PICTORIAL ESSAY INFARCTION OF THE GREATER OMENTUM: CAN US AND CT FINDINGS HELP TO AVOID SURGERY?
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JBR–BTR, 2002, 85: 193-199.
PICTORIAL ESSAY
INFARCTION OF THE GREATER OMENTUM: CAN US AND CT FINDINGS
HELP TO AVOID SURGERY?
B. Coulier1, J. Pringot2
Infarction with or without torsion of the greater omentum is an uncommon but well recognised acute abdominal
condition which was seldom diagnosed preoperatively before the widespread clinical use of US and CT. The aetio-
logy is unknown and speculative.
In most cases the pathology is right sided and clinical presentation consists of an acute or subacute flank pain with
mild peritonism usually evoking appendicitis or cholecystitis.
Recently, US and CT have proved to provide sufficiently typical, consistent and well-recognizable features to avoid
unnecessary surgery.
We report on six typical -five right sided and one left sided- cases investigated with CT and US. Two patients under-
went surgical treatment, one because the usually spontaneous regression of the entity was ignored and the other
because of extremely severe clinical symptoms. In the other four patients, conservative medical management was
preferred and successful.
Even though US may be efficient if performed by a well-trained echographist, CT appears to be the procedure of
choice as it is operator independent and reliable for excluding mimicking surgical conditions or associated patho-
logy.
Key-words : Abdomen, US – Abdomen, CT – Appendicitis – Omentum.
INFARCTUS DU GRAND TABLIER EPIPLOÏQUE: QUELS SIGNES ECHO-
GRAPHIQUES ET TOMODENSITOMETRIQUES PERMETTENT D’EVITER LA
CHIRURGIE?
Quoique décrit depuis 1899, l’in- nale dans 5 cas, 3 de localisation un discret syndrome inflammatoire
farctus du grand tablier épiploïque droite (patients 2, 3 et 4), 1 de chez les 4 autres.
ou grand omentum avec ou sans topographie gauche (patient 5) et 1 Le premier diagnostic clinique
volvulus associé est une entité rare. de localisation plutôt mésogastrique évoqué est une cholécystite chez les
En 1972 la revue des archives de la paramédiane droite (patient 6). Le 4 patients présentant une sympto-
Mayo Clinic dénombre 8 cas sur une patient 1 a une présentation droite matologie de l’hypochondre droit,
période de 35 ans (1) et en 1980 plus atténuée, moins violente, une diverticulite atypique chez la
112 cas étaient publiés dans la litté- évoluant depuis 5 jours et n’em- patiente 5 se plaignant du côté
rature mondiale (2). pêchant pas le patient de travailler gauche. Chez la patiente 6 très péri-
Le diagnostic était toujours (fig. 1). Ce tableau clinique aigu est tonéale chez qui une masse clinique
chirurgical avant l’avènement de initial et primaire chez 5 patients. très sensible est palpée aucun diag-
l’échographie et de la TDM (3). Seule la patiente 6 présente un nostic primaire particulier n’est évo-
Actuellement, les aspects écho- épisode antérieur de douleurs qué.
graphiques et tomodensitométri- crampiformes de la fosse iliaque L’échographie est le premier exa-
ques de cette affection doivent être gauche 15 jours auparavant, lais- men pratiqué chez 5 patients; elle
connus du radiologue car ils perme- sant supposer une évolution en évoque d’emblée le diagnostic chez
ttent de la reconnaître et de justifier deux temps avec un premier 3 patients seulement (patients 1, 2 et
l’abstention chirurgicale dans la plu- épisode spontanément résolutif. 6); chez deux autres (patients 4 et 5)
part des cas (4). 5 patients ont au départ en excellent elle exclut une autre pathologie
état général. Seul le patient 2 mais n’objective pas la lésion typi-
Matériel présente une altération de l’état que. Chez ceux-ci le diagnostic écho-
général en rapport avec un néoplas- graphique est possible en deuxième
Les caractéristiques des 6 pa- me pulmonaire généralisé (métas- intention lors de la reprise de l’in-
tients (3 hommes de 55, 58 et 65 ans tases hépatiques et pancréatiques) vestigation échographique suite aux
et 3 femmes de 40, 41 et 80 ans) mais sans évidence de carcino- données positives de la TDM. Le
sont résumées dans le tableau I. Le matose péritonéale (fig. 2). patient 3 est investigué d’emblée
tableau clinique est une douleur La biologie, peu contributive, est par TDM et secondairement par
vive et aiguë avec défense abdomi- normale chez 2 patients et montre échographie, les deux investiga-
tions étant positives.
