Prévention primaire et secondaire. Rôle clé de l'activité physique/sportive et de la réadaptation. Apport des dernières recommandations pour notre ...
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réalités Cardiologiques – n° 350_Janvier 2020
Revues générales
Prévention primaire et secondaire.
Rôle clé de l’activité physique/sportive
et de la réadaptation.
Apport des dernières recommandations
pour notre pratique.
RÉSUMÉ : Le credo actuel : “Il faut faire de la prévention l’alpha et l’oméga de la santé !”…
La prévention est bien sûr essentielle en termes de qualité de vie et d’espérance de vie de tout un
chacun et a peut-être été parfois négligée. Bien qu’elle soit l’affaire de tous, le médecin est le plus
souvent “tête de pont”. Il peut s’appuyer sur des recommandations récentes de plus en plus fines et
documentées, à adapter au cas par cas, de façon positive.
Au cœur des stratégies de prévention se trouvent l’activité physique et, pour les patients atteints de
pathologie cardiovasculaire athéromateuse, la réadaptation.
I
ndiscutablement, la prévention, l’in cations européennes et même améri
citation à la pratique de l’exercice caines ;
physique voire du sport ont le vent – parfois contradictions avec les données
en poupe. Cela ne date pas d’hier ! Les des études (ou retard) ;
ministres de la Santé se succèdent et – d’aucuns (esprits grincheux ?) crai
placent systématiquement la préven gnant des “influences extérieures”…
tion au cœur de leurs préoccupations,
de leurs programmes, en soulignant son De nombreuses associations dont la
importance considérable en termes de Fédération Française de Cardiologie
santé publique. (FFC) s’emploient, avec un indéniable
succès auprès du grand public, à marteler
Les recommandations des sociétés les grands messages utiles en matière de
savantes se suivent mais il est parfois dif prévention tant des pathologies cardio
B. PIERRE
Service de Cardiologie, Hôpital de la Croix-Rousse, ficile pour le praticien de s’y retrouver : neurovasculaires que d’ailleurs cancé
CHU de LYON. – différences parfois notoires entre pays reuses, les stratégies étant globalement
Université Claude Bernard-LYON 1, ou continents. On rêverait de recomman assez proches. Et “ça marche”, comme
Faculté de Médecine Lyon Sud-Charles Mérieux, LYON.
GERS-P de la SFC. dations à l’échelle planétaire, tout en fai l’attestent les études épidémiologiques,
sant place aux spécificités “locales” ; les grands registres, même s’il semble
– imperfections dans la rédaction : depuis quelques années que les bénéfices
catalogue “qui n’en finit plus”, aspect en termes de réduction de morbi-mortalité
injonctif ne tenant pas assez compte des cardiovasculaire marquent un peu le pas
cas particuliers bien que de réels progrès dans les pays occidentaux. En effet, la
soient à saluer dans les dernières publi mortalité de cause cardiovasculaire en
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(4,5 millions de patients atteints en
Traitements Facteurs de risque Inexpliqué 2015, en France, de pathologies cardio
vasculaires diagnostiquées et traitées
États-Unis, 1968-76 40 54 6 pour un coût de 16 milliards d’euros en
2016) : “L’accent doit être davantage mis
Nouvelle-Zélande, 1974-81 40 60
sur la prévention des maladies cardio
neurovasculaires à tous les stades de
leur développement.”
Pays-Bas, 1978-85 46 44 10
L’objectif de l’OMS fixé le 27 mai 2013
États-Unis, 1980-90 43 50 7
(réduction de 25 % du risque de décès
prématuré par affections cardiovascu
IMPACT Écosse, 1975-94 35 55 10 laires, cancéreuses, diabète et affections
respiratoires chroniques – les “quatre
IMPACT Nouvelle-Zélande, 1982-93 35 60 5 cavaliers de l’apocalypse” –, réduc
tion de 10 % de la prévalence de l’acti
IMPACT Angleterre et Pays de Galles, 1981-2000 38 52 10 vité physique insuffisante, de 30 % du
tabagisme, de 25 % de l’hypertension
IMPACT États-Unis, 1980-2000 47 44 9 artérielle et arrêt de la recrudescence
de l’obésité et du diabète 2) sera proba
Finlande, 1972-92 24 76 blement difficile à atteindre à court et
moyen terme.
IMPACT Finlande, 1982-97 23 53 24
Les recommandations 2016 de l’ESC en
matière de prévention cardiovasculaire
0 50 100
nous invitent, en premier lieu, à éva
Diminution de la mortalité (%)
luer le risque cardiovasculaire global
– probabilité pour un individu donné
Tableau I : Parts respectives des traitements spécifiques et du contrôle des facteurs de risque cardiovascu- de faire un accident cardiovasculaire
laire dans la baisse de mortalité coronaire (d’après Ford ES. N Engl J Med, 2007).
sur une période donnée (10 ans en pra
tique) – afin de mieux cibler l’action
France (ajustée à l’âge et au sexe) a pu de risque, de faible à très élevé, la dis préventive pour des raisons humaines
être réduite de 50 % dans les décennies tinction entre prévention primaire et et économiques et dans le but de mieux
écoulées, passant au 2e rang derrière les secondaire (inaugurée par le premier appréhender les rapports bénéfice/
maladies néoplasiques, dès 2004 pour événement cardiovasculaire) est tou risque et bénéfice/coût (une stratégie de
les hommes. jours bien ancrée dans l’esprit des prévention optimale étant idéalement
cardiologues. cost effective).
