AUTOUR DE LA DOULEUR N 9 - DIALOGUES - Afsos
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aïe! N°9
✮ JUIN 2017
DIALOGUES
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endant la période pré-électorale, spécialité et qui vont à l’encontre d’une prise en
les professionnels de santé, la société savante charge efficiente humaniste pluriprofessionnelle.
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uch (SFETD), les associations de patients se sont L’heure est grave, l’issue incertaine, mais nous restons
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Notre billet d’humeur est noir dans ce numéro
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et nous le devons à un académicien qui mobilise
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Le saviez-vous ? Si l’action périphérique de l’antalgique
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Vé ur ques ou d’ordre médical, social, sociétal, humaniste, éthique,
Après la route de l’opium, place à la réglementation
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La douleur (les douleurs) accompagne(nt) les patients
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z p en g d n chronique » ferment, nous sommes soumis à une Avec audace, conscience et plaisir nous vous laissons
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u s d d rm nt gestion comptable et des injonctions paradoxales découvrir le numéro 9 de la revue AÏE : bonne lecture
N’o cieu mé ème info msa de qualité et rentabilité incompatibles avec notre à tous.
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2 aïe! JUIN 2017 n° 9 Ab Abonnez-vous gracieusement à la revue AÏE : aie@gmsante.fr Abonnez-vous gracieusement à la revue AÏE : aie@gmsante.fr aïe! JUIN 2017 n° 9 3
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ouverture d’un bar à vins au centre de soins palliatifs du CHU de Clermont-Ferrand est « une autre
La première réglementation française est une ordonnance royale façon de penser le prendre soin » qui défend pour les patients en fin de vie « le droit de se faire plaisir
du 19 juillet 1845 qui vise à contrôler le commerce des substances et de faire plaisir ».
vénéneuses (morphine et arsenic) afin de prévenir les empoisonnements L’exercice de la médecine palliative pratiquée au quotidien, prouve combien c’est important pour l’individu
volontaires et accidentels. À partir du milieu du XIXe siècle, l’usage de la morphine d’avoir des repères jusqu’au bout de la vie car l’individu malade est « désocialisé », en perte de repères. Les
modifications imposées par la maladie à son corps renforce la perte de l’image de soi, la perte de confiance en soi jusqu’à
se démocratise et se répand dans les couches les plus défavorisées. La consommation de la perte du sentiment de dignité…
morphine se développe de 1880 à 1890 puis celles de l’opium au début du XXe siècle siècle et enfin
de la cocaïne s’accroissent des années 1900 jusqu’aux années 1920. LE BAR À VINS
Intentionnalité. On fait preuve de bon sens et on a le sens du bon, tout simplement !
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Nous défendons ici « le droit de se faire plaisir et de faire plaisir ». Avoir une maladie grave, évolutive et être hospitalisé
inquiétude du corps médical face pose pas, la France a décidé de soumettre est une condition suffisamment difficile. Évitons d’ajouter des interdits sanitaires démesurés. Notre enjeu du quotidien
aux conduites addictives s’ampli- certaines spécialités à la règle du carnet à LES GRANDES DATES QUI ONT pourrait être ramené à la question : que reste-t-il à faire sur ce temps de vie restant ? Car la qualité de vie doit désormais
fie à partir de 1923. Le carnet à souche. FAIT ÉVOLUER L’ORDONNANCE prendre le dessus sur la quantité.
souche est créé le 28 août 1945
pour la prescription des stupé- Plusieurs points méritent d’être discutés. Humanité. L’aval institutionnel et l’officialisation de notre projet permettent aujourd’hui de penser que notre structure
fiants (remplacé en 1999 par les ordon- hospitalière impersonnelle, centrée sur une logique excessivement financière, est encore capable d’une telle humanité.
• Les dispositions législatives qui régissent, • LA LOI DU 12 JUILLET 1916 :
nances sécurisées). La première loi globale dans notre pays, la prescription et la dé- Sensorialité. C’est aussi l’idée de réveiller les traces mémorielles sensorielles de l’individu ou pourquoi pas lui en faire
création des tableaux A, B et C (substances
en matière de stupéfiants est adoptée le 24 livrance des morphiniques constituent découvrir de nouvelles.
toxiques, stupéfiantes et dangereuses),
février 1953 sous les pressions de l’Ordre des exceptions aux principes posés par la Car nous avons pu constater que même pour les patients dans l’incapacité de se nourrir par la bouche, le plaisir de sentir,
remplacés le 29 décembre 1988 par les
médical et des instances internationales. législation sur les stupéfiants qui est une d’écouter le nom d’un bon vin, de donner des éléments le qualifiant, permet de s’évader par le souvenir évoqué. De la
listes I, II et stupéfiants qui ont des règles
Elle comporte un axe répressif qui aggrave législation pénale. même façon, les soins de bouche au champagne peuvent être appréciés par l’éveil des sens qu’ils suscitent. Car une dé-
de prescriptions spécifiques
les peines encourues en cas de trafic et ins- gustation de vin anime plusieurs sens : celui de la vue, de l’odorat et en dernier celui du goût.
