Quoi de neuf dans l'appendicite de l'enfant? - Stéphanie FRANCHI-ABELLA et l'équipe de radiopédiatrie de l'Hôpital de Bicêtre
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
Quoi de neuf dans
l’appendicite de l’enfant?
Stéphanie FRANCHI-ABELLA
Direction
et l’équipe de radiopédiatrie de l’Hôpital de Bicêtre 13/04/2016
Epidémiologie 1er cause de chirurgie abdominale chez l’enfant 1 à 8% des douleurs abdominales Plutôt chez les plus de 10 ans mais possible à tout âge
Appendicite physiopathologie 2 mécanismes possibles: Obstruction : 10 % des cas ( perforation, gangrène) Inflammation de la paroi: 90 % (phlegmoneuse)
Atteinte pariétale
Endo-appendicite Atteinte de toutes les couches
normal
= appendicite catarrhale Panappendicite
Atteinte de l’environnement
Epaississement
du méso-appendiculaire
Abcès
phlegmon
Péritonite libre
Atteinte de toutes les couches
Panappendicite
Clinique et biologie Particularités chez l’enfant 30 à 50 % de diagnostic non fait à l’examen clinique initial 1/3 formes atypiques Diagnostic difficile chez le petit 5 ans Evidence based imaging in pediatrics. Sivit, radiology 2003 Bréaud, archives de pédiatrie 2008
Clinique et biologie
Scores cliniques:
peu répandus
valeur limitée chez l’enfant notamment avant 6 ans (Se
Rôle de l’imagerie
Affirmer ou infirmer le diagnostic
le temps diagnostique = appendicites compliquées
les appendicectomies inutiles
Si c’est une appendicite
Distinguer les formes compliquées et non compliquées adapter
la thérapeutique et anticiper les complications
Préciser la topographie
Faire le diagnostic différentiel
Pourquoi distinguer
les formes compliquées et non compliquées ?
Pathologie appendiculaire ≠ appendicectomie
Antibiothérapie +/- drainage:
Appendicite compliquée (plastron, abcès)
Surveillance:
Hyperplasie lymphoïde
Appendicite régressive ?
Appendicectomie:
Appendicite non compliquée
Appendicite compliquée avec péritonite libre
Appendicite compliquée avec sepsis mal toléré
Quelle technique d’imagerie choisir?
Se = 88 %
Echographie Sp = 94%
Négative
Positive Diagnostic différentiel Non concluante
Se = 98,6% Scanner
Choix thérapeutique
adapté Sp = 90,6 % avec injection
Doria, Ped Radiol 2009
Se = 94 %
Strouse, Radiology 2010,
Krishnamoorthi, Radiology 2011 Sp = 95%Impact de l’imagerie sur
le taux d’appendicites compliquées
Formes compliquées de l’infection localisée au choc
septique avec décès
Retard diagnostique de 48 h → 60 à 80 % de formes
compliquées
Apport de l’imagerie: diminution du taux de perforation
de 23 % à 15 %
Garcia-Pena Pediatrics 2004Impact de l’imagerie sur
le taux d’appendicectomies blanches
Mortalité : 1/714
Complication : 5%
avant après
Couture 10 % 2,4%
Garcia-Pena 11% 5,5%
Rao 14 % 4%
Couture (Appendicite, dans radiopédiatrie Flammarion)
Garcia-pena pediatrics 99, Rao , ann surg 1999,
Brennan, Can J Emerg med 2006Echographie Tout l’abdomen avec sonde de moyenne fréquence Examen attentif avec compression Repères anatomiques: coecum-valvule-dernière anse, vx iliaques et psoas
Formes ectopiques
Appendice normal
Borgne
Compressible
Ø < 6 mm, paroi < 3 mm
Bonne différenciation des couchesCritères diagnostiques d’un appendice
pathologique en US
incompressible
Ø > 6 mm, paroi >3 mm
Modification de l’échostructure pariétale
Modification de la graisse adjacente
Épanchement ou collection
Souvent association de critèresAugmentation de diamètre
mais parois normales
6,7 mm
< 3 mm > 6 mm
Appendice rétentionnel
Surveillance ….Augmentation de diamètre
et épaississement muqueux
> 6 mm
> 3 mm
6 mm
Hyperplasie lymphoïde :
traitement médicalAugmentation du diamètre +/- épaississement de la paroi +/- altération de l’échostructure +/- atteinte des structures adjacentes
5 mm 10 mm 9 mm
Bien analyser toute la longueur!
