DEVANT UNE SPLENOMEGALIE, NE CEDONS PAS A LA SINISTROSE !! - Dr Thomas Sené Institut de Médecine Interne de l'Est Parisien - snfmi 2019
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DEVANT UNE SPLENOMEGALIE,
NE CEDONS PAS A LA SINISTROSE !!
Dr Thomas Sené
Institut de Médecine Interne de l’Est Parisien
Groupe Hospitalier Diaconesses Croix‐St Simon ‐ PARIS
Fondation A. de Rothschild – PARIS
*Liens d’intérêt : Sanofi‐Genzyme ®, Shire ®
HISTOIRE DE LA MALADIE*
Mr B, 63 ans
Consultation en Gastro‐Entérologie pour rectorragies
terminales dans un contexte de pathologie
hémorroïdaire chronique
Réalisation d’une coloscopie
=> sténose post‐hémorroïdectomie
=> examen jusqu’au colon droit, inaccessible au‐delà
Réalisation d’un coloscanner (janvier 2018)
* Les données individuelles peuvent varier.
HISTOIRE DE LA MALADIE
COLOSCANNER
Splénomégalie nodulaire (17cm longueur
crânio‐caudale) avec infarctus spléniques
Hépatomégalie (flèche 22cm) ; foie non
dysmorphique, pas de signes
d’hypertension portale
Pas d’anomalie parenchymateuse
pulmonaire
Pas d’adénopathies
HISTOIRE DE LA MALADIE
Mr B, 63 ans
Consultation en Gastro‐Entérologie pour rectorragies terminales dans
un contexte de pathologie hémorroïdaire chronique
Réalisation d’une coloscopie
sténose post‐hémorroïdectomie
examen jusqu’au colon droit, inaccessible au‐delà
Réalisation d’un coloscanner (janvier 2018)
splénomégalie nodulaire
hépatomégalie, foie non dysmorphique
=> Programmation d’une consultation en Médecine Interne
TERRAIN
Mode de vie
né en Algérie, en France depuis 1992
marié, 4 enfants
gestionnaire de stocks
pas d’éthylo‐tabagisme
séjours réguliers en Algérie
Antécédents
pleurésie tuberculeuse en 1977, traitée par isoniazide seul
gastrite à Helicobacter pylori
angines à répétition
hémorroïdectomie
Antécédents familiaux
pas de notion de consanguinité
mère : cholécystectomie
frères : HTA
pas de splénomégalie connue
INTERROGATOIRE
Douleurs thoraciques/costales gauches évoluant depuis l’âge de 30 ans
d’horaire mixte (majorées à la mobilisation, et à prédominance nocturne)
avec irradiation à l’épaule gauche
d’aggravation progressive en intensité et en fréquence
avec échec des différents traitements antalgiques
avec multiples explorations : scanner, ETT, épreuve d’effort, scintigraphie
osseuse, scintigraphie myocardique…
Arthralgies anciennes des grosses articulations (coudes, genoux,
chevilles)
Pas de douleurs osseuses, pas de notion de fractures
Pas d’AEG, pas de fièvre/frissons/sueurs
EXAMEN PHYSIQUE
Bon état général ; poids 65 ; pas de dysmorphie évidente
Examen cardiovasculaire, pleuropulmonaire : sans particularité
Examen abdominal
splénomégalie à 1TD
hépatomégalie à 2TD
pas de signes d’insuffisance hépatocellulaire, pas de circulation
veineuse collatérale
Aires ganglionnaires libres
Examen ostéo‐articulaire : pas de synovites, pas de douleurs à la
percussion
Examen cutané : pas de lésions spécifiques
Examen neurologique : sans particularité
Quel(s) examen(s) demandez-vous en 1ère intention ?
Plusieurs réponses possibles
1. NFS avec frottis
2. Bilan d’hémolyse (haptoglobine, LDH,
bilirubine)
3. Electrophorèse des protéines sériques
4. Bilan lipidique à jeun
5. Bilan hépatique + TP/TCA
6. CRP
Quel(s) examen(s) demandez-vous en 1ère intention ?