L’aspect échographique est simi-
laire chez tous les patients (fig. 1A,
From: 1. Département d’Imagerie Médicale, Clinique Saint-Luc, Bouge (Namur). 2. 2A, 3C). Il s’agit d’une masse ou
Département d’Imagerie Médicale, Cliniques Universitaires St Luc, Bruxelles,
Belgique. Presently, Service d’Imagerie Médicale, Clinique Ste Elisabeth, Bruxelles, placard graisseux hyperéchogène,
Belgique. incompressible et électivement sen-
Address for correspondence: Dr B. Coulier, Département d’Imagerie Médicale, sible, de forme triangulaire ou
Clinique Saint-Luc, rue St Luc, 5004 Bouge (Namur), Belgium. losangique et de présentation sous194 JBR–BTR, 2002, 85 (4)
Table I. — Material.
Patient 1 2 3 4 5 6
Age 55 66 58 80 40 41
Sex M M M F F F
Symptoms Subacute Acute pain / Acute pain / Acute pain / Acute pain / Recurrent pain /
pain / Right Right upper Right upper Right upper Left upper Midabdomen
upper quadrant quadrant quadrant quadrant right
quadrant and flank paramedial
and flank palpable mass
Clinical Subacute Cholecystitis Cholecystitis Cholecystitis Atypical Equivocal
diagnosis Cholecystitis Diverticulitis
Echography + + +(*) - (**) - (**) +
CT + + + + + +
Size of
pathologic
process (mm) 40 50 70 40 60 50 45 20 60 35 20 40 70 40 40 55 40 20
Treatment Surgical Conservative Conservative Conservative Conservative Surgical
(*) performed after positive CT.
(**) US positive when repeated after CT.
RL
C
A
Fig. 1. — Patient 1. A: Sagittal sono-
gram of the upper pole of an hyperechoic
omental mass (star) showing the relation
of the greater omental infarction with the
right hepatic lobe (RL) and the normal
hepatic flexure of ascending colon
(arrows). Small amount of peritoneal fuid
is present (asterisk). B: Cranio-caudal CT
scan of the right-sided infarcted omentum
covering the right ascending colon and
covered by a thickened parietal peri-
toneum (arrow). C: The lesion appears as
a well-circumscribed fatty mass inter-
spersed with hyper attenuating streaks.
A: Coupe échographique sagitale à
hauteur du pôle supérieur de la masse
omentale hyperéchogène (étoile) mon-
trant le rapport de l’infarctus du grand
tablier épiploïque avec le lobe hépatique
droit (RL) et l’angle colique droit normal
(flèches). Petite collection liquidienne
(astérisque). B-C: Coupe TDM de l’infarc-
tus du segment droit de l’omentum
recouvrant le côlon ascendant et recou-
vert d’un péritoine pariétal épaissi
(flèche). La lésion apparaît comme une
B masse graisseuse bien circonscrite émail-
lée de stries plus denses.INFARCTION OF THE GREATER OMENTUM — COULIER et al. 195
(fig. 1B, 1C, 2B, 3A , 3B, 4A , 4B). Elle
est généralement striée de densités
linéaires. La nature vasculaire (vais-
seaux épiploïques thrombosés ) de
ces stries denses est bien démon-
trée sur des reconstructions
frontales obliques chez la patiente 5
(fig. 4B). Cette patiente présente
également un épaississement focal
du colon transverse gauche atteint
par son bord antimésentérique (fig.