En outre, de nombreuses études
conduites dans des pays très divers et Il existe 3 façons imparfaites d’évaluer
les méta-analyses nous montrent que La prévention primaire le risque cardiovasculaire global d’un
cette réduction spectaculaire de morta patient : le “pifomètre” du praticien (qui
lité cardiovasculaire est un peu plus le Pour ce qui est des maladies cardio fonctionne bien pour le bas et le très haut
fait de meilleures stratégies de préven vasculaires, la France dispose d’un avan risque mais pas pour le risque intermé
tion que des progrès thérapeutiques pro tage épidémiologique indéniable mais, diaire), l’addition des facteurs ou mar
posés une fois la pathologie constituée sauf l’exception récente du tabac, les queurs de risque majeurs, modifiables
(tableau I), dans un rapport récent d’en facteurs de risque des maladies cardio et non modifiables (âge, sexe, hérédité)
viron 55 % versus 45 % (l’un n’excluant vasculaires ne donnent pas lieu à des et l’utilisation d’équations de risque (il
pas l’autre !). efforts suffisants de prévention, de dia en existe plus de 200…). L’évaluation
gnostic et de prise en charge en amont de du risque cardiovasculaire global par
Bien que les recommandations 2016 de leurs manifestations aiguës. Cela est l’index SCORE (index de mortalité car
la Société Européenne de Cardiologie confirmé par le rapport 2018 de la Cour diovasculaire à 10 ans de 40 à 65 ans) est
(ESC) en matière de prévention cardio des Comptes [2] en matière de lutte retenue par l’ESC (fig. 1). Elle devrait être
vasculaire [1] envisagent un continuum contre les maladies cardiovasculaires effectuée à partir de 40 ans, hormis en cas
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Revues générales
Femmes Hommes
Non fumeuses Fumeuses Âge Non fumeurs Fumeurs
180 7 8 9 10 12 13 15 17 19 22 14 16 19 22 26 26 30 35 41 47
160 5 5 6 7 8 9 10 12 13 16 9 11 13 15 16 18 21 25 29 34
65 13 15 17 20 24
140 3 3 4 5 6 6 7 8 9 11 6 8 9 11 13
2 2 3 3 4 4 5 5 6 7 4 5 6 7 9 9 10 12 14 17
120
180 4 4 5 6 7 8 9 10 11 13 9 11 13 15 18 18 21 24 28 33
160 3 3 3 4 5 5 6 7 8 9 6 7 9 10 12 12 14 17 20 24
2 2 2 3 3 3 4 5 5 6
60
140 4 5 6 7 9 8 10 12 14 17
1 1 2 2 2 2 3 3 4 4 3 3 4 5 6 6 7 8 10 12
120
180 2 2 3 3 4 4 5 5 6 7 Le risque de ce fumeur de sexe
6 7 8 10 12 12 13 16 19 22
masculin de 40 ans présentant
Pression artérielle systolique (mmHg)
160 1 2 2 2 3 3 3 4 4 5 4 5 6 7 8 8 9 11 13 16 des facteurs de risque est identique
1 1 1 1 2
55 (3%) à celui d'un homme de 60 ans
140 2 2 2 3 3 3 3 4 5 6 5 6 8 9 11
1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 4 4 4 5 6 8 présentant des niveaux de facteurs
120 de risque idéaux ; son âge de risque
est donc de 60 ans.
180 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 4 4 5 6 7 7 8 10 12 14
160 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 2 3 3 4 5 5 6 7 8 10
1 1 1 1 2
50 2 2 2 3 3 3 4 5 6 7
140 0 1 1 1 1
0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 5
120
180 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4
160 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
40 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2
140
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1
120
4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8
15 % et plus
10 % - 14 % Cholestérolémie (mmol/L) 150 200 250 300
5%-9% mg/dL
3%-4%
2% Risque à 10 ans d'un événement
1% CV fatal dans des populations
85 ans) et 3 états physiologiques (sujets
présence d’un ou plusieurs facteurs ou maladies auto-immunes ou inflam âgés robustes, fragiles ou en perte d’au
marqueurs de risque non pris en compte matoires chroniques type polyarthrite tonomie).
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Ainsi, l’ESC nous invite à “classer” le publics, Éducation nationale, Assurance respect du choix personnel de chacun
patient dans l’une des 4 catégories : Maladie et mutuelles, entreprises, asso est bien sûr essentiel, surtout si se dis
risque cardiovasculaire global faible, ciations, médias, publicitaires… cute une prescription médicamenteuse
modéré, élevé et très élevé (tableau II). au long cours.
Cela guidera la stratégie de prise en Bien évidemment, la prévention pri
charge, la prescription ou non d’un trai maire n’est pas le terrain de prédilection Quel est l’apport pour nos pratiques des
tement pharmacologique. Plus le patient des services de réadaptation même si les études récentes et des dernières recom
est jeune et à faible risque, plus la pré dernières recommandations françaises mandations concernant la prise en
vention sera axée sur l’observance des sur la réadaptation cardiovasculaire de charge spécifique des facteurs de risque
3 grands conseils hygiéno-diététiques l’adulte publiées en 2012 [3] préconisent majeurs, modifiables ? Sachant que seuls
concernant tabac, diététique et activité en classe I avec niveau de preuve A le 4 sont qualifiables d’indépendants :
physique. Plus le patient est à haut ou haut risque cardiovasculaire (prévention hypertension artérielle (HTA), hyper
très haut risque cardiovasculaire global, primaire pluridisciplinaire, optimisa cholestérolémie, diabète et tabagisme.
