Place du plasma et plaquettes dans la prise en charge de l'hémorragie au bloc opératoire - i-ALR
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Place du plasma et plaquettes
dans la prise en charge de l’hémorragie au bloc opératoire
Anne GODIER
Service d’Anesthésie-Réanimation, Fondation Rothschild, Paris
INSERM UMRS 1140, faculté de pharmacie, Université Paris Descartes
Marrakech AMARM – mai 2018
Conflits d’intérêt
§ Bayer
§ LFB
§ BMS-Pfizer
§ Octapharma
§ Boehringer-Ingelheim
§ CSL-Behring
§ Sanofi
§ AstraZeneca
Coagulopathie de l’hémorragie
Hémorragie
Hypovolémie? Anémie ? Coagulopathie ?
Majoration du saignement
Augmentation de la morbi-mortalité
Coagulopathie de l’hémorragie
Hémorragie
Avant
Choc Remplissage
Transfusion massive de CGR
Acidose Hypothermie Dilution
Coagulopathie
Coagulopathie : un processus progressif?
Erber WN. Transfus Apheresis Sci 2002;27:83-92
Quelles nouveautés?
Evolution des connaissances
Avant aujourd’hui
un modèle d’hémorragie massive : le traumatisé sévère
Coagulopathie induite du traumatisé sévère
1- immédiate
2- Lésions + choc
Lésion tissulaire Hémorragie
massive
Inflammation
Choc Remplissage
Fibrinolyse
Transfusion massive de CGR
anticoagulation dysfonction
systémique plaquettaire
protéine C activée
Acidose Hypothermie Dilution
coagulopathie traumatique aigue
Trauma induced
Coagulopathie induite Coagulopathie
coagulopathy
du trauma
2016
Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández-Mondéjar E, Filipescu D, Hunt
BJ, Komadina R, Nardi G, Neugebauer EA, Ozier Y, Riddez L, Schultz A, Vincent JL, Spahn DR.
Recommendation 23
We recommend that monitoring and measures to support coagulation
be initiated immediately upon hospital admission. (Grade 1B)
2016
Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández-Mondéjar E, Filipescu D, Hunt
BJ, Komadina R, Nardi G, Neugebauer EA, Ozier Y, Riddez L, Schultz A, Vincent JL, Spahn DR.
Recommendation 25
§ We recommend that tranexamic acid be administered as early as possible to
the trauma patient who is bleeding or at risk of significant haemorrhage at a
loading dose of 1 g infused over 10 min, followed by an i.v. infusion of 1 g over 8
h. (Grade 1A)
2016 Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández-Mondéjar E, Filipescu D, Hunt BJ, Komadina R, Nardi G, Neugebauer EA, Ozier Y, Riddez L, Schultz A, Vincent JL, Spahn DR. Recommendation 24 In the initial management of patients with expected massive haemorrhage, we recommend one of the two following strategies: § Plasma in a plasma–RBC ratio of at least 1:2 as needed. (Grade 1B) § Fibrinogen concentrate and RBC according to Hb level. (Grade 1C)
2016
Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández-Mondéjar E, Filipescu D, Hunt
BJ, Komadina R, Nardi G, Neugebauer EA, Ozier Y, Riddez L, Schultz A, Vincent JL, Spahn DR.
Recommendation 29
§ We recommend that platelets be administered to maintain a platelet count
above 50 109/l. (Grade 1C)
§ We suggest maintenance of a platelet count above 100 109/l in patients with
ongoing bleeding and/or TBI. (Grade 2C)
§ If administered, we suggest an initial dose of four to eight single platelet units or
one aphaeresis pack. (Grade 2C)octobre 2015 Transfusion massive § Les plaquettes doivent être administrées rapidement, dès le 4e CGR, ou faire partie au minimum du second pack transfusionnel. § L’apport de plaquettes doit être alors systématique dans le rapport suivant: 1 CP (CPA ou MCP) pour 4 à 6 CGR/PFC.
Situations justifiant la transfusion à ratios élevés
Transfusion massive
10 CGR/24 h
Lésion vasculaire majeure
AAA rompu
Trauma Johansson PI. Transfusion. 2007.
Coagulopathie
sévères
Hémorragies du post partum sévères
Gutierrez MC. Int J Obstet Anesth. 2012.
