Prise en charge et réanimation du nouveau-né - SGGG
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Vol. 23 No. 1 2012 Recommandations
Prise en charge et réanimation mesures de réanimation plus lourdes ne
sont par contre nécessaires que pour un
du nouveau-né pourcent environ des nouveau-nés3), 8). Les
situations à risque n’étant pas toujours
Recommandations révisées de la Société Suisse prévisibles, il est primordial qu’un person-
de Néonatologie (2012) nel compétent et un équipement technique
Élaboré par un groupe de travail de la Société Suisse de Néonatologie, comprenant adéquat soient prêts pour une éventuelle
par ordre alphabétique: T. M. Berger, Lucerne; V. Bernet, Zurich; J.-C. Fauchère, Zurich; réanimation lors de chaque naissance.
B. Laubscher, Neuchâtel; A. Malzacher, Saint Gall; M. Nelle, Berne; R. E. Pfister, Genève;
M. Roth-Kleiner, Lausanne; S. Schulzke, Bâle; G. Zeilinger, Aarau; D. Surbek, Berne Une prise en charge optimale des
(Société Suisse de Gynécologie et Obstétrique) nouveau-nés exige:
• une bonne communication entre sages-
Rédaction: J.-C. Fauchère, Zurich femmes, obstétriciens et pédiatres (néo-
natologues)
• une information détaillée sur les risques
néonataux, ceci avant la naissance
Introduction rapide. Pour les prématurés nés par cé- • une anticipation des problèmes potentiels
sarienne, le cordon ombilical sera massé • une planification et préparation réflé-
Origine et application trois à quatre fois avant le clampage. chies du matériel et du personnel
des recommandations • Les nouveau-nés à terme seront tout • une direction claire et calme de la réani-
En l’an 2000, un groupe de travail de la So- d’abord réanimés avec de l’air ambiant. mation par un professionnel compétent
ciété Suisse de Néonatologie (SSN) a élaboré Au cas où la saturation (pulsoxymétrie en réanimation néonatale.
des recommandations pour la prise en charge pré-ductale) reste insuffisante malgré
et réanimation du nouveau-né pour la Suisse. une ventilation adéquate, un apport Personnel
Après une première révision en 2007, celles- d’oxygène supplémentaire devra être Dans l’idéal, une personne est exclusive-
ci nécessitent à nouveau une mise à jour vu considéré. Dans ce cas, l’on visera à ob- ment responsable de la prise en charge de
les nouvelles données et évidences1) ainsi que tenir une augmentation normale de la l’enfant à la naissance. Elle doit être apte à
les révisions des recommandations interna- saturation après la naissance (algo- initier une réanimation, c’est-à-dire à déga-
tionales2)–7). Ces recommandations de la SSN rithme). ger les voies respiratoires et à pratiquer
ne sont pas à considérer comme directives • L’application d’adrénaline sera dans la une ventilation au masque et ballon. Pour
rigides, mais peuvent et doivent être adap- mesure du possible toujours intravei- d’autres mesures, en particulier pour une
tées à chaque situation individuelle. neuse. Dans le cas d’une intubation en- intubation, l’aide d’une personne experte
dotrachéale, 50–100 µg/kg/dose seront en réanimation (néonatologue, pédiatre,
But de ces recommandations donnés. anesthésiste) doit être sollicitée3), 5). Des
et public visé • En plus d’un examen clinique (ausculta- problèmes inattendus chez le nouveau-né
Ces recommandations concernent en pre- tion, excursion thoraciques), la mise en peuvent survenir même lors d’accouche-
mier lieu la prise en charge des nouveau-nés évidence du CO2 expiratoire est la mé- ments à priori à bas risque. Une place de
à partir de 34 0/7 semaines de gestation et thode la plus rapide et la plus fiable pour réanimation fonctionnelle, équipement in-
d’un poids de naissance supérieur à 2000 g. s’assurer d’une position intratrachéale clus (liste 1) et une disponibilité rapide
Elles sont valides pour les situations en salle du tube endotrachéal. d’une personne compétente en réanimation
d’accouchement et s’étendent sur toute la • Les nouveau-nés ≥ 36 semaines de ges- néonatale sont donc des prérequis pour
période périnatale. Elles s’adressent à tous tation présentant des signes cliniques toute clinique obstétricale ou salle d’accou-
les services d’obstétrique en Suisse, ainsi d’une encéphalopathie hypoxique-isché- chement. La responsabilité primaire pour
qu’à tous les pédiatres, néonatologues, mique modérée à grave devront être le nouveau-né incombe à l’obstétricien qui
obstétriciens, anesthésistes, sages-femmes traités par hypothermie thérapeutique peut le cas échéant déléguer cette respon-
et infirmières en néonatologie. dans un centre de néonatologie. Après sabilité à un collègue d’une autre spécialité,
discussion avec le centre et jusqu’à l’ar- de préférence de pédiatrie/néonatologie.
Importantes modifications de rivée de l’équipe de transport, on veillera Dans l’idéal, lors d’une naissance à domi-
cette révision à éteindre toutes les sources de chaleur cile planifiée et une personne sera respon-
Les modifications importantes introduites (lampe chauffante, lit chauffant). sable pour la parturiente et une seconde
depuis la dernière révision en 2007 sont les personne compétente en réanimation néo-
suivantes: Organisation natale pour le nouveau-né5). Les médecins,
• Chez tous les nouveau-nés après nais- sages-femmes et infirmières qui prennent
sance par voie basse et sans besoin de Généralités en charge des nouveau-nés à la naissance
réanimation, le clampage du cordon om- Environ 10% des nouveau-nés ont besoin de doivent régulièrement suivre des cours
bilical se fera à 60 secondes après la mesures simples de soutien respiratoire structurés en réanimation néonatale9). Ces
naissance, pour autant qu’il n’y ait pas allant dans le sens d’une stabilisation du- cours seront organisés au nom de la SSN
d’indication maternelle à un clampage rant les premières minutes de vie; des par le centre de néonatologie de référence.
