SEED Hématologie Développement et perfectionnement des connaissances Sysmex No 1
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SEED Hématologie
Développement et perfectionnement des connaissances Sysmex
No 1 | 2015
Introduction des notions de base sur les tests de charge virale en CD4 et VIH
L’objectif de ce bulletin d’information est de présenter les bases des tests de laboratoire spécifiques qui font partie du dis-
positif majeur de prise en charge du VIH et de ses programmes thérapeutiques. Il s’adresse en particulier aux personnes
impliquées dans la réalisation de ces tests mais qui n’ont pas reçu de formation spécifique officielle en la matière.
Mots clés :
VIH, CD4, CD4%, charge virale, CVVIH, résistance, ART, PCR de l'ADN du VIH, DPN
Cartographie actuelle mondiale du VIH par le VIH et dépistées recevront un traitement
Le VIH/SIDA reste l’un des enjeux de santé publique antirétroviral durable
mondiale majeurs, avec une majorité de personnes affectées n À l’horizon 2020, 90 % de toutes les personnes recevant
vivant dans les pays à faibles revenus ou à revenus modérés. un traitement antirétroviral auront une charge virale
C’est l’Afrique qui paye le plus lourd tribut. supprimée.
Les efforts menés partout dans le monde ont abouti à une
nette amélioration de l’accès aux traitements antirétroviraux L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a souligné, dans
(ART), ce qui permet aux personnes séropositives au VIH de ses lignes directrices consolidées de 2013 le rôle clé que
vivre plus longtemps et en meilleure santé. Faciliter l’accès jouent les lymphocytes T CD4+ dans l’évaluation de tous les
au traitement sert non seulement à l’amélioration de la patients dont l’infection par le VIH a été récemment
santé des individus également à prévenir la transmission du diagnostiquée. De plus, tester la charge virale fait partie des
VIH. En 2013 on estimait que 35 millions de personnes recommandations principales pour contrôler le succès des
vivaient avec le VIH dans le monde, dont 85 % seraient ART et identifier un échec thérapeutique, en complément de
éligibles à un traitement par ART (d’après les la surveillance clinique et immunologique des patients sous
recommandations consolidées de l’OMS de 2013 concernant ART. Le contrôle passait jusqu’ici presque uniquement par la
l’utilisation des antirétroviraux). Dans la mesure où seuls 12 numération de CD4.
millions de personnes ont pu accédé au traitement, y
donner accès à tous reste un défi majeur. En décembre 2013, L’avis généralement partagé est que le moyen le plus facile
portée par le succès de ses actions, l’ONUSIDA a publié ce pour généraliser l’accès aux ART consiste à décentraliser les
qu’elle a appelé «Une cible ambitieuse de traitement pour tests. L’industrie et les organismes de recherche ont engagé
aider à mettre fin à l’épidémie du sida», auquel il est fait des efforts considérables afin d’accélérer le développement
référence sous le terme cibles 90-90-90 : de plateformes de tests «au chevet du patient» afin
n À l’horizon 2020, 90 % des personnes vivant avec le VIH d’évaluer la charge virale en CD4 et en VIH (CVVIH).
connaitront leur statut sérologique Plusieurs petits dispositifs de test, tels que l’analyseur
n À l’horizon 2020, 90 % de toutes les personnes infectées CyFlow miniPOC CD4 de Sysmex-Partec (cf. fig.1), déjà
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commercialisés, ont contribué nettement à l’expansion Pathogénèse de base de l’infection par le VIH
rapide des tests de CD4 et continueront à la faciliter. La Le système immunitaire est composé pour une grande part
conséquence de cette généralisation des tests au-delà de de cellules appelées lymphocytes. Il en existe deux sortes,
l’enceinte du laboratoire central, jusque dans les centres de les lymphocytes B et les lymphocytes T. Parmi ces
soins reculés, voire dans des installations autres que des lymphocytes T, on en distingue deux types :
laboratoires, est que les opérateurs ne seront n Les cellules CD4 - elles ont des molécules appelées CD4 à
vraisemblablement pas des professionnels qualifiés dont leur surface. Elles initient la réponse immunitaire qui
l’unique responsabilité est de réaliser ces tests de protège l’organisme d’une invasion par des bactéries et
laboratoire. Conformément aux cibles 90-90-90, on s’attend des virus.
