L'hyperthyroïdie en Médecine Générale - Dr Bernier Michaël - AMUB

L’hyperthyroïdie en
Médecine Générale

           Dr Bernier Michaël

Conflits d’intérêt
• Aucuns

Introduction
• Guidelines :
   • Pas une matière pour les généralistes : EBM PracticeNet, «Hyperthyroïdie»

Introduction
• Grand intérêt pour le médecin généraliste : c’est lui qui est en 1ère ligne pour
  la dépister.
• C’est bien souvent au travers des symptômes secondaires qu’elle provoque,
  que le médecin traitant la reconnait : FA, AVC, variation poids, d’humeur,…
• Deux cas particuliers ne seront pas traités : l’hyperthyroïdie pendant la
  grossesse et l’ hyperthyroïdie de l’enfant et adolescent (cf UpToDate)

Epidémiologie
• Hyperthyroïdie : 1 à 2 % de la population générale avec un sex ratio de 1:8
• Subhyperthyroidie : 0,7 à 12,4 %

Signes et Symptômes:
•   Thyroïde palpable – goitre
•   Hypersensibilité à la chaleur
•   Transpiration, peau humide et chaude, prurit, vitiligo
•   Fatigue, faiblesse musculaire
•   Tremblements des mains
•   Perte de poids
•   Soif
•   Onycholyse

Signes et Symptômes :
•   Labilité de l’humeur, nervosité, irritabilité, insomnie
•   Tachycardie, arythmie (FA)
•   Augmentation de la fréquence des selles, diarrhées
•   Ophtalmopathie
•   Crise de thyrotoxicose

Signes et Symptômes :
• Crise de thyrotoxicose:
   • Phase 1: tachycardie >150 bpm, arythmie , hyperthermie, adynamie, tremblements ,
      déshydratation.
   • Phase 2: somnolence et désorientation
   • Phase 3: coma

Signes et Symptômes :
• Likelihood Ratio: rapport de vraisemblance
   • Définition: Le likelihood ratio est utilisé en statistiques et économétrie afin de
      comparer 2 situations.
        Par exemple. le rapport entre la proportion de personnes souffrant d'une maladie qui
   obtiennent lors d'un test de dépistage un résultat déterminé (p.e. positif ou négatif) et la
   proportion de personnes qui ne souffrent pas de cette maladie et qui ont le même résultat
   sur ce test.
   • Il y a un likelihood ratio positif (LR+) et un likelihood ratio négatif (LR−).

Likelihood Ratio

        Source : McGee, Steven. Evidence-Based Psysical Diagnosis.
        Philadelphia: Elsevier, 2012

Diagnostic et tests sanguins:
• Tests sanguins :
    • Diagnostic de certitude : marqueurs biologiques
       • Hyperthyroïdie franche: TSH < 0,01 et T4-T3 > normes
       • Hyperthyroïdie fruste: TSH < 0,01 et T4-T3 = normes
    • Anémie normochrome normocytaire
    • Augmentation de la testostérone par augmentation de la SHBG
    • Dosage des TSI marqueur de certaines pathologies
• Echographie
• Scintigraphie

Etiologies et traitements:
• La maladie de Basedow:
   • Association d’une hyperthyroïdie avec ophtalmopathie (exophtalmie)
   • Goitre chez 80% des patients
   • Sex ration de 5 femmes/1 homme, principalement entre 20 et 40 ans
   • TSI ++++, rechute fréquente (60%) après traitement si le taux de TSI reste ++++

Etiologies et traitements:

• La maladie de Basedow:
   • Traitements:
       • Anti thyroïdiens de synthèse: Strumazol et PTU 15-18 mois,
       • B-bloquants:
            • aténolol 25-50mg/j), propranolol(20-40mg 3 fois par jour), bisoprolol(5mg/j) tachycardie,
       • Glucocorticoïdes: 30 mg/j prednisone  exophtalmie +++
       • Iode radioactif en fonction de l’exophtalmie, de la stabilité de l’ hyperthyroïdie et d’autres
          complications
       • Chirurgie

Etiologies et traitements:
• Hyperthyroïdie par nodules(s) autonome(s):
    • Palpation d’un goitre ou nodule isolé
    • Sex ratio de 4 femmes pour 1 homme, plus particulièrement dans certaines zones géographiques carencées en
        iode.
    •   Autonomisation d’un nodule : production non contrôlée par la TSH de T4
    •   Echographie et scintigraphie indispensables (captation +++ du traceur)
    •   Ponction à l’aiguille fine d’un nodule froid  malignité
    •   Traitement :
          • Antithyroïdiens de synthèse , B-bloquants , glucocorticoïdes
          • Iode radioactif
          • Chirurgie: lobectomie ou thyroïdectomie totale

Etiologies et traitements :
• L’ hyperthyroïdie subclinique:
       • TSH abaissée et T3-T4 dans les normes
       • Taux de progression vers hyperthyroïdie franche 0,5 à 8%
       • Recherche de la cause sous jacente : basedow, nodule(s)…
    • Traitements: controversés
       • TSH < 0,1 : même traitement que hyperthyroïdie franche
       • TSH entre 0,1 et 0,5: traitements des personnes à risque cardiovasculaire et fracturaire ( personnes
            âgées et FA-ostéoporose)
         • TSH>0,5: attitude attentiste si risque cardiovasculaire et fracturaire bas , contrôle PS tous les 6
            mois

Etiologies et traitements :
• Les médicaments :
   • Amiodarone et lithium
       • Contrôle régulier de la fonction thyroïdienne
       • Arrêt du traitement si développement d’une hyperthyroïdie, substitution par un autre
          traitement
       • Parfois recours aux anti-thyroïdiens de synthèse après amiodarone, dans de rare cas
          chirurgie.