13Recommandations Vol. 23 No. 1 2012
Équipement • Fœtus avec malformations congénitales base du cordon ombilical. La fréquence
Une liste pour les naissances en milieu létales pour lesquelles des mesures in- cardiaque est-elle supérieure à 60/min,
hospitalier et à domicile se trouve dans tensives ne semblent pas justifiées. respectivement supérieure à 100/min? La
l’annexe (liste 1 et 2). palpation du pouls périphérique n’est pas
Adaptation néonatale appropriée pour évaluer la fréquence
Transport prénatal de parturientes cardiaque6).
à risque Introduction • Tonus: un nouveau-né très hypotone né-
En vue de la prise en charge optimale de la La transition de la vie intra-utérine à la vie cessitera très certainement un soutien
mère et de l’enfant, l’accouchement de extra-utérine requiert une série de processus respiratoire5).
certaines parturientes à risque nécessite d’adaptations biologiques qui sont impor- • Coloration: L’enfant devient-il rose (évaluer la
des connaissances, des capacités et un tants avant tout pour l’intégrité du système coloration de la langue)? La plupart des
équipement spécialisés. En raison de la nerveux central. La naissance et les premiers nouveau-nés sont initialement pâles à cya-
faible incidence de ces cas à risque, de jours de vie sont aussi un événement émo- nosés puisque la saturation fœtale en O2
l’expérience requise et des coûts engen- tionnel qui peut avoir une influence mar- n’est que de 40–60% et que la perfusion
drés, cette infrastructure ne peut être à quante sur la future relation parents-enfant. cutanée est encore réduite. Après quelques
disposition dans chaque service d’obsté- La prise en charge périnatale se doit d’inclure minutes, l’ensemble du corps prend une
trique. Par conséquent, un faible pourcen- et de soupeser adéquatement ces besoins coloration rose. L’évaluation de l’oxygénation
tage des parturientes à risque devra être biologiques et émotionnels. à partir de la coloration cutanée peut s’avé-
transféré avant l’accouchement prévu ou rer difficile18). Tout spécialement en présence
imminent dans un centre de périnatologie Préparations à la réanimation primaire d’une anémie, une cyanose centrale ne se
équipé de soins intensifs néonataux. • Maintenir la salle d’accouchement à une manifestera cliniquement qu’à des satura-
température si possible ≥ 25 degrés °C. tions très basses. Au cas où un nouveau-né
Indications à un transfert prénatal • Enclencher la lampe chauffante, bonne reste cliniquement cyanosé, l’on veillera à
Un transfert prénatal dans un centre de péri- lumière. mesurer l’oxygénation au plus tard à 5 mi-
natologie est indiqué dans toute situation où • Revoir les documents médicaux mater- nutes de vie au moyen d’un pulsoxymètre5).
l’on peut supposer que le nouveau-né aura nels et reconsidérer si la situation pour- Une coloration cutanée très pâle peut être
besoin d’une réanimation ou de soins intensifs. rait nécessiter la présence d’une per- un bon indicateur d’une anémie nécessitant
sonne expérimentée pour la prise en une thérapie ou d’une acidose5).
A) Les indications absolues sont: charge du nouveau-né.
• Menace d’accouchement prématuré • Vérifier l’équipement. Score d’Apgar
avant 32 0/7 semaines de gestation. • Se laver les mains, gants (non stériles) Le score d’Apgar est une évaluation stan-
• Pour les cliniques sans unité de néonato- • Enclencher le chronomètre/montre Apgar dardisée de l’adaptation néonatale et de la
logie: menace d’accouchement prématuré dès que l’enfant est complètement dégagé10). réussite des mesures de réanimation entre-
avant 34 0/7–35 0/7 semaines de gesta- prises. Toutefois le score d’Apgar n’est pas
tion ou poids de naissance estimé infé- Clampage du cordon ombilical approprié pour décider d’éventuelles me-
rieur à 2000 g; sinon indication relative. Chez tout enfant prématuré ou à terme sans sures thérapeutiques.
• Sévères troubles de l’adaptation prévi- besoin de réanimation et sans indication
sibles qui requerront des soins intensifs. maternelle à un clampage rapide (p. ex. hé- Chaque paramètre du score d’Apgar est
• Grossesse trigémellaire et plus. morragie), et en particulier chez des nouveau- évalué et noté à une, cinq et dix minutes
• Malformations congénitales à diagnostic nés ayant un risque d’hypovolémie (p. ex. après le dégagement complet de l’enfant.
prénatal qui nécessitent une prise en après extraction par ventouse ou accouche- Des évaluations intermédiaires peuvent
charge spécialisée. ment par siège), une transfusion du placenta être faites lors de changements de la condi-
au nouveau-né peut être obtenue en plaçant
B) Les indications relatives (selon les condi- l’enfant environ 20–30 cm en dessous de a) Concernant le clampage tardif, il est important de
prendre également en considération des facteurs
tions locales; en cas de doute, la stratégie I’introitus vaginal et en clampant le cordon 60 culturels et des vœux individuels de la parturiente. Le
optimale devra être discuté avec le centre secondes après la naissancea); 3), 5), 11), 12). clampage tardif du cordon chez le prématuré est asso-
de périnatologie de référence) sont: cié à des tensions artérielles et un hématocrite plus
élevés ainsi qu’à une réduction des hémorragies intra-
• Infection intra-utérine Évaluation clinique de l’adaptation crâniennes, mais ne montre pas d’avantages en terme
• Maladie fœtale hémolytique néonatale de stabilité durant les quatre à six premières heures de
• Troubles du rythme fœtal L’introduction d’éventuelles mesures de vie chez le nouveau-né13)–16). Pour cette raison, il n’est
pas possible de formuler une recommandation quant
• Retard de croissance intra-utérin (poids réanimation (algorithme) se base sur les 4 au temps de clampage chez des nouveau-nés néces-
fœtal estimé < 5ème percentile) critères suivants: sitant une réanimation3), 5). Lors d’une naissance par
• Maladie chronique ou instable de la mère • Respiration: Présente, absente? Gémis- césarienne chez un enfant à terme, le cordon sera
clampé sans retard; chez des enfants prématurés par
(hypertension artérielle, pré-éclampsie, sements, gasping? La plupart des nou- contre, l’on pourra masser le cordon trois à quatre fois
syndrome de HELLP, diabète, status veau-nés sains respirent ou crient dans en direction de l’enfant avant le clampage17). Les don-
après transplantation, maladies auto- les 60 premières secondes de vie. nées actuelles sur l’utilisation d’oxytocine avant le
clampage lors d’une césarienne ne sont pas claires,
immunes etc.) • Fréquence cardiaque: Evaluation de préfé- surtout en ce qui concerne le moment optimal, la dose
• Toxicodépendance maternelle rence par stéthoscope, ou en palpant la et l’efficacité de cette mesure.
