléa-
toire.
Les urines sont examinées en fonction des
drogues et des médicaments dont fait habi-
tuellement usage de façon abusive le patient
ou les personnes de son milieu.
Les spécimens d’urines pour les tests faits
en pharmacie sont obtenus devant témoin afin
d’authentifier l’échantillon, ou ils sont véri-
fiés par détection thermique*.
* Détection thermique : vérification de la température des
urines obtenues.
64. TRAITEMENT DE MAINTIEN À LA MÉTHADONE
OU INTERVENTION PROLONGÉE
Lors du traitement de maintien, la méthadone 4.2 CRITÈRES D’ADMISSION AU
est administrée oralement tous les jours pen- TRAITEMENT
dant une période non prédéterminée et géné- • Consentement libre et éclairé au traite- Lors du traitement
ralement prolongée. La méthadone est utili- ment et consentement à la communication de maintien, la
sée en guise de substitut à l’héroïne ou à médecin-pharmacien; méthadone est
d’autres drogues analogues à la morphine. • Diagnostic de dépendance tel qu’établi par administrée orale-
Généralement, la dose administrée est stable le DSM-IV ou comportement qui met la ment tous les jours
après un ajustement posologique. vie du patient en danger; pendant une période
Au traitement de substitution à la métha- • Patient âgé de 14 ans et plus. Obtention, non prédéterminée
done devraient s’ajouter des services de sou- si possible, du soutien des parents ou des et généralement
tien psychologique et social susceptibles autorités responsables dans le cas de prolongée.
d’améliorer l’efficacité de la pharmacothé- patients âgés de 14 à 18 ans;
rapie. • Consommation antérieure significative et/
ou plusieurs tentatives infructueuses de
4.1 OBJECTIFS SPÉCIFIQUES sevrage ou d’abstinence;
• Réduction du taux de morbidité et de • Confirmation de la prise d’opioïdes par
mortalité; un test urinaire et par l’histoire médicale;
• Amélioration de l’état de santé et de la • Engagement à respecter les conditions du
qualité de vie*; programme et à signer un contrat;
• Réduction de l’utilisation des drogues*; • Priorité d’accès :
• Diminution du nombre d’injections intra- – grossesse (voir Grossesse et métha-
veineuses*; done à la page 14),
• Diminution des comportements à risque; – situation médicale particulière telle que
• Réduction de la transmission de certaines VIH, endocardite, septicémie, arthrite
infections (VIH, hépatite A, B et C, TB, septique, comportement suicidaire ou
MTS, etc.); tout autre comportement mettant la vie
• Modification du style de vie; du patient en danger.
• Diminution des activités illicites*;
• Réinsertion sociale notamment à la cel- 4.3 ÉVALUATION MÉDICALE ET
lule familiale*; PSYCHOSOCIALE
• Amélioration du rapport coût/bénéfice • Évaluation médicale : cette évaluation doit
(coût du traitement c. coût des services être faite avant le début du traitement. Elle
de santé, du soutien financier, des coûts a pour objectif de documenter la dépen-
judiciaires)*; dance, d’évaluer les complications en re-
• Protection de la santé publique. lation avec l’abus de drogues (hépatite A,
B, C, VIH-sida, TB), les autres problèmes
médicaux, les problèmes psychiatriques
et les comportements à risque, et de
recommander un plan de traitement glo-
bal et réaliste (voir Dossier médical à l’ap-
pendice 2);
* La littérature scientifique a déjà objectivement démontré ces
bénéfices découlant des programmes de maintien à la métha-
done.
7• Bilan de santé (voir l’appendice 3); 4.5 PLAN DE TRAITEMENT
• Évaluation psychosociale : cette évalua- Le plan de traitement doit comprendre, entre
tion devrait être faite simultanément à autres, les objectifs médicaux, psychosociaux
l’évaluation médicale par des profession- et pharmaceutiques réalisables, les attentes
nels qualifiés et devrait être complétée du patient, la méthode utilisée, l’intensité du
Le plan de traitement avant d’entreprendre le traitement, sauf en suivi et le moment de la réévaluation des
doit comprendre, cas d’urgence. Elle devrait être répétée objectifs.