4A).
La patiente 6 présente une épais-
sissement associé des muscles
grands droits adjacents (non illus-
tré).
A Le volume de la masse est assez
concordant en échographie et en
TDM. Il varie de plus ou moins 35
20 40 mm (cas 4) à 40 40
70 mm.
Les patients 1 et 6 bénéficient
d’une intervention chirurgicale avec
résection de l’omentum infarci en
raison de la méconnaissance rela-
tive de l’entité pathologique pour le
premier et de l’importance du
tableau clinique péritonéal chez le
second. Les 4 autres patients bénéfi-
cient avec succès d’un traitement
symptomatique purement conser-
vateur avec régression rapide des
symptômes en quelques jours. Le
patient 2 décèdera des suites de son
néoplasme dépassé quelques
semaines plus tard.
Discussion
La distinction entre infarctus et
torsion du tablier épiploïque est
actuellement considérée comme
étant théorique et de peu d’intérêt
clinique puisque la présentation et
l’évolution sont identiques dans les
deux cas et que l’abstention chirur-
gicale tend à se généraliser vu la
grande fiabilité du diagnostic radio-
logique (1, 5). Anciennement, on
considérait que l’infarctus était sec-
B ondaire à la torsion épiploïque
jusqu’à ce que l’on observe un pre-
Fig. 2. — Patient 2. A: Sonographic sagittal view showing an ovoid heterogeneous mier cas d’infarctus primaire sans
hyperechoic mass of 4 6 cm (between arrows); the mass is uncompressible and torsion en 1932. Actuellement le
painful. B: CT scan of the right quadrant showing an inflammatory-like lipomatous concept d’infarctus épiploïque con-
mass (arrow) measuring 6 4 cm and lying under the right hépatic lobe (asterisk) and cerne l’infarctus primaire idiopathi-
above de right colonic flexure. que et l’infarctus secondaire à la tor-
A: Coupe échographique sagittale de l’hypochondre droit démontrant une masse sion.
oblongue hétérogène hyperéchogène de 6 x 4 cm délimitée par des flèches; elle est
L’étiologie de l’infarctus primaire
sensible et non compressible. B: Examen TDM de l’hypochondre droit démontrant une
masse graisseuse d’aspect pseudo-inflammatoire (flèche) de 6 4 cm, située sous le reste obscure et spéculative. On
lobe hépatique droit (astérisque) et au dessus de l’angle colique droit. tente d’expliquer la prédominance
droite par la longueur et la mobilité
plus grandes de l’omentum de ce
côté (1, 2, 4, 6). On la met en rapport
hépato-vésiculaire pour les 4 cas de Chez ces 6 patients, l’examen avec des facteurs favorisants d’or-
localisation droite, sous-gastrique TDM démontre une masse grais- dre embryologique (5, 7, 8): des
pour le cas 5 et périombilicale pour seuse sous pariétale bien circon- malformations de l’omentum telles
le cas 6 mais toujours précolique scrite, de topographie précolique, que ramifications, omentum bifide
chez les 6 patients. recouverte d’un péritoine épaissi (3) ou encore une anomalie ou une196 JBR–BTR, 2002, 85 (4) A B C Fig. 3. — Patient 3. A: CT of the right upper quadrant demonstrates a subparietal precolonic (asterisk) and prehepatic (star) streaky lipomatous mass of 25 60 mm associated with thickened parietal peritoneum (arrows). B: A frontal reconstruction confirms that the lipomatous mass (arrow) represents the right portion of the great omentum. Liver (star). Right colonic flexure (asterisk). C: Corresponding sagittal sonographic view of the infracted omentum presenting as a hyperechoic painful and incompressible mass (arrows). A: Le scanner de l’hypochondre droit démontre une masse lipomateuse infiltrée de 25 60 mm située sous le foie droit (étoile) et au dessus et en avant de l’angle colique droit (astérisque) associée à un épaississement péritonéal localisé (flèches). B: Une reconstruction frontale confirme que cette masse concerne la portion droite du tablier épiploïque (flèche). Foie (étoile). Angle co- lique droit (astérisque). C: Coupe échographique sagitale correspondante de l’omentum infarci se présentant comme une masse hyperechogène, sensible et incompressible (flèches).