à ce que le nombre des personnels non laborantins n Les cellules CD8 - elles ont des molécules appelées CD8 à
impliqués dans les tests de laboratoire augmente de façon leur surface. Elles détruisent les autres cellules infectées
exponentielle. et produisent des substances antivirales qui luttent contre
les organismes infectieux.
Les mécanismes de la pathogenèse de l’infection par le VIH
sont complexes. Le virus de l’immunodéficience humaine
cible prioritairement les lymphocytes T CD4+, se fixe à leur
surface et pénètre dans la cellule où il commence à se
multiplier. Aux premiers stades de l’infection, la réplication
virale domine et aboutit à une déplétion rapide et
généralisée des lymphocytes T CD4+. Ceci aboutit à une
virémie massive et une vaste dissémination à tous les tissus
lymphoïdes de l’organisme. Le temps que l’individu
développe des anticorps contre le virus et que les tests
soient positifs au VIH avec les tests sérologiques
conventionnels, l’infection est déjà bien établie.
Fig. 1 Analyseur CyFlow miniPOC de Partec
Syndrome de l’infection aiguё par le VIH
Compte de lymphocyte T CD4 (cellules/µL)
Première Vaste dissemination du virus dans l’organisme Mort
1200 Infection lympho
Duplication du VIH dans les organes lymphoΐdes
107
1100
1000 Maladies
106
ARN viral par mL de plasma
opportunistes
900 Latence clinique
800
SymptÔmes 105
700 généraux
600
500 104
400
300
103
200
100
0 102
0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Semaines Années
Fig. 2 La relation entre la numération de CD4 et la charge virale en VIH sert de marqueur à la progression du VIH chez les
individus sans traitement (adapté d’après Pantaleo, Graziosi et Fauci 1)Développement et perfectionnement des connaissances Sysmex 3
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L’organisme produit des millions de nouvelles cellules CD4+ identifier les patients dont l’immunosuppression est plus
pour remplacer celles qui ont été détruites. Sans traitement, avancée, donc qui risquent de développer des infections
l’infection par le VIH aboutit à une détérioration du système opportunistes et qui ont par conséquent besoin de débuter
immunitaire, empêchant l’organisme de lutter contre les un traitement prophylactique par antibiotique.
infections et d’autres maladies. Le sida (syndrome La numération de CD4 peut être exprimée en nombre
d’immunodéficience acquise) correspond au stade le plus absolu de CD4 ou en taux de CD4 (CD4%).
avancé de l’infection par le VIH. Il se définit par la survenue
de plusieurs infections opportunistes ou de cancers n À quoi correspond la numération absolue de CD4 ?
associés. La numération absolue de CD4 mesure le nombre de
lymphocytes T CD4 fonctionnels en circulation dans le
Traitement de l’infection par le VIH sang. Plus cette numération absolue de CD4 est basse,
Dans la mesure où la réplication virale est directement liée à plus le système immunitaire est faible. La numération
la diminution progressive des cellules CD4, en nombre et en absolue de CD4 se mesure à partir d’un simple test
efficacité, l’enjeu majeur du traitement est de casser le cycle sanguin et s’exprime en nombre de cellules CD4 par µl de
de vie viral. De vastes données tirée d’études de recherche sang. Les personnes séronégatives au VIH ont une
reconnaissent que pour être efficace, la suppression virale numération des CD4 comprise entre 600 et 1200 cellules
nécessite un cocktail de médicaments, appelés CD4 /µl. Les lymphocytes, y compris les CD4, sont
collectivement antirétroviraux (ARV), dont le nom est tiré habituellement plus nombreux chez l’enfant que chez
de la famille des rétroviridés, à laquelle appartient le VIH. l’adulte. La numération de CD4 chez les nouveau-nés
Ces médicaments et les tests nécessaires à la surveillance peut atteindre 5000 cellules/ µl. Ces valeurs élevées
des patients sous ART avaient initialement un coût baissent progressivement et approchent les valeurs
prohibitif pour une mise en œuvre à grande échelle, donc le constatées chez les adultes vers l’âge de 5 ans.
traitement a été dans un premier temps réservé aux
personnes dont l’immunosuppression était avancée. L’OMS La numération de CD4 chez les personnes infectées par
a élaboré des recommandations globales sur la façon de le VIH est très variable et dépend de la sévérité de
déterminer ceux qui peuvent prétendre à un recrutement l’immunosuppression. Les valeurs sont généralement
dans les programmes d’ART. Bien que d’autres facteurs inférieures à 500 cellules/µl et même inférieures à 200
cliniques soient pris en compte, le critère essentiel est la cellules/µl chez ceux qui ont le sida.
