CHIP CHIMIOTHERAPIE HYPERTHERMIQUE INTRA PÉRITONÉALE - Jacques Paineau
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CHIP
CHIMIOTHERAPIE HYPERTHERMIQUE INTRA PÉRITONÉALE
Jacques Paineau
DESC de Chirurgie Viscérale et Digestive – Poitiers Juin 2013
Pourquoi avoir imaginé la «CHIP» ?
Une carcinose digestive a longtemps été considérée comme
le stade évolutif ultime des cancers digestifs
mauvais pronostic (
Sugarbaker, années 80 et 90 : pseudomyxome, puis
étiologies digestives (colo-rectum), puis …
D Elias (Institut Gustave Roussy)
nombreuses études théoriques sur la CHIP
« le péritoine est un organe comme un autre »
Technique, difficultés, complications Indications Que reste-t-il à évaluer ?
Technique
1 – exérèse de tous les nodules de carcinose
Péritoine pariétal
Coupoles diaphragmatiques (brèches ?)
Viscères digestifs (exérèses ?)
Foie, rate, …
Omentectomie systématique
nécessité de tout enlever
décollement de tous les espaces précédemment accolés
ne peuvent rester que des micro-nodules de moins de 1 à 2 mm
de grand axe à détruire par électro-fulguration ou électro-
coagulation.
Résection de toute la carcinose avant
décision finale de CHIP
Ici, dépéritonisation de la coupole D
Lésions du Douglas : - hystérectomie avec annexectomie (ovaires systématiquement) - résection rectale éventuelle ( hystérectomie subtotale) ( préparer toute CHIP sur le plan colique …) Lésions à la surface du foie : - électrocoagulation de surface o - décapsulation
Tout enlever Stadifier la carcinose
La survie est
étroitement liée à
l’importance de la
carcinose traitée
… et à la qualité de la
résection des lésions
Survie des 506 patients en fonction du caractère ± complet de la résection (Glehen) :
CCR-0 : Macro et microscopiquement complète
CCR-1 : Résidus microscopiques
CCR-2 : Résidus macroscopiques Cette nécessité de tout enlever peut conduire à de nombreuses
résection viscérales, ce qui est fonction de l’étiologie de la
carcinose Cette nécessité de tout enlever peut conduire à de nombreuses
résection viscérales, ce qui est fonction de l’étiologie de la
carcinose
Colon : exérèses essentiellement sous-mésocoliques Cette nécessité de tout enlever peut conduire à de nombreuses
résection viscérales, ce qui est fonction de l’étiologie de la
carcinose
Estomac : exérèses essentiellement sus-mésocoliques Cette nécessité de tout enlever peut conduire à de nombreuses
résection viscérales, ce qui est fonction de l’étiologie de la
carcinose
Mésothéliomes et pseudomyxomes :
nombreuses exérèses, diffuses (sus et sous mésocoliques) Anesthésie générale avec monitorage des grandes fonctions :
cathéter veineux central 3 voies
voie d’abord artérielle
surveillance du débit cardiaque
température, diurèse, …
surveillance biologique (glycémie et kaliémie ++)
Post-opératoire :
cathéter de péridurale pour analgésie post-opératoire
unité de surveillance continue en post-opératoire
surveillance diurèse (attention si cisplatine !)2 – la CHIP elle-même = Lavage prolongé de la cavité abdomino-pelvienne avec du sérum chauffé (idéal : 42°C) contenant divers produits de chimiothérapie Appareillage type dialyse péritonéale pour chauffer et maintenir la température
Mise en place de la perfusion abdominale
2 drains d’arrivée du liquide
3 drains de sortie
capteurs thermiques sur les lignes et intrapéritonéaux
Circulation « extra corporelle » de G5 réchauffé.
Quand sondes intra à 42°C stables, ajout des produits de chimio
Traitement ½ heure, puis rinçage Actuellement : fluorouracile 400 mg/m²
5FU par voie IV lévofolinate de Ca 20 mg/m²
Ac Folinique IV
Irinotécan IP oxaliplatine 300 mg/m²
Oxaliplatine IP irinotécan 200 mg/m²
Glucose 5%
dialysat
2l/m²
Passage au niveau sanguin ≈ 1 cure
Effets secondaires :
Hypoplaquettose ?
