Résultats de la campagne inter régionale 2019 - GCS CAPPS ...
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Résultats de la campagne inter régionale - 2019
Contexte
La campagne « choosing wisely » Une campagne née aux USA en 2012 pour améliorer la pertinence des soins – choosing wisely®, à l’initiative de la société savante de médecine interne US (ABIM) Identifier par spécialité, 5 prescriptions sur lesquelles : La balance bénéfice – risque doit être évaluée avec soins Le risque de non pertinence est réel Aujourd’hui la campagne existe dans 20 pays et engage plusieurs dizaines de sociétés savantes... En France, coordination par la FHF, cinq spécialités engagées : médecine interne, l’anesthésie réa, gyneco-obstétrique, psychiatrie (en cours)
Les principes de la démarche La pertinence est un changement de culture et de pratique Elle s’appuie sur un dialogue patient/soignant La pertinence est un levier d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins Le message : Plus n’est pas mieux
Rédaction des propositions SFGG Groupe de travail associant gériatres et usagers Opérationnalisation directe des recommandations sous forme d’une campagne d’évaluation des pratiques professionnelles à destination des hôpitaux bretons (2016 et 2017), avec le soutien de notre structure d’appui Réévaluation des propositions à l’issu de ces campagnes Choix et validation finale par l’ensemble des membres de la SFGG Campagne 2019 : élargissement à la Bourgogne – Franche-Comté
Les 5 propositions pour la campagne 2019 Proposition 1 : les colonisations urinaires asymptomatiques ne doivent être ni recherchées ni traitées. Proposition 2 : il n’y a pas d’indication à un traitement prolongé par anxiolytique. En cas d’usage ancien, l’intérêt d’un sevrage et les moyens d’y parvenir doivent être expliqués au patient. Proposition 3 (proposition des usagers) : un dialogue sur la nature des soins à mettre en place doit s’instaurer avec le patient (et s’il le souhaite avec son entourage), afin que ces soins s’appuient sur ses besoins et ses attentes, et ce dès les premiers jours d’hospitalisation ou d’entrée en EHPAD. Proposition 4 : en cas de troubles du comportement chez une personne atteinte d’un syndrome démentiel (trouble neurocognitif majeur), les neuroleptiques ne doivent être prescrits qu’en dernier recours en cas d’échec des mesures non-médicamenteuses, sur une courte durée, après analyse des causes. Proposition 5 : il n’y a pas d’indication à prescrire ou à poursuivre un traitement par statine chez une personne âgée de plus de 80 ans n’ayant jamais présenté d’accidents cardio-vasculaires (prévention primaire)
Résultats de la campagne 2019
Bretagne
La participation sur la région 20 établissements engagés 36 services Les établissements se sont engagés sur 1 ou plusieurs propositions : • 5 établissements sur 4 propositions • 2 établissements sur 3 propositions • 7 établissements sur 2 propositions • 6 établissements sur 1 proposition Bzd> antipsychotique>statine>infection urinaire +23 établissements de Bourgogne Franche-Comté
Présentation des résultats
1. Benzodiazépine
Résultats
2. Neuroleptique
Mise en perspective
3. Statine
Moyens d’action
4. Infections urinaires
+ Proposition usager FaisabilitéProposition 2 : Il n’y a pas d’indication à un traitement prolongé par anxiolytique.