• Un des axes du premier plan gouverne-
titue l’Office central de répression du trafic
mental de lutte contre la douleur 1998- • LA LOI DU 11 SEPTEMBRE 1941
illicite de stupéfiants (OCRTIS), un organe Charité. Il est important de préciser que le financement de cette cave à vins et tout ce qui entoure sa mise en place est
2001 a été de recenser les médecins dé- restreint la nécessité d’une ordonnance
policier chargé de centraliser les informa- réalisé sans faire appel à l’argent public et s’appuie seulement sur des dons.
tenteurs d’un carnet à souche. En 1998, aux médicaments abortifs et à certains
tions et de coordonner les opérations de Les mobilisations ont été nombreuses en ce sens à l’été 2014 lors du buzz médiatique et les envois de vins réitérés suite à
le nombre de carnets demandés annuelle- médicaments toxiques
répression du trafic. un appel du rédacteur en chef de La Revue du vin de France l’été dernier. Des palettes entières sont arrivées. Un salon de
ment par les médecins à leur conseil dé-
C’est donc bien avant 1970 que les prin- vignerons indépendants qui se tenait à Clermont nous a par exemple signifié un soutien manifeste avec le don cumulé de
partemental de l’Ordre représente, dans • LA SÉCURITÉ SOCIALE EST
cipes élémentaires de la législation ac- 200 bouteilles…
la plupart des départements, entre 10 et CRÉÉE EN 1946, l’ordonnance
tuelle sur les stupéfiants sont établis. La
20 % du nombre des médecins inscrits redevient donc nécessaire afin de Convivialité. Parmi nos objectifs, nous souhaitons permettre aux patients et aux familles de rompre la morosité du quoti-
loi du 31 décembre 1970 « relative aux
à l’Ordre. Le carnet à souche, par son ca- permettre le remboursement des dien, de partager des moments de convivialité où l’on s’abandonne et où l’on oublie le temps d’un repas la difficile réalité
mesures sanitaires de lutte contre la
ractère dissuasif, constitue un obstacle im- médicaments prescrits même si ceux-ci inhérente à la maladie.
toxicomanie et à la répression du tra-
portant à l’amélioration de la prise en charge sont disponibles sans ordonnance Un espace famille est dédié à cet effet « un peu comme à la maison… ».
fic et de l’usage illicite des substances
de la douleur par notre système de soins.
vénéneuses » marque une étape décisive
dans l’élaboration du système français en • Près de la moitié des médecins généra- • LE 28 JUIN 1947 PARAÎT LE EN PRATIQUE
PREMIER CODE DE DÉONTOLOGIE Un verre de vin de leur choix est proposé aux patients qui le souhaitent lors des principaux
matière de stupéfiants et de toxicomanies. listes qui ne prescrivent des morphiniques
qu’avec réticences attribuent celles-ci au médicale officialisant dans son article 79 les UN BAR À VINS DANS repas de la journée. Un effort est également consenti dans la présentation des plateaux repas
Elle constitue l’aboutissement d’une lo-
gique répressive initiée au début du siècle. caractère trop contraignant de la législation. mentions le concernant qu’un médecin peut
mettre sur ses ordonnances
L’UNITÉ DE SOINS avec un service à l’assiette, de la vaisselle de couleur et de jolies corbeilles de pain ! Ce projet
habite désormais notre unité et les soignants s’en sont saisis. Les patients se sentent consi-
Notre droit ne peut être indifférent Ce sont les raisons qui ont amené à l’arrê- PALLIATIFS DU CHU dérés dans leur condition d’être humain, puisque celle-ci est un ingrédient indispensable au
• LE CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE
aux règles du droit international, la
France ayant ratifié plusieurs conven-
té du 22 février 1990 relatif aux carnets
à souche pour prescription de stupé- est institué en 1953, rassemblant les DE CLERMONT-FERRAND maintien du sentiment de dignité chez l’individu dégradé par la maladie. Les proches y sont
sensibles également.
tions internationales et des directives fiants (article 1 abrogé au 1er juillet 1999) lois existantes réglementant la pratique
européennes. La France a ainsi rati- qui précise que « l’utilisation des anciens médicale et donc l’ordonnance. C’est dans LES AUTRES MOYENS DE METTRE L’INDIVIDU AU CŒUR DU SOIN
fié la Convention de New-York de 1961 carnets doit cesser au plus tard dix-huit ce code qu’est contenue la majorité des Parallèlement à la mise en place du « bar à vins », l’USP du CHU de Clermont-Ferrand a débuté des ateliers cuisine dans
(« convention unique des stupéfiants »), la mois après la date de publication du mentions obligatoires. l’esprit de réveiller les sens, redonner du plaisir et raviver des sensations enfouies. Certaines odeurs ne nous ramènent-elles
Convention de Vienne de 1971 (« conven- présent arrêté. Dès réception du nou- pas à des doux souvenirs de l’enfance ?
tion des substances psychotropes ») et la veau carnet, les pages non utilisées de ARRÊTÉ DU 22 FÉVRIER 1990.
