RCP Hématologie CHU AMIENS - PICARDIE - Dr Déborah ASSOUAN Monaco Age 15/03/19 - Monaco Age Oncologie
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
RCP Hématologie
Dr Déborah ASSOUAN
CHU AMIENS – PICARDIE
Monaco Age
15/03/19
L’histoire de Mr Jean W., 89 ans • Décembre 2018 : • Passage aux urgences pour constipation : extraction de fécalome • 3j après : douleur abdominal fébrile • Scanner abdominopelvien + IV • Iléite terminale • Plusieurs formations ganglionnaires de 15 mm de petit axe maximum
Iléo-coloscopie
Lésion tumorale bourgeonnante au niveau de l’iléon,
à environ 10 cm de la valvule, ulcérée, non sténosante,
hémicirconférentielle
Résultats anatomopathologiques
Prolifération tumorale lymphomateuse d’architecture diffuse
cellules arrondies de grande taille
IHC: expression CD20, CD10, bcl6
Ki67 dans la quasi totalité des noyaux,
expression forte de p53
20% expriment faiblement c-myc
Lymphome malin non hodgkinien diffus à grandes cellules B
centro-germinatif
Consultation
• Avec son épouse et sa fille en fauteuil roulant
• Ancien inspecteur de travaux publiques, vit à domicile avec son épouse
• Antécédents :
• ACFA paroxystique sous BB et AOD ,
• HTA par quadrithérapie anti-hypertensive,
• pancréatite aiguë lithiasique,
• hernie hiatale
• OMS 3, Poids 70kg (poids de forme 72kg), très anxieux +++
• Absence de signes B, apyrétique
• Asthénie progressivement croissante depuis environ 2 mois
• Marche difficilement depuis 2-3 mois, 2 cannes, déambulateur
• Examen clinique
• Tendance récente à la constipation sans sd occlusif
• petite ADP iliaque droite, pas d’HSMG
• G8 = 6/17
Bilan biologique
• NFS :
• GB = 7,1G/L
• PNN 4,6 G/L
• Lymphocytes 1,3 G/L
• Hb = 11,3g/dL VGM 92 fL
• Plaquettes 369 G/L
• Pas de carence martiale
• CRP négative
• LDH = 469 UI/L (NTEP scanner
• Cervico-thoracique :
• Ganglion médiastino-hilaires droits
modérément métaboliques SUV max = 4
• Abdomino-pelvien
• Hypermétabolisme intense se projettant
sur une anse grêle hémipelvienne droite,
SUVmax = 21,9
• ADP hypermétaboliques iliaques droites
• Iliaque primitive SUV max = 28,9
• Iliaques externe SUV max = 28,6Résumé hématologique • Lymphome diffus grandes cellules B • Stade IV Ann Arbor • phénotype GC • IPI = 4
R – mini CHOP
• Rituximab 375mg/m2
• CHOP à doses réduites
• Cyclophosphamide 400 mg/m2 J1
• Doxorubicine 25 mg/m2`J1
• Vincristine 1mg DT J1
• Prednisone 40mg/m2 J1 à J5
• 6 Cycles de 21 jours
Peyrade, Lancet 2011• Espérance de vie
Quelle est la • Sans lymphome
• Risques évolutifs sans traitement
meilleure prise • Avec traitement R-miniCHOP ou autre
• Bénéfices d’un traitement
en charge? • Bénéfices de survie,
• Question pertinente à 90 ans?
Espérance de • Bénéfices symptômes
vie
• Symptômes liés au lymphome?
• Conséquences néfastes du traitement
• Toxicité hémato et non hémato
• Risque de déclin fonctionnel
Quel est le • Faisabilité
Désir du meilleure Bénéfices • Décès toxiques
d’un
patient
prise en traitement • Désir du patient
charge? • Compréhension?
• Capacité à prendre des décisions libres et éclairées?