entre autres, les aussi souvent que nécessaire en cours de
objectifs médicaux, traitement. L’évaluation sociale devrait se 4.6 ÉVALUATION PHARMACEUTIQUE
psychosociaux et faire à l’aide d’outils validés. Malheureu- • Consentement du patient à l’échange
pharmaceutiques réa- sement, l’évaluation psychosociale ne d’information entre les professionnels
lisables, les attentes peut pas toujours être complétée, faute de impliqués dans le traitement;
du patient, la méthode ressources, particulièrement lorsque le • Histoire pharmacothérapeutique;
utilisée, l’intensité du médecin traite le patient en cabinet privé. • Habitude(s) de vie;
suivi et le moment Le médecin devrait alors, à tout le moins, • Maladie(s) chronique(s);
de la réévaluation identifier les principaux problèmes • Histoire antérieure de consommation de
des objectifs. psychosociaux associés à l’abus de dro- médicaments et de drogues;
gues et obtenir les expertises nécessaires • Médicament(s) actuel(s) prescrit(s);
selon les besoins. Les services psycho- • Médicament(s) en vente libre;
sociaux peuvent parfois être refusés par • Information sur l’utilisation de la métha-
le patient, ce qui ne constitue pas une done;
contre-indication pour commencer ou • Communication avec les autres pharma-
poursuivre les traitements médicaux. ciens (voir Communication entre pharma-
ciens à l’appendice 10);
Les programmes qui offrent des services
de soutien psychologique et social ont un taux 4.7 DOSSIER MÉDICAL
de succès plus élevé. Voir à l’appendice 2 les éléments essentiels
à la tenue des dossiers.
4.4 CONTRAT
Le contrat représente le consentement du 4.8 DOSSIER PHARMACEUTIQUE
patient et son engagement au traitement de En plus des éléments requis par la réglemen-
substitution par la méthadone. Ce contrat, qui tation, le dossier du pharmacien devrait con-
peut être aussi un outil thérapeutique, doit tenir les mêmes informations supplémentai-
tenir compte des objectifs du patient. Il res pour la désintoxication que pour le
devrait décrire clairement les responsabili- traitement de maintien à la méthadone (voir
tés et les obligations de chacune des parties Dossier pharmaceutique à l’appendice 8).
et être signé par le patient et par le médecin.
Une copie devrait être remise au patient et 4.9 FRÉQUENCE DES VISITES MÉDI-
l’original conservé au dossier (voir Contrat CALES
type à l’appendice 5). Les visites médicales doivent être au moins
hebdomadaires durant la période de titrage
des doses et, par la suite, les visites peuvent
s’espacer graduellement selon les besoins du
patient (de 6 à 8 semaines lorsque le patient
a atteint la stabilité).
84.10 PRINCIPES D’UTILISATION DE Les critères pour augmenter les doses sont :
LA MÉTHADONE DANS UN TRAITE- • les signes et les symptômes de sevrage
MENT DE MAINTIEN (voir Signes et symptômes à l’appendice
Dose de départ 14);
Utilisée uniquement par voie orale, la métha- • la non-diminution de la quantité ou de la
done doit remplacer l’héroïne ou les autres fréquence de consommation d’opiacés; La dose initiale
opiacés et doit être administrée en doses suf- • l’obsession du besoin de consommer; doit être individuali-
fisantes pour éviter les symptômes de sevrage • l’utilisation d’une médication induisant sée en fonction de la
et la recherche compulsive d’héroïne et ne une augmentation du métabolisme de la consommation anté-
pas créer un état d’intoxication. méthadone (voir à l’appendice 15) rieure du patient.