Convention de Vienne de 1988 (contre le l’ancien carnet seront annulées par le Mise en place de l’ordonnance sécurisée.
CONCLUSION
« trafic illicite de stupéfiants et de subs- C’est pour vaincre ce sentiment de perte d’identité, de réalisation de soi par l’action, d’unité et d’estime de soi, que tous
praticien ». Le carnet à souche pour la 18 mois après : suppression du carnet à
tances psychotropes »). Bien que le droit les petits détails d’une vie antérieure sont ravivés. Les intérêts thérapeutiques sont alors de plusieurs ordres. C’est parce
prescription des stupéfiants créé le 28 août souche
international ou européen ne l’im- que nous avons su être audacieux, créer, innover et permettre, que cet impossible est devenu possible pour des personnes
1945 est supprimé.
gravement malades.
4 aïe! JUIN 2017 n° 9 Abonnez-vous gracieusement à la revue AÏE : aie@gmsante.fr Abonnez-vous gracieusement à la revue AÏE : aie@gmsante.fr aïe! JUIN 2017 n° 9 5
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Quand le PARA CÉTAMOL
agit aussi sur les
émotions … Quel que soit son nom
de commercialisation,
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lusieurs laboratoires de psychologie se sont pen- Les résultats obtenus ont été semblables : les participants Les résultats obtenus ont montré que les étudiants sous
le paracétamol est un des
chés sur les liens entre paracétamol et émotions.
Dans la littérature, existe tout un ensemble de
du groupe paracétamol signalent des réactions moins in-
tenses aux photos que les participants témoins. Et qu’elles
paracétamol étaient moins enclins à voir et reconnaître la
douleur des personnages par rapport au groupe contrôle.
médicaments les plus vendus
données comme une première étude menée par
Dewall [1] en 2010, qui met en évidence qu’après
soient négatives ou positives, les photos éveillent moins
d’émotions en cas de prise de paracétamol. En revanche,
Pour confirmer leur résultat, les auteurs ont mené une
seconde expérience avec 114 étudiants partagés en
en France.
3 semaines de traitement versus placebo, on retrouve un
émoussement des émotions négatives ainsi que de la souf-
aucune différence entre les 2 groupes dans l’évaluation de
la couleur associée aux images. Seul le contenu émotionnel
2 groupes, paracétamol vs placebo. On a soumis les deux
groupes à un bruit de quelques secondes allant de 75 dé-
Cet usage généralisé a incité
france ressentie dans les relations sociales.
En 2013, Randles et al. [2] montrent quant à eux qu’il y a
serait donc impacté. cibels (l’équivalent du bruit de moteur d’une automobile)
à 105 décibels (une discothèque). Chaque étudiant devait
les chercheurs à identifier des
moins de sensations négatives quand on parle de la mort et Les chercheurs en ont déduit que le paracétamol réduit noter de 1 à 10 la gêne occasionnée. effets secondaires en dehors
de la mortalité chez des patients qui ont pris du paracéta- l’intensité d’émotions tant négatives que positives. Il pour- Les chercheurs leur ont ensuite de-
mol. Puis en 2015, Dewal et al. [3] explorent la capacité des rait affecter certaines voies cérébrales de l’humeur. Le pe- mandé d’imaginer ce que pourrait de son action antalgique.
patients sous paracétamol de faire des choix en situation tit échantillon de sujets et le recrutement de la popula- ressentir un inconnu. À nouveau, les
difficile : à nouveau l’émoussement est présent et le pa- tion testée sont sûrement des biais à prendre étudiants du groupe paracétamol
tient est moins mal à l’aise face à cette décision. en compte. Néanmoins, cette étude ont jugé que ces bruits seraient
de Geoffrey Durso du départe- moins gênants pour les autres que
C’est finalement l’étude de Durso [4] qui précisera en 2015 ment de psychologie de l’uni- pour eux-mêmes...
l’action du paracétamol sur les émotions. Les chercheurs versité de l’Ohio reprend et
ont effectué 2 études randomisées, dans la première, confirme les résultats de celle de De nouvelles recherches sur Reste à saisir par quel mécanisme la molécule influence
83 étudiants répartis aléatoirement en 2 groupes recevaient Daniel Randles. des cohortes plus importantes notre réactivité émotionnelle. Compte tenu de la popula-
1 000 milligrammes de paracétamol ou un placebo. Après Ces données ont été complétées restent nécessaires, mais ces rité de cette molécule et de la facilité avec laquelle elle est
60 minutes, temps d’action nécessaire à la molécule, par une nouvelle étude [5] de 2016 données s’associent pour évo- prescrite et consommée, il semble d’autant plus pertinent
40 photos étaient présentées aux participants, couram- qui associe la prise de paracétamol quer l’action de l’antalgique de mettre à jour ces mécanismes, pour lesquels les cher-
ment utilisées pour tester les réponses émotionnelles po- à une diminution de l’empathie. Des comme pouvant atténuer cheurs avancent la piste de la sérotonine. Les résultats de
sitives ou négatives. Après avoir regardé chaque photo, les chercheurs de l’université de l’Ohio les réactions aux stimuli ces études permettent de confirmer ce que nous percevons
participants devaient l’évaluer sur une échelle de -5 (très aux États-Unis ont demandé à 40 étu- émotionnellement néga- dans la clinique : la modification de l’accès aux affects dès
négatif) à +5 (très positif), puis à évaluer dans quelle me- diants d’ingérer 1 g de paracétamol et tifs et l’empathie, en plus lors qu’un traitement antalgique est initié.
sure la photo déclenchait une réaction émotionnelle, de de lire, une heure plus tard, 8 petites de réduire la douleur
0 (peu ou pas d’émotion) à 10 (émotion extrême). histoires dans lesquelles l’un des person- physique.
