Prise en charge nutritionnelle de l'anorexie mentale
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DIU européen de Nutrition clinique et métabolisme
Lyon
23 mars 2011
Prise en charge nutritionnelle
de l’anorexie mentale
Pr. Jean-Claude Melchior, MD, PhD
Unité de Nutrition Clinique - Pathologies Infectieuses
Département de médecine aiguë spécialisée
U.V.S.Q
Plan de l’exposé: 1. Préambule 2. Gravité, risques vitaux 3. Complications somatiques, troubles métaboliques 4. La prise en charge: place de la nutrition artificielle 5. Le syndrome de renutrition inappropriée 6. Le Réseau-TCA-Francilien 7. Conclusion
1. Préambule… • Le traitement de l’anorexie mentale n’est pas nutritionnel, il est psychiatrique. • La démarche thérapeutique doit toujours être en premier lieu analytique, comportementale, et doit définir un objectif pondéral minimum raisonnable qui doit être exigé par le psychiatre ou le psychothérapeute. • Cet objectif thérapeutique nutritionnel est l’obtention à terme d’un poids minimal qui est celui du retour des règles ou d’un IMC > 18, sans lequel aucune guérison n’est possible, ni aucune approche psychothérapeutique efficace. • Mais dans une pathologie ou déni des troubles et refus de soins se côtoient… la dénutrition et/ou les troubles métaboliques, voir des complications somatiques peuvent être au premier plan d’une situation engageant le pronostic vital • Le médecin somaticien (nutritionniste) ne peut fuir ses responsabilités, prétextant les droits du malade au refus de soins et à disposer de son corps
Mais au final
Après 50 % ne
une prise en charge consulteront jamais
spécifique
50% Évolution 25% Intermédiaires 25% Évolution
(persistance difficultés psychologiques)
favorable défavorable
HAS: Repérage et Diagnostic
• Enfant et adolescent: • Adulte:
– Poids, alimentation, anorexie – Perte de poids > 15 %
– Retard pubertaire – IMC < 18,5
– Aménorrhée primaire ou – Refus de prendre du poids
secondaire > 2 ans malgré un IMC faible
– Hyperactivité physique – Aménorrhée secondaire
– Hyper investissement – Baisse de la libido et de
intellectuel l’érection
– Hyperactivité physique
– Hyper investissement
intellectuel
– infertilité
2. Gravité, risques vitaux
• Maladie à fort déterminant psychologique… • Mais pronostic conditionné par le retentissement somatique.
Les risques vitaux des TCA
3 causes de décès principaux dans les TCA :
Troubles métaboliques, dénutrition et suicide
Suicide, complication de tout TCA qui évolue vers la chronicité.
Les troubles métaboliques peuvent survenir
à n’importe quel moment de l’évolution et de façon imprévisible
Dénutrition et/ou ses conséquences infectieuses,
risque majeur dans les formes chroniquesAnorexie mentale: mortalité
Nombre de cas Durée du suivi (années) Mortalité
KAY & al 1954 60 3 6
WILLIAMS 1958 42 3-21 10
DALLY 1959 140 8 12
HALMI & al 1973 79 15 (1-50) 20
MORGAN & al 1975 41 4-10 2
GARFINKEL & aI 1977 42 3 1
CANTWELL & al 1977 26 6,25 0
HSU &aL 1979 102 6 4-8 2
TOLSTRUP & al 1982 151 13 (5-23) 9
JEAMMET & al. 1984 76 >4 6
ISAGER & al 1985 151 12 (4-22) 9
HALMI & al 1990 76 10 5
DETER & al 1990 103 9
16
STROBER & al 1990 70 5-13 0SUICIDE et TCA
Conséquences et risque vital de la
dénutrition
0 TCA
Morbidité infectieuse
10
Atteinte fonctionnelle
20
30 Agression jeûne 1/2 jeûne létalité
+jeûne IMC ?3. Complications somatiques, troubles métaboliques
Les risques nutritionnels et
somatiques des TCA
• Mort subite par troubles métaboliques –notamment chez les
vomisseuses
• Dénutrition chronique et ostéoporose
• Infections aiguës rares mais graves
ou chroniques dites « opportunistes »
secondaires à l’immunodépression
de la dénutrition
• Décès par dénutritionLes troubles métaboliques :
une réelle urgence
• C’est essentiellement l’hypokaliémie:
– Secondaire aux vomissements (perte de chlore, de potassium et d’ions H
+), entraînant une alcalose métabolique (CO2 total augmenté).