La dose initiale doit être individualisée en
fonction de la consommation antérieure du Doses de maintien
patient. Elle est environ de 20 à 30 mg/jr et Une fois le patient stabilisé, sans symptômes
elle ne doit pas dépasser 40 mg/jr afin d’évi- de sevrage ou de surdosage, la dose devrait
ter toute possibilité d’intoxication grave qui être maintenue au même niveau pendant plu-
survient surtout en début de traitement. Cette sieurs mois. Le médecin devra mettre en Il est reconnu par
dose initiale doit être ajustée au cours des garde le patient asymptomatique qui souhaite de nombreux experts
4 à 6 jours suivants, selon les symptômes de rapidement diminuer ses doses, croyant alors que les ajustements
sevrage ou d’intoxication. La consommation ses problèmes résolus. de doses individuali-
concomitante d’alcool ou de benzodiazépi- La dose de maintien doit être individuali- sées permettent
nes qui potentialisent la méthadone peut con- sée selon les besoins et la tolérance de cha- un meilleur taux
duire à un surdosage. cun. La dose moyenne varie entre 80 mg et de rétention et une
Le titrage de la méthadone se fait par 90 mg par jour. fidélité accrue au
palier de 5 mg jusqu’à un maximum de 20 mg Il est reconnu par de nombreux experts traitement.
à la fois, selon les symptômes du patient et que les ajustements de doses individualisées
sa consommation antérieure. Il faut porter permettent un meilleur taux de rétention et
une attention particulière au patient qui prend une fidélité accrue au traitement.
d’autres médicaments susceptibles d’influen-
cer le métabolisme de la méthadone tels que 4.11 SERVICES PHARMACEUTIQUES
la cimétidine, la carbamazépine, etc. (voir RELIÉS À LA DISTRIBUTION DE LA
Signes et symptômes à l’appendice 14). MÉTHADONE
Une évaluation médicale devrait être Au Québec, la méthadone est obtenue par
refaite lorsque la dose dépasse 120 mg par l’entremise des pharmacies. Le patient est
jour, avec justification clairement inscrite au habituellement dirigé vers une pharmacie
dossier. choisie par lui et son médecin. La dose de
Quelques rares patients métabolisent rapi- méthadone prescrite est habituellement
dement la méthadone et, malgré des doses diluée dans du jus (voir Préparation des
élevées, n’obtiennent pas la réponse théra- doses individuelles à l’appendice 12) que le
peutique attendue. L’augmentation de la dose patient doit boire devant le pharmacien. En
risque de produire des signes d’intoxication début de traitement, le patient ne peut pas
de 2 à 4 heures après ingestion. On peut alors emporter la méthadone et il doit se présenter
fractionner la dose en 2 prises quotidiennes quotidiennement à la pharmacie.
pour maintenir un taux plasmatique adéquat.
Le fractionnement des doses demeure
exceptionnel et doit être clairement justifié
au dossier.
9Lorsque le patient ne se présente pas à la Les dépistages urinaires, là où ils sont dis-
pharmacie pour recevoir sa dose de métha- ponibles, sont faits de façon aléatoire, dans
done, le pharmacien ne peut lui servir cette un climat de respect de la personne et sans
dose ultérieurement. Si l’omission de se pré- but punitif.
senter à la pharmacie est de 3 jours consécu- L’interprétation des résultats et la valeur
Cet outil thérapeu- tifs et plus, le pharmacien en avise le méde- qu’on lui accordera doit se faire à la lumière
tique ne peut se subs- cin afin que ce dernier procède à une des objectifs du traitement pour en maximi-
tituer au dialogue et réévaluation et à un ajustement de la posolo- ser l’efficacité et en réduire les risques. La
à la relation qui doit gie. Cette mesure n’est pas disciplinaire mais présence dans les urines de toutes substan-
s’établir avec le plutôt sécuritaire, puisque la tolérance aux ces qui interfèrent pharmacologiquement
patient, ni remplacer opiacés décroît rapidement. avec la méthadone, soit pour en réduire ou
le jugement clinique En début de traitement, le médecin doit en augmenter les effets ou pour en augmen-
du médecin. communiquer avec le pharmacien qui offrira ter les risques de toxicité, doit être prise en
les services encadrés de distribution de considération.