plus l’ajout d’une prescription pharma tion du traitement, éducation thérapeu
cologique est habituellement de rigueur tique) au moins pour certains patients. 1. L’hypertension artérielle
avec un nombre de sujets à traiter pour Le risque faible ou modéré est bien sûr
prévenir un accident cardiovasculaire exclu du champ de la réadaptation pour L’année 2018 a été riche en nou
d’autant plus faible. Cela s’entend dans de multiples raisons dont la faisabilité. velles recommandations [4] pouvant
un cadre de prise en charge globale, posi paraître paradoxales voire “politiques”
tive, bienveillante, non punitive, valori Il faut enfin souligner que la prévention puisqu’une vaste étude récente conduite
sante mais chronophage puisqu’il faudra primaire ne va pas de soi, particulière sur 3 continents (Hypertension 2017)
“remettre cent fois sur le métier l’ou ment chez les plus jeunes sans aucune montre que seulement 22 % des
vrage” dans une relation de confiance, doléance pour lesquels le concept de gain hypertensions artérielles (HTA) sont
patiemment établie, chaque cas demeu en espérance de vie sans altération de la dépistées, traitées et normalisées. Alors,
rant par ailleurs particulier. qualité de vie est assez étranger (NB : l’es dans ce contexte, pourquoi abaisser les
pérance de vie en bonne santé, en France, seuils de prise en charge et les objectifs
En matière de prévention, le corps est globalement stable depuis une décen à atteindre ? Ceci d’autant que l’étude
médical n’est bien entendu pas le seul nie, de 64,9 ans pour les femmes et de SPRINT [5] est d’interprétation discu
concerné. Il s’agit d’une entreprise 62,6 ans pour les hommes en 2017 alors table, que le spectre d’une courbe en J
d’une telle ampleur en termes de santé que l’espérance de vie à la naissance est quant à l’abaissement des chiffres ten
et finances publiques que de nombreux de 85,3 ans pour les femmes et 79,5 ans sionnels n’est pas à exclure, particuliè
acteurs doivent apporter leur pierre pour les hommes – source BEH 2018). rement chez le patient diabétique ou
à l’édifice : paramédicaux, pouvoirs Une fois le travail éducatif effectué, le coronarien.
Niveau de risque cardiovasculaire
Il s’agit bien sûr d’un facteur de risque
cardiovasculaire majeur, indépendant,
Faible SCORE < 1 %
cause de 10 millions de décès annuels
Modéré 1 % ≤ SCORE < 5 % à l’échelle de la planète et dont la pré
Diabète de type 1 ou 2 < 40 ans sans facteur de RCV ni atteinte d’organe cible valence s’est accrue de 50 % de 1990
Élevé 5 % ≤ SCORE < 10 % à 2013.
Diabète de type 1 ou 2 :
< 40 ans avec au moins un facteur de RCV ou atteinte d’organe cible ; De nouvelles recommandations
≥ 40 ans sans facteur de RCV ni atteinte d’organe cible européennes (ESC/ESH) ont été pré
Patient ayant une insuffisance rénale chronique modérée sentées le 25 août 2018 au congrès
annuel de l’ESC à Munich. Voici les
TA ≥ 180/110 mmHg
points forts susceptibles de confir
Très élevé SCORE ≥ 10 % mer ou de modifier nos pratiques afin
Diabète de type 1 ou 2 ≥ 40 ans avec au moins un facteur de RCV ou atteinte que nous puissions optimiser le taux
d’organe cible d’hypertendus dépistés et traités en
Patiente ayant une insuffisance rénale chronique sévère France (11 millions), et normalisés,
Maladie cardiovasculaire documentée (prévention secondaire) anciennement “scotché” à 50 % (com
paratif ENNS 2006 et ESTEBAN 2015 ;
Tableau II : Les 4 niveaux de risque cardiovasculaire global (ESC 2016). FLAHS 2017) :
13réalités Cardiologiques – n° 350_Janvier 2020
Revues générales
– le seuil de définition demeure 140/90 2. L’hypercholestérolémie en prévention secondaire (méta-analyse
(y compris chez le vieillard) mais un de Ference 2017) (fig. 3).
traitement pharmacologique peut être L’étude FLAHS 2017 nous révèle une
considéré si la TA est “normale haute” franche réduction de la prise en charge Par conséquent, réserver le traitement
(130 à 140/85 à 90) en cas de risque car des dyslipidémies par un traitement de l’hypercholestérolémie à la pré
diovasculaire global élevé ou très élevé ; pharmacologique entre 2010 et 2017, vention secondaire est un contre-sens
– les MAPA et automesures sont une sans doute largement en lien avec les “idéologique” non supporté par les
nouvelle fois encouragées ; fake news véhiculées par le “buzz études. En prévention primaire, une
– les objectifs sont dorénavant des “four médiatique” qui a frappé la prescrip longue durée d’exposition (comme le
chettes” et non plus des seuils (avant tion médicale des statines (fig. 2). Selon démontre l’étude de Ference en 2012 [6]
65 ans : 120 à 130 et 70 à 80 ; chez le les données collectées par le SNIIRAM, comparant le risque de coronaropathie
patient plus âgé : 130 à 140) ; la baisse de prescription des médica entre études génétiques et études d’in
– traiter plus tôt et “plus fort” si les tions hypolipémiantes est de 30 % tervention thérapeutique pendant 5 ans
médications antihypertensives sont entre 2006 et 2013. La théorie complo par statine), le cumul des facteurs de
bien tolérées ; tiste fait son œuvre… risque cardiovasculaire (FRCV), leur
– débuter par une bithérapie (IEC ou hauteur [7] permettent d’identifier les
ARA2 + calcium bloqueur ou diuré Pourtant, si l’utilité des statines est avé patients devant être prioritaires quant à
tique thiazidique), sauf chez les sujets rée et ne doit plus être discutée en pré l’introduction d’un traitement pharma
âgés de plus de 80 ans et fragiles ou chez vention secondaire, toutes les études, cologique. De ce constat s’inspirent les
les sujets à bas risque ayant une HTA de y compris les plus récentes et les méta- recommandations de septembre 2019
grade 1. Cependant, en France, seules analyses, doivent nous conduire à la de l’ESC/EAS. Les cibles de LDL-c sont
2 associations fixes ont l’AMM en la même analyse en prévention primaire. revues à la baisse et la catégorie concer
matière… Puis, si nécessaire, trithérapie La prévalence de l’athérosclérose pro nant le très haut risque cardiovascu
(le plus souvent IEC ou ARA2 + inhibi gresse linéairement et de façon indépen laire, élargie. Pour celle-ci : baisse d’au
teur calcique + thiazidique). Enfin, si dante avec le LDL-cholestérol chez des moins 50 % du LDL-c et taux < 0,55 g/L.