Insuffisance rénale
Leuco-neutropénie
Dysesthésies de l’oxaliplatine3 – réparations viscérales éventuelles
Sutures faites après la CHIP (fermeture temporaire par
agrafage pendant la CHIP)
Sutures à risque (++) fistules en post-opératoire
Viscérolyse ultérieure difficile : stomies en canon de fusil An. œso-jéjunale après GT : rare. • SNG au contact de l’an. Au pied de l’anse. • drainage de la suture duodénale +++ An. gastro-jéjunale après gastrectomie partielle : • Finsterer • drainage de la suture duodénale +++ An. grèle-grèle : possible An. iléo-colique après colon droit : oui (ou stomie) An. recto-colique : • ne pas hésiter à protéger par iléostomie (fermée à 2 mois) • iléo systématique si suture vaginale ou vésicale associée • éviter Hartmann (difficultés de rétablissement).
Difficultés
Difficultés lors du bilan pré-opératoire
Sous-évaluation +++ de la carcinose :
Scanner
TEP
Cœlioscopie
Dans le bilan d’un cancer digestif
Pour le diagnostic d’une ascite mal comprise
Limites de la cœlioscopie …Non résécable : éviter la laparotomie ?
Exploration par laparotomie ou coelioscopie …
Difficultés per opératoires
Difficultés de dissection et d’exérèse de la carcinose. Les exérèses
viscérales peuvent être multiples. Difficultés des sutures (œdème)
Hémorragies (décapsulation hépatique)
Brèche diaphragmatique (cancer, chimio)
Zones d’accès plus difficile …
Fonctionnement de la machine … qualité de la CHIP Difficultés post opératoires
Retentissement de la chimiothérapie (1 semaine)
Suites de chirurgie volontiers lourde
Retard de reprise du transit
Exsudation péritonéale parfois importante
Complications (médico-chirurgicales)Complications
Fistules anastomotiques (abcès ou extériorisées)
Fistules sur zones dépéritonisées et/ou électrocoagulées
Hémopéritoine
Épanchement pleural
- Peu de défense
Clinique « bâtarde ». - « ventre plein » difficile à interpréter
- Peu de réaction thermique
Imagerie.
Sepsis divers (cathéter, urinaire, …) Décès
Cancer, december 15, 2010
Étude multicentrique AFC 1989-2007
1290 patients, 52 ans en moyenne
Mortalité : 4,1% (MOF, septique, respiratoire, autres)Indications reconues en digestif
Carcinose colo-rectale
Indication la plus fréquente
Indications et chimiothérapie très « protocolisées »
RCP et prise en charge multidisciplinaire
Pseudomyxome (maladie gélatineuse du péritoine)
Maladies rares du péritoineCHIP et carcinose colo-rectale
Problème du bilan morphologique
Scanner TAP, PetScan
Marqueurs
Chimiothérapie néo-adjuvante souhaitable
Pas trop prolongée si CP initialement résécable
Permet d’exclure les patients rapidement progresseurs sur le plan
métastatique extra-péritonéal
Évaluation après 2-3 mois : marqueurs, TDM et PetScan
RCP indications de la CHIP après C°tte néo-adjuvante
Carcinose C°sensible : CHIP
à faire le plus tôt possible après C° et bilan dont Pet scan,
et à faire suivre de C°tte adjuvante
CP stable : problème de l’évaluation de la réponse.
accord pour faire la CHIP
CP en progression : selon état général du patient
• pas de CHIP (quelques survies longues …)
• CHIP , discutable : être prudent dans le gesteEtude rétrospective avec groupe témoin issu de plusieurs CRLCC comparable au groupe traité. 48 patients dans chaque groupe.
Cas particulier : CP découverte sur le bilan pré-opératoire
d’une tumeur colo-rectale :
cœlioscopie pour biopsies, description de la CP, si possible
prise de photos ou de film
chimio d’attente le temps de compléter le bilan
associer chirurgie d’exérèse de la tumeur primitive et ablation
de la carcinose. CHIP si exérèse complète
chimio adjuvante
MESSAGE aux chirurgiens si découverte per opératoire :
ne pas enlever la tumeur primitive si peu symptomatique,
faire seulement une bonne exploration et un bon CRO
descriptif des lésions
… vœux pieux !CHIP et tumeurs rares du péritoine
Pseudomyxome
Ou « maladie gélatineuse du péritoine »
Grande quantité de mucine dans la cavité péritonéale, due à la
présence de cellules mucipares sur le péritoine
Le plus souvent d’origine appendiculaire. Ovaire ?