Conséquences
néfastes d’un
traitementEvaluation gériatrique approfondie • G8 6/17 • Mobilité : chutes itératives, marche avec cannes, • Environnement social et autonomie : • Vit à domicile dans une maison avec son épouse à CAMON • L’épouse administre et gère les médicaments et l’ensemble des activités de la maison • Statut cognitif : orienté dans le temps et dans l’espace, répond de façon adaptée aux questions brèves et comprend le diagnostic • Statut nutritionnel : Poids à 67kg, IMC = 22, albumine à 29g/L • Balducci : 3, patient fragile, risque d’aggravation de la dénutrition/anorexie, important risque de chute et de perte partielle d’autonomie corporelle • Score de Lee à 19 : EdV théorique à 4 ans sans cancer
Evaluation gériatrique approfondie Intervention • Proposition d’intervention • CNO • Vitamine D • Adaptation du traitement anti-HTA • rééducation à la marche, Kiné et chaussures thérapeutiques • Vaccins • Suivi à 1 mois • Pas de proposition de prise en charge thérapeutique
Quelle est la
• Espérance de vie
meilleure prise • Sans lymphome
• 89ans ! Score de LeeQuelle est la
meilleure prise
en charge?
• Bénéfices d’un traitement
Espérance de
vie
• Bénéfices de survie
• Objectif peu pertinent à 90 ans?
• Néanmoins, guérisons possibles
Quel est le • Bénéfices cliniques
Désir du meilleure Bénéfices
d’un • Symptômes liés au lymphome?
patient
prise en traitement
• Perte de poids, constipation
charge? • Prévention des symptômes à venir
• Constipation, risque d’occlusion
• Hémorragie digestive
• AEG, signes B
Conséquences
néfastes d’un
traitementQuelle est la
meilleure prise • Conséquences néfastes du traitement
en charge? • Toxicité hématologique
• Neutropénie fébrile
• Besoins transfusionnels
Espérance de
vie
• Tolérance de l’anémie : âge, atcd cardiaque
• Risque hémorragique : thrombopénie, AOD
• Toxicités non-hématologiques
• Asthénie, Nausées,
• Réaction allergique au Rituximab
Quel est le • Neuropathie à l’Oncovin : chutes, HSD ss AOD
Désir du meilleure Bénéfices
d’un • Perforation digestive sous Oncovin
patient
prise en traitement
• Insuffisance cardiaque aux anthracyclines
charge? atcd ACFA , HTA
• Décès toxiques
• Faisabilité de la chimiothérapie
Conséquences
néfastes d’un • Quel bénéfice si doses adaptées? Report cures, .
traitement
• Passages au SAUPA?
• Risque de déclin fonctionnel, perte autonomieQuelle est la
meilleure prise
en charge?
Espérance de
vie
• Désir du patient
Pas abordé à ce stade
Quel est le
Désir du meilleure Bénéfices
d’un
patient
prise en traitement
charge?
Conséquences
néfastes d’un
traitementRCP hématologie : approche pragmatique • Présentation du dossier de Mr W • Description des éléments hématologiques ET gériatriques • Proposition : R-COP de débulky sans Oncovin • Puis réévaluation clinique précoce • Si amélioration clinique : R-miniCHOP • Sinon : pas d’anthracyclines
Hospitalisation de Mr W Pas d’HDJ car • Gestion des toxicités aiguës • Nécessité d’expliquer la maladie, la proposition et de comprendre le désir du patient Ré-annonces diagnostiques et thérapeutiques Explication bénéfice et risques attendus Désirs du patient • Vivre le plus longtemps possible avec sa jeune épouse de 80 ans • Sortir dans son jardin à Camon • Prise en charge psychologique, sociale, diététicienne • « préphase » : R-COP sans Oncovin • Prévention et surveillance des risques aigus : • syndrome de lyse • Perforation digestive
Complications du traitement • A J3 : syndrome confusionnel aigu, agitation • Chute mécanique sans gravité • Maintien difficile du Picc Line • Bilan étiologique : corticoïdes + • Résolution complète à l’arrêt des corticoïdes
MMSE
Et ensuite? • Retour à domicile à J6 avec majoration des aides • Reprise à J10 pour la suite du traitement en hospi • OMS 2-3, poids stable, pas de confusion • Etat général globalement stable • R-mini CHOP • Prévention NF GCSF • Prévention anti-émétique • Surveillance clinique à chaque cure • Cs dans 2 mois : hémato + gériatre
Merci pour votre attention
Vous pouvez aussi lire