nécessaire, ajout de spironolactone (ou sujets indemnes de tabac, diabète, HTA, Est-ce bien réaliste ? En pratique, l’as
éplérénone ou amiloride ou bêtablo ayant un LDL-c < 1,6 g/L et dès 0,5 g/L sociation d’ézétimibe à la dose la plus
quant voire alphabloquant) ; (étude PESA de Fernandez-Friera. haute d’une statine de forte intensité
– les bêtabloquants peuvent être propo JACC, 2017). En outre, le taux d’événe sera le plus souvent de rigueur. En outre,
sés à quelqu’étape que ce soit dans leurs ments coronaires (fatals et non fatals) est l’adjonction d’un inhibiteur PCSK9 est
indications préférentielles ; directement proportionnel au niveau de pour l’heure difficile en France (rem
– associations fixes recommandées LDL-c atteint grâce à un traitement par boursement seulement pour des indi
(nous ne disposons toujours pas en statine, en prévention primaire comme cations très restrictives).
France d’une trithérapie antihyperten
sive prise en charge par l’Assurance
Maladie) ;
– pour l’heure, pas de place pour la 8,355
Dyslipidémie 7,666
dénervation rénale ou la stimulation des
6,44
baroréflexes (en dehors d’un programme
de recherche) ; 2010
– accent mis sur l’observance des conseils 2,708 2014
hygiéno-diététiques : 5 g de sel/jour, Diabète 3,006 2017
14-8 verres/semaine selon le sexe, évic 3,30
tion du “binge drinking”, large consom
mation de fruits et légumes, réduction 11,175
de l’excès pondéral, activité physique, HTA 11,613
arrêt du tabac ; 10,82
– l’hypotension orthostatique de la per
sonne âgée (à éviter absolument) est 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
curieusement non évoquée dans ces Prise d’un médicament pour une HTA et/ou un diabète et/ou une dyslipidémie
recommandations ; Nombre de sujets (en millions)
– enfin, détecter la mauvaise observance
(qui n’a pas livré tous ses secrets…). Fig. 2 : Évolution des prescriptions médicamenteuses de 2010 à 2017.
14réalités Cardiologiques – n° 350_Janvier 2020
9,0
Taux d’événements coronaires (fatals et non fatals) sur 5 ans
Taux d’événements coronaires (fatals et non fatals) sur 5 ans
45-p
25,0 Essais de prévention secondaire WOSCOPS-p 8,0
Essais de prévention primaire
7,0
Essais de prévention secondaire
Essais de prévention primaire
20,0
6,0
45-a
AFCAPS-p
HOPE-3-p
5,0
15,0 ASCOT-p WOSCOPS-a
CARE-p UPID-p
IDEAL-s 4,0
HOPE-3-r PROSPER-a HPS-p PROSPER-p
CARE-a AFCAPS-a
10,0 IDEAL-a
UPID-a 3,0
ASCOT-a TNT-10
HPS-a
JUPITER-p
TNT-80 2,0
5,0
JUPITER-a
1,0
0,0 0,0
0 50 100 150 200 250
Taux de cholestérol (mmol/L)
Fig. 3 : Réduction de la morbi-mortalité coronaire sous statine.
3. Le diabète octobre 2018 [8] après la prise de posi à sa prescription, de l’absence d’hypo
tion de la SFD en octobre 2017. glycémies, de son faible coût). La pres
Il s’agit d’une pandémie. En France, cription d’un second antidiabétique est
3,5 millions de diabétiques sont traités, L’accent est posé sur la prise en charge guidée par l’atteinte de l’objectif d’hémo
beaucoup non précocement dépistés. globale, le patient étant au centre de globine A1c et par les comorbidités du
Il s’agit d’un facteur de risque majeur tout : prise en compte des comorbidités, patient. En présence de risque cardiovas
avec un risque relatif de pathologie car des autres facteurs de risque cardio culaire ou rénal, la préférence est donnée
diovasculaire de 2 à 3 et un lien établi vasculaire, du mode de vie, de l’impact aux agonistes du GLP1 ou à un inhibiteur
entre équilibre glycémique et pathologie du traitement sur la vie quotidienne, du SGLT2.
cardiovasculaire. Cependant, les béné de la participation évolutive du patient
fices d’un bon équilibre glycémique à un plan thérapeutique, au mieux Cependant, ces recommandations sont
sont tardifs, au-delà de 10 ans (cf. études dans un programme d’éducation théra pour l’heure impossibles à honorer en
UKPDS, VADT) d’autant plus nets que peutique (ETP). France puisque les glifozines ne sont
le traitement est précoce (cf. concept de toujours pas disponibles en 2019. Seul le
mémoire glycémique). Un focus appuyé est proposé sur les liraglutide, validé par l’étude LEADER,
mesures hygiéno-diététiques (qualité de étant accessible. Les objectifs d’hémoglo
Les dernières recommandations fran l’alimentation, majoration de l’activité bine A1c seront variables selon l’âge et
çaises en matière de prise en charge du physique, restriction des apports éner les comorbidités de ≤ 6,5 % pour le dia
diabète datent de 2003 et sont à l’évi gétiques), traitement reconnu de longue bétique 2 nouvellement diagnostiqué,
dence obsolètes, en particulier au plan date comme de première intention et sans antécédent cardiovasculaire et dont
thérapeutique en raison des nombreuses particulièrement efficace, réduisant le l’espérance de vie dépasse 15 ans à ≤ 9 %
études encourageantes publiées ces der risque relatif de complications cardio chez la personne âgée dépendante, fra
nières années concernant les classes des vasculaires jusqu’à 50 % en prévention gile ayant une polypathologie évoluée.
