Quand la grossesse requiert des limitations fonctionnelles Par Dr André St-Pierre Octobre 2017

Quand la grossesse requiert des limitations
                             fonctionnelles

                        Par Dr André St-Pierre
Octobre 2017

OBJECTIFS DE LA PRÉSENTATION
 La grossesse en 2017 est-elle différente?
 Précision des diagnostics en obstétrique

 Comment s’y retrouver dans le jargon
  obstétricale
 Pistes et indices dans l’analyse des critères de
  limitations fonctionnelles

INTRODUCTION : LA GROSSESSE EN 2017
   Tendance à projeter une vision plus fonctionnelle de
    la femme enceinte
   Études qui mettent en évidence les bienfaits de
    l’activité en cours de grossesse tant pour la mère que
    pour le fœtus
    • Valorisation de la normalité de la grossesse et de donner
      confiance aux mères en limitant les « interdits »
    • Vaincre les mythes du repos pour la femme enceinte

   La médiane d’âge à laquelle la femme devient
    enceinte augmente
    • Plus de grossesses à caractère complexe dont la gémellité
    • Les vulnérabilités liées à l’âge: ↓fertilité, ↑ des anomalies
      génétiques et des pathologies médicales

INTRODUCTION : LA GROSSESSE EN 2017…
   Augmentation des échographies et des tests qui
    amènent des découvertes fortuites…
    •   Cela joue probablement sur l’expérience en
        réclamation d’incapacité tant par les diagnostics émis
        que le stress généré

STATISTIQUES

STATISTIQUES EN ASSURANCE SALAIRE
                        Du 1er janvier 2013 au 31 décembre
                        2013, nous avons traité 711 cas
                        d’invalidité reliées à la grossesse

                         Demandes Court terme: 619

                          Demandes Long terme: 82

Desjardins Assurances

CRITÈRES ET CARACTÈRES

CRITÈRES ET CARACTÈRE D'UNE
GROSSESSE NORMALE
La grossesse et sa durée:

   Durée: en moyenne 10 mois lunaires, soit 40 semaines ou 280 jours

   3 trimestres (13,33 semaines chacun)
    ✓   Pré terme précoce : < 34 (Early pre term)
    ✓   Pré terme tardif : 34 à 36 (Late prematurity)
    ✓   À terme précoce: 37 à 38 semaines
    ✓   Terme complet : 39 à 40 semaines
    ✓   Post date : 41 semaines
    ✓   Post terme : 42 semaines
❖   La durée de la grossesse débute à la date des dernières menstruations
    (DDM)

❖   La DPA est principalement déterminée par l’échographie datation
     ➢ 9 à 13 semaines

ÉVOLUTION D’UNE GROSSESSE:
SYMPTÔMES NORMAUX

     1er          2ième         3ième
  trimestre    trimestre     trimestre

1ER TRIMESTRE : SYMPTÔMES NORMAUX

        1er                    2ième            3ième
     trimestre              trimestre        trimestre

 ❖Nausées dans 50 à 80% des cas
 ❖Vomissements (- fréquent)
 ❖Tension mammaire, pollakiurie (fréquence
 excessive des mictions urinaires)
 ❖Malaises au bas-ventre, étourdissements
 ❖Fatigue physiologique, essoufflement à
 l'effort
 ❖↑ du pouls et de la respiration
 ❖↓ de la tension artérielle

2E & 3E TRIMESTRE : SYMPTÔMES NORMAUX

      1er              2ième                  3ième
   trimestre
                    trimestre              trimestre

               ❖Brûlures d'estomac
               ❖Reflux gastro-oesophagien
               ❖Oedème des chevilles
               ❖Lombalgie 30% des cas
               ❖Douleur sacro-iliaque
               ❖Crampes aux jambes, lourdeurs
               ❖Étourdissements
               ❖Dyspnée
               ❖Tunnel carpien, varices, vergetures

RÉAFFECTATION OU RETRAIT
PRÉVENTIF

   Pour avoir droit au retrait PRÉVENTIF, la
    femme enceinte doit être apte au travail et la
    grossesse stable

   Le lien entre les risques pour la grossesse et le
    travail doit être clairement démontré

EXEMPLE DE RETRAIT PRÉVENTIF

 Une  éducatrice en service de garde est retirée de son
 milieu de travail en raison des risques pour le fœtus si
 elle contractait la rougeole, le cmv, la varicelle et la 5e
 maladie

 Une travailleuse en usine est retirée de son milieu de
 travail en raison de l'exposition à des produits toxiques
 qui pourraient nuire au fœtus

