Projet réalisé dans le cadre de la formation ceinture verte - CIUSSS MCQ
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RÉVISER LE PROCESSUS DE DÉCLARATION INTERNE DES ÉVÉNEMENTS RELIÉS À UN POSSIBLE ÉCART DE PRATIQUE D’UN INTERVENANT OCCASIONNANT DES PRÉJUDICES À DES USAGERS AFIN D’AUGMENTER LE NOMBRE DE DÉCLARATIONS AUPRÈS DU SERVICE DES AFFAIRES JURIDIQUES ET D’ENQUÊTE PRÉVENTIVES RÉALISÉES Projet réalisé dans le cadre de la formation ceinture verte Maxime Labelle Conseiller cadre à la gestion intégrée des risques et à la prestation sécuritaire des soins et services Direction de la qualité, de l'évaluation, de la performance et de l'éthique CIUSSS de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec www.ciusssmcq.ca
RAISON DE L’ACTION
Réviser le processus de déclaration interne des événements reliés à un possible écart
de pratique d’un intervenant occasionnant préjudices à des usagers afin d’augmenter
le nombre de déclarations auprès du Service des affaires juridiques et d’enquête
préventives réalisées
Problématique F Gestionnaires des secteurs d’activités de prestation de
Des événements indésirables soins et de services
se produisent et les affaires I L’événement indésirable
juridiques n’en sont pas
P Le processus débute par un événement indésirable relié à
toujours informées. un possible écart de pratique professionnelle occasionnant
Le nouveau Code civil requiert préjudices à des usagers jusqu’à la réalisation possible de
que les éléments de preuves la production de l’enquête préventive
écrits ou matériels soient E Déclarations d’événements indésirables analysées
conservés et préservés. Gestionnaires des unités de soins et Affaires Juridiques du
C
CIUSSS MCQ
Équipe Kaizen
• Sylvie Tousignant, Chef de service parents-enfants
• Lyson Champeau, Assistante infirmière • Annie Blanchette, Conseillère cadre à la gestion intégrée des risques et à la
• Josiane Dodier, Chef de service SAD Volet réadaptation et prêt d'équipement prestation sécuritaire des soins et services
• Estelle Gentes, Cadre intermédiaire • Melissa McMahon, Avocate
• Geneviève Goulet, Chef d'unité de soins chirurgicaux • Mathilde Bélanger, Conseillère en amélioration continue et excellence
• Geneviève Lacharité, Chef de service - jeunes en difficulté et santé mentale opérationnelle (mentor et co-animatrice)
• Liette Larochelle, Chef de service - Intégration au travail et communautaire • Maxime Labelle, Conseiller cadre à la gestion intégrée des risques et à la
• Hélène Goulet, Chef de service Relève-Clairière, CR Laforest prestation sécuritaire des soins et servicesÉTAT INITIAL
Avez-vous déjà rapporté une Saviez-vous que depuis le 1er janvier 2016, le
telle situation à la DRHCAJ ou nouveau Code civil du Québec requiert que
à la gestion des risques au les éléments de preuves écrits ou matériels reliés à
cours de la dernière année? ces événements soient conservés et préservés?
Oui
50 55
Non 48
49%
53
51%
Non Oui
Nombre de répondants: 103
Répondu entre le 16 et le 27 janvier 2017
Nombre de déclarations reçues à la DRHCAJ - Affaires juridiques par mois depuis
janvier 2016
30
25 Événements Cumulatif
19
20
14 15 15 15 15 15 16
15 11 11 12
10 7
4 3 4 3
5 1 2 1 1
0
2016-01 2016-02 2016-03 2016-04 2016-05 2016-06 2016-07 2016-08 2016-09 2016-10 2016-11 2016-12 2017-01
Année / mois de réception
Moyenne de 1,5 événements rapportés par mois
S’ajoute également pour cette période 8 poursuites pour lesquelles il n’y avait aucune connaissance des faits antérieurs.ÉTAT DÉSIRÉ
Avez-vous déjà rapporté une Saviez-vous que depuis le 1er janvier 2016, le
telle situation à la DRHCAJ ou nouveau Code civil du Québec requiert que
à la gestion des risques au les éléments de preuves écrits ou matériels reliés à
cours de la dernière année? ces événements soient conservés et préservés?