méthadone. Il l’avise du nom du patient, de Cet outil thérapeutique ne peut se substi-
la dose prescrite et des tests urinaires à effec- tuer au dialogue et à la relation qui doit s’éta-
tuer, s’il y a lieu. L’ordonnance est remise au blir avec le patient, ni remplacer le jugement
patient dans une enveloppe cachetée avec le clinique du médecin :
nom et l’adresse du pharmacien inscrits sur • Les urines doivent être recueillies avant
l’enveloppe. Si ces dispositions ne sont pas le traitement, afin de valider le diagnostic
respectées, le pharmacien peut décider de ne de prise de narcotiques;
pas accepter l’ordonnance. Celle-ci doit • Les urines doivent être recueillies sous
inclure la dose quotidienne, la durée précise surveillance directe ou vérifiées par
de la validité de la prescription, la quantité détection thermique, au moins deux fois
totale de méthadone ainsi que le nombre de par mois, de façon aléatoire, pendant les
privilèges et de tests urinaires, le cas échéant trois premiers mois du traitement. Le
(voir Ordonnance type à l’appendice 7). Si client est avisé la veille du prélèvement
le patient change de pharmacie, le médecin et les urines doivent être analysées;
doit en aviser les deux pharmaciens concer- • Après les trois premiers mois de résultats
nés pour éviter que ce patient ne reçoive de négatifs à la présence de substances non
la méthadone de chacun d’eux. autorisées, les urines sont recueillies au
moins une fois par mois, de façon aléa-
4.12 TESTS URINAIRES toire, sous surveillance directe, ou véri-
Le dépistage urinaire, tout comme le ques- fiées par détection thermique et soumises
tionnaire du patient, constitue un outil dia- à l’analyse. Le client est avisé la veille du
gnostique et thérapeutique qui informe sur prélèvement;
la consommation et peut s’avérer utile pour : • Par ailleurs, si la présence de substances
• révéler des interactions pharmacologi- non autorisées a été décelée, les urines
ques; continuent d’être recueillies et analysées
• prévenir des risques d’intoxication; au moins deux fois par mois;
• documenter l’abstinence ou la consomma- • Après douze mois de résultats négatifs, les
tion; urines peuvent être recueillies et analysées
• ajuster la posologie de la méthadone; selon le jugement clinique du médecin;
• modifier le plan de traitement; • À noter que le médecin se réserve le droit
• accorder des privilèges. de demander une analyse des urines aussi
souvent qu’il le juge nécessaire selon son
évaluation clinique;
10• Le résultat des analyses d’urines devrait la méthadone devant le pharmacien, la pré-
être communiqué au pharmacien afin de sence aux rendez-vous et l’observance des
faciliter le suivi. règles du contrat.
Dans un deuxième temps, on juge de la
4.13 FIDÉLITÉ DE L’ENGAGEMENT stabilité avancée par la reprise des responsa-
AU TRAITEMENT : PRIVILÈGE bilités en regard de la santé, de la famille et Un «privilège» se
ACCORDÉ LORSQUE LA STABILITÉ des enfants, du travail volontaire, de la sco- définit comme étant
EST ATTEINTE larité, de l’emploi ou de tout autre rôle qui l’autorisation
Définition témoigne d’une meilleure intégration sociale. d’emporter avec soi,
Un «privilège» se définit comme étant l’auto- Avant d’accorder le privilège, le médecin durant une période
risation d’emporter avec soi, durant une doit évaluer la capacité du patient à gérer de de sept jours, la dose
période de sept jours, la dose d’une journée façon sécuritaire la prise et la possession de d’une journée de
de méthadone. Il faut noter que les doses per- la méthadone et, de façon concomitante, la méthadone.
dues ou détruites ne sont pas remplacées, le consommation de toute autre substance qui
patient assurant l’entière responsabilité de pourrait présenter des risques d’intoxication
l’utilisation pour les fins convenues et pour ou entraver gravement les buts poursuivis par
la sécurité des personnes de son environne- le traitement.
ment.
