PRISE EN CHARGE DE LA DEPRESSION - JUIN 2009 DOSSIER DOCUMENTAIRE

PRISE EN CHARGE DE LA DEPRESSION

                      DOSSIER DOCUMENTAIRE

                           JUIN 2009

COMITE DE REDACTION                                        COMITE DE RELECTURE

René LE JEUNE                                                         Didier MYHIE
Jean BATTINI                                                        Hervé LE NEEL
Arnaud GANNE
Jean-Yves HASCOET            Validation interrégionale par la région Basse-Normandie

Prise en charge de la dépression – Dossier documentaire Groupes qualité

PROBLEMATIQUE

La maladie dépressive concerne, en France, près de 3 millions de personnes, et l’on estime
que 10 à 20 % de la population peuvent présenter un syndrome dépressif majeur à un
moment ou l’autre de la vie, avec une prévalence sur un an de 6 à 12 %. Néanmoins en
2004, seulement 150 000 patients bénéficiaient d’une Affection de Longue Durée (ALD) pour
« état dépressif ». La prévalence de cette pathologie s’accroît, avec une nette prédominance
féminine ; aucune tranche d’âge n’échappe à ce risque. La dépression multiplie par 30 le
risque de suicide et est responsable de près de 10 000 décès par an.
La souffrance personnelle du malade et le retentissement sur son environnement familial et
social font le lit d’un problème de santé publique majeur.
L’approche médicale est parfois délicate car le syndrome dépressif est souvent masqué ; le
diagnostic est souvent mal accepté par le patient, qui, par essence, est peu observant de
son traitement. Au total, les troubles dépressifs sont sous diagnostiqués et sous traités
malgré des stratégies thérapeutiques psychologiques et médicamenteuses efficaces.

LES REFERENTIELS

    •   « Prise en charge des complications évolutives d’un épisode dépressif caractérisé de
        l’adulte » - Recommandations et Synthèse des recommandations, Haute Autorité de
        Santé (HAS), Avril 2007 – Site de la HAS
    •   « Bon usage des médicaments antidépresseurs dans le traitement des troubles
        dépressifs et des troubles anxieux de l’adulte », Agence Française de la Sécurité
        Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS), octobre 2006 – Site de l’AFSSAPS

En complément
    •   « Prise en charge d’un épisode dépressif en ambulatoire », HAS, mai 2002 – Site de
        la HAS

    •   « Bon usage des antidépresseurs au cours des troubles dépressifs chez l’adulte »,
        Mise au point, AFSSAPS, avril 2005 – Site de l’AFSSAPS

    •   « Efficacité des antidépresseurs », communiqué de presse, AFSSAPS, février 2008 -
        Site de l’AFSSAPS

SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS ET MESSAGES ESSENTIELS

Les recommandations de la HAS et de l’AFSSAPS soulignent les points importants de la
prise en charge qui est souvent assurée par les médecins généralistes :

    •   En amont, il est essentiel de s’approprier les symptômes de la maladie
        dépressive, pour ne pas prendre le risque de négliger une dépression masquée.

    •   Au moment du diagnostic et dans le suivi du patient dépressif :

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Prise en charge de la dépression – Dossier documentaire Groupes qualité

             o    Savoir établir une relation « médecin-malade », dont la qualité sera un garant
                  de la bonne prise en charge et de l’observance du traitement.
             o    Connaître les facteurs de risque de récidive et de passage à la chronicité, afin
                  de différencier l’état dépressif passager de la dépression profonde.
             o    Déceler et ne pas négliger les symptômes résiduels.
             o    Savoir évaluer une dépression chronique.

    •    Les modalités de la prise en charge thérapeutique :
            o Savoir choisir une prise en charge adaptée1, en utilisant les moyens les mieux
               adaptés dans le riche arsenal proposé.
            o Savoir demander la collaboration du spécialiste et conseiller l’hospitalisation.

    •    La dépression du sujet âgé exige une attention particulière.
La mise au point de l’AFSSAPS en avril 2005 souligne l’importance de bien identifier les
patients qui doivent bénéficier d’un traitement antidépresseur et aussi celle
d’optimiser le bon usage des antidépresseurs dans les troubles dépressifs :

    •    Indications et non indications des antidépresseurs :
            o Recherche à l’interrogatoire des symptômes de la dépression caractérisée,
            o Appréciation de l’intensité de la symptomatologie dépressive,
            o Evaluation systématique du risque suicidaire,
            o Prescription d’un traitement médicamenteux dans les seuls épisodes
                dépressifs, d’intensité caractérisée à sévère,
            o Pas de prescription médicamenteuse devant des symptômes « non
                caractérisés », un épisode dépressif léger ou des symptômes sévères mais
                transitoires. Dans ces cas, revoir le patient dans un délai de 15 jours.