1. NFS avec frottis
2. Bilan d’hémolyse (haptoglobine, LDH,
bilirubine)
3. Electrophorèse des protéines sériques
4. Bilan lipidique à jeun
5. Bilan hépatique + TP/TCA
6. CRP
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Bilan biologique :
Hb 13,8 g/dL, VGM 92
Plaquettes : 93 G/L
PNN 1,94 G/L ; PNE 0,05 G/L ; Lymphocytes 1,34 G/L ; Monocytes:
0,24 G/L
Frottis : normal
CRP 1mg/L
TP 86%, facteur V 75%
ASAT 30, ALAT 39, gGT 29, PAL 77, bilirubine totale 19,7
TG : 1,7 g/L ; LDLc : 1,36 g/L ; HDLc 0,35 g/L
LDH 136 ; haptoglobine 0,7
EPP : hypergammaglobulinémie polyclonale à 19,5g/L, pas de picAU TOTAL
Homme de 63 ans
Origine algérienne
Antécédents de pleurésie tuberculeuse traitée par isoniazide seul
Pas d’altération de l’état général ou fièvre
Splénomégalie chronique, symptomatique, avec infarctus
Hépatomégalie modérée sans signes de cirrhose
Thrombopénie modérée
Arthralgies prédominant aux grosses articulations
Hypergammaglobulinémie polyclonale
Pas d’arguments pour :
une cirrhose/hypertension portale
une hémolyse chronique
un syndrome myéloprolifératifQuelles sont vos principales hypothèses ?
Plusieurs réponses possibles
1. Sarcoïdose
2. Tuberculose
3. Leishmaniose viscérale
4. Niemann-Pick B
5. Gaucher
6. Lymphome hépato-spléniqueQuelles sont vos principales hypothèses ?
1. Sarcoïdose
2. Tuberculose (absence de fièvre/AEG/pancytopénie)
3. Leishmaniose viscérale (absence de fièvre/AEG/pancytopénie)
4. Niemann-Pick B
5. Gaucher
6. Lymphome hépato-splénique (absence de fièvre/AEG/pancytopénie ;
caractère chronique)Quels éléments vont à l’encontre d’un Niemann-Pick B?
Plusieurs réponses possibles
1. Origine algérienne
2. HDLc normal
3. Absence d’atteinte pulmonaire
4. Rate nodulaire
5. Absence de dysmorphieQuels éléments vont à l’encontre d’un Niemann-Pick B? 1. Origine algérienne 2. HDLc normal 3. Absence d’atteinte pulmonaire 4. Rate nodulaire 5. Absence de dysmorphie
MALADIE DE NIEMANN‐PICK B
Déficit en sphingomyélinase acide
Transmission autosomique récessive
Rare : 1/230 000 naissances en France
Age d’apparition des symptômes variable
Phénotype
Atteinte splénique : splénomégalie
possiblement nodulaire
Atteinte hépatique : hépatomégalie, cirrhose
Atteinte pulmonaire
Troubles du métabolisme lipidique : hypo‐
HDLémie constante
Diagnostic : mesure de l’activité de la
sphingomyélinase acide
Lidove et al. Déficit en sphingomyélinase acide (maladie de Niemann‐Pick B) : une étude rétrospective multicentrique de 28 patients adultes. La Revue de Médecine
Interne, Volume 38, Issue 5 (2017) p. 291‐299Quel(s) examen(s) pratiquer pour confirmer une suspicion de maladie de
Gaucher?
Plusieurs réponses possibles
1. Dosage de ferritine
2. Dosage de chitotriosidase
3. Dosage de l’activité glucocérébrosidase
4. Myélogramme
5. Biopsie hépatique ou spléniqueQuel(s) examen(s) pratiquer pour confirmer une suspicion de maladie de
Gaucher?
