Reflux Gastro Oesophagien : diagnostic et traitement - Mathias VIDON - Hepatoweb.com

Reflux Gastro
Oesophagien :
diagnostic et
 traitement

   Mathias VIDON

Définition
— Passage d’une partie du contenu gastrique dans
    l’oesophage
— En pratique clinique : symptômes ou lésions
    oesophagienne en rapport avec le reflux
— Problème de santé publique en raison de la
    prévalence très élevée
-   30 à 45 % pour un épisode mensuel
-   5 à 25 % pour un épisode par semaine
-   5 à 10 % pour un épisode journalier

Formes cliniques
— Forme typique :
-   Pyrosis (brulure rétrosternale ascendante) spécificité 89%, sensibilité :
    38 %

-   Régurgitations acides : spécificité 95 % , sensibilité = 6%

-   Syndrome postural

à Très spécifiques mais peu sensibles.

— Symptômes d’alarme
-   Dysphagie ou vomissements

-   Perte de poids                   à endoscopie digestive haute

-   Anémie

Manifestations extra-
            digestives

- ORL : Pharyngite, hypersialorrhée, laryngite
  postérieure.

- Respiratoires : Asthme, Toux chronique (20 %)
- Douleurs thoraciques atypiques pseudo
  angineuses.

Approche diagnostique
     — Diagnostic clinique : le symptômes typiques sont très
        spécifiques.
     àPas d’examen complémentaire si forme typique, Test aux IPP.
     — Endoscopie oesogastro duodénale si :
     - > 50 ans
     - Symptômes d’alarme
     - Persistance des symptômes sous IPP
     BUT : recherche de complications
     Si dysphagie : biopsie oesophagienne pour recherche d’une
     oesophagite à éosinophiles.
Kahrilas PJ et al. AGA medical position statement on the
management of gastroesophageal reflux disease.
Gastroenterology 2008

Signes endoscopiques
— Normale dans plus de 50 % des cas
— Recherche d’oesophagite : Erosions ou Ulcérations
  de la muqueuse oesophagienne selon la
  Classification de Los Angeles :

— Recherche de complications : sténose, ulcère,
  endobrachyoesophage, adénocarcinome

Classification de Los
                     Angeles
	
  
Grade	
  A	
  :	
  Une	
  ou	
  plusieurs	
  pertes	
  de	
  substance,	
  étendue(s)	
  sur	
  moins	
  
de	
  5	
  mm	
  et	
  limitées	
  à	
  la	
  crête	
  des	
  plis	
  
Muqueux	
  
	
  
Grade	
  B	
  :	
  Présence	
  d'au	
  moins	
  une	
  perte	
  de	
  substance	
  étendue	
  sur	
  plus	
  
de	
  5	
  mm	
  mais	
  limitée(s)	
  à	
  la	
  
crête	
  des	
  plis	
  muqueux,	
  sans	
  extension	
  entre	
  eux	
  
	
  
Grade	
  C	
  :	
  Présence	
  d'au	
  moins	
  une	
  perte	
  de	
  substance,	
  
s'étendant	
  dans	
  la	
  surface	
  muqueuse	
  entre	
  deux	
  
plis,	
  mais	
  non	
  circonférentielle	
  (	
  75%	
  de	
  la	
  
circonférence)	
  
	
  
	
  

GRADE	
  A	
  :Une	
  ou	
  
   plusieurs	
  pertes	
  de	
  
   substance,	
  étendue(s)	
  sur	
  
   moins	
  de	
  5	
  mm	
  et	
  
   limitées	
  à	
  la	
  crête	
  des	
  plis	
  
   Muqueux	
  

GRADE	
  B	
  :Présence	
  d'au	
  
moins	
  une	
  perte	
  de	
  
substance	
  étendue	
  sur	
  
plus	
  de	
  5	
  mm	
  mais	
  
limitée(s)	
  à	
  la	
  
crête	
  des	
  plis	
  muqueux,	
  
sans	
  extension	
  entre	
  eux	
  

GRADE	
  C	
  :	
  Présence	
  d'au	
  moins	
  une	
  
perte	
  de	
  substance,	
  
s'étendant	
  dans	
  la	
  surface	
  muqueuse	
  
entre	
  deux	
  plis,	
  mais	
  non	
  
circonférentielle	
  (	
  
      75%	
  de	
  la	
  circonférence)	
  