    •    Modalités de prescription :
           o Atteindre rapidement la posologie efficace,
           o Distinguer délai d’amélioration (1 à 3 semaines) et délai de réponse complète
               (2 à 8 semaines),
           o Durée totale conseillée d’un traitement : six mois à un an (phase de
               rémission ≥ 2 mois, phase de consolidation ≥ 4 mois),
           o Arrêt du traitement toujours progressif et programmé, en quelques semaines
               ou quelques mois.

    •    Suivi du patient :
            o Après la mise en route du traitement médicamenteux, réévaluer le patient au
                cours de la première semaine, avant 15 jours et à un mois,
            o Dépister le risque suicidaire,
            o Chez la personne âgé, rechercher les complications du traitement et les
                interactions médicamenteuses,
            o Remettre en cause la stratégie thérapeutique après 4 à six semaines en cas
                de réponse partielle et/ou insuffisante,
            o Dépister la survenue d’un syndrome de sevrage à l’arrêt du traitement.
1
  L’AFSSAPS dans un communiqué de presse du 28 février 2008 a évoqué les conclusions d’une méta-analyse
récente qui affirmait l’inutilité de la prescription des antidépresseurs dans les dépressions légères à modérées.
L’AFSSAPS confirme à cette occasion que les antidépresseurs sont réservés au traitement des formes sévères
de dépression.

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LES INDICATEURS DE SUIVI

Préambule
La population étudiée est celle des adultes âgés de 18 ans et plus ayant bénéficié d’une
prescription d’antidépresseurs sur le semestre de l’étude et n’ayant bénéficié d’aucune
prescription d’antidépresseurs dans les six mois précédant le semestre de l’étude.

Identification de deux recommandations portant sur la prise en charge de la
dépression

    Recommandation 1 : S’assurer du suivi du patient dépressif dans le mois suivant
    l’instauration du traitement
    Dans la prise en charge des troubles dépressifs chez l’adulte, l’instauration d’un
    traitement doit nécessairement s’accompagner d’au moins 2 consultations dans le mois
    suivant l’instauration du traitement pour :
           • prévenir le risque suicidaire lors de la mise en place de la thérapeutique (en
                particulier dans les 10 premiers jours),
           • réévaluer la sévérité de la dépression dans les premières semaines et évaluer
                la réponse au traitement à un mois.

    Indicateur : Pourcentage de patients ayant bénéficié d’au moins 2 consultations chez le
    médecin prescripteur ou un psychiatre dans le mois suivant l’instauration du traitement
    par anti-dépresseurs

    N.B Les patients hospitalisés rapidement après l’instauration du traitement et qui n’auraient pas bénéficié de
    2 consultations dans le mois ne peuvent être comptabilisé parmi les patients ayant bénéficié d’un suivi suite
    à l’instauration du traitement

    Recommandation 2 : Un traitement par anti-dépresseurs doit être instauré en règle
    sur une durée d’au moins 6 mois.

    Dans la prise en charge des troubles dépressifs chez l’adulte, un traitement par anti-
    dépresseurs doit être instauré en règle sur une durée d’au moins 6 mois.

    Indicateur : Pourcentage de patients ayant bénéficié d’un traitement par antidépresseurs
    sur la période étudiée et qui sont sous traitement depuis au moins 4 mois

    N.B
    1- Du fait de contraintes techniques sur les systèmes d’information de l’Assurance Maladie, la période de
    traitement par anti-dépresseurs analysée est d’une durée de 4 mois.
    2 - Les anti-dépresseurs peuvent, par ailleurs, être prescrits dans des pathologies autres que la pathologie
    dépressive

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CONTACTS

•   René LE JEUNE – Médecin coordonnateur des groupes qualité en Bretagne
    rene.le-jeune@wanadoo.fr

•   Jean BATTINI – Médecin conseil à la Direction Régionale du Service Médical de Bretagne
    jean.battini@ersm-bretagne.cnamts.fr

•   Arnaud GANNE – Chargé de mission à l’Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie de Bretagne
    arnaud.ganne@urcam-bretagne.cnamts.fr

•   Jean-Yves HASCOET – Médecin généraliste, Président de l’association APIMED en Bretagne et élu de
    l’Union Régionale des Médecins Libéraux de Bretagne
    j-yves.hascoet@wanadoo.fr

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