Etiologies et traitements :
• La thyroïdite:
   • Thyroïdite d'Hashimoto: il y a d’abord synthèse de TSI puis secondairement d’anti TPO
      qui induisent une hypothyroïdie par infiltration de la glande par des lymphocytes.
   • L’ hyperthyroïdie est passagère et nécessite parfois l’usage de B-bloquants

Etiologies et traitements :
• Hyperthyroïdie factice:
   • Surdosage en hormones thyroïdiennes
   • Prise d’extraits thyroïdie

Etiologie et traitements:
• L’ adénome hypophysaire:
   •   Macro adénome le plus souvent
   •   Goitre
   •   Troubles visuels dans 40 % des cas par compression du chiasma optique
   •   Galactorrhée
   •   Chez 33% des femmes
   •   Mise au point complétée par IRM hypophysaire et test au TRH
   •   Traitement: chirurgie

Etiologies et traitements:
•   Néoplasies thyroïdiennes
•   Métastases de cancers ovariens
•   Tumeurs trophoblastiques
•   Mutations génétiques dans les récepteurs au TSH
•   Résistance aux hormones thyroïdiennes

Indications et effets secondaires des traitements

• Des B-bloquants: tachycardie
        Aténolol : 25-50mg par jour
        Propranolol: 20-40 mg 3 fois par jour
        Bisoprolol: 5 mg par jour

Indications et effets secondaires des traitements

• Les antithyroïdiens de synthèse:
   • Thiamazol et propylthyouracil (PTU)
   • Effets secondaires :
        Communs : rash, prurit , perte de cheveux, troubles gastro intestinaux , agranulocytose (
          contrôle hémato tous les 3 mois)
        PTU: hépatite médicamenteuse, donc à éviter si antécédant de pathologie hépatique
        Thiamazol déconseillé pendant le 1er trimestre de la grossesse ( exclure grossesse avant
          initiation du traitement ) ; a vie chez personne âgées en fonction du bénéfice-risque.

Indications et effets secondaires des traitements

• L’iode radioactif: but viser l’hypothyroïdie (moins de taux d’échec)
   • Indications: Basedow et nodule(s) autonome(s)
   • Contre indications : grossesse et allaitement, exophtalmie sévère.
   • chez les personnes de >60 ans avec comorbidité cardiovasculaire et chez les patient
      présentant un taux de T4 >2 X la norme : pré-traitement par antithyroïdien, 4-6
      semaine avant le traitement sera interrompu juste avant I*.
   • Glucocorticoïdes: en cas d’exophtalmie sévère, pas toujours si exophtalmie légère en
      fonction de l’existence de facteur de risque comme le tabagisme, des T3L ++, des TSI
      ++. R/ Prednisone 30 mg/jour

Indications et effets secondaires des traitements
• Le post traitement par iode:
    • Patient reste radioactif à travers ses secrétions : salive, sperme…
    • Respecter les règles de prudence durant 3 à 11 jours : ne pas partager sa tasse, verre,
        couverts, lits, pas de rapport sexuel, pas de contact avec les enfants et femmes enceintes.
• Le suivi:
    •   Le désir de grossesse devra être post posé de 4-6 semaines
    •   Test thyroïdiens redeviennent normaux après 4-10 semaines.
    •   Chez les patients euthyroïdiens: dosage de TSH 2/an,
    •   Chez les hypothyroïdiens : substitution par T4 1,6 microgr/kg/jour

Indications et effets secondaires des
                      traitements:
• Effets secondaires de l’I*:
   • Thyroïdite post radique dans 1% des cas : douloureuse
   • Hyperthyroïdie rebond (augmentation transitoire des TSI): antithyroïdiens temporaires
   • Hyperthyroïdie persistante dans 10-20% des cas : contrôle biologique dans les 4-6
      semaines et second essai SN dans les 4 mois

Indications et effets secondaires des
                        traitements:
• La chirurgie:
    • Indications:
        Basedow : thyroïdectomie totale ou subtotale
        Goitre multinodulaire: thyroïdectomie totale
        Adénomes: lobectomie ( on évite la substitution par T4)
    • Effets secondaires:
        Infection de plaie
        Paralysie es cordes vocales
        Hypocalcémie, hypoparathyroïdie
        Rechute d’hyperthyroïdie

Indications et effets secondaires des traitements
                         :
• Suivi du traitement par chirurgie:
   • Hypocalcémie post op: R/calcium élément 2-3 grammes /jours en 2 prise minimum +
      calcitriol 0,5 mcg/jour pendant 2 semaines. Après 2 semaines , réévaluation du
      traitement en fonction du Ca++ et PTH sanguins.
   • Dans les thyroïdectomies totales ou subtotale : R/T4 substitutif: 1,6mcg/kg/jour.

Merci