Modalités L’obtention du privi-
Critères Aucun privilège n’est accordé dans les trois lège d’apporter la
Le seuil de toxicité de la méthadone étant premiers mois du traitement. méthadone avec soi
bas, la gestion et les mesures de contrôle de Si le patient présente une stabilité dans est donc basée sur la
la médication doivent être présentées comme son fonctionnement et dans son environne- capacité du patient de
des mesures de sécurité. Les patients qui ment, et selon les résultats du dépistage uri- gérer sa médication,
vivent dans des milieux de consommation de naire et l’interprétation qu’on en fait, un pre- capacité qui se mani-
drogues peuvent avoir des difficultés à con- mier privilège est accordé pour une durée de feste par la stabilité
server leur médication pour eux. Tant qu’ils trois mois. Un deuxième et/ou un troisième démontrée dans son
ne sont pas stabilisés, ils sont susceptibles privilège peuvent être accordés pour les trois fonctionnement, dans
d’avoir de la difficulté à gérer eux-même mois suivants, en considérant les habilités et l’atteinte de certains
cette médication. L’accord du privilège con- les capacités dont le patient a fait preuve. des objectifs poursui-
firme les acquis du patient et facilite les Mais, selon sa signification clinique, la pré- vis et dans le résultat
efforts de ce dernier pour retrouver un mode sence dans les urines de substances illicites des dépistages
de vie responsable et constructif. ou non autorisées peut, selon le cas, consti- urinaires.
L’obtention du privilège d’apporter la tuer une contre-indication au privilège.
méthadone avec soi est donc basée sur la Par la suite, un quatrième et/ou un cin-
capacité du patient de gérer sa médication, quième privilège pourraient être accordés
capacité qui se manifeste par la stabilité trois mois après l’obtention du troisième pri-
démontrée dans son fonctionnement, dans vilège, selon les progrès démontrés par le
l’atteinte de certains des objectifs poursui- patient dans l’atteinte des objectifs non seu-
vis et dans le résultat des dépistages urinai- lement d’abstinence de substances, mais
res. aussi de reprise de responsabilités et d’une
Dans un premier temps, la stabilité se meilleure intégration sociale.
définit selon le comportement général, l’orga- Le maximum étant de 5 privilèges en
nisation du milieu de vie, la prise de respon- 7 jours, cela signifie que le patient n’aura à
sabilité telle que l’ingestion quotidienne de se présenter à la pharmacie que deux fois par
11semaine. Une visite à la pharmacie implique distribution de la méthadone devraient alors
l’ingestion de la dose totale de cette journée. être déterminées avec le pharmacien.
Le patient qui peut apporter des doses à Les motifs liés aux exigences du travail
domicile doit être informé qu’on peut lui ou des études ne justifient pas l’autorisation
demander, en tout temps, de se présenter à la d’emporter sa dose de méthadone en dehors
Le maximum étant pharmacie ou au cabinet du médecin et des privilèges obtenus.
de 5 privilèges en d’apporter avec lui les doses restantes. Vous
7 jours, cela signifie trouverez à l’appendice 16 un algorithme de 4.14 CONSIDÉRATIONS
que le patient n’aura l’obtention des privilèges. PARTICULIÈRES
à se présenter à la Le médecin pourrait, selon son évaluation Détention
pharmacie que deux du patient et son jugement clinique, modi- Les milieux de détention doivent assurer une
fois par semaine. fier cet échéancier, mais les dérogations continuité de traitement. Dans les cas où le
devraient demeurer exceptionnelles et être centre de détention ne peut fournir la médi-
justifiées au dossier, et le pharmacien devrait cation, la distribution de la méthadone sera
en être avisé. Par ailleurs, si le patient rede- exécutée, de façon temporaire, par un phar-
vient instable, un ou plusieurs privilèges peu- macien offrant ce service. La méthadone sera
vent être soustraits. acheminée sous pli cacheté et remise de main
Les privilèges peuvent être annulés en tout en main au personnel infirmier qui signera
Les privilèges temps, si le patient ne respecte pas le contrat un bordereau de livraison.
peuvent être annulés ou si le médecin, ou le pharmacien, croit que
en tout temps, si le la sécurité du patient ou de l’entourage est Événements spéciaux tels que vacances,
patient ne respecte compromise. Rappelons ici certaines situa- décès, mariage, hospitalisation, etc.
pas le contrat ou si le tions où les privilèges peuvent être retirés : En ce qui concerne les vacances au Québec,
médecin, ou le phar- • Évidence que le patient ne respecte pas le le patient peut se procurer sa dose quoti-
macien, croit que la contrat de départ; dienne dans une pharmacie qui offre le ser-
sécurité du patient ou • Consommation soutenue de drogues non vice encadré de distribution de la méthadone
de l’entourage est autorisées; et qui accepte de recevoir le patient. La
compromise. • Évidence de tests urinaires ou d’ordon- demande doit être faite au médecin traitant
nances falsifiés; ou au pharmacien au moins deux semaines
• Évidence de tentative de vente ou de par- avant la date du départ afin que les arrange-
tage de méthadone ou toute autre diver- ments soient pris avec le ou les pharmaciens
sion du médicament; qui recevront ce patient.
