Prise en charge des dysthyroidies, y compris durant la grossesse - Chantal Daumerie
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Prise en charge des dysthyroidies, y
compris durant la grossesse
Chantal Daumerie
Université catholique de Louvain
Cliniques Universitaires Saint-Luc
Brussels-Belgium
Rappel anatomique
Unité fonctionnelle = follicule thyroïdien
Repos
Les cellules parafolliculaires
sécrètent de la calcitonine
Métabolisme de l’iode
200 µg I-
(alimentation)
90 % de l’iode de
l’organisme sont concentrés
120 µg I-
au niveau de la glande
40 µg I- Thyroïde thyroïde
LEC 80 µg
T3 &T4
60 µg I- Pour une ingestion de 200 µg
Foie
autres tissus d’I-/j, 180 µg (90 %) seront
éliminés dans les urines, d’où
l’iode urinaire = bon reflet de
180 µg I- 20 µg I- l’iode ingéré
urines selles
Métabolisme de l’iode
Sources alimentaires
Eau de mer, sel marin :
pauvres !
Poissons, crustacés, sel fortifié (+KI)
150 µg/j (sud de la Belgique
Cycle de l’iode
Synthèse & sécrétion T3 & T4
Hypothalamic-Pituitary-Thyroid Axis Negative Feedback Mechanism
Taux circulants, métabolisme
Dans le plasma, quasi complètement liées à des protéines
(TBG, thyroid-binding globulin ++ ; réservoir)
↑ TBG lors de grossesse ⇒ ↑ T4 total mais T4 libre et TSH sont nx, la
patiente est donc euthyroïdienne
1/3 de T4 est transformé en T3 dans les tissus périphériques
Médicaments et Conditions qui augmentent les taux
sériques de T4 and T3 en augmentant la TBG.
Médicaments qui Conditions qui
augmentent la TBG augmentent la TBG.
Contraceptifs oraux et Grossesse
autres sources Hépatite infectieuse,
d’oestrogènes. chronique active
Methadone HIV infection
Clofibrate Cirrhose biliaire
5-Fluorouracil Porphyrie aigüe
Heroine intermittente
Tamoxifen Facteur Génétique
Régulation
Axe hypothalamo-hypophyso-thyroïdien
stress
TRH
RC négatif de T3
& T4 libres
TSH
T3 et T4
libresRégulation
Axe hypothalamo-hypophyso-thyroïdien
stress
TRH TRH
tripeptide
hypothalamique inhibé
par le stress
TSH
TSH Glycoprotéine dimérique
(α, β)
T3 et T4
toutes étapes synthèse
libres
& sécrétion hor thyr +
rôle trophique
Se lie à GPCR (cAMP)Hypothalamic-Pituitary-Thyroid Physiology
Hypothalamus TRH
– –
Pituitary
– –
TSH
TT44 Blood Levels
T3
T3
Thyroid Gland
20%
Target Tissues
Heart
T3
Liver
T4 T3 80%
TR
T4 T3
Peripheral Tissues
Bone
CNSDiagnosis Algorithm for
Hypothyroidism
Suspect
Hypothyroid TSH
?
TSH TSH TSH
3.5 µU/mL
Patient Hyperthyroid?
Consult Hyperthyroidism Patient
Go to Next
Diagnosis Euthyroid
Step
AlgorithmsQue faire si découverte d’une TSH supérieure à la
normale?
Valeurs Normales: 0,2-3,5µU/ml. Dosage par techniques
immunologiques. Selon méthode: différence analytique de
35%. Coût: 7,7 Euros
Eliminer autres causes d’élévation de la TSH
(Convalescence, Jeune prolongé, Artéfact)
Avoir 2 dosages différents à 2 à 3 mois d’intervalle
Hormones libres et AC anti TPO.
Hypothyroïdie subclinique: T4L Normale et TSH sup
Hypothyroïdie: T4 libre basse et TSH sup à la normaleTSH et bilan cardio-vasculaire
Hypothyroïdie influence risques d’athérosclérose
(hypercholesterolémie et HTA diastolique)
20 à 40% patients ont HTA diastolique
58% des hypo ont LDL- cholestérol et Cholest T
élevés
Prévalence de 4% hypo chez hypercholestérolémie
(2X plus que la population générale)
Controverse si augm de l’incidence maladie
coronarienne en cas de hypoTraitement: LT4
80% absorbée, T1/2 vie: 7 jours
Dose chez adulte: 1,6µg/Kg/j ( mais variable) et
prudence chez personne âgées ( palier de 25µg)
A prendre sur estomac vide, au moins 1/2h
avant déjeuner avec de l’eau ou au coucher au
moins 2H après le repas
Rester même marque
Pas en même temps que médicaments qui
interfèrent avec absorptionMonitoring et ajustement de la dose
Amélioration après 2 semaines mais parfois
plusieurs mois et équilibre pas avant 6 semaines
(surtout pour TSH)
Dosage toutes les 6 semaines de TSH et T4 libre
jusque stabilisation et normalisation de la TSH
( valeurs normales entre 0,5 et 3 µU/ml)
Légère augmentation nécessaire si métabolisme
est augmenté
Attention au surdosageQuand Traiter une Hypothyroidie
Subclinique?