Participation : 14 établissements – 29 services (6 EHPAD, 12 MCO, 7 SSR, 2 USLD, 2 SSR et MCO)
Médico-social : 329 ; sanitaire : 498
Médico-social : 157 (48%) ; sanitaire : 196 (39%)
293 des patients traités (soit 83 %) présentent des symptômes / situations cliniques
justifiant la poursuite du traitement
Persistance manifestations anxieuses
Persistance troubles du sommeil
Antécédent récent de manifestations épileptiques
Prévention sevrage alcoolique
Autre
Sur les 60 patients ne présentant pas de symptômes / situations cliniques justifiant la
poursuite du traitement selon le prescripteur
Raisons avancées pour ne pas avoir informé de l’intérêt
d’un sevrage et des moyens d’y parvenir (sur 30 patients)
Troubles compréhension et/ou communication
Pas une priorité au vu de l'état du patient
Le prescripteur ne l'a pas envisagé
Le prescripteur n'a pas eu le temps
Ne sait pas
Autre
Médico-social : 10 (0 NSP) ; sanitaire : 7 (13 NSP)Mise en perspective • 37% en Bourgogne Franche Comté (BFC), dont 76% justifiées par le clinicien • Médico-social>sanitaire • Québec 20% en institution • Campagnes précédentes
Rappels • Prevalence des prescriptions au long cours augmente avec l’âge, sexe féminin, institutionnalisation (tout pays) • Variabilité+++ selon les pays Allemagne 1% France +/- 25% (38% femme>80ans) • Québec en institution: +/- 20%
État des lieux de la consommation des benzodiazépines en France. ANSM 2017 14
• Don’t use benzodiazepines or other sedative-hypnotics in older adults as first
choice for insomnia, agitation or delirium (USA, Canada, Australia, Switzerland)
• Non usare le benzodiazepine negli anziani come prima scelta per insonnia,
agitazione, delirium. (Italy)
• Benzodiazepine oder andere Sedativa beziehungsweise Hypnotika bei älteren
Patienten sollen nicht als Mittel der ersten Wahl im Falle von Schlafstörungen,
Agitation oder Delir eingesetzt werden.(Germany)
• Il n’y a pas d’indication à un traitement prolongé par benzodiazépine. En cas
d’usage ancien, l’intérêt d’un sevrage et les moyens d’y parvenir doivent être
expliqués au patient (France)
15Intervention
Pas de différence sur l’anxiété et le sommeil à distance de l’arrêt
Vicens et al, BJGP 2016
Reeve et al, Eur J Clin Pharmacol 2017
Syndrome de sevrage non systématique; apparait 2 à 10 jours
après le sevrage, selon la demi-vie.
Soyka, NEJM 2017
Une simple information est déjà efficace
Tannenbaum et al, JAMA Intern Med. 2014
05/11/2019 16Discussion
Proposition 4
En cas de troubles du comportement chez une personne atteinte d’un syndrome démentiel, les
neuroleptiques ne doivent être prescrits qu’en dernier recours
Participation : 13 établissements – 28 services (10 EHPAD, 9 MCO, 4 SSR, 3 USLD, 2 SSR et MCO)
Sanitaire : 376 ; médico-social : 411
34% sont sous NL (157)
25% (114) de patients déments sous NL en l’absence de troubles
psychotiques chroniques
Sanitaire : 35 (9,3%) ; médico-social : 79 (19%)
Troubles du sommeil (7);
dépression délirante (1); si besoin
en cas d’agitation (2); troubles du
comportement (1); opposition aux
soins d’hygiène et alimentaire (1)
Sanitaire : 9 (26%) ; médico-social : 33 (42%)
Sanitaire : 2 ; médico-social : 9
Sanitaire : 4 ; médico-social : 10 Sanitaire : 2 ; médico-social : 13
Sanitaire : 7 ; médico-social : 24Mise en perspective • BFC – 33% de patients dément sous NL, – 28% en l’absence de troubles psychotique chronique • Campagnes précédentes – Résultats similaires • Québec 50% en ehpad! Réduction à 17% via le programme opus AP, sans augmentation des TPCD + diminution parallèle des bzd
Rappel • Troubles psychocomportementaux liés à la démence / Challenging behavior = l’environnement « fait partie » du problème • Hallucinations, angoisses, agitations, cris, déambulation, irritabilité, desinhibition, agressivité… • EI : chutes, confusion, sd parkinsonien, AVC, tr du rythme…
CAT
• Adaptation de l’environnement
– Soins centrés sur la personne
– Thérapie non médicamenteuse
• Ttt par antipsychotique
– Seule la Risperidone a l’AMM
– Incdication : 2ème intention, souffrance du patient ou
mise en danger
– Objectif prédéfini
– Durée limitéeDiscussion • Rôle des équipes soignantes • Mise en danger des équipes/patients • Rôle des UCC?
