Nutrition de l'enfant en situation d'agression - P Nolent Réanimation néonatale et pédiatrique, CHU de Bordeaux - Reanesth
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Nutrition de l’enfant en situation
d’agression
P Nolent
Réanimation néonatale et pédiatrique,
CHU de Bordeaux
• Evaluation nutritionnelle – Pourquoi? – Comment? • Besoins nutritionnels – En réanimation – En USC – Au bloc opératoire – Enfants brûlés • Voies d’administration
EVALUATION NUTRITIONNELLE
Statut nutritionnel-prévalence Bechard, Crit Care Med, 2016 Hubert, Arch Ped, 2016
Statut nutritionnel-conséquences
• Dénutrition
– Durée de séjour
– Durée ventilation
– Infections acquises
– Mortalité
• Obésité
– Durée séjour
– Infections acquises
– Mortalité
Bechard, Crit Care Med, 2016
Statut nutritionnel-conséquences
Journal of Pediatric Surgery 49 (2014) 823–830
Evaluation nutritionnelle-outils • Dépistage de la malnutrition – Dénutrition – Surpoids/obésité • Mesures anthropométriques: – Poids, taille, IMC (z-score), PC, PB/PC – Courbes de croissance • Scores
Evaluation nutritionnelle-outils • 1. Nutrition Risk Score (NRS) • 2. Pediatric Nutritional Risk Score (PNRS) • 3. Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics (STAMP) • 4. Subjective Global Nutritional Assessment (SGNA) • 5. Pediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS) • 6. Screening Tool for Risk Of impaired Nutritional Status and Growth (STRONGkids) • 7. Paediatric Nutrition Screening Tool (PNST)
Evaluation nutritionnelle-outils
• STRONGkids pour évaluer le risque
nutritionnel
• PYMS pour déterminer le statut nutritionnel
actuel et le risque nutritionnel
• PNST pour sa simplicité (risque nutritionnel)
Clinical Nutrition 33 (2014) 1-5
Evaluation nutritionnelle-outils:
STRONGkids
1.Évaluation clinique subjective (1 point).
Le patient est-il dans un mauvais état nutritionnel?
– jugé par évaluation clinique subjective (graisse sous-cutanée réduite et/ou masse
musculaire et/ou visage creux)?
2. Maladie à haut risque (2 points).
Existe-t-il une maladie sous-jacente avec un risque de malnutrition ou de
chirurgie majeure prévue?
3.Apports et pertes nutritionnels (1 point).
L'un des éléments suivants est-il présent?
– Diarrhée excessive (5 par jour) et/ou vomissements (>3 fois/j)ces derniers jours?
– Diminution de la consommation alimentaire au cours des derniers jours précédant
l'admission (excluant le jeûne pour une intervention élective ou chirurgie)?
– Intervention nutritionnelle diététique pré-existante conseillée?
– Incapacité de consommer suffisamment à cause de la douleur?
4.Perte de poids ou faible gain de poids? (1 point)
Y a-t-il une perte de poids ou pas de gain de poids suffisant (nourrissons < 1
an) au cours des dernières semaines/mois?Evaluation nutritionnelle-outils:
STRONGkids
• score STRONGKids de 0 : faible risque de
malnutrition
• score entre 1 et 3 :risque modéré
• score≥ 4 risque élevé de malnutrition.Evaluation nutritionnelle-outils: PYMS • IMC (0 ou 2) • Perte de poids récente ou faible gain de poids ( 2: risque important
Evaluation nutritionnelle-outils: PNST
BESOINS NUTRITIONNELS EN RÉANIMATION
Besoins caloriques
Cotting, Réanimation, 2012Besoins caloriques • Facteurs pouvant dépense énergétique: – Analgésie, sédation, curarisation – Ventilation mécanique – Température corporelle contrôlée – thermogénèse alimentaire – Arrêt ou freinage croissance (??) • Catabolisme
Besoins caloriques
• Déterminer la dépense énergétique
– Calorimétrie indirecte
– Équations de prédiction de la DE de repos (DER)
(Schofield, OMS/FAO, Harris-Benedict…)
– Équations de prédictions de la DE spécifiques à
l’enfant sévèrement malade (White, Meyer, Mehta
(mesure VCO2)…)
– TablesBesoins caloriques
Jotterand Chaparro, J Pediatr, 2017Besoins caloriques
Jotterand Chaparro, J Pediatr, 2017Besoins caloriques
Jotterand Chaparro, J Pediatr, 2017Besoins caloriques
• En pratique: Schofield avec Age
Garçons Filles
(kcal/j) (kcal/j)
le poids
• Quelques adaptations:Besoins caloriques