– Risque de troubles du rythme cardiaque (torsade de pointe) mortels+++
– Peut être favorisée par l’utilisation de laxatifs et de diurétiques
thiazidiques +++
• Ce peut-être l’hyponatrémie:
– Secondaire à la potomanie (> 10 l/j), parfois liée aux vomissements
– Peut entraîner coma et/ou convulsions
• L’hypophosphorémie est grave, souvent ignorée:
– Latente pendant le jeûne, elle se démasque à la renutrition +++
– Le phosphore doit toujours être dosé
• L’hypoglycémie symptomatique spontanée grave +++Ostéoporose et tassement vertébral Tassements vertébraux «en cascade» sur 4 mois chez une patiente de 40 ans
Ostéoporose: Examens complémentaires
T score – 4,6
Ostéodensitométrie :
Z score – 4,4
+
BMD 0,37 g/cm2
• La DMO est exprimée en
T score : l’écart entre la DMO du sujet et la
densité normale d’une population appariée pour le sexe
mais âgée de 25 à 30 ans (âge du capital osseux maximal)
Z score : l’écart entre la DMO du patient et la
valeur moyenne d’un collectif de personnes saines du
même sexe et du même âgeOstéoporose: Traitements Ostéodensitométrie : Chez l’adulte : Ostéoporose : T score < -2.5DS Ostéopénie : -2.5ds < T score < -1ds • Ni l’approche thérapeutique, ni la prévention de l’ostéoporose dans le cadre des TCA ne sont standardisées. Il n’existe pas de consensus sur ces traitements. – correction de la renutrition, Vitamine D + calcium – biphosphonates, forsteo (analogue PTH-like) – O.P. efficacité non prouvée
Les infections aiguës (1) • Rares, on n’y pense pas • Le plus souvent bactériennes. • Infections urinaires, pulmonaires, cutanées (érysipèle), sont les plus fréquentes. • L’évolution peut être dramatiquement brutale (pneumocoque, streptocoques). • L’absence de fièvre ne signe pas l’absence d’infection. • La crp augmentée impose l’hospitalisation +++ • Le diagnostic est difficile car ces infections sont peu fréquentes chez l’anorexique mentale.
Les infections aiguës (2)
Thrombophlébite sur perfusion, IMC 10
Septicémie à Stap. doré, endocardite droite, nombreux abcès pulmonairesLes « infections » aiguës (3) Pneumopathie communautaire hypoxémiante résistante à 3 lignes d’AB, Fibroscopie et LBA: E. Coli et Klebsielle, pas d’efficacité du traitement AB adapté
Les « infections » aiguës (4) Nouveau LBA après 4 semaines: Pneumopathie huileuse et infection à M. fortuitum et kansasii Consommation d’huile de paraffine au long cours, (RGO nocturne + vomissements), Evolution lentement favorable sous corticoïdes et AB anti mycobactéries Séquelles pulmonaires probables (CV 50%), pronostic incertain au long cours
Les infections chroniques (1) • Liées à l’immunodépression (lymphocytes < 1000 /mm3) • Infections chroniques à Mycobactéries. • Rarement tuberculose, plus souvent M. atypiques (Xenopi++, Kansasii, Avium). • Évolution lente, paucisymptomatique, absence de fièvre constante +++ • Crp souvent normale, alb + découverte fortuite ou pneumothorax. • Faire radiographie systématique dans le bilan de perte de poids récente.
Les infections chroniques (2)
Avant traitement
• Le TDM permet de préciser les
lésions et de suivre l’évolution.
• Aggravation initiale fréquente
en début de traitement
(syndrome inflammatoire à la
renutrition, crp).
• Sensibilité variable aux AB. Après 3 mois de traitement
(Sensibilité à l’amiklin)
• Deux ans de traitement et
renutrition rapide les premiers
mois (nut. entérale).