Appendicite typique •Epaississement de la graisse •Augmentation de diamètre •dédifférenciation de la paroi
17 mois, Douleur abdominale brutale avec malaise et accès de paleur en fin de déjeuner. Vomissements . Apyrétique. Liquide échogène péritonéal Stercolithe? = Suspicion de péritonite appendiculaire Attention aux petits, signes trompeurs, perforation précoce, Y penser +++
Signes en faveur d’une perforation Perte de l’hyperéchogénicité sous-muqueuse Dédifférenciation complète de la paroi Collection ou épanchement péri-appendiculaire ou pelvien Au scanner: Air extraluminal et inflammation +++ périappendiculaire
Et si l’échographie ne conclue pas? Scanner Quelle technique? Pas de consensus Injection de produit de contraste chez l’enfant Préparation digestive? Champs d’acquisition : abdomino-pelvien ou pelvien?
Garçon, 12 ans Douleurs de la FIG et vomissements incoercibles
Garçon 11 ans,
suspicion d’appendicite aigue
J1:
J2: appendice normal vu
Appendice non vu
Paroi colique épaissie
(sous-muqueuse)Colite à Campylobacter
Prise en charge non chirurgicale Pour qui? Plastron :Péritonite localisée, accolement des viscères adjacents (grêle, vessie, omentum) au foyer infectieux, Abcès 4 % des appendicites Dg échographique +++ Antibiothérapie première +/- appendicectomie à froid Andersson, Ann surg 2007
Garçon 8 ans Douleurs abdo et fièvre à 39 °C depuis 3 jours 29000 GB, CRP=58 Plastron appendiculaire avec abcès
Nourrisson de 18 mois,
Troubles digestifs, douleurs abdo., diarrhée et fièvre
(39°C) depuis 2 semaines
Scanner (!!!) fait dans un autre centre: conclusion: Duplication digestive !Echographie après transfert Abcès d’origine appendiculaire
Prise en charge non chirurgicale
Pourquoi?
Morbidité d’une appendicectomie pour appendicite
compliquée:
Au cours de l’hospi = 18.2%
A distance = 12,4 %
Occlusion sur bride : 3 % des patients appendicetomisés
Andersson, Ann surg 2007; Vons, Lancet 2011, Styrud, world j surg 2006; Hansson, Br J Surg 2009
Parker, dis colon rectum 2001, Leung Ann Surg 2009Evolution sous antibiotiques
J0J0 J3 J13
Appendicetomie 3 mois aprèsQuand faire l’appendicectomie?
Surveillance simple
Récidive 14 à 25 % dans l’année (surtoutFaut-il faire une imagerie avant appendicectomie à froid? Pas de réponse dans la littérature Mars Aout
Et le stercolithe découvert fortuitement?
Stercolithe sans appendicite: 0.4 à 13% de la population
transitoire
75 enfants avec stercolithe = 4 (5,8%) appendicite, suivi 3 ans
= pas d’appendicectomie prophylactique
22/03 19/04
Rollins, JPS 2010Suivi des complications post-opératoires
Douleur +/- Fièvre post-opératoire
Faut-il faire une échographie ou un scanner?
Faut-il répéter les échographies?Fille 8 ans
Reprise fébrile à J 3 d’une appendicectomie
J3
J4 J5
Apparition décalée de l’abcès par rapport à la clinique et la biologie
Intérêt ++ de répéter les échographiesEn Conclusion Echographie +/- Scanner Antibiothérapie première dans certains cas= intérêt de décrire les appendicites compliquées: plastrons et abcès Echographie ++ pour le suivi Attention y penser chez le petit
Vous pouvez aussi lire