14Vol. 23 No. 1 2012 Recommandations
0 1 2 • Malformations congénitales: extrémi-
Coloration Tronc bleu ou pâle Tronc rose Tronc et tés, organes génitaux, dos, palais. Un
Extrémités bleues extrémités roses sondage de l’estomac pour exclure une
Respiration* aucune superficielle cri vigoureux atrésie œsophagienne ou une obstruc-
Tonus flasque moyen vigoureux tion gastro-intestinale haute n’est indi-
Réactivité** aucune faible vive qué qu’en présence d’un polyhydram-
Fréquence cardiaque (par min.) 0 < 100 > 100 nios, d’une salivation mousseuse ou d’un
Score d’Apgar * L’évaluation pour des enfants ventilés est notée par un trait (-). trouble de la respiration. Il faut égale-
** Réactivité = motricité spontanée, cris, éternuement, toux. ment renoncer à un sondage systéma-
tique des narines dans le but d’exclure
tion clinique ou après des mesures théra- cien ou le pédiatre (néonatologue). Ce pre- une atrésie des choanes. Les observa-
peutiques, ceci même au-delà des pre- mier examen global du nouveau-né se fait sur tions et les mesures sont notées sur les
mières dix minutes de vie5). une table à langer, sous une lampe chauffante feuilles de surveillance pour nouveau-né.
et dans de bonnes conditions d’éclairage. · La peau est nettoyée du sang et du
Mesures à prendre lors d’une méconium, sans enlever complètement
adaptation néonatale normale Lors de ce premier examen on évaluera le vernix caséeux.
l’adaptation néonatale plus étendue, on · La prophylaxie par vitamine K et,
Lors d’une adaptation normale, l’enfant mesurera la biométrie et recherchera des lorsque indiqué, le vaccin passif et actif
respire spontanément dès la naissance, malformations congénitales éventuelles. contre l’hépatite B24) sont administrés
présente une fréquence cardiaque supé- • Biométrie: poids, taille et périmètre selon les directives en cours. Une pro-
rieure à 100/min., un bon tonus et devient crânien (les reporter sur les courbes de phylaxie contre la gonorrhée par du ni-
rapidement rose durant les premières 5 à percentiles). trate d’argent ou tout autre collyre dé-
10 minutes de vie19), 29). • Respiration: fréquence respiratoire (nor- sinfectant n’est plus recommandée.
• Cet enfant est de suite séché avec des male 30–60/min.), signes de détresse res-
draps préchauffés et placé sur le ventre piratoire (tirage, gémissement, battement Mesures à prendre lors d’une
de sa mère. des ailes du nez, cyanose, tachypnée). adaptation néonatale perturbée
• Il n’est pas nécessaire d’aspirer l’oropha- • Circulation: fréquence cardiaque (nor-
rynx de chaque enfant. On peut renoncer male 100–160/min.), périphérie normo- Plan de réanimation
à aspirer la cavité buccale, le pharynx et le therme et bien perfusée. Si l’évaluation clinique met en évidence une
nez lorsque le nouveau-né sain respire ré- • Thermorégulation: température rectale respiration irrégulière chez le nouveau-né ou
gulièrement dans les 60 premières se- (zone cible 36.5°–37.5°). En mesurant la une fréquence cardiaque < 100/min, vien-
condes de vie, qu’il développe un bon tonus température rectale, on peut diagnosti- nent alors s’ajouter aux mesures à prendre
musculaire et que le liquide amniotique est quer précocement une atrésie anale. lors d’une adaptation normale des interven-
clair. Une aspiration est désagréable pour
l’enfant, peut conduire à des lésions des
Nais - Prévenir l’hypothermie
muqueuses et causer accidentellement sance
0s
des bradycardies et des apnées réflexes. Evaluation de la
• Le score d’Apgar est relevé à une, cinq et respiration & fréquence cardiaque
dix minutes de vie.
• Lors d’une adaptation normale, l’enfant Apnée ou gasping Respiration normale ou cris
après et/ou et
est mis au sein peu après sa naissance. 30 s Fréquence cardiaque < 100/min Fréquence cardiaque > 100/min
Dans le cas idéal, un contact continu peau à Libérer les voies respiratoires SaO2 devrait augmenter à
(position, aspiration brève) > 90% durant 10 minutes
peau entre l’enfant et sa mère sera favorisé oui
après
durant les deux premières heures de vie, pour 60 s Ventilation au masque non Ré -évaluation:
Bonding & observation
Respiration spon-
le moins jusqu’après avoir mis le nouveau-né (débuter par FiO2 21%)
tanée?
Mesures de routine
au sein. Durant cette période, la sage-
non
déterminer la fréquence cardiaque et SaO2
Ré -évaluation: SaO2 préductale: valeurs
femme/infirmière en charge de l’enfant Excursions thoraciques visibles? à atteindre:
Saturométrie préductale pour
contrôlera ponctuellement le bien-être du oui
3 minutes 70%
nouveau-né21). Il sera tout spécialement veillé Ré -évaluation: oui 5 minutes 80%
Fréquence cardiaque > 100/min? 10 minutes > 90%
à ce que la bouche et le nez du nouveau-né
non
ne soient pas obstrués lorsque l’enfant est oui Ré -évaluation:
placé sur le ventre de sa mère. Les mesures Fréquence cardiaque > 60/min?
de routine et les soins du nouveau-né ne se- non
Massage cardiaque
ront effectués qu’après cette période de deux Ventilation avec FiO2100%
heures ou au plus tôt après avoir mis l’enfant Adrénaline en cas d’insuccès
au sein22). L’enfant est alors examiné une
première fois par la sage-femme, l’obstétri- Algorithme: Stabilisation et réanimation du nouveau-né.