INDICATEURS D’INVALIDITÉ

COMPLICATIONS VS INVALIDITÉ
Type de complication              Risque d’invalidité (variable
                                  selon la nature de l’emploi)
Incompétence du col                            Moyen
Placenta praevia                               Moyen
Travail pré-terme                              Élevé
Nausées et vomissements
                                               Faible
incoercibles
DPPNI                                         Élevé
Pré-éclampsie / éclampsie                  Moyen / Élevé
Diabète gestationnel                           Faible
Anémie                                         Faible
Douleurs mécaniques et musculo-
squelettiques                                  Faible

Grossesse ectopique                            Élevé
Grossesse multiple                             Élevé

COMPLICATIONS DE
   GROSSESSE

INCOMPÉTENCE DU COL
   Col qui s’amincit et se dilate sans contraction par
    manque de tonus cervical

   Limitations fonctionnelles raisonnablement
    acceptables

   Invalidité jusqu’à l’accouchement même si
    cerclage possible

LE PLACENTA PRAEVIA

   Localisation anormale du placenta qui peut être
    responsable de saignements au cours du 2e et 3e
    trimestre de la grossesse.

     ❖ Hospitalisation préventive à prévoir après la 24e
       semaines si saignement secondaire à un praevia

     ❖ Échographie de … à 28 ou 32 semaines selon
       praevia complet ou partiel avec résolution complète
       chez un bon nombre.

POSITIONNEMENT DU PLACENTA

                             Desjardins Assurances

PLACENTA PRAEVIA

 Indicateurs d’invalidité
                            Durée d’invalidité
       SX/LF/TX

                             Possibilité jusqu’à
     Saignements et
                            l’accouchement par
      contractions
                                 césarienne

 Hospitalisation et repos
          au lit

TRAVAIL PRÉ-TERME
 Apparition de contractions régulières      entre la 20e
  et la 37e semaine de grossesse

 Intervalle   de 10 minutes et durant au moins 30
 secondes
                             Dilatation

 Modification   du col:
                             Effacement
                             Station basse

 Contractions de Braxton Hicks : fausses
 contractions, absence de modification du col

TRAVAIL PRÉ-TERME : SUITE
o   Les « antécédents » d’accouchement sont des
    indicateurs importants à considérer:
    •   prématurité précoce < 34 semaines
    •   chirurgie du col telle une conisation
    •   découverte d’un col court dépisté par échographie

TRAVAIL PRÉ-TERME
 Indicateurs d’invalidité
                                   Durée d’invalidité
       SX/LF/TX

Injection de cortisone                 Jusqu’à
  si < 34 semaines                 l’accouchement

  Effacement et/ou
  dilatation du col

Hospitalisation >12h

   Le repos absolu n’a pas été démontré comme un
   modificateur significatif en traitement du T.P.T

L'HYPEREMESIS GRAVIDARUM
(NAUSÉES ET VOMISSEMENTS INCOERCIBLES DE LA
GROSSESSE)

 Empêche de fonctionner dans les activités
  quotidiennes.

  Nausées et vomissements persistants
  Perte de poids

  État de déshydratation

NAUSÉES ET VOMISSEMENTS
     INCOERCIBLES DE LA GROSSESSE
                              Indicateurs d’invalidité
                                                                    Durée d’invalidité
                                      SX/LF/TX
Diclectin : 4 à 8 co/j
Metoclopramide
(maxeren) : 10mg                                                 Acceptable les 13 premières
Zofran                           Diclectin 4 à 6 fois/jour
                                                                semaines + dossier obstétrical
(intraveineuse)
Gravol

                                 Effets secondaires de la        Si état persiste acceptable
                                        médication                  jusqu’à 20 semaines

                                                                  Si état persiste après 20
                               Absence de prise ou perte de
                                                                semaines, invalidité probable
                                          poids
                                                                   jusqu’à l’accouchement

                               RCIU (retard de croissance
                              intra-ultérine) 3ième trimestre

                         *Divers médicaments existent pour les cas sévères
                          *La prise PRN de médicaments à questionner?

PLACENTA

DPPNI :
➢   Décollement prématuré du placenta normalement
    inséré
➢   en anglais: Placenta abruptio

DPPNI
    Indicateurs d’invalidité
                                       Durée d’invalidité
           SX/LF/TX

    Visites plus fréquentes chez le   Jusqu'à l'accouchement
               médecin                    pour la plupart

        Écho anormale, sériée

     Autres diagnostics associés:
    HTA, fibrome, travail pré-terme

        Examen au spéculum,
        contractions utérines,
            saignements

        Visite à l'hôpital et/ou
           hospitalisation

PRÉ-ÉCLAMPSIE/ÉCLAMPSIE
(140/90)
 Hypertension chronique
 Hypentension gestationnelle

 Pré-éclampsie
                       Légère
     Hypertension
                       Sévère: hospitalisation
     Protéinurie
     Oedème

   Éclampsie :
     Convulsions
     Coma

PRÉ-ÉCLAMPSIE / ÉCLAMPSIE
   Indicateurs d’invalidité
                                    Durée d’invalidité
          SX/LF/TX

    Tension artérielle avec
                                  Jusqu'à l'accouchement
   diastolyque > 90 répétée

  Protéinurie (protéines dans
  les urines) = hospitalisation   Exemple:
                                  Une commis de bureau est
                                  en arrêt de travail en raison
                                  d'un diagnostic de pré-
    Repos, suivi serré (inf.),
                                  éclampsie qui exige le repos
                                  au lit.