• Suivi régulier imposé+++.Autres risques liés aux autres troubles
comportementaux
Restriction hydrique: Insuffisance rénale
Consommation excessive d ’épices Cancer de
Consommation de boissons « brûlantes » l’oesophage
Stockage alimentaire (syndrome du hamster)
Mérycisme et régurgitations Anémies
Auto-saignements Infections
Auto mutilations chroniques
Oublis volontaires d ’insuline chez les DID
Ostéoporose4. La prise en charge: place de la nutrition artificielle
Bilan clinique • État général • Constantes • Poids; Taille, IMC; stade pubertaire • Ex cardio-pulmonaire; ECG • Ex neurologique: motricité • Ex cutané • Ex psy
Bilan biologique • Numération • Ionogramme, glycémie • Urée, créatinine • Phosphore, calcémie • Albumine, CRP • Bilan hépatique, TP • Eventuellement: bilan martial, folates et B12
Autres examens complémentaires • Ostéodensitométrie • Radio de thorax • Échographie abdominale • Sur point d’appel: – Myélogramme – Échographie cardiaque – FOGD
Composition corporelle et dénutrition
DEXA: FM 2 kg
8%
MM 22 kg
92%
Impédance: FM 8 kg VEC/VIC
BMD 0,37 g/cm2 (5-100 kHz) 34% 0,81
MM 16 kg H2O totale
66% 27 l
T score – 4,6 24 kg, 161 cm IMC 9,2
Z score – 4,4
+Diagnostic de la dénutrition
Index de Masse Corporelle (OMS)
< 10 dénutrition grade V
10 à 12,9 dénutrition grade IV
13 à 14,9 dénutrition grade III
15 à 16,9 dénutrition grade II
17 à 18,4 dénutrition grade I
18,5 à 24,9 Normal
25 à 29,9 surpoids
30 à 34,9 obésité grade I
35 à 39,9 obésité grade II
> 40 obésité grade III
IMC = poids (kg) / taille2 (m)Les « faux » signes de gravité liés à la
dénutrition:
Ils signent l’adaptation physiologique:
Bradychardie < 60 / min
Hypothermie 35-36 °C
Lanugo
Leucopénie, macrocytose
Hypoglycémie asymptomatique
Hypotension artérielle < 90 mmHg
Abolition ROT
Insuffisance rénale fonctionnelleCrenn P, Melchior JC. Bilan somatique et critères de gravité dans l’anorexie mentale. Nutrition clinique et métabolisme 21 (2007) 155-158
Critères HAS hospitalisation enfants et
adolescents
IMC < 14 au-delà de 17 ans, ou IMC < 13,2 à 15 et 16 ans, ou
IMC < 12,7 à 13 et 14 ans
• Syndrome occlusif
• Bradycardies extrêmes : pouls < 40/min quel que soit le moment de
la journée
• Tachycardie
• Pression artérielle systolique basse (< 80 mmHg)
• PA < 80/50 mmHg, hypotension orthostatique mesurée par une
augmentation de la fréquence cardiaque > 20/min ou diminution de la
PA > 10-20 mmHg
• Ralentissement idéique et verbal, confusion
• Hypothermie < 35,5°C
• HyperthermieCritères HAS hospitalisation adultes
Cliniques: Paracliniques:
Importance et vitesse de Anomalies de l’ECG en dehors de la
l’amaigrissement : perte de 20 % du fréquence cardiaque
poids en 3 mois • Hypoglycémie symptomatique < 0,6 g/L ou
• Malaises et/ou chutes ou pertes de asymptomatique si < 0,3 g/L
connaissance • Cytolyse hépatique > 10 x N
• Vomissements incoercibles • Hypokaliémie < 3 mEq/L
• Échec de la renutrition ambulatoire • Hypophosphorémie < 0,5 mmol/L
• Signes cliniques de déshydratation • Insuffisance rénale : clairance de la
• IMC < 14 kg/m2 créatinine < 40 mL/min
• Amyotrophie importante avec hypotonie • Natrémie :
axiale < 125 mmol/L (potomanie, risque de
• Hypothermie < 35 °C convulsions)
• Hypotension artérielle < 90/60 mmHg >150 mmol/L (déshydratation)
• Fréquence cardiaque : • Leucopénie < 1 000 /mm3 (ou neutrophiles
< 500 /mm3)
bradycardie sinusale FC < 40/min
tachycardie de repos > 60/min si IMC <
13 kg/m2Que retenir de ce premier regard
« physiopathologique » ?
