Maux de dos Comment éviter examens et traitements inappropriés ? - DR STEPHANE GENEVAY RESPONSABLE CONSULTATIONS MULTIDISICPLINAIRE DU DOS SERVICE ...
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Maux de dos Comment éviter examens et traitements inappropriés ? D R ST E P H AN E G E N E VAY R ESP O N SA B L E CO N S U LTATIO N S M U LT I D I SIC PL I N AIRE D U D O S SE RVI C E D E R H U M ATO LOG I E , H U G
Imagerie Infiltration Chirurgie
Morbidité* en CH, 2016
Musculosquelettique
chute
Cardiaque Rachis
Diabète Autres
Pulmonaire Arthrose
Divers
psychiatrique
Goutte
Neurologique
Autres
PR
Pneumo
Psy
*YLD : years lived with disability, Global Burden of Disease, www.healthdata.org
Modèle Biopsychosocial 2018
Biophysical
factors Comorbidities
Pain Experience
Nociceptive
Central pain processing
Genetic Social
Disability
factors factors
Psychological
factors
Jan Hartvigsen, Lancet 2018
4
25 ans après le modèle biopsychosocial
Utilité de l’imagerie :
exclure pathologie spécifique
Infection
ANAMNESE ET
Fracture EXAMEN CLINIQUE
Tumeur SONT SOUVENT
SUFFISANT !
Spondylarthropathie
(Lombalgie « neurologique »)
Syndrome radiculaire sur Hernie discale
Claudication neurogène sur canal lombaire rétréci
Imagerie : piège !
IRM Population asymptomatique
Pourcentage
Dégénérescence Bombement Hernie
discale
Age
(Brinjikji et al. AJNR Am J Neuroradiol 2015)
Imagerie : piège !
IRM Population asymptomatique
L’imagerie ne permet pas de prédire
l’évolution d’une lombalgie
D Steffens Euro J Pain 2014
L’imagerie ne permet pas d’identifier ceux
Pourcentage
qui vont mieux répondre à un traitement
donné
D. Steffens Euro Spine J. 2016
Dégénérescence Bombement Hernie
discale
Age
(Brinjikji et al. AJNR Am J Neuroradiol 2015)
Traitement de la lombalgie chronique
EFFICACE INEFFICACE
Education (à rester actif) Massage
Exercices Electrothérapie (ondes)
Médecine manuelle Ceinture lombaire
Acupuncture Semelles
Thérapie cognitivo-comportementale
Pleine conscience
Traitement multidisciplinaire
Infiltrations
Antalgique (AINS, opiacées « avec prudence ») Paracetamol
Duloxetine, venlafaxine Gabapentine, prégabaline
Infiltrations et lombalgies Aucun effet démontré ( = >90% des situations !) ◦ lombalgie commune aigüe ◦ lombalgie commune chronique ◦ Arthrose facettaire, discopathie, HIZ, spondylolysthésis dégénératif, hernie discale, sténose canalaire Effet modéré à court terme, pas de modification pronostic ◦ Syndrome radiculaire sur hernie discale ◦ Modic I (œdème plateaux vertébraux avec douleur lombaire à caractère inflammatoire) Effet controversé (court terme mais augmenterait chirurgie) ◦ Claudication neurogène sur canal étroit
Chirurgie discale pour lombalgies
communes
Après spondylodèse à 1 niveau quel est la proportion de patients
avec un bon résultat = symptômes minimaux
= peu ou pas de douleur et peu de handicap fonctionnel ?
1. 80%
2. 60%
3. 40%
4. 20%
5. 0%
Crawford Spine J 2019Chirurgie discale pour lombalgies
communes
Après spondylodèse à 1 niveau quel est la proportion de patients
avec un bon résultat = symptômes minimaux
= peu ou pas de douleur et peu de handicap fonctionnel ?
1. 80%
2. 60%
3. 40%
4. 20%
5. 0%
Crawford Spine J 2019Chirurgie discale pour lombalgies
communes comparée à PTH et PTG
Catastrophique 10
Qualité de vie
liée au problème 5
Avant chirurgie
1 an après chirurgie
Très bonne 0
PTH
PTG
Fusion
1 étage
A. Mannion Eur Spine J 2018Lombalgie commune
Exemple
Peur-évitement et chronicité
Que peut-on voir de nouveau à l’IRM lors
du 1er lumbago aigu ?
1. Des fissures discales
2. Des Modic 1 (inflammation des plateaux vertébraux)
3. Des lésions musculo-ligamentaires
4. Tous ces réponses
5. Aucune de ces réponses
Carragee Spine J. 2009Dans quelle proportion un travail physique
intense, pendant 20 ou 30 ans participe-t-il à
la dégénérescence discale ?
1. Pas du tout
2. Très faible (5%)
3. Significativement (20%)
4. Forte (50%)
5. Très forte (80%)
Battie, Spine J. 2009Dans quelle proportion un travail physique
intense, pendant 20 ou 30 ans participe-t-il à
la dégénérescence discale ?
1. 0%
2. 5%
3. 20%
4. 50%
5. 80%
Battie, Spine J. 2009Endommage-t-on une colonne
vertébrale ? NON !
