PERFECTIONNEMENT ET FORMATION CONTINUE 2016 À L'OCQ

PERFECTIONNEMENT ET FORMATION
         CONTINUE 2016 À L’OCQ

                        ÉTAT DES CONNAISSANCES SUR LA
                     PROBLÉMATIQUE DES DOULEURS À LA
                               CEINTURE PELVIENNE
                            CHEZ LA FEMME ENCEINTE

                        Durée : 1H00
       Période de questions à la fin de la présentation

                      Conférencière :
Dre Chantal Doucet, DC, DICCP, MS(C), professeure-clinicienne

PERFECTIONNEMENT ET FORMATION
     CONTINUE 2016 À L’OCQ

    OBJECTIFS DE LA FORMATION

 Mise à jour des connaissances cliniques et dissémination

 État des connaissances sur la problématique des
  douleurs à la ceinture pelvienne (Pelvic Girdle Pain PGP)
  chez la femme enceinte
 Sécurité des soins chiropratiques dans la population
  gravide

TERMINOLOGIE

  1) PPGP « Pregnancy-related pelvic girdle pain »
  2) PLBP « Pregnancy-related low back pain »
  3) PGP « Pelvic girdle pain » « douleurs à la
  ceinture pelvienne DCP »
  4) « Posterior pelvic pain »
  5) « Lumbopelvic pain »

 Besoin de consensus

ÉPIDÉMIOLOGIE DES DCP
 Prévalence
    Approximativement 50% des femmes souffrent de douleurs au
      dos et à la ceinture pelvienne pendant la grossesse
 Estimation
    La prévalence se situe à 25% pour les DCP pendant la
      grossesse
    7 à 8 % développeront une chronicité en postpartum
    DCP présentent dans les populations non –gravide H/F

                   Wu 2004 ,Albert 2006, Ayanniyi 2006, Moussavi 2007, Sabino 2008, Vleeming 2008,
                   Ansari 2010, Skaggs 2010,Katonis 2011, Malquist 2012,

ÉTIOLOGIE DES DCP

  Hormonal                Métabolique
  Biomécanique            Génétique
  Traumatique             Dégénératif

 Parmi toutes ces hypothèses
    La cause des symptômes est multifactorielle pendant la
      grossesse et en période post-partum.

                   Ritchie 2003, Rost 2006, Mogren 2006, Hagen 2010, Vermani 2010, Kanakaris2011,
                   Aldabe 2012,

FACTEURS DE RISQUE DES DCP
 Facteurs physiques
    Historique antérieur de douleurs lombaires et/ou pelviennes
    Histoire de traumatisme, chute, dislocation ou ancienne
      fracture consolidée
    Travail excessif et répétitif : flexion et rotation du tronc
    Indice de masse corporelle élevé
 Facteurs psychologiques:
    Un haut niveau de stress
    Une faible satisfaction au travail
                          Albert 2006, Mogren 2006, Gutke 2008, Robinson 2010

PRÉSENTATION CLINIQUE DES DCP
 Symptômatologie
    Coup de couteau                      Élancement
    Sourde                               Brûlure

 Apparition
    Soudaine et insidieuse
    À la fin du 1er trimestre jusqu’à la fin du 3e mois post-partum
    « Peak » de symptomatologie à la fin du 3e trimestre
    Grande proportion se résorbe spontanément en postpartum
                               Richie 2003, Bastiaanssen 2005, Mens 2012

PRÉSENTATION CLINIQUE DES DCP

 Topographie
    Près des articulations
     sacro-iliaques
    Antérieurement près du
     rameau pubien et de la
     symphyse pubienne

                      J. Kluge 2011

PRÉSENTATION CLINIQUE DES DCP

 Régions possibles d’irradiation de la douleur
    Aine
    Région des moyens fessiers
    Périnée
    Cuisse postérieure (au-dessus du genou)

 * Les douleurs ne suivent pas une distribution dermatomale
 * Elles peuvent aussi migrer d’un endroit à l’autre durant la grossesse