2 entités différentes selon les cellules responsables :
Adénomatose mucineuse péritonéale diffuse : bon Pc
Carcinose péritonéale mucineuse : PC très sombre
Traitement peu différent … chirurgie et chimiothérapie (?)Pseudomyxome
Pseudomyxome
Graduation de Sugarbaker :
Grade 0 : mucine sans cellule maligne identifiable
(= adénome mucineux appendiculaire rompu)
Grade 1 : cellules épithéliales flottant librement dans la
mucine sans aspect en bague à chaton, sans mitose
ou atypie
Grade 2 : adénocarcinome ± mucineux, mitose atypie
Grade 3 : blocs tumoraux avec atypie, nécrose, atteinte
viscérale, cellules en bague à chaton, index mitotique
élevé
Grade 1 à 3 sont des cancers, pas le grade 0Pseudomyxome
En fait, traitement peu différent :
chirurgie de réduction (tumeur et gélatine)
péritonectomie des zones atteintes
électrocoagulation lésions résiduelles supra millimétriques
CHIP (oxaliplatine ± irinotécan)
Chirurgie difficile
exérèses viscérales fréquentes et multiples
nombreuses zones électrocoagulées (risque de fistules)
Facteurs de mauvais pronostic
CA 19-9 > 300
index péritonéal > 24 (gravité post-op, pas à distance)
grade 2-3Pseudomyxome
Homme de 69 ans
Augmentation volume abdomen
Ascite gélatineuse à la ponction
Cœlio : lésions peu cellulaires
Laparotomie : lésions plus importantes que suspectées en cœlioscopie
Peu de lésions sous-mésocoliques, +++ en sus-mésocolique
omentectomie,
exérèse du péritoine des coupoles diaphragmatiques TOS : 11 heures
gastrectomie totale (anse en Y post-CHIP)
splénectomie
décapsulation hépatique totale sur la convexité hépatique
CHIP à l’oxaliplatine
Suites difficiles (respiratoires) : réa +++. Hospitalisation totale 56 jours
Suivi à 23 mois, scanner normal, pas de signe clinique105 patients Décès post-op : 7,6% Complications intra-abdo : 46 chez 37 pts (15 fistules, 14 abcès) Complications extra-abdo (± associées complications intra) : 63 patients Hospitalisation moyenne : 24 jours
Autres tumeurs rares du péritoine
Mésothéliome
Carcinose volontiers diffuse
Résection complète difficile
Prise en charge discutée : évolution ? Chimiothérapie ?
Tumeur desmoplastique (8 cas recensés en 2009)
Carcinome séreux primitif du péritoine (souvent pris en
charge par gynéco)Le mésothéliome : la CHIP et son PCI permet de mieux évaluer la maladie
Autres tumeurs rares du péritoine
Mésothéliome
Carcinose volontiers diffuse
Résection complète difficile
Prise en charge discutée : évolution ? Chimiothérapie ?
Tumeur desmoplastique (8 cas recensés en 2009)
Carcinome séreux primitif du péritoine (souvent pris en
charge par gynéco)Pour toutes les tumeurs rares du péritoine
RENAPE
REseau NAtional des tumeurs rares du PEritoine
RCP « nationale » par mail avec l’équipe de Lyon
Notion de référents régionaux
Réseau RENAPE (olivier.glehen@chu-lyon.fr)
Association de malades AMARAPE (www.amarape.com)
RCP de recours sur la carcinose, pour ces cas rares.
BIG-RENAPE
(Base de données des carcinoses dIGestives
du REseau NAtional des tumeurs PEritoneales)Que reste-t-il à évaluer ? La technique de CHIP … Les drogues à utiliser … L’utilité même de la CHIP … Le moment de la CHIP … Savoir jusqu’où aller Des indications non (encore) reconnues …
Que reste-t-il à évaluer ? La technique de CHIP … Les drogues à utiliser … L’utilité même de la CHIP … Le moment de la CHIP … Savoir jusqu’où aller Des indications non (encore) reconnues …
Ventre ouvert
Meilleur brassage des anses
Pas de flux préférentiel du liquide qui exclut
certaines zones
Passage du produit de chimio sur tout le péritoine,
y compris pariétal antérieur largement exposé
Pas d’effluves (toxiques pour le personnel ?)