https://www.santeestrie.qc.ca/clients/SanteEstrie/Professionnels/Alzheimer/Aide_memoire_a_l intervention2017-11-23.pdf
Proposition 5
Il n’y a pas d’indication à prescrire ou à poursuivre un traitement par statine chez une personne âgée de plus
de 80 ans n’ayant jamais présenté d’accidents cardio-vasculaires (prévention primaire)
Participation : 13 établissements – 26 services (5 EHPAD, 11 MCO, 6 SSR, 1 USLD, 3 SSR et MCO)
Sanitaire : 562 ; médico-social : 133
Nombre de patients de 80 ans et plus : 604
Raisons pour lesquelles le traitement a été initié ou poursuivi
malgré l'absence d'antécédents cardiovasculaires
N = 35
Possibilité de cocher plusieurs raisons pour un même patient
3
Sanitaire : 122 ; médico-social : 20 13 13
8
4 10
Sanitaire : 31 ; médico-social : 4
Prévention primaire
Patient diabétique avec plus de deux facteurs de risque cardiovasculaire
Patient non diabétique avec plus de deux facteurs de risque cardiovasculaire
Le prescripteur n'a pas pensé à réévaluer
Le prescripteur n'a pas eu le temps de réévaluer
Ne sait pas
Autre
Cardiopathie (1), dyslipidémie (2)Mise en perspectives • BFC – 11% de patients sous statine – dont ¼ en prévention primaire • Au final : 5 % des patients screenés avait une statien en prévention primaire • Penser à évaluer aussi le rapport bénéfice – risque en prévention secondaire!
Discussion
Proposition 1 : les colonisations urinaires asymptomatiques ne doivent être ni recherchées ni traitées.
Participation : 6 établissements – 19 services (2 EHPAD, 11 MCO, 5 SSR, 1 USLD)
42 patients (79%) ont été dépistés malgré l’absence
Sanitaire : 308 ; médico-social : 151 de signes fonctionnels irritatifs et/ou obstructifs
Sanitaire : 39 (80%) ; Médico-social : 3 (75%)
Raison(s) du dépistage malgré
l'absence de signes fonctionnels irritatifs et/ou obstructifs
1 9
25 1
Sanitaire : 49 (15%) ; Médico-social : 4 (2,6 %) 9
Troubles du comportement
Syndrome confusionnel
Troubles neurocognitifs empêchant le patient de répondre aux questions
Décompensation d'un diabète
Ne sait pas
Sanitaire : 10 (20%) ; Médico-social : 1 (25%) Autre
(fièvre , douleur abdominale, douleur lombaire, AEG, infection, CRP élevée,
frissons, bilan de chute)
Sanitaire : 20 Médico-social : 2
Raison évoquée pour justifier le traitement par antibiotique
• Dépistage positif (10)
• Infection pulmonaire (5)
• Infection cutanée (1)
• Septicémie à staph . auréeus (1)
• Ne sait pas (2)
Sanitaire : 8 (36 %) ; Médico-social : 0Mise en perspective • Bourgogne Franche Comté : – 7,6% de BU, dont 16% pour SFU – 13 antibiothérapies pour 48 BU non pertinentes – variabilité inter-centre+++ • Campagnes antérieures – Moins de BU en 2019 – Mais plus d’examen sans symptomes urinaires
Moyens d’action • examens systématiques? • Rôle des IDEs ? • BU pour confusion, troubles du comportement, fièvre?
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