Oui
50 55
Non 48
49%
53
51%
Non Oui
Nombre de répondants: 103
Répondu entre le 16 et le 27 janvier 2017
Nombre de déclarations reçues à la DRHCAJ - Affaires juridiques par mois depuis janvier 2016
25
Événements Cumulatif 19
Augmentation
20 16
14 15 15 15 15 15
15 11 11 12
10 7
4 3 4 3
5
1 2 1 1
0
2016-01 2016-02 2016-03 2016-04 2016-05 2016-06 2016-07 2016-08 2016-09 2016-10 2016-11 2016-12 2017-01
Année / mois de réception
Puisque 100% des événements sentinelles doivent être rapportés à la gestion des risques, il a été déterminé que mettre en
place des outils aidant à l’identification de ces événement aura pour effet d’augmenter le volume de déclarations.ANALYSE DES ÉCARTS
Culture Outils Organisation
Événements pas toujours déclarés Pas d’outil concernant la divulgation
La divulgation fait peur Le manque de connaissance sur la Perte des AH-223 dans le courrier
terminologie et aspect légaux interne
La non-imputabilité de la Grand délai pour la réception des
non-déclaration déclarations
Écarts de pratique pas toujours évident
Implication professionnelle individu « préjudice possible » Le nombre de rapports à traiter
dépendant
Formulaire électronique – Pas de pop-up
Erreur qui se répète mais qui pour nous dire qu’on a en événement
ne semble pas affecter en attente
personne (ex : erreur de Mx)
Volume de
Ne savons pas qui interpeller Temps consacré aux recherches déclarations
(gestion de risque ou DRH) (dossiers, personnes à rencontrer)
Manque de connaissance sur le processus Notes au dossier incomplètes
de base de déclaration AH-223
Informations partielles
Rôles et responsabilités face aux familles
Manque de soutien administratif / clinique Difficulté d’accès aux documents Mais on mentionne aussi…
La porte d’entrée, c’est qui?
Rôle DRHCAJ vs GDR Accessibilité des éléments de preuve • Grande disponibilité de la DRHCAJ et GIRPSSS
(dossier papier) Temps déplacement
Quand déclarer à la DRHCAJ? • Accès rapide à la GDR et avocate
Ce n’est pas clair • Support rassurant avant-pendant-après
Délai pour effectuer les enquêtes et • Sentiment de proximité, écoute par la GDR et
disponibilités des parties prenantes
DRHCAJ
Recherche et • Les intervenants veulent bien faire
Rôles et qualité
processus informationsAPPROCHE SOLUTION
Pistes d’action identifiées par l’équipe
1 - Formation sur les incontournables de la 7
GDR – Mise à niveau des connaissances
Capsules vidéos / Sensibilisation 4 5
2 - Formation gestionnaires +
3 - Visite annuelle du conseiller attitré à la direction
6 9
4 - Nommer un conseiller pour chacune des I
directions cliniques
5 - Établir des procédures selon M
Délai selon gravité P 8 3
Définir rôles GDR/DRHCAJ A
Porte d’entrée
Cheminement AH-223
C
Divulgation/Postvention T
6 - Check list (Informations et documents nécessaires) S 2
7 - Application mobile pour nombre de déclarations à
compléter dans le secteur
8 - Gabarit – Outil de support à l’analyse (AMPRO)
9 - Tableau de bord GDR par direction - 1
- Efforts +
Actions court termes Actions moyen/long termePLAN D’ACTION
Le plan d'action rapide vise à mettre en œuvre des actions permettant de faire
connaitre, d'identifier les rôles et responsabilités et de développer des outils permettant
d'améliorer les connaissances sur ce qui doit faire l'objet de déclarations ainsi que pour
alimenter les comités de gestion sur des questions portant sur la gestion des risques .