Hémorragie incontrôlée
Lésions tissulaires
ChocEtude avant-après mise en place d’un protocole Rupture AAA à 5 CG + 5 PFC + 2 plaquettes
Mars 2017
Mortalité et ratio PFC:CGR
§Physiopathologie de la coagulopathie au bloc opératoire
Hémorragie
Dilution
Transfusion de CGR
hypovolémie Remplissage
Fibrinolyse
Altération de la
fibrinoformation
Acidose Hypothermie Dilution
Perte
Coagulopathie
Coagulopathie par perte-dilution
Progressif à anticipationPhysiopathologie de la coagulopathie au bloc opératoire
Fibrinogène % FV
Mg/dL
% F VIII F IX
%
Murray DJ. Anesthesiology 1988.Physiopathologie de la coagulopathie au bloc opératoire
Miller RD. Annals of surgery 1971Physiopathologie de la coagulopathie au bloc opératoire
Fibrinogène :
concentration relative seuil Pertes sanguines
critique (% volume sanguin)
plaquettes 50 G/L 230 (169-294)
fibrinogène 1 g/L 142 (117-169)
prothrombine 20 201 (160-244)
facteur V 25 229 (167-300)
Factor VII 20 236 (198-277)
Pertes sanguines / volume sanguin
Hiippala ST. Anesth Analg 1995;81:360-5Physiopathologie de la coagulopathie au bloc opératoire
Tenir compte des valeurs initiales des facteurs et des plaquettes
Hiippala ST. Anesth Analg 1995;81:360-5Physiopathologie de la coagulopathie au bloc opératoire
Nécessité d’un monitorage biologique
Pour le diagnostic et pour le traitement
Hiippala ST. Anesth Analg 1995;81:360-5Recommandations formalisées d’experts 2014
- Réanimation du Choc Hémorragique -
Il est recommandé d'effectuer sans retard le diagnostic et le traitement
des troubles de l'hémostase (GRADE 1 +).Prise en charge de la coagulopathie
Approche classique Approche « théragnostique »
Diagnostic
sur tests d’hémostase standards
TPDélais des tests
Prélèvement sanguin
Acheminement
Laboratoire Délai moyen 1h
Centrifugation
Tests
rendu des résultats
Retard de prise en charge2 min 4400G
tubes hémolysés, coagulés
sélection de patients
4 tests
TQ, Fibrinogène,
Ht, plaquettes
3% des prélèvements/j
Résultats
35 +/- 37 minutes 14+/- 3 min (6-28)Comparaison CoaguChek / Laboratoire
pendant une chirurgie hémorragique
Toulon P. Thrombosis Haemostasis 2009Prise en charge de la coagulopathie
Approche « théragnostique »
Diagnostic
rapide individualisé
fibrinogène de la coagulopathie
Traitement ciblé par
des concentrés de facteurs
CCP + fibrinogène
Pour limiter la transfusionChirurgie
cardiaque
complexe
Groupe conventionnel: Groupe POC:
NFS, TP, TCA, ROTEM
fibrinogène n=50 Multiplate n=50
Arrêt précoce en analyse intermédiaire
↘ CGR : 5 (4;9) vs 3 (2;6) p < 0.001
↘ PFC, plaquettes
↘ durée de ventilation, effets 2aires
↘ hospitalisation en réa et mortalité à 6 mois
↘ coûts
Mais consommation en CCP et fibrinogène identique
Weber CF. Anesthesiology 2012Recommandations formalisées d’experts 2014
- Réanimation du Choc Hémorragique -
Il est recommandé qu'une procédure locale de gestion de l'hémorragie
massive soit élaborée dans chaque structure médico-chirurgicale avec
une approche multidisciplinaire (GRADE 1 +).Mortalité des patients ayant une transfusion non massive
Pas de différence de mortalité Augmentation des complications Proportionnelle au nb de plasma transfusés
TRANSFUSION DE PLASMA : ACTUALISATION 2012
Indications des PFC
2.2. Hémorragie d’intensité modérée ou contrôlée
§ L'administration de PFC doit être guidée en priorité par les tests de laboratoire.
§ Le temps de Quick (TQ) est potentiellement associé à un saignement anormal lorsque sa
valeur atteint 1,5 - 1,8 fois la valeur témoin
(soit un TP de l'ordre de 40%).
§ Le volume initial de PFC à prescrire est de 10 à 15 mL.kg-1.
§ Il n'y a pas d'argument pour transfuser plus précocement ou plus massivement du PFC dans
cette indication.Ratio plaquettes:CGR
chez les patients non massivement transfusés
Méthodes : Dossiers de 1 788 traumatisés transfusés deoctobre 2015 Les seuils de NP justifiant la transfusion dans un contexte périopératoire sont à pondérer par l'existence de facteurs de risque hémorragique. En règle générale, le seuil transfusionnel se situe à 50 G.L-1 Neurochirurgie Le seuil recommandé de NP en cas d’intervention neurochirurgicale et/ou de prise en charge de traumatisme crânien justifiant une transfusion est de 100 G.L-1 .
2012 Effets de l’ATX sur la transfusion et le risque thromboembolique 129 essais, n=10 488
Hémorragie au bloc opératoire
Hémorragie massive Hémorragie progressive
Choc hémorragique
traumatisé sévère – chirurgie
aortique – certaines hémorragies du
post-partum
1- Traitement sans délai 1- Prise en charge progressive
monitorée, anticipée
2- Antifibrinolytiques 2- Antifibrinolytiques
3- Plasma
Ratio 1:2 à 1:1
aussi vite que possible (protocole, 3- Plasma
packs) en fonction de la biologie (TPVous pouvez aussi lire