agonistes du GLP1 et des inhibiteurs du primaire. La chirurgie bariatrique pourra
SGLT2 (glifozines). En France, le dernier être proposée au-delà d’un IMC à 40. Le dépistage systématique de l’is
document disponible est un rapport de chémie myocardique est de plus en
consensus concernant la prise en charge Après débat, la metformine demeure plus décrié. En effet, de nombreuses
de l’hyperglycémie dans le diabète de le traitement pharmacologique de pre études randomisées ne le valident pas
type 2 par l’ADA et l’EASD publié en mière intention (du fait du recul quant (BARI-2D, COURAGE, DIAD, DADDY-D,
15réalités Cardiologiques – n° 350_Janvier 2020
Revues générales
FACTOR-64, BARDOT). En outre, les termes de prévention primaire en ce qui automédication anxiolytique ou anti
épreuves de stress, sauf exception, ne concerne le rapport coût/efficacité, se dépressive, comme cela était évoqué
peuvent alerter sur le risque de syn heurtant pourtant à une redoutable triple depuis plusieurs décennies puisque,
drome coronaire aigu potentiellement dépendance pharmacologique, psycholo au contraire, le tabagisme augmente le
létal, le plus souvent conséquence gique et comportementale. risque d’anxiété et de dépression et l’ar
d’une plaque instable non sténosante et rêt du tabac est associé à :
donc non ischémiante. Reste le dépis Une toute récente méta-analyse de – une réduction de la dépression de
tage ciblé chez les patients les plus à 141 cohortes, regroupant plusieurs mil 25 % ;
risque d’événement coronaire mais ce lions de sujets, doit nous alerter puisque – une réduction de l’anxiété de 37 % ;
ciblage est très difficile voire aléatoire le surcroît de risque d’événement coro – une réduction du stress de 27 % ;
(score calcique coronaire au-delà de 300, naire et d’AVC d’un fumeur d’une ciga – une amélioration de l’humeur et de la
artériopathie obstructive des membres rette par jour est d’environ 50 % en qualité de vie de 32 % ;
inférieurs [AOMI], atteinte rénale, sport regard de celui qui fume un paquet par – une réduction de 35 à 40 % des tenta
intense, durée d’exposition au risque et jour, alors qu’en matière de cancer tives de suicide.
degré de contrôle… ?) broncho-pulmonaire le risque est consi
dérablement plus élevé chez le gros Il s’agit donc d’un message d’espoir : les
Il est dorénavant validé, en particulier fumeur que chez le petit fumeur. fumeurs devraient moins appréhender
par un vaste registre suédois concernant le sevrage tabagique (crainte d’un rebond
270 000 patients suivis durant 6 ans Se faire aider double les chances de suc d’anxiété, de tendance dépressive) mais
publié en 2018 [9], que le contrôle de cès. Les moyens sont multiples à adap espérer au contraire une amélioration
tous les facteurs de risque accessibles, ter au profil du patient, la maturation du de leur état psychologique et de leur
le plus précocement possible, est le désir de s’arrêter de fumer paraissant humeur, sans omettre de souligner pour
garant des meilleurs résultats : un dia le meilleur gage d’efficacité sur le long les hommes l’amélioration des “perfor
bétique 2 ayant tous ses FRCV contrôlés terme : simple question (efficace dans mances” sexuelles (Harte CB, Meston
a une espérance de vie comparable aux 1 % des cas), nicotino-substitution, varé CM. BJUI, 2011).
témoins étiquetés “sains” (seul perdure nicline (étude EAGLES, Lancet, 2016),
un surcroît de risque pour l’insuffisance thérapie cognitivo-comportementale, 5. La sédentarité
cardiaque de 45 %). voire psychothérapie(s) et parfois même,
transitoirement, anxiolytiques et/ou Du verbe latin sedere, elle est différente
En France, les recommandations ESC/ antidépresseurs. de l’inactivité physique, caractérisée par
EASD de septembre 2019 seront diffici le fait de demeurer assis plus de 7 heures
lement applicables en totalité. En effet, L’ESC en 2016 propose une stratégie en par jour avec des périodes de plusieurs
la metformine est en recul et un patient 5 A (tableau IV). heures. Elle pourrait être cause de 4 % de
non traité pour son diabète 2, à haut ou la mortalité mondiale [10] et va en s’ac
très haut risque cardiovasculaire, devrait Un progrès réel en matière de sevrage croissant (étude ESTEBAN 2014-2016),
se voir proposer en première intention tabagique nous vient de la méta-analyse particulièrement chez les femmes,
un A GLP-1 ou un I SGLT-2 (classe pour de Taylor, publiée en 2014, issue de enfants et adolescents et du fait de la
l’heure non disponible). 26 études de santé mentale, consti prédominance des métiers sédentaires.
tuant un véritable changement de para Elle est intimement liée au temps passé
4. Le tabagisme digme. En effet, le tabac n’est pas une devant les écrans de toute sorte.
78 000 décès annuels en France, première Stratégie d’arrêt du tabac en pratique courante : les 5 A
cause de décès prématurés évitables, perte A-ASK Systématiquement interroger le sujet sur sa consommation de tabac
d’espérance de vie moyenne d’une décen Interroger à chaque occasion.
nie. Cependant, la prévalence tabagique, A-ADVISE Conseiller formellement à tout fumeur d’arrêter.
Conseiller
qui était stable depuis de nombreuses
années, s’infléchit depuis peu passant A-ASSESS Évaluer le degré de dépendance et la motivation pour l’arrêt.
Évaluer
chez les 18-75 ans pour le tabagisme quo
A-ASSIST S’accorder sur une stratégie de sevrage tabagique, en fixant une date pour l’arrêt,
tidien de 29,4 % à 26,9 % de 2016 à 2017,
Assister avec des conseils comportementaux et une aide pharmacologique.
avec une baisse de 9,1 % entre le premier
A-ARRANGE Organiser un programme de suivi.
trimestre 2018 et le premier trimestre Organiser
2017. La prise en charge du tabagisme
demeure la plus efficace des mesures en Tableau IV : Les 5 A.