• Compromission de la sécurité du patient Dans le cas de situations imprévues
ou de l’entourage. (p. ex. : le décès d’un proche) où un déplace-
ment est nécessaire, une autorisation d’ap-
Si, après six mois, le patient n’a pas porter une ou quelques doses pourrait être
atteint suffisamment de stabilité pour obte- exceptionnellement accordée, si les condi-
nir un privilège, le plan d’intervention doit tions cliniques le permettent, ou encore le
être réévalué. patient, après avoir fait une demande spéci-
Notons enfin que la dose totale maximale fique, pourrait se procurer sa dose dans une
à apporter ne devrait pas excéder 600 mg (pour pharmacie offrant un service de distribution
un total de 5 privilèges). Cela peut être con- de méthadone.
traignant pour les patients qui nécessitent une En cas d’hospitalisation, des ententes doi-
dose élevée et qui respectent les règles du con- vent être prises entre le médecin traitant et le
trat depuis une longue période (4 ou 5 privilè- médecin de l’hôpital pour assurer la conti-
ges). Des accommodations au programme de nuité du traitement.
124.15 COUNSELLING PHARMACEU- Une échelle de confort devrait être éta-
TIQUE blie afin d’évaluer le plus objectivement pos-
Afin d’améliorer les résultats cliniques et sible l’état du patient (voir Dossier pharma-
pharmacothérapeutiques reliés au traitement ceutique à l’appendice 8).
de substitution par la méthadone, des servi- Le pharmacien refuse de servir la dose de
ces de counselling doivent être offerts. Le méthadone, si le patient se présente intoxi- Le pharmacien
pharmacien reçoit le client dans l’aire de con- qué par des drogues, des médicaments ou de reçoit le client dans
fidentialité (tous les jours pour les patients l’alcool. l’aire de confidentia-
sans privilège). Ce contact régulier lui per- lité (tous les jours
met d’évaluer l’évolution du traitement et, Contact et/ou consultation avec le méde- pour les patients sans
ainsi, d’assurer la continuité des soins avec cin et/ou avec les intervenants psycho- privilège). Ce contact
l’équipe pluridisciplinaire ou avec le méde- sociaux régulier lui permet
cin traitant. Des notes d’évolution résumant • Selon l’évaluation faite par le pharmacien, d’évaluer l’évolution
les interventions doivent figurer aux dossiers dès que la situation l’exige. du traitement et,
des patients. ainsi, d’assurer la
Gestion des contrôles urinaires continuité des soins
4.16 RÔLE DU PHARMACIEN • Établissement du calendrier de collecte avec l’équipe pluri-
Le pharmacien devrait faire partie de l’équipe d’échantillons aux fins d’analyse, sur- disciplinaire ou avec
traitante et travailler en étroite collaboration veillance de la collecte de l’échantillon, le médecin traitant.
avec celle-ci, même si le patient n’est pas pris expédition au laboratoire, discussion des
en charge par une équipe pluridisciplinaire. résultats, s’il y a lieu, et inscription des
résultats des analyses d’urines au dossier.
Aspect physique
Le pharmacien constate de façon quotidienne Devoir administratif
l’état du client concernant : • Attester auprès du réseau des affaires
• les indices d’intoxication ou de sevrage; sociales la présence quotidienne des Une échelle de
• le changement de son apparence (propreté, patients à la pharmacie afin d’obtenir cer- confort devrait être
tenue vestimentaire, habitudes de vie); tains remboursements de frais; établie afin d’évaluer
• son état de santé apparent. • Contrôler les achats et les ventes de le plus objectivement
méthadone; possible l’état du
Aspect pharmacothérapeutique • Procéder à un inventaire perpétuel de patient.
• Suivi de l’efficacité et de la toxicité; la poudre de méthadone et des solutions
• Présence d’un besoin obsessionnel de dro- mères;
gues; • S’assurer que le médecin prescripteur a
• Détresse psychologique; reçu l’autorisation spécifique de prescrire
• Effets indésirables; de la méthadone.