15Recommandations Vol. 23 No. 1 2012
tions adaptées à l’état de l’enfant. L’ouver- • L’aspiration prolongée ou répétée retarde méconium épais, l’utilisation d’un cathé-
ture des voies respiratoires et l’aération des l’initiation de la respiration spontanée. La ter d’aspiration à travers le tube endotra-
poumons représentent les mesures les plus stimulation de la paroi postérieure du chéal est généralement insuffisante.
importantes d’une réanimation néonatale. pharynx peut provoquer un réflexe vagal
En règle générale, celles-ci suffisent à stabi- avec bradycardie. Ventilation au ballon et masque
liser un enfant. Toutes autres interventions • Il faut éviter d’aspirer durant plus de 5 (figure 3 et 4)
plus complexes resteront inefficaces aussi secondes. L’aspiration de l’estomac n’est En présence d’une respiration spontanée
longtemps que ces deux premières mesures pratiquée que lorsque l’oxygénation est insuffisante voire absente, ou lors d’une
n’auront pas été appliquées correctement5). adéquate et la respiration stabilisée, et fréquence cardiaque < 100/min. le nouveau-
Ces procédures et étapes ainsi que leurs seulement dans les contextes suivants: né doit être ventilé au ballon et masque. La
indications sont résumées dans le dia- · Polyhydramnios, détresse respiratoire tête est tenue en position médiane, légère-
gramme synoptique (algorithme). ou salive abondante et mousseuse. ment défléchie, la bouche entre-ouverte.
· Après ou durant la ventilation au ballon Chez le nouveau-né à terme, la ventilation
Commentaires sur les différentes étapes et avant un transfert. doit être débutée à l’air ambiant3), 5). Les cinq
• Une atrésie de l’œsophage doit être premières insufflations devraient maintenir
Bilan thermique soupçonnée lorsqu’il est impossible d’in- la pression sur 2–3 secondes pour favoriser
• La réanimation néonatale se déroule troduire la sonde jusque dans l’estomac. l’expansion pulmonaire. Une mesure de
dans une pièce bien chauffée (de préfé- En raison du risque d’aspiration, l’enfant pression inspiratoire peut être effectuée
rence à 25–26°C)3). Les courants d’air doit alors être placé en position ventrale avec un manomètre sur le ballon; une pres-
sont à éviter; les fenêtres et les portes avec une aspiration douce et répétée de sion de 20–30 cm H2O est généralement
doivent rester fermées. la bouche et de la gorge. suffisante. Parfois, cependant, cette pres-
• La lampe chauffante doit être activée 10 • L’aspiration de plus de 20 ml de liquide sion doit être augmentée jusqu’à 30–40 cm
à 15 minutes avant la naissance. gastrique doit faire suspecter une obs- H2O chez les nouveau-nés à terme. Sans
• Le nouveau-né doit être rapidement sé- truction gastro-intestinale haute et né- possibilité de mesurer la pression inspira-
ché et placé dans des linges préchauffés cessite la pose d’une sonde gastrique qui toire, celle-ci sera élevée jusqu’à augmenta-
sous la lampe chauffante. Les linges hu- reste ouverte et qui sera mise sous aspi- tion de la fréquence cardiaque3), 5). Par la
mides doivent être remplacés par des ration toutes les 10 minutes. suite, la pression de ventilation sera adaptée
nouveaux, secs et préchauffés. • En présence de liquide amniotique méco- aux besoins de l’enfant (mouvements thora-
nial: l’aspiration oropharyngeale intrapar- ciques visibles, augmentation de la fré-
Positionnement correct (figure 1) tale n’a pas montré de bénéfices sur quence cardiaque?). La fréquence de ventila-
• Un positionnement horizontal sur le dos, l’adaptation du nouveau-né26)–28). Pour tion souhaitée est de 40–60/min. A ce jour,
la tête en position neutre et légèrement cette raison, cette intervention n’est plus aucune étude n’a spécifiquement évalué
en déflexion, est essentiel pour optimiser recommandée comme mesure de routine l’efficacité d’une pression positive en fin
la perméabilité des voies aériennes. Une chez tous les nouveau-nés avec liquide d’expiration (PEEP) lors de la ventilation mé-
hyperextension ou une flexion de la tête amniotique méconial. Dans les rares situa- canique afin d’établir une capacité fonction-
doivent être évitées car cela comprime tions où le liquide méconial épais obstrue nelle résiduelle immédiatement après la
les voies respiratoires. les voies aériennes, l’aspiration oropha- naissance. Toutefois on peut supposer que la
• Un petit lange roulé et placé sous les ryngeale peut s’avérer utile dans le sens PEEP soit bénéfique. Il est donc recommandé
épaules permet de mieux dégager les d’un dégagement des voies aériennes. de l’utiliser pour autant que l’équipement
voies respiratoires. • Lors de liquide amniotique fortement nécessaire soit disponible. La PEEP peut fa-
• La traditionnelle position déclive de la méconial et de dépression respiratoire, cilement être administrée par un équipement
tête n’a pas démontré d’avantages prou- le méconium doit être aspiré sous vision de ventilation en «T». Lors de l’utilisation d’un
vés pour la fonction respiratoire et n’est laryngoscopique avant une ventilation au ballon auto-gonflable, une valve de PEEP doit
plus conseillée25). masque et ballon. Dans la mesure où le être installée (figure 4)3).
réanimateur possède les compétences et
Aspiration l’équipement nécessaires, le nouveau-né Le succès de la ventilation est jugé sur les
• Utiliser un cathéter Ch 10 (Charrière) sans est alors intubé par voie endotrachéale. critères suivants:
ouvertures latérales et un dispositif d’as- Le tube endotrachéal est ensuite connec- • Les mouvements thoraciques sont visibles.
piration buccale ou mécanique avec piège té sur l’adaptateur d’aspiration de liquide • Le meilleur signe de réussite est l’aug-
à liquide (pression négative de -2 m de méconial relié au vacuum, et sera retiré mentation de la fréquence cardiaque
colonne d’eau, correspondant à -200 mbar sous aspiration (figure 2). Si nécessaire, > 100/min.