Dans la seconde étude, 91 étudiants ont évalué les photos nages souffrait physiquement (coupure
présentées, cette fois, dans un ordre randomisé en leur de- au couteau) ou moralement (décès d’un
mandant d’indiquer « dans quelle mesure la couleur bleue proche). La consigne supplémentaire était
est représentée dans cette image », avec une échelle de 0 d’attribuer une note de 1 à 5 pour juger des
à 11 points (0 = pas de bleu dans l’image, 10 = 100 % de réactions émotionnelles de chaque protago-
bleu dans l’image). Par cette nouvelle mesure, l’idée était niste. Le même exercice était bien sûr deman-
de tester l’ampleur de l’impact du paracétamol : à savoir, si dé au groupe placebo lui aussi constitué de 40
le paracétamol affecte le seul contenu émotionnel ou l’en- étudiants. Références bibliographiques sur demande
tièreté des jugements des sujets.
6 aïe! JUIN 2017 n° 9 Abonnez-vous gracieusement à la revue AÏE : aie@gmsante.fr Abonnez-vous gracieusement à la revue AÏE : aie@gmsante.fr aïe! JUIN 2017 n° 9 7
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Traiter les douleurs
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neuropat hiques périphériques
par des traite ments locaux ?
D’abord, établir le diagnostic d’une douleur neuro pathique périphérique (DNP) :
par l’interrogatoire, l’histoire clinique, le DN4. La distribu tion topographique de la douleur
et des troubles de la sensibilité sont ensuite confirmés par l’examen pour l’indication des topiques.
Une DNP localisée doit avoir une zone compatible avec un traitement local.
Toutes les DNP localisées sont concernées (post- post-zostérienne (AMM), un autre agissant sur les récepteurs Chez l’adulte et le sujet âgé (pas d’étude avant 18 ans), les Les résultats rapportent un soulagement de la douleur,
opératoires ou post-traumatiques, post-diabétiques ou post- TRPV1 (patch de capsaïcine 8 %, Qutenza R) prescrit en deu- emplâtres sont appliqués sur la zone douloureuse une fois par durable jusqu’à trois mois après la première application.
zostériennes…) xième intention après échec ou intolérance des traitements jour, pendant une période maximale de 12 heures/ 24 heures, Les effets indésirables sont rares, essentiellement au
Les traitements à visée neuropathique reposent sur les méca- habituels à visée neuropathique, et ce quel que soit le type sur une peau sèche et non irritée (après cicatrisation des vési- site d’application (brûlures, chaleur, érythème transitoires) et
nismes physiopathologiques sous-jacents (antiépileptiques, de douleur neuropathique périphérique. Enfin, plus récem- cules de zona, poils coupés non rasés) avec un maximun de
quelques cas d’hypertension artérielle transitoires.
antidépresseurs, antalgiques…). ment, la toxine botulique de type A mécanisme anesthé- 3 emplâtres par jour.
Les contre-indications sont les pathologies incompatibles
Ces traitements systémiques ont un impact négatif sur les sique probable.
Les effets indésirables observés : réactions locales légères à avec les douleurs induites, les affections dermatologiques
fonctions cognitives des patients (vigilance, délai de décision, Leur intérêt est leur action thérapeutique locale au niveau
modérées, au niveau du site d’application : érythème, rash, (peau lésée, irritation), les enfants et les adolescents, l’HTA
troubles de mémoire...) alors qu’un traitement topique (em- de la zone d’application, avec peu ou pas d’effets systémiques.
irritation, sensation de brûlure, dermatite (moins de 5 % instable. L’application sur la face est contre-indiquée.
plâtre de lidocaïne à 5 %, capsaïcine, toxine botulique) est
sans effet indésirable d’ordre général. Topique anesthésique local : emplâtre de lidocaïne (VersatisR) d’arrêt de traitement). Peu ou pas d’effets systémiques de
La lidocaïne appliquée localement (VERSATIS 5 % R) a un la lidocaïne. La toxine botulique de type A, par son effet antalgique
Les topiques locaux effet antalgique local. L’effet stabilisant de membrane neuro- modéré, indépendamment de son effet paralysant musculaire
Les topiques de mécanismes d’action différents sont nale entraîne une diminution d’activité des canaux sodiques Topique Capsaïcine 8 % (Qutenza R) pourrait devenir un traitement de recours, dans la douleur
proposés actuellement dans la douleur neuropathique péri- aboutissant ainsi à une diminution de la douleur. Le composé chimique capsaïcine (8-méthyle N-vanillyle neuropathique *. La quantité totale de toxine botulique
phérique. L’un de mécanisme anesthésique local (emplâtre de L’emplâtre blanc d’hydrogel avec une base adhésive libère 6-nonénamide) est le composé actif du piment rouge. Elle injectée est faible et limite ainsi sa toxicité, d’où sa seule
lidocaïne, Versatis R) prescrit en première intention dans la DN lentement la lidocaïne. active les récepteurs des vanilloïdes (TRPV1 ) impliqués dans la indication pour les neuropathies localisées.