16réalités Cardiologiques – n° 350_Janvier 2020
Il faut souligner que la pratique d’une d’une alimentation variée, riche en fruits La célèbre étude INTERHEART [11]
activité physique suffisante ne corrige pas et légumes (Crit Rev Food Sci Nutr, 2018). publiée en 2003 avait créé la surprise en
forcément entièrement l’impact délétère classant en 3e position le stress psycho
d’un comportement sédentaire marqué. En réalité, en matière de nutrition, il n’est social (réaction inappropriée, dispro
guère possible d’obtenir des preuves for portionnée aux agents stressants
Sa correction concerne la société toute melles tant il existe de facteurs confon professionnels, familiaux, financiers…)
entière et fait l’objet d’initiatives très dants, un comportement alimentaire étant comme facteur de risque d’infarctus
diverses : séances de “gigotage” à l’école, fonction de multiples paramètres (éduca myocardique (derrière l’hypercholesté
mesures dans beaucoup de grandes tion, mode de vie, niveau socioprofession rolémie et le tabagisme en part attri
entreprises (mise à disposition d’instal nel et économique, suivi médical…). buable de risque).
lations adéquates, walking desk, biking
desk, swiss ball, raréfaction des pou Modifier des habitudes alimentaires sou Aussi, la Société Européenne de Cardio
belles et imprimantes…). vent incrustées depuis la petite enfance logie dans ses recommandations en
n’est pas une sinécure. Aussi est-il plus matière de prévention cardiovasculaire,
6. La malbouffe utile de délivrer des messages simples, dès 2012 (avec confirmation dans la der
non punitifs et adaptés au cas par cas : nière version 2016), nous invite à évaluer
En matière de diététique, les patients 3 repas par jour, éradiquer les erreurs dié les facteurs psychosociaux par un inter
(mais aussi les médecins) ont beaucoup tétiques manifestes, alimentation la plus rogatoire ou un questionnaire standar
de mal à s’y retrouver tant les messages diversifiée possible et en quantité adaptée disé (IIa-B) et à les prendre en charge (IA
délivrés par les médias mais aussi par les à la corpulence, en conservant le plaisir de et IIa-A) par les moyens les plus variés
études sont parfois contradictoires. la table, la saveur des plats et le goût du possibles selon disponibilité (éducation,
partage. Ne pas entrer dans une névrose activité physique, psychothérapies voire
En août 2018, l’analyse des résultats obsessionnelle : un “gueuleton” sans res médications anxiolytiques ou antidé
de l’étude de cohorte ARIC peut faire triction par semaine ou tous les 15 jours pressives), dans le but d’améliorer la
craindre que les régimes hypoglycé n’a, a priori, jamais fait de mal à personne ! qualité de vie des patients et le pronostic
miques augmentent la mortalité. L’étude coronarien, même si la réversibilité du
PURE (2017) et son application aux Les recommandations 2017 de l’Anses risque n’est pas formellement démontrée
registres ONTARGET, INTERHEART encouragent la consommation d’ali pour la prise en charge du risque psycho
et INTERSTROKE (une des plus vastes ments pour lesquels les données de la lit social au travail.
études nutritionnelles jamais réalisée, térature disponibles ne retrouvent aucun
218 000 patients suivis pendant 8 ans, signal défavorable : fibres alimentaires, Une voie nouvelle et positive paraît pro
52 pays) ne voue plus aux gémonies les oléagineux, légumes secs et légumi metteuse : “et si à l’inverse le bonheur
viandes et graisses saturées. Le score de neuses, graisses végétales (huiles d’olive, (hédonique et eudémonique) avait des
qualité diététique PURE, basé sur les de colza…), fruits, réduction calorique valeurs protectrices ?” [12-14]. Déjà,
consommations maximales de fruits et en cas d’excès pondéral, ce qui recouvre dans sa lettre à l’Abbé Trublet, en 1761,
légumes, noix et légumineuses, poissons, globalement la diététique méditerra Jean-Marie Arouet, alias Voltaire, écri
viandes et produits laitiers, est associé à néenne. À l’inverse, les signaux défa vait : “Depuis quelques années, je me
une réduction significative de la mortalité vorables convergent pour les sodas et la suis mis à être un peu gai parce qu’on
toutes causes et à une tendance à la dimi nourriture transformée. m’a dit que cela est bon pour la santé…”
nution des maladies cardiovasculaires. et c’est à la fin des années 1990 qu’est
7. Le stress psychosocial – les facteurs née la psychologie positive sous l’im
En juin 2018, l’étude Predimed confirme psychosociologiques pulsion de Martin Seligman, le mantra
globalement les bienfaits de la diète étant de trouver ou retrouver un com
méditerranéenne qui a accumulé par ail Il est dorénavant acquis que le risque portement de vie associant une vision
leurs le plus de preuves dans les études d’événements coronaires est fortement optimiste du monde, la volonté de
épidémiologiques et d’intervention. majoré par des facteurs d’ordre psychique donner un sens à sa vie au fait d’avoir
(anxiété, dépression, hostilité), sociolo une vie engagée envers les autres et le
Dernièrement, une vaste méta-analyse gique (manque de soutien social, stress monde. Depuis, les études se sont mul
(19 études, 600 000 participants) laisse à et insécurité au travail, travail en horaires tipliées qui montrent l’efficacité de cette
penser que la consommation de baies, décalés, travail de nuit, exposition au psychologie positive :
riches en anthocyanidines, réduit la mor bruit, à la pollution…) et socio-écono – Davidson KW. Eur Heart J, 2010 :
talité coronaire et cardiovasculaire et pour mique. Cependant, il ne s’agit pas d’un réduction du risque relatif de mortalité