SIGNES CLINIQUES DES DCP

 Difficulté à la marche : « waddling gait »
 Douleur en montant les escaliers ou en s’habillant avec mise en
   charge pondérale sur une extrémité inférieure
 Douleur et/ou difficulté à se tourner dans le lit et/ou à sortir du bain
 Clic audible ou grincement palpable dans la région pelvienne

                  Ritchie 2003, Rost 2006, Mogren 2006, Hagen 2010, Vermani 2010,
                  Kanakaris 2011 ,Aldabe 2012,

SIGNES CLINIQUES

 Positions stationnaires prolongées
 Douleur durant les activités journalières
 Endurance à rester assis, marcher et debout pendant une certaine
   période

                 Ritchie 2003, Rost 2006, Mogren 2006, Hagen 2010, Vermani 2010,
                 Kanakaris 2011 ,Aldabe 2012,

DÉTECTION ET GESTION DES DCP
Guide de pratique clinique sur les DCP
European Guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain
Vleeming et coll. 2008
Commission Européenne : Cost Action B13
Recommandations                                         Manuel Cochrane
                                                        pour les RS (5
                                                        critères)
Forme spécifique de douleur au bas du dos
Épidémiologie, Facteurs de risques                      Niveau de preuve
                                                        élevé
Tests de provocation pour la douleur : P4 , Faber       Niveau A
Patrick, Gaenslen’s test et palpation du long dorsal
Cartographie de la douleur                              Niveau C
Interventions thérapies manuelles, exercice,            Niveau C
acupuncture, massothérapie, gymnastique aquatique

DÉTECTION ET GESTION DES DCP
Guide de pratique clinique sur les DCP
                FORCES                         LIMITES
             Premier Guide                 Faible qualité
                                     méthodologique des études
                                              inclues
        Décideurs, cliniciens, les       La qualité des revues
               patientes             systématiques et niveaux de
                                       preuve sont hétérogènes
       Transfert des connaissances    Aucune révision du Guide à
                                               ce jour
            Population cible

                         AGREE II cotation 35/49

DIAGNOSTIC CLINIQUE D’EXCLUSION

 Discriminer entre une condition lombaire et sacro-iliaque
    Diagnostic clinique des DCP effectué par exclusion de pathologies
      systémiques:
       o Métaboliques et rhumatologiques
       o Infectieuses et néoplasiques
    Exclusion de symptômes provenant de la région lombaire:
       o Douleurs radiculaires, syndrome facettaire et hernie discale

                 Ritchie 2003, Rost 2006, Mogren 2006, Hagen 2010, Vermani 2010,
                 Kanakaris2011, Aldabe 2012,

DIAGNOSTIC CLINIQUE D’EXCLUSION

 Discriminer entre une condition lombaire et sacro-iliaque
    Recherche des signes classiques d’inflammation
       o Œdème
       o Érythème
       o Augmentation de la température locale
    Examen neurologique complet des membres inférieurs
    Examen orthopédique de la région lombaire et sacro-iliaque
    Examen de la hanche

EXAMEN CLINIQUE CONCIS
 Active straight leg raise (ASLR) test fonctionnel

EXAMEN CLINIQUE CONCIS
 Examen des éléments postérieurs
   1) Posterior pelvic pain provocative test (P4 Thigh Thrust)

EXAMEN CLINIQUE CONCIS
 Examen des éléments postérieurs
   2) Faber Patrick

EXAMEN CLINIQUE CONCIS
 Examen des éléments postérieurs
   3) Distraction

EXAMEN CLINIQUE CONCIS
 Examen des éléments postérieurs
   4) Compression iliaque

EXAMEN CLINIQUE CONCIS
 Examen des éléments postérieurs
   5) Gaenslen Test

DONNÉES PROBANTES
Performance diagnostique des tests de reproduction de la douleur au SI
                    Sivayogam A, Banerjee A Singapore-2011
2 études validité des tests individuellement
3 études validité des tests regroupés
1 étude combinée les deux
Test de référence: bloc anesthésiant intra articulaire
QUADAS: qualité des études de précision diagnostique