INFARCTION OF THE GREATER OMENTUM — COULIER et al. 197
A
Fig. 4. — Patient 5.: A: Cranio-caudal
CT views showing a streaky lipomatous
mass located between the stomach and
the left transverse colon associated with
thickened peritoneum (white arrows),
the left transverse colon being also thick-
ened (asterisk). B: Frontal reconstructed
CT views of the lipomatous mass follow-
ing the maximal longitudinal axis show a
probably thrombosed gastro-epiploic
vessel (arrow) emerging from the
greater curvature of the stomach (star).
A: Groupe de coupes TDM axiales
démontrant une masse graisseuse pseu-
do-inflammatoire sous gastrique et sus-
colique gauche recouverte d’un péritoine
épaissi (flèches blanches); le colon trans-
verse gauche est également épaissi
(astérisque). B: Coupe frontale oblique
montrant la masse graisseuse selon son
axe longitudinal maximal; un vaisseau
gastro-épiploïque probablement throm-
bosé (flèche) est issu de la grande cour-
B bure gastrique (étoile).198 JBR–BTR, 2002, 85 (4) fragilité vasculaire de l’omentum inflammatoire (2, 4, 10). Lorsque la formellement rencontré chez les 6 droit dès lors plus sujet à l’infar- symptomatologie est de topogra- patients rapportés. Chez la patiente cissement (1, 2). L’on a récemment phie droite, le diagnostic finalement 5, des reconstructions frontales rapporté un cas d’infarcissement évoqué est généralement une démontrent nettement la nature attribué à une décompensation car- appendicite chez l’enfant et une vasculaire de l’élément hyperdense diaque droite (8). cholécystite chez l’adulte. Plus central principal. Il s’agit d’un vais- L’infarctus secondaire est quant à rarement une pyélonéphrite (3) ou seau gastro-épiploïque, probable- lui associé à des adhérences, des une diverticulite colique droite sont ment thrombosé, se rattachant typ- kystes, des tumeurs, des foyers évoqués (4). A gauche, le diagnostic iquement à la grande courbure gas- inflammatoires, des cicatrices ou est plus atypique et l’on évoquera trique. des hernies (7). souvent une diverticulite du colon Enfin, le péritoine pariétal est sou- Comme favorisant les deux types descendant. vent épaissi focalement (patients 1, d’infarctus, on évoque aussi des cir- Le diagnostic final a longtemps 3, 5 et 6 de notre série) (4). constances provoquant la torsion été chirurgical. Lors de la laparo- Echographie et TDM démontrent des veines épiploïques telles que tomie, on trouve une masse ovoïde fréquemment une réaction liquidi- certains changements de position de 3 à 15 cm de l’angle inférieur enne péritonéale faible à modérée du patient, des efforts excessifs ou droit de l’omentum reliée au colon (12). L’aspect TDM est assez simi- virulents, la congestion vasculaire droit et interposée entre celui-ci et le laire à celui d’un angiomyolipome, post-prandiale, de brusques aug- péritoine. d’un lipome ou d’un liposarcome, mentations de pression intraabdom- Actuellement, les aspects écho- d’un tératome ou d’un gossypibome inale dues à la toux, à des éternue- graphiques et tomodensitométri- (3, 12). ments ou à de copieux repas, des ques sont reconnus comme étant La présence de bandes linéaires traumatismes, ...(1, 8). La pathologie évocateurs voire pathognomoni- concentriques au niveau de la touche surtout les adultes de tout ques (2, 4, 7, 10-12). masse est considérée comme âge (85%) l’enfant n’étant atteint En échographie, le tableau est pathognomonique de la torsion épi- que dans 15% des cas (1). L’obésité celui d’une masse modérément ploïque, mais deux cas seulement est fréquente (64% des cas) (4). hyperéchogène, solide, élective- ont été rapportés à ce jour (3, 7). Il est possible qu’il existe un con- ment douloureuse, non compress- Dans tous les autres cas, ni la TDM tinuum pathologique entre la tor- ible et totalement isolée sans patho- ni l’échographie ne peuvent dis- sion réversible et peu symptoma- logie primitive des structures diges- tinguer