RCP Hématologie CHU AMIENS - PICARDIE - Dr Déborah ASSOUAN Monaco Age 15/03/19 - Monaco Age Oncologie

 
RCP Hématologie CHU AMIENS - PICARDIE - Dr Déborah ASSOUAN Monaco Age 15/03/19 - Monaco Age Oncologie
RCP Hématologie
     Dr Déborah ASSOUAN
    CHU AMIENS – PICARDIE
         Monaco Age
          15/03/19
RCP Hématologie CHU AMIENS - PICARDIE - Dr Déborah ASSOUAN Monaco Age 15/03/19 - Monaco Age Oncologie
L’histoire de Mr Jean W., 89
ans
• Décembre 2018 :
  • Passage aux urgences pour constipation : extraction de fécalome
  • 3j après : douleur abdominal fébrile

• Scanner abdominopelvien + IV
  • Iléite terminale
  • Plusieurs formations ganglionnaires de 15 mm de petit axe maximum
RCP Hématologie CHU AMIENS - PICARDIE - Dr Déborah ASSOUAN Monaco Age 15/03/19 - Monaco Age Oncologie
Iléo-coloscopie
                  Lésion tumorale bourgeonnante au niveau de l’iléon,
                  à environ 10 cm de la valvule, ulcérée, non sténosante,
                  hémicirconférentielle

                  Résultats anatomopathologiques
                  Prolifération tumorale lymphomateuse d’architecture diffuse
                  cellules arrondies de grande taille
                  IHC: expression CD20, CD10, bcl6
                  Ki67 dans la quasi totalité des noyaux,
                  expression forte de p53
                  20% expriment faiblement c-myc

                  Lymphome malin non hodgkinien diffus à grandes cellules B
                  centro-germinatif
RCP Hématologie CHU AMIENS - PICARDIE - Dr Déborah ASSOUAN Monaco Age 15/03/19 - Monaco Age Oncologie
Consultation
• Avec son épouse et sa fille en fauteuil roulant
• Ancien inspecteur de travaux publiques, vit à domicile avec son épouse
• Antécédents :
      •   ACFA paroxystique sous BB et AOD ,
      •   HTA par quadrithérapie anti-hypertensive,
      •   pancréatite aiguë lithiasique,
      •   hernie hiatale
•   OMS 3, Poids 70kg (poids de forme 72kg), très anxieux +++
•   Absence de signes B, apyrétique
•   Asthénie progressivement croissante depuis environ 2 mois
•   Marche difficilement depuis 2-3 mois, 2 cannes, déambulateur
•   Examen clinique
      • Tendance récente à la constipation sans sd occlusif
      • petite ADP iliaque droite, pas d’HSMG
      • G8 = 6/17
RCP Hématologie CHU AMIENS - PICARDIE - Dr Déborah ASSOUAN Monaco Age 15/03/19 - Monaco Age Oncologie
Bilan biologique
• NFS :
     • GB = 7,1G/L
          • PNN 4,6 G/L
          • Lymphocytes 1,3 G/L
     • Hb = 11,3g/dL VGM 92 fL
     • Plaquettes 369 G/L
•   Pas de carence martiale
•   CRP négative
•   LDH = 469 UI/L (N
TEP scanner
• Cervico-thoracique :
   • Ganglion médiastino-hilaires droits
     modérément métaboliques SUV max = 4
• Abdomino-pelvien
   • Hypermétabolisme intense se projettant
     sur une anse grêle hémipelvienne droite,
     SUVmax = 21,9
   • ADP hypermétaboliques iliaques droites
      • Iliaque primitive SUV max = 28,9
      • Iliaques externe SUV max = 28,6
Résumé hématologique
• Lymphome diffus grandes cellules B
• Stade IV Ann Arbor
• phénotype GC
• IPI = 4
R – mini CHOP
   • Rituximab 375mg/m2
   • CHOP à doses réduites
        •   Cyclophosphamide 400 mg/m2 J1
        •   Doxorubicine 25 mg/m2`J1
        •   Vincristine 1mg DT J1
        •   Prednisone 40mg/m2 J1 à J5

        • 6 Cycles de 21 jours

Peyrade, Lancet 2011
• Espérance de vie
Quelle est la                                 • Sans lymphome
                                              • Risques évolutifs sans traitement
meilleure prise                               • Avec traitement R-miniCHOP ou autre
                                          • Bénéfices d’un traitement
en charge?                                    • Bénéfices de survie,
                                                   • Question pertinente à 90 ans?
             Espérance de                     • Bénéfices symptômes
                  vie
                                                   • Symptômes liés au lymphome?
                                          • Conséquences néfastes du traitement
                                              • Toxicité hémato et non hémato
                                              • Risque de déclin fonctionnel
            Quel est le                       • Faisabilité
 Désir du   meilleure         Bénéfices       • Décès toxiques
                                d’un
 patient
             prise en        traitement   • Désir du patient
             charge?                          • Compréhension?
                                              • Capacité à prendre des décisions libres et éclairées?

