Sémiologie des comorbidités psychiatriques du TSA - Pascale Grégoire, MD, FRCP(C)

Sémiologie des comorbidités
   psychiatriques du TSA
          Pascale Grégoire, MD, FRCP(C)
                       17 janvier 2019

 Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux
                du Nord-de-l’Île-de-Montréal

Conflits d’intérêts ?

     Aucun sur le plan commercial

 Travail quotidien en clinique TSA

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Interface Littérature et Clinique

48 revues de littérature (2014-2018)
Incluant 7 revues systématiques et 6 méta-
analyses

Enfants – adolescents – adultes

Continuum langagier / Continuum intellectuel

      3

Concepts de base en comorbidités

   4

Diagnostics différentiels vs comorbidités

Diagnostics différentiels : l’un ou l’autre

Comorbidités : l’un et l’autre

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Comorbidités

Chaque diagnostic a son traitement

Chaque diagnostic a son intensité

Le dysfonctionnement est expliqué par quel
 diagnostic ?
         Dans le but de déployer la bonne intervention
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Comorbidités et TSA
     Principes généraux

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Rappels
• Potentiel développemental ou cognitif = repère pour
  plusieurs diagnostics neurodéveloppementaux

    • Fonctionnement attendu pour l’âge développemental (ex :
      TDAH)

• Ne pas perdre ses repères face aux peu verbaux

    • Anamnèse et examen objectif

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Précision des signes cliniques

• Signe intrinsèque du TSA ou signe surajouté ?

• Connaissance nécessaires des caractéristiques
  du TSA

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Les comorbidités en TSA

On y décrit davantage de symptômes et troubles
 psychiatriques que dans la population générale
  (70% ont un autre diagnostic)

Données scientifiques préliminaires mais en amélioration

                                          Rosen & al, 2018
/ King & al, 2016

1
0

Les comorbidités en TSA
Contradictions dans les études antérieures

Prévalences plus grandes dans les études par
 questionnaires que par entrevues cliniques

Confusion sur les termes :
  symptôme vs diagnostic spécifique complet
            Incidence sur les choix de traitement et donc sur
             leur efficacité
                                                    Rosen & al, 2018 /
King & al, 2016

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1

Les comorbidités en TSA

    Diagnostics associés les plus fréquents :

          - TDAH (21 – 78 %)
          - Troubles anxieux (7 – 40 %)
          - Trouble oppositionnel (28 %)
          - Dépression (1 – 77 %)
          - Troubles du sommeil

                                           Rosen & al, 2018 / Postorino & al, 2017 /
    King & al, 2016

1
2

Démarche en TSA : analyse d’un symptôme TSA

1. Est-il explicable par le niveau développemental ?

2. Cause-t-il un dysfonctionnement ?

3. Excède-t-il la réponse typique de l’autisme sous stress ?

                                                       (Kerns
et al. 2016)

1
3

Situations cliniques

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Comorbidités physiques
 •   Épilepsie
 •   Reflux gastro-oesophagien
 •   Douleur
 •   Constipation

 • Il est possible d’atteindre un degré de certitude
   suffisant avec une bonne anamnèse et des grilles de
   mesures

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Inattention / Hyperactivité
• Symptômes fréquents en autisme
        Sont-ils spécifiques de TDAH ?

• TDAH en fonction de l’âge mental

• Importance de l’observation directe pour trancher

                                                      (Lord, Rutter,
Le Couteur 1994)

1
6

Inattention / Hyperactivité
• Inattention
    • ou concentration sur intérêts ?
    • ou incompréhension du contexte ?

• Agitation
    • ou autostimulation due au manque d’activités structurées ?
    • ou autorégulation par incompréhension du contexte ?