3 tests positifs et plus de provocation de la douleur
Estimés de sensibilité au moins de 0.85 IC 95%
Estimés de spécificité au moins de 0.78 IC 95%

Le plus haut rapport de vraisemblance se situe 4.29
                       Forces                                       Limites
Description claire des tests de provocation               « Hand searching »
Sensibilité et spécificité +/- rapport de vraisemblance   Outil d’évaluation Quadas
Établir 3 tests significatifs (P4, Gaenslen et Faber
Patrick) + douleur aux SI et la symphyse

DIAGNOSTIC CLINIQUE PGP

 Inclusion
    3 tests positifs sur 5 tests
    4 tests positifs sur 6 tests

 Fiabilité
    Inclure les tests qui démontrent la plus haute sensibilité/spécificité
    En l’absence d’un test gold standard, un test de référence

ALGORITHME DÉCISIONNEL

TESTS DE LABORATOIRE
 Peu utile car habituellement normaux chez la femme enceinte :
    Formule sanguine complète
    Analyses biochimiques de routine
    Analyses urinaires

 Possiblement élevé, mais non spécifique à la condition :
    Protéine C-réactive
    Vitesse de sédimentation

IMAGERIE DIAGNOSTIQUE
 Peu probable durant la grossesse, sauf si :
     Instabilité sévère
     Dislocation de la symphyse pubienne

 La résonnance magnétique est de mise
 Les tests standards d’imagerie sont réservés en post-partum pour ne
   pas exposer le foetus
 DDx
    Visualisation des tissus mous en plus des structures osseuses et de
     la moelle
    Éliminer toutes pathologies sous-jacentes

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

 Braxton-Hicks ou contractions relié à l’accouchement
 Douleurs lombaires non-spécifiques
 Instabilité biomécanique des articulations sacro-iliaques
 Irritation des racines nerveuses
 Pathologies lombaires sérieuses
 Pathologies sous-jacentes (urologie et gynécologique)
 Tumeurs malignes

SYNTHÈSE DE L’EXAMEN
      COMPLET

GESTION CLINIQUE DES DCP
                      Pennick V, Liddle SD, Royaume-Uni – 2013 RS
                                           Résultats
26 essais randomisés n=4093 femmes enceintes, 11 essais sur les douleurs DCP n=2120

DCP :
• Données probantes de qualité moyenne:
    - programme d’exercice: 8-20 semaines ↓ le risque de développer DCP RR=0.85 (IC 95% 0.73
      à 1.00) à partir de 4 ERC n=1344
    - programme d’exercice: 16 à 20 semaines pas supérieur au suivi prénatal standard pour
      prévenir les douleurs DCP (1 RCT n=257)
• Données probantes de qualité faible :
    - exercices ↓ l’absentéisme au travail et ↑ la fonction RR=0.76 (IC 95% 0.62-0.94) 2 ERC
      n=1026
    - essais simples ont suggéré que séparément MO, MOM, suivi standard ↓ les douleurs et ↑ la
      fonction et ↓ l’invalidité
• Seulement MOM incluant :
    - thérapie manuelle, exercices et programme d’éducation ↓ les douleurs et ↑ la fonction mais
      pas l’absentéisme D: MOM 1.32 / ST 0.05 F : MOM 0.45 / ST -0.32
• Acupuncture
    - ↓ les douleurs, ↑ fonction plus que physiothérapie (si soins débutent à 26 semaines)
• En résumé
    - Acupuncture, l’approche MOM et MO semblent soulager les DCP + les soins standards