Chantier Séquence Action Responsable Échéancier
1 – Élaborer un aide mémoire pour les gestionnaires en Maxime Labelle 3 mars 2017
regroupant les outils disponibles pertinents et en faire la
diffusion auprès des gestionnaires
2 - Rencontre de gestionnaires d’une direction adjointe Annie Blanchette 22 mars 17
pour valider le format des rencontres annuelle s et intérêt
du cycle de gestion
Action rapide 0
3 - Valider la faisabilité de diffusion du contenu des Mélissa McMahon 3 mars 2017
capsules de formation et d’information sur le processus de
la gestion des risques
4 – Identifier et transmettre la liste des thématiques Participants du Kaizen 17 février 2017
souhaitées entourant la gestion des risquesPLAN D’IMPLANTATION
Indicateur
Action Responsable Échéancier Évolution
d'avancement
1 – Élaborer un aide mémoire pour les Maxime Labelle 3 mars 17 Projet de texte de présentation en cours
gestionnaires en regroupant les outils de validation.
disponibles pertinents et en faire la diffusion Recherche du meilleur moyen de
auprès des gestionnaires diffusion. 75 %
Adaptation du message en suivi du
Kaizen sur la gestion des événements
sentinelles (27-28 mars).
2 - Rencontre de gestionnaires d’une Annie Blanchette 22 mars 17 Une direction adjointe pilote a été
direction adjointe pour valider le format des identifiée. Ordre du jour élaboré et
rencontres annuelles et intérêt du cycle de présentation effectuée le 22 mars 2017. 100 %
gestion
3 - Valider la faisabilité de diffusion du Mélissa McMahon 3 mars 2017 Validation complétée.
contenu des capsules de formation et Des capsules pourraient être réalisées
d’information sur le processus de la gestion sans trop de difficultés avec les
des risques. ressources internes disponible et via un
partenariat externe. La diffusion à 100 %
l'interne est cependant problématique
compte tenu des limitations
technologiques de l'organisation
4 – Identifier et transmettre la liste des Participants du Kaizen 17 février 2017 Des thèmes ont été proposés par une
thématiques souhaitées entourant la gestion personne de l’équipe.
des risques
100 %CONTRÔLE ET SUIVI
Nombre de déclarations reçues à la DRHCAJ - Affaires juridiques par
mois depuis janvier 2016
30
Événements Cumulatif
24
25 22
19
20
15 15 15 15 15 16
14
15 12
11 11
10 7
3 2
4 4
5
2 3
3 1 1 1
0
2016-01 2016-02 2016-03 2016-04 2016-05 2016-06 2016-07 2016-08 2016-09 2016-10 2016-11 2016-12 2017-01 2017-02 2017-03
Année / mois de réception
Une
Avant Après Augmentation
Moyenne de 1,5 Moyenne de 2,5 de 66 %
événements rapportés par événements rapportés par
mois moisLEÇONS APPRISES Constats Les difficultés identifiées au Kaizen ont été situées en amont du processus étudié. Les participants (et les résultats du sondage) ont exprimé la méconnaissance du processus de déclaration et des parties prenantes. Le processus choisi n’était pas suffisamment formalisé dans l’organisation pour pouvoir amener une amélioration. Bons coups Collaboration et ouverture des participants Participation du mentor dans l’animation qui a amené son expertise de l’amélioration continue La cartographie présentée a permis de soulever beaucoup de préoccupations de la part des participants Faire autrement: Choisir un processus existant plus formel Mieux mesurer l’ampleur du projet afin de planifier le temps requis à sa réalisation Prendre en compte les limites technologiques de l’organisation dans le choix des pistes d’actions
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