= -150 mm Hg = -20 kPa = -0.2 atm). cette procédure d’aspiration avec le tube • La coloration de l’enfant devient rose.
• Aspirer la bouche et, si nécessaire, les endotrachéal peut être répétée sous ré-
deux narines. serve que la fréquence cardiaque reste La ventilation sera poursuivie jusqu’à ce
• Ne pas insérer le cathéter dans le nez: normale. Sinon, il est essentiel d’assurer que le nourrisson ait repris une respiration
risque de lésions et œdème de la mu- une ventilation efficace au ballon et spontanée régulière et suffisante. Si la
queuse nasale. Les nouveau-nés respi- masque, en particulier lors d’une brady- ventilation au ballon et masque doit être
rent uniquement par le nez. cardie persistante3), 5). En présence d’un poursuivie, une sonde gastrique permettra
16Vol. 23 No. 1 2012 Recommandations
Figure 2: Adaptateur pour aspiration intratra-
Figure 1: Positionnement correct du nouveau-né. chéale du méconium29).
d’évacuer l’air qui y est insufflé par la ven- des nouveau-nés ne nécessitent pas d’oxy-
tilation au masque29). gène supplémentaire à la naissance. Une
Le masque laryngé peut être efficace pour cyanose périphérique isolée chez un nou-
des nouveau-nés à terme ou ≥ 34 semaines veau-né réactif avec fréquence cardiaque
de gestation et de poids de naissance normale n’est pas une indication à l’admi-
> 2000 g30), 31). Pour la ventilation du nou- nistration d’oxygène.
veau-né à terme, il peut donc constituer une
alternative pour un personnel formé, parti- Des publications récentes démontrent que
culièrement en cas d’échec de ventilation au chez le nouveau-né à terme en bonne santé
masque ou d’intubationb); 3), 5), 6), 32). Une ven- présentant une adaptation normale, la satu-
tilation correcte au masque et ballon est ration transcutanée pré-ductale augmente
efficace dans la plupart des situations; cette progressivement de 40–60% à des valeurs
technique est également d’apprentissage > 90% au cours des 10 premières minutes de
plus facile. Au besoin, un Guedel peut être vie (algorithme)37)–42). Toute administration
utilisé (p. ex. lors de séquence de Pierre d’oxygène doit toujours être contrôlée et
Robin ou d’atrésie des choanes). dosée au moyen d’une saturation transcuta- Figure 3: Placement correct du masque pour
née pré-ductale (tcSaO2). L’objectif est une ventilation.
Rôle de l’oxygène dans la réanimation tcSaO2 pré-ductale entre 90–95% après la
néonatale dixième minute de vie (FiO2 ↑ si tcSaO2
L’utilisation d’oxygène pur (FiO2 1.0) pour la < 90%, ↓ FiO2 si tcSaO2 > 95%).
réanimation néonatale a été mise en ques-
tion par de récentes études. De plus faibles Nouveau-né ne nécessitant pas de
concentrations d’oxygène ou l’air ambiant réanimation
(FiO2 0.21) sont, pour la plupart des nou- Lors d’une saturation insuffisante (algo-
veau-nés à la naissance, aussi efficaces rithme) ou d’une cyanose centrale après le
que des concentrations élevées33)–36). L’im- 5ème minute de la vie avec une respiration
pact potentiel de l’oxygène à 100% sur la régulière et une fréquence cardiaque nor-
respiration et sur la perfusion cérébrale est male, le nouveau-né sera stimulé et l’oxy-
cause de préoccupations; de même la pos- gène administrée via un masque facial
sibilité de dommages cellulaires par les (débit 4–5 l/min, FiO2 initiale 0.30–0.40). Figure 4:Ventilation au ballon et masque.
radicaux libres toxiques, surtout lorsque de Pour administrer l’oxygène, le masque doit Attention: Le doigt majeur est placé sur la
hautes concentrations d’oxygène sont uti- être positionné de sorte à minimiser les mâchoire inférieure. La bouche reste entre-
lisées en présence de dommages cellu- fuites au niveau de la bouche et du nez. Des ouverte; la pression sur le plancher de la
laires et tissulaire dus à une hypoxie. De mouvements de va-et-vient du masque bouche doit être évitée.
manière générale, l’oxygène doit être consi- entraînent des variations de concentration
déré comme un médicament et donc stric- de l’oxygène. La FiO2 est augmentée par normocarde, mais avec respiration insuffi-
tement prescrit et dosé. La grande majorité paliers de 10% jusqu’à normalisation de la sante, l’indication à l’adjonction d’oxygène
saturation transcutanée. est guidée par la saturation transcutanée
b) Le masque laryngé ne doit pas être utilisé chez l’enfant (pulsoxymétrie pré-ductale). Lors de fré-
prématuré (âge de gestation < 34 semaines, poids de Nouveau-né nécessitant une réanimation quence cardiaque normale mais avec cya-
naissance < 2000 g), lors de massage cardiaque et
chez des nouveau-nés avec dépression respiratoire et Les nouveau-nés à terme sont initialement à nose persistante, l’oxygénothérapie doit être
liquide amniotique méconial épais. ventiler à l’air ambiant. Chez le nouveau-né titrée afin de suivre l’augmentation physiolo-
17Recommandations Vol. 23 No. 1 2012
gique de la saturation (algorithme)c), d); 3), 5). fréquence cardiaque doit être surveillée quée lorsqu’un tube endotrachéal est en
D’autre part, si malgré une ventilation adé- durant l’intubation. Une tentative d’intuba- place. Une ventilation spontanée à travers
quate, la bradycardie persiste au-delà de 30 tion doit être interrompue à l’apparition un tube endotrachéal sans PEEP risque de
secondes, la concentration en oxygène doit d’une bradycardie ou après un essai infruc- conduire à des atélectasies qui doivent être
être rapidement augmentée à 100%. tueux, au plus tard après 30 secondes. évitées impérativement.