GESTION CLINIQUE DES DCP
              Pennick V, Liddle SD, Royaume-Uni – 2013 RS
            Forces                               Limites
• ERC inclus et essais simples • Aucun résultat supporté par un niveau
• Population gravide à travers   de preuve de qualité supérieure
  le monde                     • Majeure partie des résultats basée sur
• Qualité méthodologique         des données probantes de qualité
  rigoureuse                     faible, indice de risque de partialité
• Résultats basés sur des        élevé, imprécision des estimés et
  statistiques de méta-analyse   inconsistance des résultats
• Effets indésirables sont     • Variation des critères d’inclusion:
  rapportés                      introduction de la population cible à
• Mineurs et transitoire         différents trimestres
                               • Diagnostic: auto-évaluation à
                                 objectiver par l’examen physique
                               • Résultats doivent être interprétés avec
                                 précautions

PRONOSTIC

 Difficile à situer
 Études suggèrent un déclin de 7 % du taux de prévalence
   pendant les 3 premiers mois en post-partum
 Si les symptômes persistent après l’accouchement, c’est un
   indicateur que les symptômes étaient sévères pendant la
   grossesse

PGP POST-PARTUM

 Facteurs de risque
    Localisation de la douleur
    Combinaison de douleurs lombaires et PGP
    Combinaison de douleurs à la symphyse pubienne et douleurs
      bilatérales aux PSIS
    Facteurs psychologiques

PGP POST-PARTUM

 L’examen clinique et les tests de provocation de la douleur sont des
  facteurs de risque significatifs pour identifier la dysfonction et
  l’intensité des symptômes après 3 mois postpartum

 Une trouvaille d’importance clinique puisque les tests semblent
  avoir le potentiel d’identifier les patientes avec un pronostic faible

EFFETS INDÉSIRABLES
Stuber K, Wynd S, Weis C, Adverse events from spinal manipulation
in the pregnant and postpartum periods: a critical review of the
literature, Stuber et al. Chiropractic & Manual Therapies 2012 , 20 :8

  Avant-propos
      Les manipulations vertébrales comme option thérapeutique
        semblent refléter une opinion qu’elles sont aussi sécuritaires lors
        de la grossesse que dans la période post-partum

EFFETS INDÉSIRABLES

 Objectif
    Synthèse des évidences scientifiques sur les effets indésirables
      chez la femme enceinte et post-partum suite à des manipulations
 Méthode
    Revue de la littérature
    Population à l’étude : femmes enceintes et en post-partum
    Intervention principale : adjustment high velocity to any region of
      the spine

EFFETS INDÉSIRABLES
 Discussion
    Première étude à se pencher sur le sujet
    Des incidents indésirables mineurs et modérés impliquant les
      régions cervicale et lombaire ont été rapportés
    Des incidents indésirables sévères se produisent suite à des
      manipulations cervicales chez la femme enceinte et postpartum
    Identification   des     contre-indications   aux   manipulations
      vertébrales: deviennent évidentes suite à l’anamnèse et à l’examen
      physique

EFFETS INDÉSIRABLES
 Limitation de l’étude
    Le nombre d’études
    Hiérarchie d’évidences scientifiques
 Conclusion
    En l’absence d’étude prospective sur le sujet, on peut conclure pour
      l’instant que le taux d’incidence de ces évènements est plutôt rare
    L’auteur met en garde les cliniciens sur la stabilité hémodynamique
      et les facteurs de risque de laxité articulaire en matière d’évaluation
      des risques et des bénéfices en faveur des ajustements vertébraux

CONCLUSION

 MERCI… VOS QUESTIONS???

©Copyright propriété intellectuelle Dre Chantal Doucet, D.C.

BIBLIOGRAPHIE
1)   Wu W.H., Meijer O.G., Uegaki K. et al. (2004) Pregnancy-related pelvic girdle pain
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   joint . AM J Roentgenol Radium Ther 1930, 24 : 621-25.
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   diagnosis and treatment. AM J Phys Med Rehabil .85 :997-1006.
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   related pelvic pain . Acta Obstet Gynecol Scand ; 80 : 505-510.
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