Associé à un risque cardio-vasculaire
2 méta-analyses: augmentation risque chez patients de
moins de 65 ans . Etudes controversées et manque
d’études randomisées
Traitement si TSH > 10µU/ml
Si TSH < 10µU/ml et AC +:
Pour: prévention de l’hypothyroidie vraie,
amélioration goitre, contactilité cardiaque, symptômes
Contre: Coût, monitoring régulier, surdosage,
induction troubles du rythme
Si pas de traitement: suiviHypothyroïdie durant grossesse Screening? Controverses TSH et Anti-TPO Vitamines iodées à donner avant conception
Questions posées Screening Thyroidien durant la grossesse reste controversé → Screening ciblé recommandé (2007 Endocrine Society’s Clinical Practice Guidelines, 2011 Guidelines of the American Thyroid Association). 2 questions: -Le screening ciblé identifie t il toutes les dysfonctions thyroïdiennes? - Peut on laisser des femmes enceintes avec des anomalies thyroidiennes non diagnostiquées?
Algorithme (2004)
In 2004: Clin Univ ST Luc, screening thyroidien pré-natal basé sur TSH and
TPOAb values
Si AC antiTPO + et TSH > 2 µU/ml: avant grossesse: 50 µg/j
Si AC anti TPO + et TSH > 1 µU/ml: 1ere visite pré natale: 50 µG/J
Valeurs de TSH et T4 pendant grossesse, différentes des valeurs habituelles,
varient d’un trimestre à l’autre (TSH < 2,5 µU/ml 1 er trimestre, < 3 µU/ml
2ème et 3 ème trimestres)
Etude rétrospective:
Lepoutre T, Debiève F,Gruson D, Daumerie Ch
Gynecol Obstet Invest 2012;74:265-273
1) Etudier l’utilité d’un screening thyroidien chez les femmes enceintes
2) Proposer un traitement précose à la LT4 dans des cas particuliersConclusion – Take home messages En faveur d’un dépistage précoce des dysthyroïdies chez toutes les femmes enceintes → LT4 pour TPOAb+ diminue le taux de fausses couches Efforts . doivent encore être faits pour diminuer les taux de FC Dépistage à faire dès que la grossesse est confirmée ou avant Organisation d’une collaboration optimale entre endocrinologues et Obstétriciens
Hypothyroïdie durant la grossesse
S’assurer de l’euthyroïdie parfaite et donner vitamines
iodées avant grossesse.
Augmentation de 50 % de la dose initiale de T4.
Dès la 4 ou 5 ème semaine aménorrhée , augmenter la
dose de T4 de 25 ou 50µg/j
Suivi de la TSH toutes les 4 à 6 semaines jusque mi-
Grossesse .