• L’IMC est un bon outil en cas de marasme pur (absence
d’oedèmes et albumine normale (> 35-40 g/l).
• Albumine et crp doivent toujours être dosées pour écarter
une pathologie organique associée ou sous jacente.
• Albumine et crp normales ne doivent pas suffirent à rassurer
pour l’appréciation du risque vital de la dénutrition.
• Hypoalbuminémie et oedèmes doivent faire rechercher un
comportement végétarien chronique, une affection
organique, ou signent la décompensation de la dénutrition.
• Hypoalbuminémie et oedèmes avec IMC < 15 impose
l’hospitalisation pour bilan.Prise en charge
• Principes généraux:
– Importance d’un médecin référent: rôle
coordinateur au sein d’un réseau de soins.
– Pluridisciplinaire +++
• PEC nutritionnelle
• PEC psychothérapeutique
• PEC comportementale: sociale et familiale…• L’hypokaliémie chronique: Représente un vrai danger vital +++ Pas de parallélisme entre kaliémie et kalicytie (ECG) Doit être traitée même si les vomissements ne sont pas contrôlables • Supplémenter en potassium: Jusqu’à 12 g / jour (Chlorure de potassium) Petites doses d’IPP Dans les formes sévères 12,5 à 25 mg d’aldactone / j
Traitement nutritionnel
ambulatoire « d’attente »
• Limiter l’aggravation de la dénutrition
• Gagner du temps pour construire « l’alliance
thérapeutique » ou trouver une sortie…
• Vitaminothérapie: vitamines du groupe B ou
polyviyamines (Bevitine, benerva, alvityl)
• Apport de phosphore (phosphoneuros)
• Complémentation orale (proten +, clinutren HP
énergie etc…) 20g protéines, 250-300 kcalLes traitements nutritionnels
dans les TCA
• Repas thérapeutiques: c’est en fait une approche psycho-
comportementale
• Traitement des troubles métaboliques: le plus souvent IV,
c’est fréquemment une urgence
• Traitement de la dénutrition: l’assistance nutritionnelle
• Traitement de l’ostéoporose (complication chronique la plus
grave)L’assistance nutritionnelle
dans l’anorexie restrictive
La nutrition parentérale n’a aucune place même en cas de
vomissements. (malgré Diamanti et al., 2008)
La complémentation orale n’a qu’une place limitée, le plus souvent
en situation d’attente d’une hospitalisation.
La nutrition entérale est la seule approche qui présente un
intérêt.
La nutrition entérale doit être réalisée en milieu hospitalier, la
place éventuel du domicile est encore confidentielle et
expérimentale.Voie entérale vs voie orale Avantages de la Nutrition entérale: • Gain de poids • Gain de masse maigre • Durée d’hospitalisation • Dépression • Amélioration des troubles de la motricité intestinale • Amélioration de la fonction musculaire • Bénéfice sur les complications infectieuses • Non prouvé: rechutes, survie
Nutrition orale vs nutrition entérale Robb AS, et al. Supplemental noctural nasogastric refeeding for better short-term outcome in hospitalized adolescent girl with anorexia nervosa. Am J Psychiatry 2002; 159: 1347-53.
Place et indications de la nutrition
entérale dans les TCA
• Dans l’anorexie restrictive:
– En cas de stagnation du poids malgré une prise en charge ambulatoire
psychothérapeutique adaptée de plusieurs mois
– Après échec d’une réalimentation orale en psychiatrie
– En cas de dénutrition grave mettant en jeu le pronostic vital
• Dans l’anorexie boulimie:
– Programme de déconditionnement des vomissements par la nutrition
entérale exclusive.Indications de la NE dans l’anorexie • IMC < 11: Dénutrition extrême • 11 < IMC < 13 +: – Hypoalbuminémie 13 si stagnation pondérale
Voie d’abord:
la Sonde naso gastrique
Acte infirmier effectué sur
prescription médicale.