1. Dosage de ferritine
2. Dosage de chitotriosidase
3. Dosage de l’activité glucocérébrosidase
4. Myélogramme
5. Biopsie hépatique ou spléniqueSplenoMegaly Study
EXAMENS COMPLEMENTAIRES Dosage de l’activité beta‐glucocérébrosidase
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Activité beta‐glucocérébrosidase
effondrée à 15% (4,3 nmol/h/mg prot ; N 16‐33)EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Activité beta‐glucocérébrosidase
effondrée à 15% (4,3 nmol/h/mg prot ; N 16‐33)
=> MALADIE DE GAUCHER, TYPE 1EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Activité beta‐glucocérébrosidase
effondrée à 15% (4,3 nmol/h/mg prot ; N 16‐33)
=> MALADIE DE GAUCHER, TYPE 1
Chitotriosidase : >8000
Lyso‐Hexosylcéramide : 87,2 (NEXAMENS COMPLEMENTAIRES
Incurvation de la partie supérieure des diaphyses tibiales,
en « flacons d’Erlenmeyer »EXAMENS COMPLEMENTAIRES • Infiltration de la moelle hématopoïétique • Pas d’ostéonécrose • Aspect d’incurvation
TRAITEMENT ET EVOLUTION
Traitement
adaptation du traitement antalgique
mise en route d’une enzymothérapie substitutive
(10/2018)
6 premières cures en hospitalisation, puis à domicile
dépistage de la fratrie et des enfants
Evolution
normalisation de la taille de la rate (‐6cm) à 6 mois
nette amélioration des douleursMALADIE DE GAUCHER
Maladie de surcharge lysosomale
déficit de l’activité de l’enzyme lysosomale glucocérébrosidase ou β‐
glucosidase acide
accumulation dans les lysosomes du substrat glucocérébroside ou
glucosylcéramide
Maladie génétique, de transmission autosomique récessive
incidence : 1/50 000
prévalence : 1/136 000 (1/1000 dans la population juive ashkénaze)
concernant adultes/enfants, femmes/hommes
Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS), Maladie de Gaucher, 2015MALADIE DE GAUCHER
Formes
Type 1 : 95% des patients
Type 2 et 3 : atteintes neurologiques
Maladie sous‐diagnostiquée
7 à 15 ans d’errance diagnostique
Risques
gammapathies monoclonales, myélome
maladie de Parkinson
Traitements disponibles
enzymothérapie substitutive (voie IV)
traitement par réduction de substrat (voie orale)
Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS), Maladie de Gaucher, 2015MALADIE DE GAUCHER
Splénomégalie (85%)
infarctus spléniques
« gaucheronomes »
Hépatomégalie (63%)
Thrombopénie (59%)
D’absente à sévère
Périphérique par hypersplénisme
Et/ou centrale par infiltration médullaire
Anémie (34%)
Généralement peu sévère
Périphérique par hypersplénisme
Et/ou centrale par infiltration médullaire
Autres
Hyperferritinémie (60‐90%)
Déficits en facteurs de la coagulation (30‐60%)
Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS), Maladie de Gaucher, 2015MALADIE DE GAUCHER
Atteintes osseuses
Infiltration médullaire (81%)
Déformation en flacons d’Erlenmeyer (59%)
Ostéoporose
Ostéonécrose, infarctus osseux
Douleurs osseuses
Crises osseuses (8%)
Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS), Maladie de Gaucher, 2015MALADIE DE GAUCHER
Confirmation du diagnostic
mesure de l’activité enzymatique de la
glucocérébrosidase
! le myélogramme ne permet pas systématiquement de
poser le diagnostic de la maladie de Gaucher
Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS), Maladie de Gaucher, 2015ETUDE SMS Question posée Quelle est la prévalence des étiologies de splénomégalie (dont la maladie de Gaucher) chez des patients > 15 ans après exclusion des diagnostics de 1ère intention (hypertension portale, hémopathie maligne, anémie hémolytique) ?
ETUDE SMS
Total des patients inclus au
06/05/19
Courbe des inclusions patients 393 PATIENTS
600
500
489
500 477
465
453
441
429
417
405
393
400 381 388 3…
369
357 382
345
333 366
321 357
344
309 332
297
285 318
300 273 301
261 282287
249 272
238 258
227
216 242
205 228
194
200 172
183
197207217
161 188193
150 169175
139
128 156163
117 145
95
106
120130138
84 109
100 73 96
62 81 89
51
34 42 67
15 21 27 42 49 53
10
0 1 3 6 24 30
4 4 8 11 13 19
0 0 1
Inclusion théoriques Inclusions réelles 34ETUDE SMS
• Comité scientifique
• PI: Dr Guillaume Denis (Rochefort)
• Hématologues:
• Pr Frédéric Bauduer
(Bayonne)
• Pr Marc Berger (Clermont‐
Ferrand)
• Pr Régis Costello (Marseille)
• Dr Laurence Sanhes
(Perpignan)
• Internistes:
• Dr JM Ziza (Croix St Simon‐
Paris)
• Dr Louis Terriou (Lille)
• Promoteur: Sanofi Genzyme
Total des patients inclus au
06/05/2019
393 PATIENTS
4 Centre actifs et nombre de patients inclus
Centres inactifs
Carte de France des inclusions patients () Nombre de centre dans une même villeETUDE SMS
CONCLUSION NE PAS EVOQUER LE DIAGNOSTIC DE MALADIE DE GAUCHER SUFFIT A NE PAS LE FAIRE Devant toute splénomégalie, isolée ou associée à une hépatomégalie ou une thrombopénie/anémie, évoquer la maladie de Gaucher => mesure de l’activité beta‐glucocérébrosidase
MERCI POUR VOTRE ATTENTION
7000025330 ‐ 05/2019Vous pouvez aussi lire