    Rx : Aldomet, Trandate

DIABÈTE GESTATIONNEL

 ❖   Intolérance aux glucides

Le risque de fausse-couche, malformations et mortalité fœtale ↑ avec ce Dx

DIABÈTE GESTATIONNEL

  Indicateurs d’invalidité
                                                 Durée d’invalidité
            SX/LF/TX

                                             Invalidité pour contrôler glycémie
 Insulino-dépendant, sx hypo/hyper
                                                          instable

                                             Diabète type 1*: Si diabète instable
 Instabilité glycémique (en début itt)       avant grossesse invalidité possible
                                            jusqu'à l'accouchement, selon les cas

    Suivi médical avec monitoring
              glycémie

*Selon les besoins du suivi en multi disciplinarité et les risques au bébé

ANÉMIE

Taux d'hémoglobine < 110 mg

 ❖ Lesvaleurs de références sur la feuille de
  résultats de laboratoire s'appliquent à une
  femme qui n'est pas enceinte (120-160mg)

ANÉMIE
  Indicateurs d’invalidité
                                      Durée d’invalidité
         SX/LF/TX

                                   Variable, tout dépendant
  Fatigue, dyspnée, Hb  90g/l              contrôle Hb

     Rx: Sulfate ferreux       ❖ Y a-t-il des risques pour
                                 bébé?

       Injection de fer
        intraveineuse

DOULEURS MÉCANIQUES ET
     MUSCULO-SQUELETTIQUES
Douleurs non-utérines qui sont normalement
 reliées aux causes suivantes:

❖ Instabilité du bassin
❖ Instabilité des sacro-iliaques
❖ Instabilité de la symphyse pubienne
❖ Étirements des ligaments
❖ Lombalgies

DOULEURS MÉCANIQUES                        ET MUSCULO-
 SQUELETTIQUES

     Indicateurs d’invalidité
                                              Durée d’invalidité
             SX/LF/TX

      Suivi spécifique pour ce             Problématique fréquente
    problème et documenté dans             mais rarement totalement
        les notes évolutives                      invalidante

    Physiothérapie, ostéopathie,
            médication

   Kinésiothérapie à privilégier,
        approche + active

❖ Distinction à faire entre les inconforts de la grossesse et une maladie
dûment diagnostiquée

GROSSESSE ECTOPIQUE

1. ovarienne                       5. utérine basse (futur placenta praevia)
2. infundibulaire                  6. abdominale (sur une anse intestinale)
3. tubaire (les plus fréquentes)   7. pelvienne
4. intersticielle

GROSSESSE ECTOPIQUE

  Indicateurs d’invalidité
                                           Durée d’invalidité
           SX/LF/TX

     Limitations fonctionnelles
                                          Si MTX (méthotrexate): 1-2
 subjectives +++ (dans la période de
                                                  semaines
  surveillance pour confirmer le dx)

                                          Si chirurgie: 2-6 semaines
  Chirurgie, hémorragie = critères
              certains                          Laparoscopie
                                             Laparotomie (+rare)

                                       Invalidité peut être « préventive »

LES GROSSESSES MULTIPLES (1 CAS/80)

➢   Arrêt de travail entre la 24e et la 26e semaine de grossesse
    afin d'éviter un accouchement prématuré

➢   Nous acceptons automatiquement ces cas en invalidité
    même si c'est un arrêt de travail à titre préventif au
    moment de la réclamation

RÉCLAMATION LORS DE GROSSESSE
ACTUELLEMENT NORMALE MAIS COMPLICATION
À LA GROSSESSE PRÉCÉDENTE

❖   Mortinaissance

❖   Pré-éclampsie

❖   Infertilité avec échecs antérieurs répétés

      Exemple:
      Une femme de 35 ans en est à sa 4e grossesse qui fait suite
      à 3 avortements spontanés. Son médecin lui prescrit un
      arrêt de travail dès l'annonce de la grossesse pour prévenir
      une autre «fausse-couche».

MOT DE LA FIN
                   Des
                Questions?

ANNEXES

AIDE-MÉMOIRE

AIDE-MÉMOIRE : SUITE