numération des CD4. Le seul initialement recommandé par
l’OMS en 2013 pour la numération de CD4 était de 200 La numération absolue de CD4 repose sur la numération
cellules/µl mais celui-ci a été progressivement augmenté totale de leucocytes (GB) et le taux de CD4. Lorsqu’on
pour passer à 350 puis désormais à 500. Le fait qu’une réalise un test de numération absolue des CD4, on
réduction des coûts des médicaments et des tests de mesure le nombre total des leucocytes et le pourcentage
laboratoire ait été obtenue grâce à la production à grande de CD4 dans le compte total de leucocytes (à ne pas
échelle et qu’en plus la communauté internationale se soit confondre avec la numération CD4% décrite ci-dessous).
engagée dans la lutte contre le VIH en la dotant de fonds La numération absolue de CD4 résulte alors du calcul de
supplémentaires a rendu cela possible. ces deux valeurs. La numération absolue de CD4 peut
varier chez un même individu ou être influencée par des
Numération de CD4 facteurs susceptibles d’affecter la numération
La numération de CD4 est le principal indicateur de leucocytaire totale et le taux de lymphocytes, ce qui peut
laboratoire de la fonction immunitaire chez les individus survenir par exemple en cas d’infections.
infectés par le VIH. Lorsque le diagnostic du VIH est
confirmé chez un patient, il est testé pour les CD4 afin de n À quoi correspond la numération en pourcentage des
savoir s’il peut prétendre à un ART. Ce test sert aussi à CD4 ?Développement et perfectionnement des connaissances Sysmex 4
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Table 1 Relation approximative entre les valeurs de fluctuations inhérentes à leur âge, la
CD4% et la numération absolue de CD4. numération de CD4% est privilégiée pour eux.
Numération absolue de Numération en Dans la mesure où l’OMS indique dans ses
CD4 pourcentage de CD4 recommandations de 2013 qu’il faut traiter tous
~200 cellules/µl ~12 – 15 % les enfants de moins de 5 ans, sans tenir
compte de leur numération de CD4, il n’y a
~350 cellules/µl ~22 %
aucune valeur spécifique de CD4% considérée
~500 cellules/µl ~25 – 30 % comme équivalente au seuil de de 500 cellules/
µl pour la numération absolue de CD4.
CD4% représente le pourcentage total de Les recommandations de 2010 précisent que
lymphocytes qui sont des cellules CD4. CD4% est tous les enfants de moins de 1 an doivent être
mesuré en utilisant le même test sanguin que traités, quelle que soit leur numération de
pour la numération absolue de CD4. De façon CD4 et que les enfants entre 2 et 5 ans doivent
caractéristique, les personnes séronégatives au l’être si leur numération de CD4% estDéveloppement et perfectionnement des connaissances Sysmex 5
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augmentation de 50 à 100 cellules/µl par an pour contrôler l’échec thérapeutique chez les
jusqu’à ce qu’une stabilisation soit atteinte. Les patients suivant un ART. L’OMS préconise de
patients qui ont une numération très basse de déterminer la CVVIH 6 mois après l’instauration
CD4 au moment où ils débutent l’ART peuvent du traitement puis tous les 12 mois. En réaction,
présenter une augmentation plus limitée de les efforts de recherche et de développement ont
leurs numérations cellulaires malgré la été massivement renforcés afin d’accélérer
suppression virale. l’arrivée sur le marché de plateformes de test de
la charge virale moins complexes, utilisables en
Charge virale en VIH dehors des grands laboratoires, qui centralisent
La charge virale en VIH (CVVIH) correspond à la presque exclusivement les tests de CVVIH
mesure du nombre de particules virales présentes actuellement disponibles.