Possibilité d’une CHIP décalée de quelques heures
à quelques jours par rapport au geste chirurgical
Sutures avant CHIP ? … ou ré-ouverture !
Ventre ferméQue reste-t-il à évaluer ? La technique de CHIP … Les drogues à utiliser … L’utilité même de la CHIP … Le moment de la CHIP … Savoir jusqu’où aller Des indications non (encore) reconnues …
Que reste-t-il à évaluer ? La technique de CHIP … Les drogues à utiliser … L’utilité même de la CHIP … Le moment de la CHIP … Savoir jusqu’où aller Des indications non (encore) reconnues …
Etude rétrospective avec groupe témoin issu de plusieurs CRLCC comparable au groupe traité. 48 patients dans chaque groupe.
Rôles respectifs de la péritonectomie et de la CHIP ?
Protocole PRODIGE 7
Carcinose colo-rectale modérée (SugarbakerPRODIGE VII
Péritonectomie complète
Carcinose colorectale
CHIP
Chimiothérapie
FuFol + oxaliPt
Bilan
R Chimiothérapie
Pas de CHIP
Survie globale 264 patients à inclure
Survie sans récidive, toxicité, morbidité 239 fin mai 2013
Recherche de facteurs de survieQue reste-t-il à évaluer ? La technique de CHIP … Les drogues à utiliser … L’utilité même de la CHIP … Le moment de la CHIP … Savoir jusqu’où aller Des indications non (encore) reconnues …
Mauvaise évaluation de la carcinose par l’imagerie
– Elias 2008 : publication préliminaire de second look systématique
• carcinose localisée enlevée avec la tumeur primitive (16 pts)
• métastases ovariennes enlevées avec la tumeur primitive (4 ptes)
• tumeur perforée pré ou per chirurgie tumeur primitive (9 pts)
C° adjuvante, bilan normal puis laparotomie systématique
Patients ayant initialement une Bilan au terme d’un suivi médian de 27 mois
carcinose enlevée avec la Sans Carcinose Carcinose + Méta viscérales
tumeur primitive (16 pts) récidive isolée méta viscérales isolées
Carcinose + au 2nd look : 10
pts 5 1 2 2
CHIP thérapeutique
Carcinose - au 2nd look : 6 pts
5 1
CHIP prophylactique
intérêt du second look et de la CHIP Results of systematic second-Look surgery
même prophylactique pour les patients in patients at high risk of developing
colorectal peritoneal carcinomatosis.
ayant eu une carcinose initiale Elias D et al. Ann Surg 2008;247;445-50
Résultats confirmés par suivi (40±27 mois) publié en 2011…
PROPHYLOCHIP
pour patients « à très haut risque de développer une carcinose
péritonéale après chirurgie d’un cancer colo-rectal »
Carcinose péritonéale minime enlevée avec colo-rectum
Métastase(s) ovarienne(s) réséquée(s) avec colo-rectum
Perforation tumorale avant ou pendant la chirurgie
18 à 70 ans, OMSPROPHYLOCHIP
Laparotomie exploratrice,
péritonectomie
CHIP par trithérapie
Chimiothérapie 6 mois
Bilan TDM, (PetScan)
ACE, CA19-9
R Surveillance
Survie sans récidive à 3 ans
65 patients par groupe
Survie globale 3 et 5 ans
Survie sans récidive péritonéaleQue reste-t-il à évaluer ? La technique de CHIP … Les drogues à utiliser … L’utilité même de la CHIP … Le moment de la CHIP … Savoir jusqu’où aller Des indications non (encore) reconnues …
Origine de la carcinose
Statut global du patient
Antécédents du patients
Extension de la maladie
intra-péritonéal : limiter à PCI 20 ? (2013)
extrapéritonéal : CI théorique
Profil évolutif de la maladie
Exploration chirurgicaleCarcinose de diverses étiologies 30 patients (sur 690 au total pendant la période) 1 décès Morbidité 73% vs 53 lors de la première CHIP
Survie médiane PCI < 12 sans méta hep : 76 mois PCI < 12 et 1 ou 2 méta : 40 mois PCI > 12 ou 3 métas : 20 et 29 mois
Appliquer les principes de la chirurgie du syndrome compartimental :
- intervention de libération abdominale : omentectomie, colectomie