• Interactions médicamenteuses;
• Supervision directe de la prise de métha- Préparation d’une solution mère
done (faire parler le patient après l’inges- (Voir l’appendice 11)
tion);
• Prise de médication de vente libre ou ob- Préparation des doses individuelles et
tention d’ordonnances par l’entremise étiquetage de la préparation
d’autres prescripteurs et interférant avec (Voir l’appendice 12)
le plan de traitement;
• Avis d’achat de seringues.
134.17 GROSSESSE ET MÉTHADONE 4.18 INTERRUPTION VOLONTAIRE DU
Étant donné les risques plus élevés d’avorte- TRAITEMENT DE MAINTIEN
ment spontané ou d’accouchement préma- Il est possible, après une certaine période de
turé, un sevrage rapide de l’héroïne ou des traitement et de stabilité clinique, que le
autres opiacés n’est pas recommandé durant patient envisage un sevrage de la méthadone.
Étant donné les la grossesse. Par ailleurs, la grossesse est une Ce sevrage devra se faire uniquement lors-
risques plus élevés indication pour une thérapie de substitution que le patient s’y sentira prêt, et au rythme
d’avortement spon- à la méthadone, même si le fœtus est exposé qu’il pourra tolérer.
tané ou d’accouche- à la méthadone in utero. La thérapie de sub- Il y a avantage à étaler le sevrage sur une
ment prématuré, stitution à la méthadone offre à la mère et au période prolongée de plusieurs mois, même
un sevrage rapide bébé de meilleurs résultats thérapeutiques d’une année. Ce n’est souvent qu’après une
de l’héroïne ou des que l’usage continu d’héroïne ou d’opiacés réduction de 30 % à 50 % de la dose initiale
autres opiacés n’est et assure des opportunités d’intervention à que les symptômes d’inconfort véritable
pas recommandé l’intérieur du système de santé (meilleur suivi apparaissent. Notons qu’un nombre signifi-
durant la grossesse. prénatal et organisation de vie plus compati- catif de patients en sevrage auront des diffi-
ble au rôle de parent). La grossesse permet cultés telles qu’ils devront prolonger la
donc une priorité d’accès à un traitement de période prévue ou stabiliser les doses pen-
maintien à la méthadone. dant plusieurs mois. Certains ne peuvent tout
Au dernier trimestre de la grossesse, les simplement pas cesser totalement la métha-
doses de méthadone peuvent être augmen- done et devront accepter d’en prendre pen-
À cause de la tées afin de maintenir la concentration plas- dant plusieurs années.
complexité des pro- matique qui assure un niveau de confort et La dose est habituellement réduite de
blèmes et des risques de stabilité à la patiente. Ces doses sont 10 % à la fois et les intervalles entre les
auxquels elles font diminuées dans les jours suivant l’accouche- réductions doivent être de plus d’une
face, ces patientes ment. Les nouveau-nés peuvent présenter des semaine. Lorsque la dose quotidienne est
devraient être diri- symptômes de sevrage jusqu’à 14 jours après peu élevée, la réduction devra parfois se faire
gées vers des centres la naissance et ils sont souvent de poids milligramme par milligramme.
appropriés pouvant inférieur. Un suivi doit être assuré même après un
offrir des services L’allaitement peut être compatible avec la sevrage complet, étant donné la persistance
spécialisés tant pour prise de méthadone par la mère, selon cer- de certains symptômes de retrait pendant une
la mère que pour taines conditions, et à l’exception des mères longue période.
l’enfant. qui continuent d’abuser d’autres drogues, Une interruption de traitement souhaitée
mais ce sujet doit être discuté avec l’équipe par un patient jugé «instable» doit amener
médicale spécialisée s’occupant de la mère une réévaluation de la situation et une révi-
et de l’enfant. sion du plan de traitement, s’il y a lieu.
À cause de la complexité des problèmes
et des risques auxquels elles font face, ces
patientes devraient être dirigées vers des cen-
tres appropriés pouvant offrir des services
spécialisés tant pour la mère que pour l’en-
fant.
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