Sondes de petit calibre (n°6 ou n°8
French), en silicone ou en
polyuréthane non lestée
Contrôle radio initial
Sonde fixée avec un Opsite
transparent sur la joue et au cou.
Pas de fixation au niveau de la
narine
Mise en place, région antrale.
Pas de contrôle radiologique si
nouvelle pose (sonde bouchée etc…)Efficacité de la nutrition artificielle
dans l’anorexie mentale
Auteur, Age Poids IMC Prise de Prise de A.E.T. Apports Durée
Année, (ans) initial poids poids (kcal/j) Nut. Art. traitement
Nombre (kg) totale par jour (kcal/j) (j)
de sujets (kg) (g/j)
Robb, 15 42 15,5 NA 5,4 NA 240 NA 3255 747 22,2
2002 C 2,4 C 110 C 2508
NA 48
C 52
Silber 14,9 44,5 16 NA 10,9 NA 300 NA 4350 1100 37,9
2004 C3 C 80 C 3400
NA 6
C8
Rigaud, 21 34,2 12,5 NA 11,4 NA 194 NA 2750 750 60
2007 C8 C 126 C 1903
NA 97
C 98
Diamanti, 15 38,5 15 NA 3,1 NA 102 NA ? N.P.T. 30
2008 C 1,18 C 75 C 2078 ?
NA 104
C 94Coût énergétique de la renutrition
auteurs année Sujets étudiés Caloric requirments
for weight gain
Passmore 1955 adultes 8,7 kcal / g
Strong 1967 Adultes + surpoids 1,1 à 10 kcal / g
74 % à 225 % IBW
Key & Brozek 1953 Après jeûne 6 kcal / g
Ashworth 1969 Enfants dénutris 5,3 à 8 kcal / g
Jackson 1977 Enfants dénutris 2,3 à 9,4 kcal /g
Russel 1962 Anorexie mentale 7,5 kcal / g
Walker 1979 Anorexie mentale 5 à 7,4 kcal / g
Forbes 1984 Anorexie mentale 5,3 kcal / gModalités de la nutrition entérale
dans l’anorexie mentale
• Toujours dans le cadre d’un contrat d’objectifs et de moyens,
préalablement défini avec la patiente.
• Diète polymérique standard doit être préférée à tout autre
formule, supplémentation initiale en vitamines, O.E., phosphore.
• Début très progressif, d’autant que la dénutrition est sévère,
après normalisation de la phosphorémie.
• La nutrition entérale peut être continue ou discontinue selon
les modalités négociées avec la patiente.
• En association après quelques jours avec l’alimentation orale qui
doit toujours être encouragée.La renutrition en quelques
mots (maux)
• Première semaine:
perfusion garde veine type B 26 + polyvitaminothérapie, O.E.
Supplémentation en phosphore (2 ampoules de phocytan/jour)
Suppression nutrition orale
Nutrition entérale continue 10 à 15 kcal/kg/jour (meilleur tolérance
métabolique, limite les risques d’hypoglycémie, diminue la
thermogénèse alimentaire). A débuter après 24 à 48 H de
perfusion
Surveillance clinico-biologique tous les jours, puis tous les 2 jours
• Semaines suivantes:
Augmentation progressive jusqu’à 30-35 kcal/kg/jour voir plus
Réintroduction de l’alimentation orale désodée jusqu’à IMC 14
Surveillance bi-hebdomadaireL’atteinte de la fonction rénale incite à limiter les apports protéiques (à 35 kg, la clairance de la créatinine est de 40 à 50 ml / min, Boag J. 1985) Chez l’enfant en croissance, l’anabolisme protéique est maximum en NPT pour des apports de 2,5 g/kgMM/j. Dans l’anorexie mentale, des apports protéiques à 10 ou 20 % de l’apport énergétique total (Forbes 1984) ne modifie pas le rendement de la renutrition (rétention azoté entre 2,5 et 3 g/jour et 2/3 FFM vs 1/3 FM). Il paraît raisonnable de fixer les apports protéiques totaux entre 1 g et 2 g / jour sans dépasser 2,5 g /jour. Cela peut conduire à utiliser des solutés pédiatriques à faible apports azotés (Nutrini® ou autres à 8-12 % d’apports protéiques)
5. Le syndrome de renutrition
inappropriéDes dangers de la dénutrition aux
risques de la renutrition
La renutrition peut être dangereuse car elle rompt
l’homéostasie de l’adaptation physiologique du jeûne.