pH métrie oesophagienne

pH métrie oesophagienne
§ Mesure	
  sur	
  24h	
  de	
  l’exposition	
  acide	
  de	
  l’œsophage	
  avec	
  analyse	
  de	
  
     la	
  relation	
  entre	
  symptômes	
  et	
  reflux	
  (symptômes	
  2	
  minutes	
  après	
  
     le	
  reflux)	
  
§ Mise	
  en	
  place	
  d’une	
  sonde	
  à	
  5cm	
  du	
  cardia,	
  reliée	
  à	
  un	
  boitier	
  
     indicateur	
  d’évènement	
  

§ En	
  ambulatoire	
  
§ Doit	
  être	
  réalisée	
  après	
  un	
  arrêt	
  de	
  10	
  jour	
  des	
  IPP
§ Indiquée si :
- Symptomatologie atypique et endoscopie oeso-gastro-
     duodénale normale

- Avant toute intervention chirurgicale

pH métrie oesophagienne
— Permet de différencier :
- Reflux acide pathologique
    (exposition acide > 5% du
    temps)

- Oesophage acido-sensible
    (exposition acide normale
    mais concordance
    symptômes-reflux positive)

-    Pyrosis fonctionnel
    (Exposition acide normale, pas
    de concordance)

— La pH métrie sans fil : Capsule fixée à l’oesophage,
  au cours d’une endoscopie digestive, les données
  sont transmises par télémétrie à un boitier externe
  d’enregistrement

Avantages : meilleur tolérance, pas d’inconfort nasal,
48 heures d’enregistrement

Inconvénient : le prix, parfois douleur thoracique

pH impédancemétrie
         oesophagienne
— Permet la détection des reflux acides ou peu acides
  (pH oesophagien > 4)

— Indication : RGO prouvé (oesophagite ou pH métrie
  positive sans traitement) symptomatique malgré un
  traitement bien conduit par IPP.

— But : pH impédancemétrie sous traitement IPP
  pour rechercher la persistance d’un reflux acide ou
  peu acide pathologique expliquant les symptôimes

Manométrie oesophagienne:
— Pas de place dans le diagnostic
— Recommandé en pré-opératoire
— Si suspicion de troubles moteurs de l’oesophage

Complications du RGO
— Sténose peptique :
- rare, surtout chez les personnes âgées
— Ulcère de l’oesophage
- Associé dans 20 % des cas à la sténose peptique
-   siège le plus souvent en muqueuse d’EBO
— Hémorragie digestive : secondaire à l’oesophagite
— Endobrachy-oesophage
— Adénocarcinome de l’oesophage

Endobrachy-oesophage
— Remplacement de la muqueuse oesophagienne
  malpighienne par une muqueuse glandulaire

— Liée au reflux, mais aussi au tabac et à l’obésité
— Prévalence estimée à 5,6 % dans la population
— Lié à la fréquence et à l’ancienneté du reflux
— Diagnostic endoscopique ET histologique
— Risque de transformation en adénocarcinome de
  l’oesophage

Endobrachyoesophage

Traitement du RGO
— Objectifs : soulagement des symptômes, qualité de vie,
  prévention des récidives cicatrisation des lésions en cas
  d’oesophagite
— Règles hygiéno-diététiques : peu efficaces, discutées et
  contraignantes
- Surélévation de la tête du lit
- Coucher à distance du repas
- Réduction pondérale
- Vêtements peu serrés
- Reduction de la consommation du tabac ou d’alcool

Traitement médicamenteux
— Anti-acide et alginate : à la demande, ils permettent une
    amélioration des symptômes mais n’ont aucune action sur les
    lésions d’oesophagite
— Antagoniste des récepteur H2 de l’Histamine
- Efficaces sur les symptomes et sur les lésions d’oesophagite
    (cicatrisation de 50% à 6 semaines)
- Pas d’efficacité dans la prévention des récidives
•    Inhibiteurs de la relaxation transitoire du sphincter inférieur
    de l’oesophage : le Baclofène
- Si échec IPP
- Problème de tolérance