       Rosen & al, 2018

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7

Anxiété
 • Émotion normale, contextuelle
       • Incompréhension
       • Imprévisibilité
       • Hypothèse de l’étiologie partagée non retenue

 • Réactivité ?
       • Intolérance à la frustration
       • Stress (réactions physiologiques)

 • Trouble anxieux formel associé                        (Postorino & al,
     2017)
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Exemples diagnostiques d’anxiété

• Anxiété de séparation vs de changement de routine

• Anxiété sociale vs de socialisation

• Questions répétitives
    • pour s’informer sur ses sujets d’intérêts (TSA)
    • pour recherche de rassurance (TAG)
    • non répétitives lorsque la réponse est obtenue (incompréhension)
        Rosen & al, 2018

1
9

Mouvements stéréotypés
           TSA                        TOC                          Tics                    TDAH
Symétriques                                             Souvent asymétriques       Asymétriques

Rythmiques et centrés                                   Non rythmiques             Non rythmiques et
                                                                                   excentrés
                           Actions plutôt volontaires   Mouvements plutôt
                           et complexes                 involontaires et rapides
Détresse si empêchés       Détresse préalable ou si
                           empêchés
Changements de thèmes      Intensification sur le       Progressif (haut en bas,
avec le temps              même thème                   simple à complexe)
Recherche de plaisir, de   Recherche de soulagement
ses intérêts               des obsessions intrusives

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Compulsivité vs impulsivité

 •   Sujet contemporain de recherche
 •   Approche dimensionnelle
 •   TDAH, SGT, TOC, TSA, TLU-substances
 •   Sérotonine et dopamine

              Voon & al, 2016

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Psychose et autisme

•   D’abord confondus, distincts depuis 1971 (Rutter et Kolvin)

•   Co-occurrence d’abord dite faible, puis forte … maintenant considérée
    au niveau de la population générale (methodologies antérieures non
    optimales)

•   Partage des traits communs

•   Importance du bon diagnostic : traitements différents
                                                             King & al, 2016 /
Chisholm & al, 2015

2
2

Psychose
 • La fausse psychose (pire sous stress)
      • Délire vs intérêts particuliers
            • vs cognitions idiosyncratiques (modelisation du monde
              extérieur)
      • Hallucinations vs atypies sensorielles ou soliloquie
      • Pensée désorganisée vs langage non pragmatique

 • La vraie psychose qui remplace l’autisme
     • Prodrome ou symptômes négatifs vus TSA

 • La comorbidité
      • Histoire longitudinale minutieuse
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      • Changement du schema des intérêts
                                                               Rosen & al,
     2018 / King & al, 2016

Dépression

• Plus haute prévalence que dans la population générale
• Symptômes TSA (retrait social) vs changement
• Indices suicidaires prévalentes mais données variables
• Versus régression par manque d’activation
                                       Rosen & al, 2018 / De-la-
Iglesia & al, 2015

2
4

Maladie affective bipolaire

• Prévalence semble la même qu’en population générale
• Symptômes TSA (intrusions sociales) vs manie
• Cycles, épisodes, symptômes thymiques

                  Rosen & al, 2018 / De-la-Iglesia & al, 2015 / Skokauskas & al,
2015

2
5

Opposition

 ou incompréhension ?

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Effets secondaires de la médication

• Problèmes neurologiques / Acathisie*

• Effets paradoxaux*

• Syndrome métabolique

• Altération supplémentaire des fonctions cognitives

2
7

Principales références
Rosen & al, 2018, Co-occurring psychiatric conditions in ASD
Postorino & al, 2017, Anxiety disorders and OCD in ASD
Kincaid & al, 2017, G-3 What is the prevalence of ASD in psychosis
King & al, 2016, 2015 Psychiatric comorbidities in neurodeveloppemental disorders
Vasa & al, 2016, Assessment and treatment of anxiety in youth ASD
Voon & al, 2016, Translatable …impulsivity and compulsivity
Chisholm & al, 2015, Association between ASD and SZP spectrum
De-la-Iglesia & al, 2015, Risk factors for depression … in high functioning ASD
Skokauskas & al, 2015, overlap between ASD and BD
APA, 2013, DSM-5

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