subtotale ± anastomose iléo-colique
- second temps pour compléter la péritonectomie et réaliser la CHIPHomme 39 ans
Douleurs abdominales depuis 2011 et ballonnements
Diagnostic de pseudomyxome. Chirurgie programmée
Hospitalisé le 3 mars 2012 en distension abdominale
majeure avec vomissements et oligurie
TxP : 71% le 5; 64% le 6 mars
Urée 6,8 créat 80 le 6 mars
Intervention le 7 mars : laparotomie, gastrectomie totale,
splénectomie, colectomie totale,
CHIP à l’oxaliplatine
Anapath : carcinose sur ADK mucineux appendiculaire
Décès le 23/05Que reste-t-il à évaluer ? La technique de CHIP … Les drogues à utiliser … L’utilité même de la CHIP … Le moment de la CHIP … Savoir jusqu’où aller Des indications non (encore) reconnues …
Cancer, december 15, 2010
1989-2007 52 ans en moyenne
Mortalité : 4,1% (MOF, septique, respiratoire, autres)
Morbidité grade 3-4 : 33,6%, réopération 14%
Etiologie nb %
colorectal 523 40,5
pseudomyxome 301 23,3
estomac 159 12,3
mésothéliome 88 6,8
ADK appendice 50 3,9
grêle 45 3,5
Primitif péritonéal séreux 30 2,3
Sarcome péritonéal 28 2,2
autres 66 5,1CHIP et adénocarcinome gastrique
Survie à 5 ans des patients T3 et/ou N+ reste faible
Récidives (>50%) locorégionales et/ou péritonéales
La CHIP permet de détruire les cellules tumorales
présentes dans la cavité abdominale lors de la résection
Méta-analyse d’études asiatiques : la CHIP permet :
une réduction significative des rechutes péritonéale
également une augmentation significative de la survie
(Hazard Ratio = 0,60 ; IC 95 % = 0,43 a 0,83 ; p = 0,002).CHIP avant la carcinose gastrique : GASTRICHIP
Intérêt de la ChimioHyperthermie Intra péritonéale
(CHIP) adjuvante à l’oxaliplatine dans le traitement
curatif des cancers gastriques avancés. Etude nationale,
randomisée et multicentrique de phase III (étude à
venir). CHIP
Oxaliplatine 250 mg/m²
Chimiothérapie
pré-opératoire
Gastrectomie curative
Chimiothérapie
et omentectomie avec
post-opératoire
curage D1-D2
Protocole ouvert été 2013 patients éligibles identifiés lors de la consultation
clinique de faisabilité, acceptation par le patient
imagerie (TDM d’extension)
laparoscopie exploratrice (et mise en place du PAC)
T3 ou T4 résécable (invasion séreuse ou organe adjacent,
à l’exclusion du pancréas),
et/ou N+ (dépistage ou suspicion par échographie ou TDM,
aspiration a l’aiguille ou biopsie)
et cytologie positive sur le liquide de lavage péritonéal
Pas de carcinose visible lors de cette cœlioscopie
332 patients (18 à 75 ans), 20 centres (CHU, CRLCC) Comparer la survie globale a cinq ans
Objectifs secondaires
· survie sans récidive a 3 ans et 5 ans
· survie sans récidive locorégionale ou péritonéale
· mortalité, morbidité et toxicité liées au traitement
· site de récidive
· identification des facteurs de risque affectant le pronostic
· identification du profil moléculaire de la tumeur et de
nouveaux biomarqueurs
· qualité de vie des patientsAutres organes …
Tumeurs neuro-endocrines digestives
“Perioperative intraperitoneal chemotherapy or HIPEC is an experimental
option that may increase survival (low scientific level).” ADK vésiculaire découvert sur pièce de cholécystectomie :
CHIP lors de la reprise pour exérèse du lit hépatique
et/ou secteur IV-V et curage pédiculaire (protocole à venir ?)
Pancréas
(gemcitabine)
Sarcomatose péritonéale (hors GIST)…Conclusions
CHIP = thérapeutique qui reste encore à évaluer
Lourdeur de la technique : sélection des patients.
Rôle de la RCP dans la décision
Centres spécialisés
Inclusion dans des protocolesVous pouvez aussi lire