Les troubles métaboliques qui en résultent peuvent
réaliser un syndrome de défaillance multiviscérale et
conduire au décès.Risque vital: dénutrition ou renutrition ?
Marasme extrême chez un
patient souffrant d’anorexie mentale
Poids 24 kg, Taille 160 cm
IMC = 9,5
Multiple lésions cutanées
par carence en vitamine C
Absence d’œdèmesNutrition entérale débutée le premier jour
à 500 kcal/j en continu avec un mélange
polymérique normoprotéique (15%)
J 1
T 161 cm, poids 24 kg, IMC 9.2
PA 90/60, pouls 70/min, temp. 35.5°C
Pas d’ OMI, purpura membres inf.
ROT abolis, R. idio-musculaires +
à J3
tétraplégie progressive: ne soulève plus la main, ne
tient plus une cuillère
se plaint de troubles sensitifs diffus mal définis
polypnée superficielle
rétention d’urineInsuffisance cardiaque: - PA 70 / 50, OMI++ - pouls 110, galop G, RHJ - hypophosphorémie 0,06 mmol E.C.G.: QT=0,52, PR 0,14, QRS nl., ondes T plates ou - Tétraplégie progressive: et rétention d’urine++
Le syndrome de renutrition inapproprié (SRI) ou
Refeeding syndrome:
Les conséquences métaboliques et physiopathologiques de la
déplétion, réplétion et transferts hydro-électrolytiques
entre les compartiments suivants:
Solomon SM, Kirby DF (1990) The refeeding syndrome: a review. JPEN J Parenter Enteral Nutr 14: 90-7Manifestations cliniques du Syndrome de
renutrition inapproprié
- insuffisance cardiaque aiguë
insuffisance respiratoire aiguë
atteinte neuromusculaire: paralysie aiguë aréfléxique, perte de
sensibilité diffuse, paralysie des nerfs crâniens, paresthésie,
faiblesse musculaire, convulsions, rhabdomyolyse, pseudo
syndrome de Guillain et Barré
atteinte neurologique centrale jusqu’au coma
cytolyse hépatique et/ou insuffisance hépato-cellulaire
ileus intestinal
- oedèmes périphériques, intolérance au remplissage vasculaire,
états hyperosmolairesCorriger l’hypophosphorémie
avant la renutrition:
• C’est une urgence vitale qui impose l’hospitalisation +++
Hypophosphorémie modérée: entre 0,8 et 0,32 mmol/l
Hypophosphorémie sévère: < 0,32 mmol/l
– Arrêt de la nutrition jusqu’à la correction des troubles
– Si hypophosphorémie modérée: 0,08 mmol/kg IVSE en 6 heures
(1 ampoule de phocytan) et contrôle 2 h. après
– Si hypophosphorémie sévère: 0,16 mmol/kg IVSE à renouveler en
fonction de la phosphorémie jusqu’à 0,5 mmol/kg5. Le Réseau-TCA-Francilien
En Île de France
• Population de 12 millions d’habitants:
– AM Femmes: 180 000 cas
– AM Hommes: 19 000 cas
– Formes subsyndromiques: 600 000 cas
• Pronostic:
– 7 à 10 % (jusqu’à 15 %) de décès après 20 ans
– 0,5 % de décès / année d’évolution
– Mortalité 12 fois plus élevée que la moyenne de la population du
même âgeDénis des troubles et refus de soins:
(patients et/ou soignants?)
•Face au déni de la gravité des patientes et au refus de prise
en charge par un système de plus en plus contraint (TAA…)
•Face à une offre de soins insuffisante en IdF, dispersée et
mal coordonnée:
- Mauvaise articulation pédiatrie-médecine adulte
- Difficultés pour prendre en charge les urgences somatiques (et
psychiatrique)
•Face au nomadisme médical des patientes…Avec le soutien de la Statuts déposés à la Préfecture le 24 avril 2008
Association loi 1901
Réseau-TCA-Francilien
Objectifs
• 1) Coordonner les structures de soins et de prise en
charge des patients souffrant de TCA, et en particulier,
favoriser l’articulation entre la prise en charge
pédiatrique et celle de l’adulte (dans tous les aspects :
somatique, psychiatrique et psycho-social).