A l’accouchement, retourner à la dose avant grossesse
Contrôle post-partumThyrotoxicose Syndrome qui résulte d’un excès d’ hormones thyroidiennes circulantes. Causes: Maladie de Basedow ou de Graves Goitre multinodulaire toxique Adénome toxique Factice Iod-basedow Autres
Clinique ( Suite) Maladie de Basedow: ophtalmologie,femme de 20 à 50 ans,pathogénie autoimmune familiale. Thyroïdite subaigüe: douleur et fièvre. Thyroïdite silencieuse: post-partum. Thyrotoxicose factice: personnel médical, obèse
Laboratoire
TSH basse
Elévation des T4 et T3 totales et
libres
Autoanticorps thyroïdiens:
• TPO Ab (peroxidase)
• TG Ab (thyroglobuline)
• TRAB (anti- récepteur TSH)Anticorps anti –récepteur TSH
Agent causal de la maladie de Basedow
Indications:
Diagnostic de la maladie de Basedow
Index pronostic après traitement aux ATS
Stimulants: 90% Basedow
Bloquants: 10% Thyroïdite d’HashimotoScintigraphie Thyroïdienne
Utile d’avoir scintigraphie avec test de
captation
1) Mesure de l’avidité de la glande:
Eliminer contamination iodée
Utile si traitement au radioiode
2) Anatomie de la glandePharmacocinétique Strumazol Thiamazol co 10mg Propylthiouracile co 50 mg Néomercazol, Carbimazol co 5 mg rapidement absorbés par TD accumulés dans thyroïde
Avantages et Inconvénients des ATS
Avantages:
préservation de la glande
taux de réponse
coût
Désavantages:
récidives ( 50 à 70%)
compliance
effets secondairesEffets secondaires des ATS
Liés au groupe sulfydryle
Surtout en début de traitement
Dépendants de la dose
Hypersensibilité: 1 à 3 %
Moëlle: 0,5 %
DiversEffets sur la Moelle
0,5 %
Leucopénie
Thrombocytopénie
Agranulocytose: réaction idiosyncrasique
brutale
Si fièvre, pharyngite, ulcers buccaux:
faire complet sanguin
si GB< 2000/mm3
si N< 1000/mm3
STOP ATS et HOSPITALISATIONHypersensibilité 1à5% Rash, urticaire, prurit, arthralgie toxique croisée endéans les 3 semaines diminue avec la dose
Rares effets Secondaires Plus fréquents avec PTU Surviennent à n’importe quel moment vasculite toxique hépatite toxique syndrome néphrotique
Choix de l’ATS
Strumazol : toujours premier choix
PTU: Indications
Allergie au Strumazol
Avant conception
Premier trimestre grossesse
Thyroid StormDose ATS Dose d’attaque Effet immunosuppresseur accru Meilleure réponse au traitement Récidives diminuées Difficulté de prévoir réponse thérapeutique Amélioration en 15 jours Etat métabolique normal en 6 semaines Ajouter Hormones Thyroïdiennes Si euthyroïdie Si goitre
Durée du Traitement
12 à 18 mois: temps de rémission plus important
Facteurs influençant la rémission:
petit goitre
diminution du goitre pendant le traitement
TSH normale
Disparition des AC anti récepteur TSHRadioiode: Mécanisme d’action
Rayonnement actif: beta ( parcours de 2mm),
gamma peu absorbés
Localisation: dans la colloïde
Effets précoces: pycnose et nécrose cellules
folliculaires
Effets plus tardifs: fibrose
disparition de la colloïde
destruction autoimmune
diminution de la vascularisationRadioiode: Avantages et
Inconvénients
Avantages: simple
administration per os
patient ambulant
Inconvénient: hypothyroïdie tardive
hyperthyroïdie récidivante
thyroïdite d’irradiation
Risque accru de Ophtalmopathie (fumeurs et
hypo non traitée)Traitement : Maladie de Basedow
Petit goitre: ATS (ou I-131)
si récidive: nouveau cycle de ATS
Goitre volumineux: chirurgie après
euthyroidie
Si récidive après chirurgie : I-131 Surdosage en hormones thyroïdiennes
exogènes.
Hyperthyroïdie traitée.
Hypothyroïdie centrale.
Traitement par hautes doses de
Glucocorticoïdes, de Dopamine ou de
Somatostatine. Les causes les plus fréquentes d’HTS sont les
adénomes autonomes et les goitres
multinodulaires.
Gerontology 2003 Sep-Oct;49(5):316-23, Diez JJ
Patients > 55 ans.
Hyperthyroïdie secondaire à un GMN est subclinique
chez 57% des patients.
Hyperthyroïdie secondaire à une maladie de Basedow
est subclinique chez 6% des patients. Prévalence de HTS de 1 à 2 % dans la
population générale.
+ fréquente chez la femme.
Prévalence augmente avec l’âge. Chez 40 à 60 % des patients, on observe une
normalisation des valeurs de TSH à 1 an.
La progression vers une hyperthyroïdie franche est rare.
Arch Intern Med 1991 Jan;151(1):165-8, Sawin CT
• 2575 patients, > 60 ans, HTS.
• Progression vers l’hyperthyroïdie chez 4.3% patients
après un suivi de 4 ans.
• Recommande le contrôle de la fonction thyroïdienne à
distance. Peu ou pas de symptômes.
Symptômes classiques de l’hyperthyroïdie.
Atypiques chez la personne âgée (fatigue,
confusion, inappétence, tremblements, disparition
d’une constipation ancienne…).
Installation lente et progressive, parfois sur
plusieurs années inaperçus et bien tolérés.Squelette Système cardiovasculaire Fibrillation auriculaire Autres Mortalité Autres
Le squelette:
Hormones thyroïdiennes → stimulent la
résorption osseuse.