             Conséquences
             néfastes d’un
              traitement
Evaluation gériatrique
approfondie
• G8 6/17
• Mobilité : chutes itératives, marche avec cannes,
• Environnement social et autonomie :
   • Vit à domicile dans une maison avec son épouse à CAMON
   • L’épouse administre et gère les médicaments et l’ensemble des activités de la maison
• Statut cognitif : orienté dans le temps et dans l’espace, répond de façon
  adaptée aux questions brèves et comprend le diagnostic
• Statut nutritionnel : Poids à 67kg, IMC = 22, albumine à 29g/L
• Balducci : 3, patient fragile, risque d’aggravation de la dénutrition/anorexie,
  important risque de chute et de perte partielle d’autonomie corporelle
• Score de Lee à 19 : EdV théorique à 4 ans sans cancer
Evaluation gériatrique
approfondie
Intervention
• Proposition d’intervention
   •   CNO
   •   Vitamine D
   •   Adaptation du traitement anti-HTA
   •   rééducation à la marche, Kiné et chaussures thérapeutiques
   •   Vaccins
   •   Suivi à 1 mois
• Pas de proposition de prise en charge thérapeutique
Quelle est la
                                          • Espérance de vie
meilleure prise                               • Sans lymphome
                                                  • 89ans ! Score de Lee
Quelle est la
meilleure prise
en charge?
                                          • Bénéfices d’un traitement
             Espérance de
                  vie
                                              • Bénéfices de survie
                                                 • Objectif peu pertinent à 90 ans?
                                                 • Néanmoins, guérisons possibles

            Quel est le                       • Bénéfices cliniques
 Désir du   meilleure         Bénéfices
                                d’un             • Symptômes liés au lymphome?
 patient
             prise en        traitement
                                                      • Perte de poids, constipation
             charge?                                  • Prévention des symptômes à venir
                                                            • Constipation, risque d’occlusion
                                                            • Hémorragie digestive
                                                            • AEG, signes B
             Conséquences
             néfastes d’un
              traitement
Quelle est la
meilleure prise                           • Conséquences néfastes du traitement
en charge?                                   • Toxicité hématologique
                                                  • Neutropénie fébrile
                                                  • Besoins transfusionnels
             Espérance de
                  vie
                                                  • Tolérance de l’anémie : âge, atcd cardiaque
                                                  • Risque hémorragique : thrombopénie, AOD
                                             • Toxicités non-hématologiques
                                                  • Asthénie, Nausées,
                                                  • Réaction allergique au Rituximab
            Quel est le                           • Neuropathie à l’Oncovin : chutes, HSD ss AOD
 Désir du   meilleure         Bénéfices
                                d’un              • Perforation digestive sous Oncovin
 patient
             prise en        traitement
                                                  • Insuffisance cardiaque aux anthracyclines
             charge?                                         atcd ACFA , HTA

                                              • Décès toxiques
                                              • Faisabilité de la chimiothérapie
             Conséquences
             néfastes d’un                        • Quel bénéfice si doses adaptées? Report cures, .
              traitement
                                                  • Passages au SAUPA?
                                              • Risque de déclin fonctionnel, perte autonomie
Quelle est la
meilleure prise
en charge?
             Espérance de
                  vie
                                          • Désir du patient

                                                               Pas abordé à ce stade

            Quel est le
 Désir du   meilleure         Bénéfices
                                d’un
 patient
             prise en        traitement

             charge?

             Conséquences
             néfastes d’un
              traitement
RCP hématologie : approche
pragmatique
• Présentation du dossier de Mr W
   • Description des éléments hématologiques ET gériatriques

• Proposition : R-COP de débulky sans Oncovin
   • Puis réévaluation clinique précoce
   • Si amélioration clinique : R-miniCHOP
   • Sinon : pas d’anthracyclines
Hospitalisation de Mr W
Pas d’HDJ car
   • Gestion des toxicités aiguës
   • Nécessité d’expliquer la maladie, la proposition et de comprendre le désir du patient
Ré-annonces diagnostiques et thérapeutiques
Explication bénéfice et risques attendus
Désirs du patient
   • Vivre le plus longtemps possible avec sa jeune épouse de 80 ans
   • Sortir dans son jardin à Camon
• Prise en charge psychologique, sociale, diététicienne
• « préphase » : R-COP sans Oncovin
• Prévention et surveillance des risques aigus :
   • syndrome de lyse
   • Perforation digestive
Complications du traitement
• A J3 : syndrome confusionnel aigu, agitation
   • Chute mécanique sans gravité
   • Maintien difficile du Picc Line
   • Bilan étiologique : corticoïdes +
• Résolution complète à l’arrêt des corticoïdes
MMSE
Et ensuite?
• Retour à domicile à J6 avec majoration des aides
• Reprise à J10 pour la suite du traitement en hospi
• OMS 2-3, poids stable, pas de confusion
• Etat général globalement stable
• R-mini CHOP
   •   Prévention NF GCSF
   •   Prévention anti-émétique
   •   Surveillance clinique à chaque cure
   •   Cs dans 2 mois : hémato + gériatre
Merci pour votre attention
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