rait donc être encouragée dans le cadre facteur de risque indépendant. cardiovasculaire de 22 % à 10 ans ;
17réalités Cardiologiques – n° 350_Janvier 2020
Revues générales
– Boehm J. Eur Heart J, 2011 (étude en hospitalisation de jour. Celle-ci fait – éducation thérapeutique (ETP) sou
White Hall) : réduction du risque relatif l’objet de recommandations de toutes les mise à autorisation par les agences régio
de coronaropathie de 26 % ; sociétés savantes en classe I avec niveau nales de santé (ARS). Après le diagnostic
– Sin NL. Curr Cardiol Rep, 2016 : réduc de preuve A ou B chez le coronarien et éducatif, les séances d’éducation porte
tion des FRCV, meilleure adhésion A chez l’artériopathe des membres infé ront sur le cœur et son fonctionnement,
au traitement, baisse de la réactivité rieurs (les patients pris en charge après la connaissance des pathologies et leurs
au stress (réduction des phénomènes chirurgie valvulaire ou pour insuffisance signes d’alerte, des facteurs de risque
inflammatoires et neuroendocrines). cardiaque sans notion de pathologie cardiovasculaire, des explorations en
athérothrombotique bénéficieront égale cardiologie, des gestes qui sauvent, la
Ainsi, le bonheur est certainement une ment dans ces services spécialisés d’un gestion des automesures (TA, glycémie),
nouvelle cible pour la prévention CV. programme d’éducation thérapeutique, des traitements pharmacologiques, en
alors au titre de la prévention primaire). particulier antithrombotiques (utilité,
8. La grande difficulté : l’observance effets latéraux, conduite à tenir en cas
En service de réadaptation, le patient d’oubli), d’une alimentation méditer
Dans toutes les pathologies chroniques bénéficiera d’une prise en charge glo ranéenne, peu salée, d’une activité phy
asymptomatiques, l’observance opti bale, positive et pluridisciplinaire sique adaptée, des activités quotidiennes
male des prescriptions médicales (cardiologues, tabacologues et équipe (conduite, voyages, sexualité…) ; aide au
n’excède pas 50 % à 1 an. La tentation paramédicale composée d’infirmiers, sevrage tabagique ; appel approprié au
est, bien sûr, d’incriminer le patient, aide-soignants, kinésithérapeutes, ergo centre 15. Ce programme sera, in fine,
les médias… Cependant, les études thérapeutes, enseignants en activité évalué (autoévaluation, évaluation for
conduisent à considérer que la part de physique adaptée [APA], diététiciens, mative et questionnaire de satisfaction) ;
responsabilité attribuable au médecin est psychologues, assistants sociaux). – prise en charge psychosociale (près
de l’ordre des 2/3. d’un patient sur 2 après événement
Les objectifs sont ambitieux et multiples : cardiovasculaire présente un désordre
De nombreuses pistes méritent d’être – dépistage et traitement des comorbidi psychologique allant d’un trouble du
explorées pour améliorer l’observance, tés, le plus souvent “ignorées” lors d’hos sommeil ou d’une anxiété transitoire à
parmi celles-ci : pitalisations de plus en plus courtes, en une dépression sévère voire à un véritable
– optimiser la formation initiale et particulier lors de syndromes coronaires syndrome de stress post-traumatique) ;
continue (e-learning, simulation, jeu de aigus (SCA) ; – aide à la réinsertion professionnelle
rôles…) afin d’améliorer non seulement – prise en charge des complications (rôle clé de la visite de pré-reprise docu
le savoir-faire mais aussi le savoir-être ; post-interventionnelles (en particulier mentée auprès du médecin du travail),
– rôle pivot du cardiologue : consulta chirurgicales) ; au retour à domicile en autonomie de la
tion d’annonce, entretien motivationnel, – évaluation fonctionnelle et du risque ; personne âgée.
empathie (le “Y a qu’à, faut que” ne fonc – ajustement du traitement pharmacolo
tionne pas), programmation si nécessaire gique aux recommandations ; Depuis des décennies, les études et leurs
d’une ETP pluridisciplinaire ; – réentraînement physique après éva méta-analyses confirment l’efficacité de
– favoriser les automesures ; luation initiale de repos et d’effort ce type de prise en charge [15-16] :
– pratique des tests d’évaluation cogni (± VO2, TM6), à raison de 3 à 6 séances – réduction du risque relatif de décès
tive d’O. Hanon (Memori impairement par semaine avec un nombre minimal cardiovasculaire de l’ordre de 25 % à
state [MIS] : poireau, platane, merlan, souhaitable de 20 séances. Il s’agit d’un court et moyen terme (registre FAST-MI,
dahlia), d’observance en 6 questions programme individualisé, supervisé, Cochrane Systematic Review and
(X. Girerd) ; évolutif, diversifié, le plus souvent en metaanalysis – J Am Coll Cardiol, 2016) ;
– préférer les molécules à longue durée groupe de niveaux, faisant appel à un – amélioration spectaculaire de la qua
d’action qui peuvent être données en entraînement en endurance (à intensité lité de vie et des capacités fonctionnelles
monoprise, les associations fixes (bi- continue ou intermittente – ergomètres, (pic de VO2 incrémenté de 25 % entre le
voire trithérapie)… marche), à un renforcement musculaire début et la fin du programme) ;
en résistance dynamique, à des cours de – meilleure adhérence aux thérapeu
gymnastique adaptée, à une kinésithé tiques ordonnées avec des objectifs plus
La prévention secondaire rapie respiratoire, à un travail de l’équi fréquemment atteints pour l’observance
libre et de la souplesse chez la personne des conseils hygiéno-diététiques et pour
Elle est idéalement l’apanage de la réa âgée, parfois à une électromyostimula le contrôle les grands FRCV (TA : 120 à
daptation en hospitalisation conven tion chez les patients très décondition 130/70 à 80, LDL-c < 0,55 g/L, hémoglo