La position et profondeur correcte du tube
Intubation endotrachéale endotrachéal doit être vérifiée après toute Hypothermie thérapeutique
(figure 5, tableau) intubation. Dans la plupart des situations, Les nouveau-nés ≥ 36 0/7 semaines d’âge
Une intubation endotrachéale est à consi- ceci est vérifiable cliniquement (sous vision de gestation avec acidose néonatale sévère
dérer si au bout de 30–60 secondes de lors de l’intubation, par augmentation ra- avec un pH < 7.0 (à l’artère du cordon ou
ventilation efficace au masque, la fré- pide de la fréquence cardiaque et de la dans la gazométrie < 1 heure postnatale), un
quence cardiaque reste inférieure à 100/ saturation, par la buée expiratoire dans le excès de base < -16 mmol/l et des signes
min., si le nouveau-né ne respire toujours tube, par les mouvements thoraciques, par cliniques d’encéphalopathie modérée à sé-
pas spontanément ou en absence d’amélio- l’auscultation pulmonaire symétrique). La vère doivent pouvoir bénéficier d’hypother-
ration de la coloration. L’indication à l’intu- détermination de la concentration du CO2 mie thérapeutique49). La mortalité et les ré-
bation dépend de la situation clinique (p. ex. expiratoire (p. ex. colorimétrique) est sultats neurologiques peuvent ainsi être
hernie diaphragmatique), du degré de dé- simple et rapide. Elle est la technique de améliorés de façon significative50). Ce traite-
pression respiratoire, de l’âge de gestation, choix pour la confirmation de l’intubation ment doit toutefois se faire avec une indica-
de l’efficacité de la ventilation au masque endotrachéalee); 3), 5), 48). tion précise et selon un protocole strict dans
et finalement de l’expérience du réanima- une unité de soins intensifs néonataux5). La
teur à effectuer ce geste. Une intubation ne fenêtre thérapeutique pour initier le traite-
doit être effectuée que par une personne ment étant de 6 heures, toute source de
expérimentée. L’intubation orale est plus chaleur externe peut être arrêtée sur place
simple et rapide; elle est donc préférable à après consultation avec le centre de néona-
l’intubation nasotrachéale pour remédier à tologie, ceci en attendant l’équipe de trans-
une hypoxémie aiguë et/ou à une bradycar- port. Le nouveau-né doit rester découvert51).
die. L’intubation nasotrachéale permet une Cette mesure ne doit pas interférer avec la
meilleure fixation en cas de transport éven- réanimation initiale et la stabilisation, elle
tuel. Elle est cependant techniquement est cependant importante pour la prise en
plus difficile que l’intubation orale et ne charge ultérieure5). Un refroidissement actif
devrait pas être envisagée lors d’hypoxé- par une poche à glace ou autre méthode
mie aiguë. En cas d’inexpérience du réani- équivalente est à éviter car à haut risque
mateur à l’intubation, le nouveau-né doit d’hypothermie sévère. En attendant l’équipe
être ventilé au ballon et masque jusqu’à Figure 5: Intubation orotrachéale. de transport, la température rectale doit
l’arrivée d’une personne compétente. La être contrôlée au quart d’heure; la zone cible
Extubation en salle d’accouchement se trouvant entre 34–35° C. Si la tempéra-
c) Sur la base d’expérimentation animale, les nouveau- Les enfants prématurés intubés en salle ture chute en dessous de cette zone cible,
nés avec une hypertension artérielle pulmonaire ou d’accouchement doivent rester intubés pour le nouveau-né doit être couvert par un linge
avec des malformations telles p. ex. une hypoplasie
pulmonaire (oligohydramnios, hernie diaphragma- le transport vers le service de néonatalogie. fin et la température contrôlée à nouveau
tique) bénéficieront d’une FiO2 plus élevée. Les don- Une extubation peut être considérée excep- après un quart d’heure. L’hypothermie thé-
nées actuellement disponibles sont par contre insuf- tionnellement chez le nouveau-né à terme si rapeutique durant le transfert au centre se
fisantes pour des recommandations plus précises41).
d) L’hyperoxémie est nocive pour l’enfant prématuré, la situation cardiopulmonaire s’est normali- fait selon le protocole de transport national
particulièrement à des saturations > 95%. L’augmen- sée, si l’enfant est rose (pulsoxymétrie) et si (https://www.neonet.unibe.ch/forms_full_
tation progressive de la saturation postnatale chez le l’analyse des gaz sanguins est normale. La asp.html).
prématuré ne doit donc pas dépasser celle du nou-
veau-né à terme. Une administration d’oxygène ventilation du nouveau-né doit toujours être
supplémentaire chez le prématuré à la naissance maintenue et une PEEP de 5 cm H2O appli- Traitement volumique et de
semble être nécessaire et avantageuse, mais les l’acidose
données actuelles ne sont pas totalement claires43)–45). e) Il n’y que peu de données sur l’utilisation de la
L’utilisation d’un pulsoxymètre doit être envisagée concentration de CO2 expiré dans la réanimation
chaque fois qu’il faut s’attendre à des troubles de néonatale. Néanmoins, et en complément à l’éva- Accès veineux
l’adaptation, à un soutien respiratoire ou à une réani- luation clinique, la détection de CO2 expiré est Un nouveau-né intubé ou avec instabilité
mation chez le nouveau-né6). Avec les équipements précieuse pour confirmer la position endotra-
modernes, la saturation et la fréquence cardiaque chéale du tube3), 5). Un résultat négatif indique une cardio-pulmonaire nécessite un accès vei-
peuvent être surveillées de manière fiable et continue intubation œsophagienne. En cas de mauvaise neux. Un cathéter veineux ombilical est
dès les premières minutes de vie46). Pour une mesure perfusion pulmonaire, le CO2 expiré peut être l’accès de choix dans les situations d’ur-
précise de la saturation pré-ductale, le capteur est faussement négatif. Une contamination des cap-
placé au niveau de la main ou au poignet droit39), 42). teurs colorimétriques par du surfactant, de l’adré- gence et en cas de choc (liste 1). Après
Une acquisition plus rapide du signal peut être obte- naline ou de l’atropine peut conduire à une colo- stabilisation de la circulation, la perfusion
nue en plaçant le capteur sur l’enfant avant de ration faussement positive6). Toutefois, dans cette sera maintenue avec une solution de glu-
connecter le câble au moniteur. De cette manière, situation, la coloration sera continue et non syn-
une mesure fiable peut être obtenue déjà dans les 90 chrone avec la respiration comme après une intu- cose 10% à 3 ml/kg/h, correspondant à
secondes dans la plupart des cas47). bation réussie. 5 mg/kg/min de glucose.