ESPGHAN 2018 Clinical Nutrition 37 (2018) 2309-2314Apports protidiques
• Pertes azotées enfants gravement malade
• Apports > enfant sain
• Minimum 1 g/kg/j (la balance doit être +)
– 0-2 ans: jusqu’à 2,5 g/kg/j
– 2-13 ans: jusqu’à 2 g/kg/j
• Estimation pertes urinaires par dosage urée
urinaire peu précise et chémoluminescence
non faite en routine
ESPGHAN 2018 Clinical Nutrition 37 (2018) 2315-2323Apports protidiques
• Guidage par urée sanguine et urinaire possible:
Urée sanguine Urée urinaire Diagnostic
ou N Excès d’apport
Carence protidique
Carence énergétique
Trouble rénal (créat)Apports glucidiques
• Pas de recommandation formelle claire:
– 7-8 g/kg/j si instable (NP)
– Adapter selon tolérance, âge, situation clinique…
poids Jour 1 Jour 2 Jour 3 Jour 4
(g/kg/j) (g/kg/j) (g/kg/j) (g/kg/j)
3-10 kg 8 12 14 16-18
10-15 kg 6 8 10 12-14
15-20 kg 4 6 8 10-12
20-30 kg 4 6 8 30 kg 3 5 8Apports glucidiques
Apports excessifs
Hyperglycémie
lipogenèse et dépôts tissulaires de lipides (stéatose hépatique,
VLDL cholestérol
production de CO2 et ventilation minute
Insuline si Glc > 10 mmol/l de façon répétée
ESPGHAN 2018 Clinical Nutrition 37 (2018) 2337-2343Apports lipidiques
• Les lipides doivent représenter 25-40 % des
calories non protéiques.
• Apports initiaux (minimaux) : 0,5-1 g/kg/j.
• Augmentation de 0,5-1 g/kg/j.
• Apports maximaux :
– 3 g/kg/j chez les nourrissons
– 2-2,5 g/kg/j chez les enfants
– 1,5-2 g/kg/j chez les adolescents.
• Surveillance bilan lipidique
ESPGHAN 2018 Clinical Nutrition 37 (2018) 2324-2336Apports hydro-éléctrolytiques
ESPGHAN 2018 Clinical Nutrition 37 (2018) 2344-2353Apports phosphocalciques
ESPGHAN 2018 Clinical Nutrition 37 (2018) 2360-2365Apports en vitamines/oligoéléments • Indispensables • Absents dans NP industrielles • Solutions prêtes à l’emploi
Apports en électrolytes • Na: 2-3 mEq/kq/j (3-5 chez nourrissons) • K: 2-3 mEq/kq/j (3-5 chez nourrissons) age Ca (mg/kg/j) P (mg/kg/j) Mg (mg/kg/j) 0-6 mois 30 15 5 7-12 mois 20 15 4 1-13 ans 11 6 2,5 14-18 ans 7 6 2,5 • Surveillance ionogramme +++
BESOINS NUTRITIONNELS EN USC
En USC
• Situation intermédiaire (VNI, mobilité …)
besoins
Objectif calorique = objectif réa + 20%
Enfant standard: Schofield + 20%
Nourrisson < 6mois: Schofield + 40%
Enfant polyhandicapé: Schofield
Objectif protidique = fourchette hauteBESOINS NUTRITIONNELS AU BLOC OPÉRATOIRE
Au bloc opératoire • Couvrir les besoins hydriques et glucidiques durant l’intervention. • Eviter hyponatrémie et ses complications (œdème cérébral, pulmonaire…) Privilégier solutions isotoniques « équilibrées » • Eviter hyper/hypoglycémie Apports modérés en glucose et surveillance++
BESOINS NUTRITIONNELS DE L’ENFANT BRÛLÉ
L’enfant brûlé • dépense énergétique • métabolisme protidique • Insulino-résistance ⇒ hyperglycémie • Lipolyse ⇒ acides gras libres ⇒ infiltration tissulaire • « dette » prolongée sur plusieurs mois ou années
L’enfant brûlé
Burns 32 (2006) 335–342L’enfant brûlé
Galveston Shriners Burns Institute
Age Calories (Kcal/j)
2 2
0 à 1 an 2100 Kcal/m plus 1000 Kcal/m peau brûlée
2 2
1 à 11 ans 1800 Kcal/m plus 1300 Kcal/m peau brûlée
2 2
12 à 18 ans 1500 Kcal/m plus 1500 Kcal/m peau brûlée
Curreri Junior Age Calories (kcal/j)
0-1 an 108 kcal/kg + 15 kcal/% de brûlure
2 à 4 ans 100 kcal/kg + 25 kcal/% de brûlure
5 à 10
90 kcal/kg + 40 kcal/% de brûlure
ans
11 à 15 H: 55 kcal/kg + 40 kcal/% de brûlure
ans F: 47 kcal/kg + 40 kcal/% de brûlure
⇒Surestimation des besoins
J Burn Care Rehabil. 1990 Sep-Oct;11(5):400-4.L’enfant brûlé • Objectif calorique: Schofield x 1,5 à 2 (selon % de surface brûlée) • Protides entre 2,5 et 4 g/kg/j • Glucides +++ (50% des calories totales) • Pauvre en lipides (15% des calories totales) • Insuline si besoin • Vitamines C et A, Zinc, Cuivre, Sélénium • Apports précoces et prolongés
L’enfant brûlé • Lutter contre l’hypermétabolisme: – Température ambiante élevée – Excisions précoces – β bloquants – Oxandrolone • Ajout de glutamine?