formellement la torsion tique et la torsion grave non tives adjacentes. L’incompressibilité omentale de l’infarctus isolé, mais réversible conduisant à l’infarctus et la fixité (appréciée en faisant cette distinction n’a aucun intérêt omental avec tableau d’abdomen respirer le patient pendant l’étude clinique, le pronostic étant de toute aigu. Parfois la chirurgie démontre ultrasonore) en raison d’adhérences façon favorable (2, 7, 12). également un infarctus sans torsion au péritoine pariétal permettent Le diagnostic différentiel avec associée; il peut être dû à une tor- d’exclure un amas de graisse abdo- l’appendagite ou torsion d’appen- sion transitoire ou à d’autres minale normale (4). L’intégrité des dice épiploïque est plus subtil mais mécanismes aboutissant à une structures digestives adjacentes souvent possible (10). Cette derniè- thrombose veineuse tels que la tor- élimine l’hypothèse d’un plastron re entité est généralement moins sion ou l’étirement des veines de en rapport avec une cholécystite, centrale par rapport au cadre coli- drainage (7). une appendicite, une diverticulite, que et de plus petite taille – 20 L’aspect histologique varie en une maladie de Crohn... (9). Le péri- 30 mm en moyenne (4). Alors que la fonction de la durée de l’atteinte toine pariétal peut être épaissi sous torsion omentale a des dimensions ischémique. Initialement on observe forme d’une bande hypoéchogène moyennes de 35 70 mm, 4 à 5 cm un infarctus hémorragique avec (patients 3, 5 et 6). Cette séméiolo- de grand axe dans notre série. De nécrose graisseuse suivi d’une infil- gie typique était formellement plus la localisation de la symptoma- tration lympho-histiocytaire et enfin démontrée chez les 6 patients rap- tologie est différente (4). L’infarctus fibroblastique avec constitution portés. omental donne lieu à des plaintes d’une cicatrice fibreuse (1). Il y a Comme autre signe associé, l’é- de l’hypochondre droit dans 50% généralement une extravasation de paississement pariétal du côlon des cas et de la fosse iliaque droite liquide hémorragique dans l’ab- transverse a été rapporté. Il fait suite dans 21% alors que l’appendagite domen conduisant à une péritonite à l’extension de la réaction inflam- atteint la fosse iliaque gauche dans aseptique (5). matoire à l’insertion colique de 76% des cas. La région caecale est La présentation clinique la plus l’omentum (taenia omentalis) (10). cependant atteinte dans 20% des classique est une douleur du flanc Un tel épaississement a été cas d’appendagite. droit, parfois de l’hypochondre, démontré en échographie et en Toutefois, la distinction formelle d’apparition tantôt brutale, tantôt TDM au niveau de l’angle colique peut être impossible, 9 cas sur 31 subaiguë, continue et non irradiante gauche chez la patiente 5. Un épais- dans une série récente (4). C’est (2,3,4). Le patient évoque parfois la sissement pariétal intestinal focal pour cette raison que l’on a récem- survenue spontanément résolutive est rapporté chez 10% des patients ment proposé le concept d’ du symptôme douloureux, ce qui présentant un infarctus omental ou Intraabdominal Focal Fat Infarction fait évoquer la possibilité d’un une appendagite épiploïque (4). (IFFI) pour qualifier de façon con- volvulus intermittent (patient 6) (9). En TDM (2, 3, 4, 11) la masse est jointe l’infarctus omental et l’ap- L’examen clinique montre une également bien circonscrite, grais- pendagite épiploïque sur base de défense et des signes péritonéaux seuse, striée d’éléments linéaires leur commun dénominateur, qui est modérés. Parfois une masse est concentriques hyperdenses (bandes la nécrose focale ischémique de palpée (patient 6). La biologie est fibreuses et veines thrombosées tissu graisseux intraabdominal généralement aspécifique, normale dilatées ) et sans pathologie des évoluant spontanément de façon ou montrant un discret syndrome organes voisins. Cet aspect était bénigne (4).