dans le sang. Les tests sont le plus souvent
pratiqués sur la fraction plasmatique du sang. Il Reconnaissant que l’accès au test de charge virale
existe plusieurs kits de test de la CVVIH disponibles restera limité à court terme, l’OMS recommande
dans le commerce, tous basés sur des techniques un test sélectif de la charge virale destiné à
moléculaires. Ils diffèrent légèrement par la partie confirmer un échec thérapeutique quand des
du virus qu’ils ciblent mais suivent tous sinon le indicateurs immunologiques (numération de CD4)
même principe général d’amplification, de détection et cliniques vont dans ce sens. Habituellement la
et de quantification. numération de CD4 et la CVVIH ont tendance à
évoluer dans des directions opposées – un
n Que nous dit la CVVIH ? traitement efficace fera augmenter les CD4 et
Le but de l’ART est de supprimer la réplication baisser la charge virale tandis qu’on observe une
virale à long terme. La charge virale est un chute des CD4 et une CVVIH élevée chez des
marqueur de la réponse à l’ART. La charge virale individus sans traitement, ou bien en cas de
avant le traitement et la vitesse à laquelle elle défaut d’observance d’un traitement en principe
baisse après instauration de l’ART donnent une efficace ou de développement d’une résistance
indication sur la probabilité de progression de la aux médicaments. Pourtant, chez certaines
maladie. Si la charge virale ne baisse pas comme personnes la charge virale reste indétectable
cela est attendu et qu’un défaut d’observance a même quand la numération de CD4 reste faible.
été exclu, cela indique que le traitement n’est pas Un contrôle de la CVVIH est donc important pour
efficace et qu’il faut envisager de passer à un éviter d’essayer inutilement un protocole ART de
autre protocole de traitement. En l’absence de deuxième intention. Ces ART de deuxième
traitement ou si le traitement s’avère inefficace, intention sont effectivement souvent plus
une réplication virale incontrôlée peut produire coûteux et associés à un profil d’effets
plus d’un milliard de copies virales par jour, à indésirables plus défavorable, donc doivent être
mesure que le système immunitaire se détruit. réservés à ceux qui en ont réellement besoin.
Quand il est possible de le réaliser, le test de la n Comment sont interprétés les résultats de la
charge virale constitue un outil standard pour CVVIH ?
surveiller la réponse à l’ART, associé au test des Les résultats de test de la CVVIH sont exprimés
CD4. Mais la plupart des pays n’ont pas été en en nombre de copies d’ARN du VIH par millilitre
mesure d’adopter cette stratégie du fait de la de plasma. Une valeur allant de 100 000 à
complexité et du coût du test. La situation devrait 1 million de copies est considérée comme élevée.
toutefois changer car les recommandations de Une valeur inférieure à 10 000 copies est
l’OMS de 2013 préconisent les tests de charge considérée comme faible pour une personne
virale comme procédure de routine privilégiée infectée par le VIH n’étant pas sous ART. L’objectifDéveloppement et perfectionnement des connaissances Sysmex 6
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réelle du virus, a été adoptée pour le diagnostic précoce du
de l’ART est que la charge virale soit «indétectable» chez
nourrisson (DPN). C’est, au même titre que la CVVIH, un test
l’individu. Le fait que la charge virale soit «indétectable»
moléculaire, qui est actuellement restreint à une utilisation
renvoie à une réplication très lente, ce qui, en plus de
en laboratoire.
stopper la destruction du système immunitaire, signifie
qu’une résistance au médicament est moins susceptible Test de résistance aux médicament contre le VIH
de se développer et que le risque de transmission du virus Le taux très élevé de réplication virale entraine des
à une personne saine est nettement réduit. mutations. Lorsque celle-ci affecte une zone ciblée par un
médicament en particulier, il est possible qu’elle provoque
La question qui demeure toutefois, c’est de savoir à quoi l’apparition d’une résistance au médicament. Ce qui signifie
correspond le terme «indétectable». Cela renvoie pour que la réplication virale n’est plus sous le contrôle du
l’essentiel à la sensibilité des tests de charge virale médicament. Comme cela est précisé précédemment, on
précédemment utilisés, dont les limites de détection des considère que c’est le cas lorsque la charge virale commence
anciennes versions allaient de 400 à 500 copies/ml. Les à augmenter, ou qu’elle reste élevée chez quelqu’un
tests commercialement disponibles et largement utilisés observant scrupuleusement son traitement par ART. Divers
aujourd’hui sont ultra-sensibles, sauf spécification tests ont été élaborés pour confirmer cette résistance aux
contraire, de sorte qu’une charge virale «indétectable», médicaments, mais ils ne sont pas utilisés dans les
telle qu’elle est indiquée dans les recommandations procédures de routine car leur disponibilité est limitée et
thérapeutiques récentes, correspond àVous pouvez aussi lire