transmission des influx douloureux, elle induit une sensation de La toxine botulique de type A est connue pour agir au niveau
une DNP ? brûlure. Elle agit en deux temps, une stimulation à court terme de la jonction neuromusculaire (blocage de la libération
x d’un topique lo cal comme traitement d’
e dans le choi (douleur à l’application) puis une désensibilisation avec aug- d’acétylcholine). Par un mécanisme d’action encore mal
Que prendre en compt mentation du seuil de détection des sensations douloureuses élucidé de type anesthésique local, injectée à proximité d’un
(effet thérapeutique). nerf sensitif, elle bloque l’influx de manière durable.
La balance Bénéfices / Risques
Deux injections sous-cutanées de toxine botulique à 3 mois
Elle est présentée sous forme de patch à forte concentra- d’intervalle diminuent de façon modeste les douleurs
Ce qui va nous orienter - Le terrain du patient (âge, comorbidités, polymédication)
tion (8 %) de capsaïcine, appliqué sur la zone douloureuse neuropathiques localisées d’origine diverse. La réponse à la
vers un traitement topique - Les zones douloureuses limitées : équivalent 3-4 patches
pendant 30 minutes (pieds) ou 60 minutes (corps) pour une deuxième injection est meilleure si la première est positive,
- si la zone est étendue durée d’efficacité de 3 mois. Ce traitement n’est possible d’où un intérêt à long terme. L’efficacité est variable selon les
Ce qui va nous orienter
- CI des topiques : affection dermatologique, traitement local qu’en hospitalisation, prescrit par des medecins de la douleur patients, meilleure si allodynie, ou sensibilité à la chaleur au
vers un traitement systémique et administré par du personnel formé.
insuffisamment efficace niveau de la zone concernée.
Les associations entre traitement topique et systémique sont possibles et complémentaires
Les indications sont le traitement des douleurs neuro-
(insuffisance d’efficacité du traitement systémique)
pathiques périphériques chez les adultes, seul ou en Le principal effet indésirable est la douleur lors de l’injection
association avec d’autres médicaments antidouleur. de la toxine botulique.
Respecter les recommandations sur la DNP *
* Références sur demande. Se reporter aux RCP des produits indiqués.
8 aïe! JUIN 2017 n° 9 Abonnez-vous gracieusement à la revue AÏE : aie@gmsante.fr Abonnez-vous gracieusement à la revue AÏE : aie@gmsante.fr aïe! JUIN 2017 n° 9 9
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pollon était le dieu de la médecine mais aussi celui de la musique, dont les
vertus thérapeutiques sont évoquées depuis des millénaires : David jouait de la L’intérêt du caractère écologique de l’écoute musicale, en mode autonome à domi-
harpe pour guérir de la dépression le roi Saül, les chamans des Andes jouaient cile et de façon volontariste (selon le besoin éprouvé) au quotidien, donne lieu depuis
de la flûte pour favoriser la guérison des trépanés, et dans toutes les cultures
quelques années à des travaux en conditions naturelles, le patient établissant une liste de mu-
du monde les mères chantent des berceuses à leurs enfants pour les apaiser
lorsqu’ils sont en détresse. siques préférées et choisies selon l’effet qu’il a remarqué sur la douleur, le niveau de stress, la
tension musculaire, ou la tolérance à l’effort [13, 14, 15, 16]. Ce type d’approche est adapté à un large
usage et constitue une modalité thérapeutique simple combinant effets distractif, émotionnel,
Une discipline à part entière ? et motivationnel.
La musicothérapie est ainsi devenue une discipline à part entière, son entrée dans le champ
de la psychiatrie datant de plus d’un demi-siècle.
L’usage de l’écoute musicale dans la prise en charge Comment ça marche ?
de la douleur s’est imposée ces dix dernières an- La réduction significative des scores douloureux durant une stimulation nociceptive ther-
nées, après des études pionnières dont la plus
L’écoute musicale à des fins de santé est mique brève par laser, par l’écoute d’une musique préférée jugée très plaisante, est corrélée
célèbre est celle de Gardner, révélant l’effet antal- un type de musicothérapie dite réceptive. à une réduction d’activité au niveau du cortex cingulaire (aire cérébrale clé de la « matrice
gique d’un fond sonore musical lors de soins den- La production musicale, comme une perfor- douleur » activée après stimulation nociceptive et liée à l’assignation de ce stimulus comme
un désagrément), ainsi qu’au niveau du cortex insulaire antérieur, autre aire clé de cette ma-
taires effectués chez plusieurs milliers de patients [1]. mance instrumentale ou vocale au cours
On peut affirmer aujourd’hui que l’effet antal- trice, liée au stimulus nociceptif (intégré comme la survenue d’une anomalie somatique) [17].