tionnelle ou, le plus souvent possible, nés en insuffisance cardiaque ; bine A1c à 7 %) ;
18réalités Cardiologiques – n° 350_Janvier 2020
– prise en charge définitivement démon serait-ce que pour des raisons budgé L’inactivité physique est cause de mala
trée comme cost effective [17]. taires, et qu’il convient pourtant de faire dies chroniques, elle majore le risque de
beaucoup mieux qu’une minorité de mortalité totale et cardiovasculaire pré
Cependant, il faut souligner deux “talons patients réadaptés, le groupe GERS-P de coce dans une proportion comparable
d’Achille” : la SFC réfléchit à de nouveaux modes aux facteurs de risque cardiovasculaire
– la fréquente difficulté de péren organisationnels, basés sur des centres majeurs et indépendants (rétrospec
niser les résultats obtenus dans le de référence parfaitement équipés en tive du Lancet 2016), concerne 3/4 des
court terme. Dans cette optique, les personnels et matériels où pourraient Français, et est source d’un fardeau
clubs Cœur et Santé de la Fédération être adressés les patients les plus graves. économique majeur. Il s’agit en outre
Française de Cardiologie (FFC) maillant Ces centres référents devraient être d’un facteur de risque réversible. Pour
de plus en plus étroitement le territoire doublés de nombreux centres satellites exemple particulièrement parlant ce
sont de la plus grande importance. intervenant en ambulatoire avec une registre prospectif taïwanais concernant
Cependant, la méta-analyse de Dibben implication plus importante des person plus de 400 000 sujets, suivis 8 ans, révé
(Heart, 2018) comme l’étude française nels paramédicaux et l’utilisation de la lant que 15 minutes d’activité physique
EMAP du groupe GERS-P de la SFC pré télémédecine. Tout département de car quotidienne permettent de réduire de
sentée au congrès annuel de l’ESC en diologie pourrait ainsi être pourvu d’une 14 % la mortalité toutes causes, soit un
2018 sont encourageantes (maintien à unité de réadaptation ambulatoire. gain moyen d’espérance de vie de 3 ans
1 an des progrès acquis en réadaptation (Pang Wen et al. Lancet, 2011).
en termes de capacités fonctionnelles
dans EMAP) ; Le rôle clé de l’activité En 2018, l’OMS, dans son Global Action
– un taux d’adressage des patients rele physique et du sport Plan on Physical Activity 2018-2030,
vant d’un programme de réadaptation estime que, dans le monde, 1 adulte
selon les recommandations des sociétés 1. L’activité physique sur 4 et 3 adolescents sur 4 (âgés de 11 à
savantes demeurant notoirement insuf 17 ans) n’atteignent pas les recomman
fisant depuis des années (30 % pour les Elle est la seule véritable polypill dispo dations d’AP pour la santé, et se donne
hommes, 25 % pour les femmes après nible actuellement aux effets bénéfiques comme objectif, pour 2030, une réduc
SCA [Bulletin épidémiologique hebdo multiples, ubiquitaires, toujours large tion globale de 15 % de l’inactivité chez
madaire, 2016] et beaucoup moins pour ment supérieurs aux risques cardiovas les adultes et les adolescents.
les insuffisants cardiaques alors qu’il culaires et traumatiques, parfaitement
s’agit de recommandations de classe I validée, devant être systématiquement >>> L’exercice physique est une forme
avec niveau de preuve A). encouragée, voire prescrite, et ce, à tous d’activité physique programmée pour
les âges. maintenir ou améliorer la condition phy
De nombreux facteurs peuvent expliquer sique, le sport entrant lui dans un cadre
ce faible taux d’adressage : difficulté de Il convient tout d’abord de s’entendre sur codifié par un règlement, pouvant être de
convaincre un patient du bien-fondé les mots : loisir ou de compétition.
d’un programme s’étalant sur plusieurs
semaines, se croyant “guéri” après une >>> L’activité physique (AP) regroupe >>> L’activité physique adaptée (APA),
très courte hospitalisation pour angioplas tous les mouvements corporels majorant selon l’article L. 1172-1 du décret n° 2016-
tie primaire, manque de services spécia la dépense énergétique de repos (1 MET), 1990 du 30 décembre 2016, concerne des
lisés, éloignement géographique, services qualifiable de faible jusqu’à 3 MET (équi publics fragiles qui ne sont pas encore
ne disposant pas des 2 secteurs d’hospita valent d’une marche à 3 km/h), modérée autonomes dans la gestion de leur patho
lisation conventionnelle et de jour, délais de 3 à 6 MET et intense au-delà. logie et/ou qui sont très éloignés des pra
d’admission trop longs, crainte d’un tiques physiques (distance sociale).
licenciement en cas d’absence prolongée >>> L’inactivité physique, différente de la
au travail, manque de conviction (voire sédentarité, est caractérisée par une quan La loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016
opposition) de certains cardiologues, dif tité d’activité physique modérée et/ou de modernisation de notre système de
ficultés de recrutement pour les centres intense inférieure aux recommandations santé renforce la politique de promotion
de personnels médicaux et paramédicaux actuelles de l’OMS (>150 minutes par de l’AP chez les patients atteints d’une
spécialisés, manque de souplesse dans les semaine d’activité d’endurance modérée maladie chronique. Son article L. 144
programmes proposés… ou > 75 minutes d’activité d’endurance précise que “dans le cadre du parcours
soutenue, doublées d’exercices de ren de soins des patients atteints d’une
Puisqu’il ne sera pas possible de mul forcement musculaire, d’assouplisse affection de longue durée, le médecin
tiplier les centres de réadaptation, ne ment et d’équilibre). traitant peut prescrire une AP adaptée à
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