18Vol. 23 No. 1 2012 Recommandations
Traitement volumique d’une ligne qui joint les deux mamelons
En présence de signes d’hypovolémie ou (figure 6a, 6b), les autres doigts entourent
d’insuffisance circulatoire, tels qu’une per- tout le thorax. L’ampleur de la compression
fusion périphérique réduite, un pouls faible, devrait atteindre au moins le tiers du dia-
une pâleur et une tachycardie, un traite- mètre antéropostérieur du thorax (fi-
ment volumique doit être envisagé (donné gure 6c). Le massage cardiaque peut dimi-
sur environ 5–10 minutes). Les solutions nuer l’efficacité de la ventilation, raison
suivantes peuvent être utilisées: pour laquelle l’insufflation et le massage
• NaCI 0.9% ou Ringer lactate (initialement cardiaque sont à coordonner de façon à ne
10 ml/kg, répétition selon tension arté- pas coïncider3), 5). En période néonatale
rielle et clinique). (jusqu’à 4 semaines après le terme), ils sont Figure 6a: Massage cardiaque (pouces l’un à
• Concentré érythrocytaire (en cas d’ané- à pratiquer dans un rapport compression: côté de l’autre). Attention: Les pouces sont
mie aiguë utiliser du sang 0 Rh négatif insufflation de 3 : 1, c’est-à-dire 90 com- en flexion au niveau de la dernière phalange
non testé). Dosage: 10 ml/kg, à renouve- pressions pour 30 insufflations par minute. pour exercer une pression verticale et com-
ler si nécessaire. La ventilation est effectuée avec une Fi02 primer le cœur entre le sternum et la co-
de 1.0. La fréquence cardiaque sera rééva- lonne vertébrale.
L’albumine 5% est contre-indiquée pour le luée après 30 secondes de massage, puis
remplissage durant la réanimation néona- à intervalles de 30 secondes par la suite. Le
tale52). massage cardiaque peut être interrompu
quand la fréquence cardiaque spontanée
Traitement de l’acidose est > 60/min5).
Le traitement de l’acidose métabolique se
base principalement sur le diagnostic et le Arrêt des mesures de réanimation
traitement de la cause primaire. L’adminis-
tration de bicarbonate de sodium peut pro- Si après 10 minutes de réanimation continue
voquer des effets secondaires graves (aci- et bien conduite il n y a aucun signe de vie
dose intracellulaire paradoxale, dysfonction (pas d’activité cardiaque, pas de respiration
myocardique osmotique, réduction de la spontanée), un arrêt des mesures de réani- Massage cardiaque (pouces su-
Figure 6b:
perfusion cérébrale et hémorragie cérébrale mation peut être justifié, puisque dans cette perposés).
en particulier chez les nouveau-nés préma- situation une survie est improbable ou alors
turés). Il n’y a pas d’évidence pour l’effica- compliquée par des atteintes neurologiques
cité du bicarbonate de sodium dans la réa- sévèrissimes3), 6), 57), 58). En cas de doute, les
nimation primaire du nouveau-né. Par mesures de réanimation doivent être pour-
conséquent, ce traitement est contre-indi- suivies jusqu’à l’arrivée d’une personne ex-
qué durant cette phase6), 53–56). perte en réanimation néonatale et ne sont à
arrêter qu’après une évaluation conjointe.
Massage cardiaque (figure 6a–c) Après l’arrêt des mesures de réanimation,
une prise de contact avec le centre de néo-
La ventilation est la mesure de réanimation natologie de référence permet de discuter
néonatale la plus importante. Un massage d’éventuelles investigations.
cardiaque ne peut être efficace que si la Figure 6c: Massage cardiaque (phase de
ventilation l’est également5). Un massage Prise en charge du nouveau-né compression). Attention: La pression à ap-
cardiaque n’est que rarement nécessaire après une réanimation pliquer doit être suffisante pour que le
(< 1 : 1000 naissances). sternum s’abaisse d’un tiers du diamètre
Les nouveau-nés qui ont eu besoin d’une antéropostérieur du thorax.
Les indications à un massage cardiaque sont: réanimation peuvent se péjorer dans un
• Absence de battements cardiaques deuxième temps. Ainsi, après qu’un nou- • Gazométrie
(asystolie)f). veau-né a été réanimé avec succès (respi- • Hématocrite
• Bradycardie inférieure à 60/min malgré ration, oxygénation, état circulatoire adé- • Glycémie
une ventilation adéquate avec 100% quats), il doit être transféré dans un lieu où
d’oxygène pendant 30 secondes. une surveillance et une prise en charge Une gazométrie est indiquée lors d’un pH
continues sont garanties3), 5). artériel du cordon < 7.15 et en présence de
Technique: les deux pouces sont posés l’un signes cliniques d’adaptation néonatale
à côté de l’autre ou superposés en-dessous Examens de laboratoire en salle pathologique (signes d’alarme néonataux).
f) Mesurer la fréquence cardiaque au moyen d’un
d’accouchement
stéthoscope, ou en s’aidant éventuellement avec L’évaluation clinique de l’adaptation néona- Un hématocrite doit être déterminé lors de
la palpation de la base du cordon ombilical. L’utili-
sation d’un pulsoxymètre ou d’un ECG pendant un
tale est complétée au besoin par la triade suspicion d’une polyglobulie (dépassement
massage cardiaque est judicieux et utile. d’examens de laboratoire suivante: du terme, dysmaturité ou cyanose périphé-
19Recommandations Vol. 23 No. 1 2012
rique) ou d’une anémie (pâleur, instabilité Le transfert doit être effectué par une recevront une photographie de leur bébé.
circulatoire). équipe de transport compétente avec un L’adresse et le numéro de téléphone de la
incubateur de transport. clinique de néonatologie ainsi que le nom
Une mesure de la glycémie en salle d’ac- d’une personne de contact seront remis
couchement est demandée lors de symp- Préparatifs à ne pas oublier avant le transport: aux parents. L’importance de tirer le lait
tômes suspects d’hypoglycémie ou lors de • Détails personnels et médicaux de la maternel pour stimuler sa production,
signes d’une foetopathie diabétique. Des mère, protocole de réanimation. même en cas de crise, sera rappelée à la
glycémies basses sont fréquentes dans la • Sang de la mère (10 ml EDTA) et sang du mère ainsi qu’au personnel soignant.
phase précoce d’adaptation néonatale. cordon.