• 2) Apporter une aide aux patients, à leurs familles, aux
médecins et à l’ensemble des professionnels travaillant
dans le domaine des TCA.Association loi 1901
Réseau-TCA-Francilien
Objectifs
• 3) Promouvoir les travaux de recherche dans les domaines
de l’épidémiologie, de la physiopathologie, du diagnostic,
du traitement et de la prévention des TCA.
• 4) Favoriser la communication en Ile de France et au delà,
des actions de l’Association au bénéfice des patients, de
leurs familles, et des équipes soignantes.Mise à jour 27 janvier 2010
Actions de communication
colloques
• Le réseau TCA Francilien organise une journée de
réflexion éthique le 2 décembre 2010 à Paris
• Renseignements et inscriptions:
www.reseautca-idf.org
Programme:
• Le matin : " Les chirurgies de l'obésité : quels enjeux ? "
• L'après-midi : " Troubles des conduites alimentaires et
grossesse (PMA) : quels enjeux ? "6. Conclusion
Gestion de la renutrition:
l’articulation entre prise en charge
somatique et psychiatrique
• Une alliance thérapeutique est nécessaire pour faire accepter le projet de
renutrition.
• En cas de danger vital imminent et de refus d’hospitalisation, l’hospitalisation
en HDT peut se discuter.
• La renutrition est longue et pose le problème de la durée de l’hospitalisation
en service de médecine aiguë (absence d’ergothérapie, dimension
psychologique des troubles refoulée et déniée) TAA, codage, activité etc.….
• Le relais en psychiatrie doit se préparer dés le début ou mieux en amont de
la prise en charge somatique.
• Une unité médicale somatique spécialisée dans les grandes dénutritions a
sa place dans le « réseau » de soins pour la prise en charge des TCA.
• Il est souhaitable de formaliser les collaborations.Conclusion: approche
nutritionnelle selon l’IMC
IMC Quelle approche Où ?
17 à 19 Travail sur le déni des Ambulatoire: Méd.
troubles, l’élaboration d’une Généraliste et
alliance thérapeutique Psychothérapeute
(analytique)
15 à 17 Prise en charge psychiatrique Ambulatoire avec élaboration
et nutritionnelle d’un projet thérapeutique
structuré
13 à 15 Réalimentation orale encadrée Hospitalisation souhaitable,
avec objectifs d’étape à très plutôt en psychiatrie
court terme spécialisée
11 à 13 Renutrition très prudente Hospitalisation, plutôt en milieu
(risque de R.S.) M.C.O.
+ 10 Nutrition entérale exclusive Hospitalisation en
prudente réanimation nutritionnelle
HDT si besoin spécialiséeEn post scriptum…
• En milieu psychiatrique: • Dans le contexte de la
La reprise pondérale peut renutrition par voie entérale:
être lente parce que Le rythme de la prise de poids
dépendante des progrès doit être suffisant pour ne pas
de l’alimentation orale et prolonger au delà de l’utile
de l’évolution cette thérapeutique qui éloigne
psychologique du comportement alimentaire
normal
S’il faut atteindre un poids normal pour guérir,
on ne guérit pas des T.C.A. pour peser un poids normal
mais pour ouvrir d’autres portes sur la vie…Bibliographie Les indomptables : figures de l’anorexie. Ginette Raimbault et Caroline Eliacheff. Poche Odile Jacob Ed. Fasting Girls : the history of anorexia nervosa. Brinberg. Edition Plume Penser, parler, représenter: émergences chez l’enfant: B. Golse et C. Bursztejn. Masson Ed. Les vilains petits canards. B. Cyrulnik. O. Jacob Ed. Les fils d’Oreste ou la question du père. Christiane Olivier. Flammarion Ed. Les filles d’Eve : questions sur la sexualité féminine. Christiane Olivier. Denoël Ed. Les conduits alimentaires. B. Samuel-Lajeunesse et C. Foulon. Masson Ed.
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