VOIES D’ADMINISTRATION
Quelle voie?
• Privilégier la voie entérale précocement (24 à
48 premières heures).
• Objectif: au moins 2/3 des apports à J7
JPEN, 2017; 41:706–742.Nutrition entérale
• Contre-indications:
Instabilité hémodynamique majeure
Chirurgie digestive importante récente
Occlusion/perforation digestive
Saignement digestif haut actif
Malabsorption majeure
• Ne sont pas des contre-indications:
Amines vasopressives
Curares
ECMO Intensive Care Med (2017) 43:380–398Nutrition entérale
• Gastrique vs post-pylorique
“Based on observational studies, we suggest
the gastric route be the preferred site for EN in
patients in the PICU.”
JPEN, 2017; 41:706–742.Nutrition entérale post-pylorique
avantages inconvénients
• Objectifs caloriques atteints • Mise en place peu aisée
plus rapidement (radio, scopie, fibroscopie)
• risque de PAVM (adultes) • Nécessité de 2 sondes
• Moins physiologique (NE
continue)
Pas de différence de survenue des signes d’intolérance digestive
Chest 2004 Sep;126(3):872-8.Nutrition entérale
• Continue vs discontinue
“Existing data are insufficient to make
recommendations regarding the use of
continuous vs intermittent gastric feeding.”
Discontinue plus physiologique
JPEN, 2017; 41:706–742.Nutrition entérale
• Intolérance digestive
Ballonnement abdominal
Diarrhée, constipation
Nausées,
Vomissements
• Signes fréquents peu significatifsNutrition entérale
• Dysmotilité gastrique
↔Morphiniques
↔Ventilation mécanique
↔Instabilité hémodynamique
↔Défaillance multi-viscérale
↔Troubles ioniques
• Pas de méthode d’évaluation
simple
• Traitement: érythromycine (3
mg/kg/8h pendant 72 heures)
Pediatr Crit Care Med 2015; 16:828–836Nutrition entérale
• Résidus gastriques
Habitude tenace
Aucun bénéfice évident
Le fait de ne pas mesurer régulièrement les résidus
gastriques n' a pas augmenté la survenue de PAVM,
ECUN ou vomissements.
Eur J Pediatr. 2017 Dec;176(12):1637-1644.
Nurs Crit Care. 2017 Sep;22(5):293-297.Nutrition entérale • Arrêts itératifs, décalages de la NE, … Rattrapage par période de 24 h • Constipation Limiter morphine, alimentation avec fibres, laxatifs, lavements…
Nutrition parentérale
• Si NE impossible ou insuffisante
• Quand débuter??
Pas dans les 24-48 premières heures
“Based on a single RCT, we do not recommend the initiation of PN
within 24 hr of PICU admission.“
Dans la première semaine pour patients à risque ou si NE
impossible
Après la première semaine pour les patients dont l'état
nutritionnel de base est normal et qui présentent un faible
risque de détérioration nutritionnelle
JPEN, 2017; 41:706–742.
ESPGHAN 2018 Clinical Nutrition 37 (2018) 2309-2314Nutrition parentérale
N Engl J Med. 2016 Mar 24;374(12):1111-22.N Engl J Med. 2016 Mar 24;374(12):1111-22.
N Engl J Med. 2016 Mar 24;374(12):1111-22.
Nutrition parentérale
• Analyse plus en détails:
Lancet Respir Med. 2017 Jun;5(6):475-483.Nutrition parentérale
• Analyse plus en détails:
Lancet Respir Med. 2017 Jun;5(6):475-483.Nutrition parentérale
• Analyse plus en détails:
“L'administration précoce d'acides aminés, mais
pas de glucose ni de lipides, pourrait expliquer les
dommages causés par une alimentation
parentérale précoce chez les enfants gravement
malades.”
Lancet Respir Med. 2017 Jun;5(6):475-483.Nutrition parentérale
• NP industrielle en priorité
• Oligo-éléments et vitamines
– Indispensables
– Absents dans NP industrielles
– Solutions prêtes à l’emploi
• Administration en IVC
• Sur VVC
ESPGHAN 2018 Clinical Nutrition 37 (2018) 2409-2417Conclusion • dépense énergétique • perte azotée • Évaluation individualisée des besoins caloriques selon âge, sexe et situation clinique (Schofield) • Apports protidiques minimaux à 1 g/kg/j • Cibles caloriques et protidiques prioritaires • Voie entérale à privilégier
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