Ainsi, des mesures de glycémie dans les • Joindre le placenta. Liste 1
deux à trois premières heures de vie sont • Informer téléphoniquement le service de
trompeuses et sans valeur clinique chez les néonatologie avant le départ. Équipement pour une naissance en
nouveau-nés à terme de poids normal et • Aspirer l’enfant avant le départ (y com- milieu hospitalier
asymptomatiques59). On visera des glycé- pris l’estomac) et laisser une sonde gas-
mies normales (3.0–4.5 mmol/l) chez les trique en place. Organisation de la place de réanimation
nouveau-nés avec une encéphalopathie • Montrer l’enfant à sa mère respective- • Table de réanimation mobile ou fixe.
hypoxique/ischémique60). ment à ses parents. • Si possible dans une pièce chauffée, à
• Remettre aux parents l’adresse et le nu- l’abri des courants d’air, avec lampe
Transport postnatal de nouveau-nés méro de téléphone du service de néona- chauffante.
à risque tologie. • Raccords pour électricité, oxygène/air
Un transport postnatal doit pouvoir être comprimég), aspiration.
évité et remplacé par le transfert prénatal Prise en charge des parents • Surface de travail.
de la mère dans un centre périnatal avec un La prise en charge des parents durant l’ac- • Chronomètre, montre Apgar.
service de soins intensifs de néonatologie. couchement est une tâche importante qui se • Accès à un incubateur de transport.
révèle encore plus exigeante lorsqu’un nou-
Indications à un transfert d’un nouveau- veau-né présente une adaptation patholo- Éclairage
né dans un service de néonatologie: gique ou des malformations. Dans ces situa- • Lumière puissante, si possible intégrée à
• Prématurité de moins de 34 0/7–35 0/7 tions, les mesures de réanimation prennent la lampe chauffante.
semaines de gestation. facilement de l’ampleur et entravent les
• Poids de naissance inférieur à 2000 g. contacts et les interactions entre la mère et Sources de chaleur
• Acidose métabolique néonatale sévère son enfant. Ceux-ci doivent toujours être fa- • Lampe chauffante réglable, à distance fixe
avec pH < 7.0 (artériel au cordon ou dans la vorisés, même dans des situations difficiles. du plan de travail (lampe rouge à éviter).
1ère heure de vie), déficit de base supérieur • Draps et langes chauffés en quantité
à 16 mmol/l, quel que soit l’état clinique. Pour beaucoup de parents, l’exposition à suffisante (ne pas utiliser une couverture
• Nouveau-nés ≥ 36 0/7 semaines de ges- des mesures de réanimation peut susciter électrique chauffante).
tation avec signes d’encéphalopathie des peurs et sentiments négatifs. De plus, • Préchauffer la table de réanimation.
hypoxique/ischémique pour une hypo- de telles mesures ne peuvent être ni discu-
thermie thérapeutique (après discussion tées ni expliquées en situation aiguë. Pour Matériel d’aspiration
avec le centre de référence, dans les ces raisons, il est préférable de réanimer • Sonde d’aspiration buccale.
premières 6 heures de vie). un nouveau-né dans une pièce séparée, en • Pompe à vide avec manomètre de réduc-
• Si une réanimation a été nécessaire l’absence des parents. Dès lors, il est im- tion réglé à -200 mbar (-20 kPa, environ
(> 5 min de ventilation, intubation, traite- portant que l’équipe qui s’occupe du nou- -0.2 atm, -2 mH2O, –150 mmHg).
ment volumique ou médicamenteux, veau-né informe régulièrement les parents • Raccord et adaptateur pour le cathéter
massage cardiaque, etc.). de l’état de leur enfant et de sa prise en d’aspiration.
• Troubles cardio-pulmonaires persistants charge5). Il est conseillé de discuter avant • Connecteur pour tube endotrachéal en
au-delà de 4 heures de vie. la naissance avec les parents de la prise en cas d’aspiration méconiale.
• Hypoglycémie persistante ou récurrente charge de leur bébé ainsi que des pro- • Sonde d’aspiration Ch 6, 8 et 10.
(< 2.5 mmol/L au test rapide) malgré une blèmes pouvant survenir. Durant cette
alimentation précoce59). discussion pourra également être abordée Oxygène et air comprimé
• Suspicion d’infection néonatale (ne pas la question de leur présence durant une • Source d’oxygène avec débitmètre et
donner d’antibiotiques per os. ou i. m.)61). éventuelle réanimation. mélangeur air/oxygèneg), raccord pour
• Convulsions, signes de sevrage médica- masque facial ou ballon de ventilation.
menteux. Après une réanimation difficile il sera im- Air comprimé.
• Ictère à la naissance62). portant de laisser suffisamment de temps
pour une discussion avec les parents et de g) Chaque place de réanimation néonatale (mais pas
Cette liste n’est pas exhaustive; les situa- leurs donner l’occasion de voir et de tou- nécessairement la place de change du nouveau-né
en salle d’accouchement) sera équipée d’oxygène,
tions particulières seront discutées avec le cher leur enfant. Si un transfert du nou- d’air comprimé, d’un mélangeur air/O2 et d’un pul-
centre périnatal/clinique de néonatologie. veau-né s’avère nécessaire, les parents soxymètre.
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