d’une participation à un groupe musical, Si la distraction par le calcul mental est plus efficace pour réduire la douleur induite que
gique de l’écoute musicale est essentiellement
lié tant à sa propriété distractive par déplacement
est un type de musicothérapie dite active. l’écoute d’une musique non familière ou de sons de l’environnement, cette différence s’es-
des ressources attentionnelles à un étage précon- tompe chez l’individu « empathique », alors qu’elle s’accroît lorsque l’individu est catégorisé
scient, qu’à sa propriété modulatrice émotionnelle comme « systématique » [14] : un style cognitif donné peut ainsi renforcer d’une façon spé-
au niveau le plus élevé de la construction consciente de l’expérience douloureuse, d’une façon cifique le pouvoir antalgique d’un stimulus lié à la modulation émotionnelle ou alternative-
favorisée ou renforcée par un engagement motivationnel [2, 3, 4, 5]. Ces propriétés font directement ment à la distraction. En somme, soyons cools et non formatés, ça marche mieux !
écho à la place particulière qu’occupe la musique dans l’histoire humaine.
Musique et émotions
Tant en situation aiguë que chronique, l’écoute musicale à une action sur la composante émo- Enfin, les raisons pour lesquelles un individu écoute ses musiques préférées, en particulier
tionnelle de la douleur, mais également le recours aux antalgiques, le niveau de stress et l’anxié- la recherche d’une réduction du sentiment de solitude, un éveil global ou l’intensification
té, et au long cours favoriser le bien-être chez l’individu souffrant [6, 7]. Dans le contexte d’une d’émotions spécifiques, jouent un rôle majeur : ces effets sont corrélés à la modulation de
douleur aiguë, à l’hôpital, tant chez l’enfant que chez l’adulte, l’écoute d’une musique jugée la réactivité individuelle au stress et à la régulation émotionnelle évaluées par des
plaisante ou apaisante permet de réduire de 20 à 90 % le niveau de douleur ressentie, méthodes objectives [18]. La motivation vis-à-vis des objectifs à atteindre en écoutant de
et de 30 à 75 % l’anxiété [7, 8]. Il s’agit aussi d’un complément thérapeutique appréciable en la musique est donc un moteur fondamental de la modulation du ressenti douloureux, se
cas de douleur liée aux soins chez l’enfant [9], avant ou après un accouchement [10], en période combinant aux effets émotionnels induits par l’écoute. Quand on veut, c’est mieux !
postopératoire précoce [11], ou encore en oncologie [12], particulièrement pour limiter le recours
aux traitements pharmacologiques et quand l’anxiété anticipatoire joue un rôle délétère. Ces
effets s’expriment chez 50 à 90 % des patients exposés, durant la présentation du stimulus
musical, et ne persistent tout au plus que quelques dizaines de minutes après l’écoute.
En douleur chronique, le niveau de douleur et l’anxiété sont également réduits avec l’écoute
musicale, l’effet étant plus durable après exposition (quelques heures) mais de magnitude
moins marquée (10-60 % pour la douleur, 40 % en moyenne) [7, 13]. Chez les patients
fibromyalgiques, une modulation positive de l’état affectif à moyen terme avec l’écoute ré-
pétée plusieurs fois par semaine a été démontrée [13], ainsi qu’une majoration de la tolérance
Références
à l’effort pendant et après l’écoute [14]. Le caractère plaisant (valence émotionnelle positive) bibliographiques
est une condition nécessaire pour que tous ces effets soient significatifs, ainsi qu’un bas sur demande
niveau d’éveil induit par l’écoute.
10 aïe! JUIN 2017 n° 9 Abonnez-vous gracieusement à la revue AÏE : aie@gmsante.fr aïe! JUIN 2017 n° 9 11OBÉSITÉ
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En 2012, 32,3 % des Français adultes de
18 ans et plus étaient en surpoids et 15 %
présentaient une obésité. La prise en charge de
la douleur chez les patients obèses représente
un sujet important, en rapport avec une
demande croissante. Elle a ses particularités
ÇA FAIT MAL
et nous, médecins, jouons un rôle clé dans le Tableau 1. Préambule à la prise en charge de l’obésité
ment de la bonne volonté des pose ques-
patients, l’obésité ne serait pas tion. Mais il
succès de ce projet thérapeutique. Mesurer les données anthropométriques et évaluer des antécédents
un problème de santé publique. n’y a pas de
Évaluer les difficultés socio-économiques et le cadre de vie
Rechercher des arguments pour une obésité secondaire ou syndromique La prescription d’antalgiques à l’issue d’une recommandation pour la
Retracer l’histoire personnelle de l’obésité consultation, même si elle est plus fréquente à prescription des antalgiques
DÉFINITION DE L’OBÉSITÉ Antécédents d’obésité dans l’enfance (les courbes d’IMC dans l’enfance sont utiles) mesure que l’obésité est sévère, ne correspond spécifique aux sujets obèses.