Inhibiteurs de la Pompe à
            Protons
— Efficacité supérieure aux autres classes thérapeutiques
— Traitement de référence
— Biens tolérés, peu d’effets secondaires (diarrhée, céphalées)
— 4 à 8 semaines si symptômes typiques
— Le matin à jeun, 30 minutes avant le repas
— Efficace sur :
- Les symptômes (pyrosis>régurgitations)
- Les lésions d’oesophagite (84 % de guérison)
- Mais pas sur l’EBO.

Traitement chirurgical
— Fundoplicature par laparoscopie : totale de Nissen, ou partielle
    postérieure (Toupet)

— Indications :
-   Régurgitation malgré le traitement médical (après manométrie et
    impédancemétrie)

-   Patients “IPP dépendants” ne souhaitant pas prendre de traitement au
    long cours

— Efficacité de 70 à 90 % des cas
— Mortalité post-opératoire de 0,1 à 0,8 %
— Dysphagie post-opératoire 5 à 10 %
— Autres effets secondaires : dyspepsie, diarrhée, gas bloat syndrome

Fundoplicature de   Fundoplicature de Nissen
Toupet

Chirurgie versus IPP
   — Essai multicentrique européen LOTUS
   — Fundoplicature versus esomeprazole
   — A 5 ans : rémission supérieure dans le groupe
      esomeprazole (92% vs 85 % p=0,048)
   — Plus de régurgitations dans le groupe
      esomeprazole (13 vs 2% p < 0,001)
   — Plus de dysphagie et de gas bloat syndrome
   à Meilleure indication : présentation clinique typique
   persistant sous IPP, avec régurgitations.
Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S, et al. Laparoscopic antireflux
surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS
randomized clinical trial. Jama 2011

Stratégie thérapeutique
   — Si forme typique avec symptômes typiques et espacés (< 1 par
       semaine) :

   -   Traitement d’action rapide (anti acide, alginate ou anti H2)

   -   Pas d’IPP

   — Si symptômes typiques et rapprochés (> 1 fois par semaine) : IPP demi
       dose pendant 4 semaines

   — Traitement d’entretien : en l’absence d’oesophagite
   -   Si rechutes à l’arrêt du traitement : traitement d’entretien par IPP en
       recherchant la dose minimale efficace

   -   Traitement à la demande par IPP (prise quotidienne pendant les
       périodes symptomatiques) après un traitement initial de 4 à 8 semaines.

Afssaps 2007

Stratégie thérapeutique
— Oesophagite non sévère :
- IPP demi dose pendant 4 semaines
- Traitement d’entretien par IPP demi dose si rechute
— Oesophagite sévère (circonférentielle)
- IPP simple dose pendant 8 semaines
- Surveillance endoscopique
- Si non cicatrisation : doubler la dose
 - Traitement d’entretien systématique à dose minimale
efficace au long cours

Stratégie thérapeutique
— Si échec du traitement :
- Endoscopie digestive haute avec biopsies
  oesophagiennes (oesophagite à éosinophiles)
- pH impédancemétrie :
1) Si reflux acide : vérifier l’observance, changement
   d’IPP, augmenter la dose d’IPP, ajouter un anti acide.
2) Si reflux non acide : Baclofène, si régurgitations au
   premier plan discuter la chirurgie.
3) Si normale : autre diagnostic (pyrosis fonctionnel,
   ruminations)

Conclusion
— Le pyrosis et les régurgitations sont les symptômes cardinaux
  du RGO
— Test thérapeutique par IPP sans examen complémentaire si
  forme typique chez le sujet jeune
— Endoscopie digestive si signes d’alarme, > 50 ans, ou échec
  du traitement médical

— Diagnostic de RGO si oesophagite ou pH métrie
  oesophagienne positive
— Intérêt de la pH impédancemétrie sous traitement si RGO
  prouvé résistant au traitement médical

— Traitement chirurgical : “IPP dépendants” ; régurgitations
  malgré le traitement médical.