↑ marqueurs de la résorption osseuse.
↓ densité osseuse à long terme, surtout
chez les patientes ménopausées.
Le taux de fracture osseuse n’est pas
augmenté de manière significative. Système cardiovasculaire:
Fibrillation auriculaire:
• Même incidence de fibrillation auriculaire dans
l’HTS que dans l’hyperthyroïdie franche.
• Am Heart J 2001 Nov;142(5):838-42, Auer J
o 24000 patients hospitalisés
o Fibrillation auriculaire présente chez :
• 2% des patients du groupe contrôle.
• 13% des patients avec HTS.
• 14% des patients avec hyperthyroïdie franche. Système cardiovasculaire:
Fibrillation auriculaire
• N Engl J Med 1994 Nov 10;331(19):1249-52, Sawin CT:
• Evalue le risque de fibrillation auriculaire en fonction du
taux de TSH chez 2000 patients, âgés de > 60 ans, sur
un suivi de 10 ans.
Increased incidence of atrial
fibrillation in subclinical
hyperthyroidism
N Engl J Med 1994; 331:1249. Système cardiovasculaires:
Autres conséquences (moins fréquentes que pour
l’hyperthyroïdie franche)
• ↑ fréquence cardiaque
• ↑ tachycardie par réentrée nodale
auriculoventriculaire chez les patients prédisposés
• ↑ contractilité cardiaque
• ↑ dysfonction diastolique
• ↑ angor et décompensation cardiaque
(controversé)
• ↓ tolérance à l’effort Mortalité:
↑ mortalité objectivée dans certaines
études
Liée à des causes cardiovasculaires
Controversé! Autres:
↓ force musculaire
↓ quantité de sommeil
Amélioration de l’humeur
↓ qualité de vie
Elévation des enzymes hépatiques
↑ fibrinogène
↑ excrétion des catécholamines urinaires
↑ risque de démence (controversé) 2nd contrôle biologique:
à 2 semaines si fibrillation auriculaire,
pathologie cardiaque….
à 3 mois, 6 mois, un an....
Anticorps anti-TSH
Iodurie
Scintigraphie
Echographie Types:
Médicamenteux
Radioiode
Chirurgie
Bénéfices du traitement
Squelette
Système cardiovasculaire Médicamenteux: Antithyroïdiens de synthèse: • Strumazol • PTU si allergie Pas curatif en cas de goitre toxique ou d’adénome autonome. Avant traitement ablatif si: • Hyperthyroïde très symptomatique • Pathologie cardiaque sous-jacente
Chirurgie:
Indications:
• Goitre compressif
• Goitre avec nodules non fonctionnels
• < 60 ans
Effets secondaires:
• Complications de le plaie chirurgicale
• Infection
• Cheloïde
• Hypoparathyoïdie transitoire ou définitive
• Atteinte des nerfs récurrents Bénéfice du traitement:
Effet de la normalisation de la TSH sur:
• Le squelette:
• Clin Endocrinol (Oxf) 1998 Mar;48(3):285-90 , Faber J
• 28 patientes ménopausées avec HTS
• Non traitées: perte osseuse de 2% par an
• Traitées: perte osseuse de 0,4% sur 2 ans.
• Le système cardiovasculaire:
• J Clin Endocrinol Metab 2003 Apr;88(4):1672-7. , Sgarbi JA
• 20 patients, âge moyen de 59 ans, HTS
• ↓ fréquence cardiaque, extrasystoles auriculaires et
ventriculaires, l’HVG….
peu d’étude, petit nombre de patients…Patients à haut
risque:
- Personnes âgées
- F. Ménopausées
Qui traiter?
- Patho. C-V
TSH < 0.1 mcU/mL TSH= 0.1-0.5 mcU/mL
•Zone d’hyperfixation à
•Scintigraphie négative
Bilan et traitement de la scintigraphie
•Densité osseuse normale
l’hyperthyroïdie et/ou
•Traitement par βbloquant
•Densité osseuse basse
Traitement de
Surveillance
l’hyperthyroïdie
JAMA, January 14,2004Qui traiter? Patients à faible risque
TSH = 0.1-0.5 mcU/
TSH < 0.1 mcU/mL
mL
• zone d’hyperfixation à
•Scintigraphie négative
la
•Densité osseuse Suivi
scintigraphie
normale
• densité osseuse basse
Traitement de
Suivi
l’hyperthyroïdie
JAMA, January 14,2004CONCLUSIONS
Les guidelines sont un bon
outil de travail pour
traiter individuellement le
patient mais ne
remplaceront pas le
jugement du médecin
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