Rechercher des antécédents de négligence ou d’abus physiques ou sexuels dans
Pour définir et quantifier l’obésité, en pratique clinique, on uti- l’enfance ou l’adolescence
pas tout à fait au nombre de visites pour lesquelles Aussi, l’augmentation des doses
lise l’indice de masse corporelle (IMC) exprimé en kg/m². Face à Rechercher des facteurs favorisants de la prise de poids : la douleur était un des motifs de consultation. Cela et de la puissance des antalgiques
des individus, le chiffre d’IMC supérieur à 30 permet de lancer
– traitements, grossesses, sevrage du tabac suggère que les plaintes douloureuses sont se discutent de façon individuelle.
– troubles anxiodépressifs et vulnérabilité psychologique et sociale
« l’alerte » ; face à une population, cette limite permet d’élaborer – facteurs professionnels
insuffisamment entendues chez les sujets Il faut noter que la prescription
des statistiques, mais il ne nous aide pas à lui seul à définir les – troubles du sommeil obèses. Différents travaux montrent que les patients d’opioïdes chez les sujets souffrant
priorités de prise en charge. Enquêter sur les habitudes alimentaires souffrant d’obésité sont moins écoutés et que les dé- d’une obésité doit faire rechercher
Avant de préciser le cut-off d’IMC définissant l’obésité, l’Organisa- Erreurs alimentaires majeures, troubles du comportement alimentaire et de consommation lais de consultation sont raccourcis par rapport aux su- au préalable des complications respi-
d’alcool
tion mondiale de la santé (OMS) signale que l’obésité est « un ex- jets de poids normal. Un manque d’empathie de la part ratoires de l’obésité et en particulier
Évaluer l’activité physique et habituelle
cès de masse grasse ayant des conséquences pour la santé ». Cette des médecins concernant les sujets douloureux affec- un syndrome d’apnées du sommeil,
Évaluer les complications de l’excès de poids
notion est bien plus importante à l’échelon individuel ; les patients – complications somatiques : cardiovasculaires, respiratoires, sommeil, cutanées, veineuses,
terait plus volontiers les patients obèses. Par ailleurs, les conditions qui pourraient favoriser
consultent rarement parce qu’ils ont un IMC supérieur à 30 ! En gynécologiques, articulaires et musculaires (examen soigneux et méthodique) sujets souffrant d’une obésité avec des complications so- la survenue d’effets indésirables des
– complications psychologiques matiques sont pluri-pathologiques ; on imagine volontiers opioïdes. La kinésithérapie et le renfor-
revanche, nous les prenons en charge pour des complications de – complications sociales : difficulté à l’embauche, discrimination, stigmatisation, isolement…
leur obésité. Dés lors, à l’échelon individuel, les symptômes sont – complications psychopathologiques (notamment chez l’enfant) : troubles du qu’une consultation débute par la surveillance de facteurs de cement musculaire sont primordiaux, d’une
souvent contemporains d’une prise de conscience de l’exis- comportement, addictions, troubles anxiodépressifs, etc. risque cardiovasculaires et leur traitement et qu’elle laisse peu de part parce qu’ils permettent d’encourager la pratique
tence de complications de l’excès de poids. Le projet théra- Faire pratiquer un bilan biologique temps à la prise en charge de la douleur. d’une activité physique, et d’autre part parce qu’ils permettent de
peutique des sujets obèses douloureux est alors complexe par le Chez les adultes avec surpoids ou obésité : exploration d’une anomalie lipidique ; Ainsi, il apparaît prioritaire de ne pas stigmatiser les sujets obèses prévenir la perte musculaire associée à la perte de poids. Notons
si plus de 45 ans en surpoids : glycémie à jeun
fait qu’il prend en compte deux situations indissociables. et d’accorder un temps spécifique à la prise en charge de l’obésité que la prescription des antalgiques de paliers II et III chez les su-
et de la douleur. Prévoir des consultations dédiées à ce problème jets ayant eu recours à une chirurgie de l’obésité mérite un avis
Tableau 2. Les clés de la prise en charge de l’obésité est une solution. spécialisé.
LIENS ENTRE OBÉSITÉ ET DOULEURS
Bonne relation médecin-malade Le savoir-faire du médecin, lié au bon sens, à l’empathie et au
Les douleurs chroniques sont fréquentes chez les sujets obèses.
Ne pas stigmatiser professionnalisme, et une relation de confiance satisfaisante re- ET SI LE PATIENT NE PERD PAS DE POIDS ?