INFARCTION OF THE GREATER OMENTUM — COULIER et al. 199
Certes l’aspect en imagerie ne nue, manque de conviction diagnos- 4. van Breda Vriesmann A.C.,
peut pas être absolument distingué tique du radiologue ou encore gravi- Loble P.M.N., Coerkamp E.G.,
d’une carcinomatose omentale loca- té des symptômes peu compatible Puylaert J.B.C.M.: Infarction of
lisée ou d’un liposarcome débutant, avec une abstention chirurgicale; omentum and epiploic appendage:
Diagnosis, epidemiology and natural
mais la présentation clinique de ces d’autres arguments sont plus spécu- history. Eur Radiol, 1999, 9: 1186-
entités est généralement franche- latifs telles que l’ablation de l’infar- 1192.
ment différente, plus insidieuse cissement omental pour éviter 5. Mack P., Chellappa M., Singh
voire indolente (4, 10, 12). d’éventuelles adhérences cica- Sidhu D., Lyer N.K.N.: Acute Omental
L’inflammation graisseuse adja- tricielles (12). Infarction – A Report of Six Cases.
cente à une appendicite ou à une En conclusion, l’infarctus épi- Ann Acad Med Singapore, 1989, 18:
diverticulite avancée peut égale- ploïque présente des signes écho- 710-712.
ment être à tort attribuée à un IFFI graphiques et tomodensitométri- 6. Sweeney M.J., Blestel G.A.,
lorsque la pathologie de l’organe ques caractéristiques permettant le Ancalmo N.: Primary torsion of the
greater omentum. A rare cause of
malade sous-jacent est méconnue. diagnosic préopératoire et autori- abdominal pain in children. JAMA,
Ce risque est plus marqué en sant l’abstention chirurgicale dans 1983, 249: 3073.
échographie qu’en TDM surtout la majorité des cas. Le diagnostic 7. Aoun N., Haddad-Zebouni S.,
chez des patients obèses (4). échographique reste cependant trib- Slaba S., Noun R., Ghossain M.: Left-
Le challenge diagnostic relevé utaire de l’expérience du radiologue sided omental torsion: Ct appearan-
par le couple US et TDM est cepen- et peut être compromis par l’obésité ces. Eur Radiol, 2001, 11: 96-98.
dant d’importance puisqu’un diag- du patient (4). Opérateur et patient 8. Wiesner W., Kaplan V., Bongartz G.:
nostic bien posé autorise l’absten- indépendante, la TDM est l’examen Omental infarction associated with
tion chirurgicale, l’évolution étant de choix permettant l’exclusion plus right-sided heart failure. Eur Radiol
2000, 10: 1130-1132.
généralement résolutive sous traite- fiable de pathologies dont l’expres- 9. Parr N.J., Crosbie R.B.: Intermittent
ment antalgique simple (2, 4, 8). sion clinique est proche. omental torsion- an unusual cause of
Ainsi avec l’expérience du patient recurrent abdominal pain? Post-
1 opéré, l’on a pu éviter la chirurgie graduate Med J, 1989, 65: 114-115.
Bibliographie
chez les 4 patients suivants. La 10. Garant M., Taourel P., Fried G.M.,
patiente 6 a quant à elle été opérée 1. Karak P.K., Millmond S.H., Neu- Bret P.M.: Thickening of the trans-
en raison de la gravité de l’expres- mann D., Yamase H.T., Ramsby G.: verse colon associated with torsion
sion clinique. Aucun patient de l’im- Omental Infarction: report of three of the greater omentum. AJR, 1995,
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