Elles sont associées à une altération de la qualité de vie et Informer sur les bénéfices d’une perte de poids présentent les clés de la réussite de la prise en charge. Il s’agit d’une situation très fréquente, notamment chez les patients
des troubles de l’humeur. Les douleurs musculo-squelettiques Individualiser, encourager, valoriser, soutenir
sont plus fréquentes à mesure que l’obésité est sévère, présentes Prendre en charge les comorbidités en priorité et quel que soit l’objectif de perte pondérale ayant eu des fluctuations pondérales toute leur vie, ces dernières
Éviter tout discours culpabilisant ou blessant PAR QUOI COMMENCER ? UNE PRISE EN étant à l’origine d’un certain épuisement de la dépense énergétique
chez 28 %, 34,9 % et 38,5 % des hommes et 37,1 %, 44,8 % et Placer le patient au cœur de sa prise en charge
51,3 % des femmes respectivement de poids normal, en surpoids CHARGE GLOBALE ET PLURIDISCIPLINAIRE de repos, qui, lorsque l’activité physique devient difficile, est un dé-
Activité physique terminant majeur de l’évolution pondérale. Il faut savoir réévaluer le
et obèses. On devine l’effet de l’obésité sur les articulations L’obésité est une maladie multifactorielle aux consé-
notamment des membres inférieurs, mais il existe également des Toute activité doit être encouragée. Elle peut porter sur l’activité de loisir, les déplacements, quences somatiques et psychologiques multiples. projet thérapeutique initial, sans toutefois « baisser les bras ».
les activités ludiques, familiales, etc. « Faire plus est déjà mieux. »
douleurs musculaires multiples, des douleurs fibromyal- La prise en charge personnalisée, essentielle, doit tenir compte des Le maintien des recommandations concernant la perte pondérale
Régime alimentaire durable reste essentiel, pour ne pas majorer la prise pondérale : la stabilité
giques et des neuropathies de petites fibres avec une fré- déterminants de l’obésité et de son retentissement qu’il convient de
quence plus élevée que la population générale. La prescription diététique* ne doit pas être trop restrictive, afin d’éviter toute carence préciser avant de définir un projet thérapeutique (cf. préambule à la pondérale est un excellent objectif ! La pratique d’une activité
nutritionnelle et le sentiment de faim
Effectivement, après une perte de poids massive induite par une prise en charge de l’obésité). Le patient doit être placé au cœur de sa physique régulière, si elle n’a pas permis de promouvoir une perte
Elle constituera en priorité à corriger les erreurs et des mauvaises habitudes alimentaires
chirurgie de l’obésité, une part importante des douleurs diminue, (ne pas sauter de repas, prendre le temps, etc.) prise en charge et, même si le soulagement des douleurs représente de poids, permet de maintenir la masse musculaire, améliore la
motivant les médecins à insister sur l’intérêt d’une perte de poids Elle peut consister en une modification des comportements d’achats, le mode de préparation un bon moteur de prise en charge, il reste toutefois nécessaire de qualité de vie, réduit la mortalité cardiovasculaire.
des repas
auprès de leur patient. Le régime sera équilibré et varié, et en accord avec une alimentation qu’il sera possible de se poser les questions suivantes : qu’attend le patient de sa perte La chirurgie de l’obésité peut être envisagée chez les sujets âgés
suivre au long terme de poids ? Qu’est-il prêt à modifier ? Comment répondre à ses at- de moins de 60 ans et se discute avec des professionnels en ac-
PAR QUOI COMMENCER ? CHANGER NOS Prise en charge psychologique tentes ? Les objectifs du projet thérapeutique doivent rester réalistes cord avec le patient.
PRATIQUES ! Psychothérapie de soutien et en accord avec les moyens envisagés (clés de la prise en charge).
Un soutien psychologique peut être nécessaire d’une part pour identifier un trouble de la Il est évident que le soulagement de la douleur ne doit pas at- AU TOTAL
Combien de patients rapportent qu’un médecin leur a conseil- représentation corporelle, et d’autre part parce que le traitement implique une modification tendre qu’une perte de poids se produise ! La prise en charge La prise en charge de la douleur chez les patients souffrant d’obé-
lé à l’issue d’une consultation : « Perdez du poids (pourquoi pas profonde des habitudes
Une prise en charge psychiatrique doit être envisagée en cas de syndrome dépressif associé efficace de la douleur est d’ailleurs un enjeu majeur durant une sité relève d’une approche différente des patients de poids
30 kg ?) et vous irez mieux » ; « Perdez 20 kg et nous envisageons
ou de troubles du comportement alimentaire stratégie de réduction pondérale où l’activité physique est encou- normal et avant tout d’une prise en charge globale. Cette
la prothèse de genou », sans apporter les clés de cette réussite ?
* Les prescriptions à basses calories et les diètes protéinées ne font pas partie des recommandations en ragée. Elle requiert la même stratégie thérapeutique que chez les notion de globalité permet de mettre en lumière le caractère
S’il était si simple de perdre du poids, que cela dépendait unique- raison de leur mauvais pronostic sur l’évolution pondérale ultérieure.
sujets de poids normal, même s’il est évident que le métabolisme plurifactoriel et les déterminants parfois communs de ces deux
des antalgiques chez les sujets souffrant d’une obésité morbide conditions souvent intimement liées.
12 aïe! JUIN 2017 n° 9 Abonnez-vous gracieusement à la revue AÏE : aie@gmsante.fr Abonnez-vous gracieusement à la revue AÏE : aie@gmsante.fr aïe! JUIN 2017 n° 9 13Vous pouvez aussi lire