Type of work
Degenerative disc
Battie, Spine J. 2009Quel est l’effet de la pratique de la course à pied intensive pendant des années sur le disque intervertébral ? 1. Augmente beaucoup la dégénérescence discale 2. Augmente un peu la dégénérescence discale 3. Pas d’effet 4. Améliore l’hydratation discale
Quel est l’effet de la pratique de la course à pied intensive pendant des années sur le disque intervertébral ? 1. Augmente beaucoup la dégénérescence discale 2. Augmente un peu la dégénérescence discale 3. Pas d’effet 4. Améliore l’hydratation discale
Quel est la pression exercée sur le disque intervertébral L4-L5 en
soulevant une caisse de 20 Kg ?
Référence pression intradiscale L4-L5:
Debout relaxé: 0.5 MPa
Monter les escaliers 2 à 2 : 1.2 MPa
1. 1.0 MPa (-20% de monter les escaliers 2 à 2)
2. 1.2 MPa (= monter les escaliers 2 à 2)
3. 1.8 Mpa)(+ 50 % de monter les escaliers 2 à 2)
4. 2.4 Mpa (+ 100 % de monter les escaliers 2 à 2)
5. 3.6 MPa (+ 200% de monter les escaliers 2 à 2) 20 Kg
Wilke Spine J. 1999Quel est la pression exercée sur le disque intervertébral L4-L5 en
soulevant une caisse de 20 Kg ?
Référence pression intradiscale L4-L5:
Debout relaxé: 0.5 MPa
Monter les escaliers 2 à 2 : 1.2 MPa
1. 1.0 MPa (-20% de monter les escaliers 2 à 2)
2. 1.2 MPa (= monter les escaliers 2 à 2)
3. 1.8 Mpa)(+ 50 % de monter les escaliers 2 à 2)
4. 2.4 Mpa (+ 100 % de monter les escaliers 2 à 2)
5. 3.6 MPa (+ 200% de monter les escaliers 2 à 2) 20 Kg
Wilke Spine J. 1999Quel est la pression exercée sur le disque intervertébral L4-L5 en
portant à une main une caisse de 20 Kg ?
Référence pression intradiscale L4-L5:
Debout relaxé: 0.5 MPa
Monter les escaliers 2 à 2 : 1.2 MPa
1. 1.0 MPa (-20% de monter les escaliers 2 à 2)
2. 1.2 MPa (= monter les escaliers 2 à 2)
3. 1.8 Mpa)(+ 50 % de monter les escaliers 2 à 2)
4. 2.4 Mpa (+ 100 % de monter les escaliers 2 à 2)
5. 3.6 MPa (+ 200% de monter les escaliers 2 à 2) 20 Kg
Wilke Spine J. 1999Quel est la pression exercée sur le disque intervertébral L4-L5 en
portant à une main une caisse de 20 Kg ?
Référence pression intradiscale L4-L5:
Debout relaxé: 0.5 MPa
Monter les escaliers 2 à 2 : 1.2 MPa
1. 1.0 MPa (-20% de monter les escaliers 2 à 2)
2. 1.2 MPa (= monter les escaliers 2 à 2)
3. 1.8 Mpa)(+ 50 % de monter les escaliers 2 à 2)
4. 2.4 Mpa (+ 100 % de monter les escaliers 2 à 2)
5. 3.6 MPa (+ 200% de monter les escaliers 2 à 2) 20 Kg
Wilke Spine J. 1999Pour diminuer les forces de cisaillement et
de pression sur les DIV, faut-il soulever en
flexion du tronc ou en pliant les genoux ?
1. En flexion du tronc
2. En pliant les genoux
3. C’est la même chose
anterior–posterior shear (Fx), lateral shear (Fy) and axial compression (Fz).et de pression sur les DIV, faut-il
soulever en flexion du tronc ou en pliant
les genoux ?
1. En flexion du tronc
2. En pliant les genoux
3. C’est la même chose
anterior–posterior shear (Fx), lateral shear (Fy) and axial compression (Fz).Plier les genoux ou fléchir le tronc ?
Moins de consommation d’oxygène
Fréquence cardiaque plus basse
Moins de force de cisaillement
Moins d’inconfort lombaire Epargne des quadriceps
Moins de fatigue
Plus de stabilité
Meilleur confort
Meilleur performance
Straker LM Work 2003Plier les genoux ou fléchir le tronc ?
Moins de consommation d’oxygène
Fréquence cardiaque plus basse
Moins de force de cisaillement
Moins d’inconfort lombaire Epargne des quadriceps
Moins de fatigue
Plus de stabilité
Meilleur confort
Meilleur performance
Straker LM Work 2003La (ou) lesquelles de ces intervention(s) sur le lieu de travail diminue(nt) les épisodes de lombalgie ? A. Apprendre et utiliser des techniques de port de charge B. Favoriser l’exercice régulier C. Politique d’exclusion du port de charge
La (ou) lesquelles de ces intervention(s) sur le lieu de travail diminue(nt) les épisodes de lombalgie ? A. Apprendre et utiliser des techniques de port de charge B. Favoriser l’exercice régulier C. Politique d’exclusion du port de charge
Quels messages délivrons-nous à nos patients, et avec quel impact?
Promouvoir un autre type de message …
◦ Revisiter notre discours pour éliminer ce qui pourrait être anxiogène ou
catastrophiste.
◦ Même très douloureux le dos est solide
◦ Les disques c’est comme les muscles, ils vont mieux si on les utilisent.
◦ Les muscles sont les grand régulateurs du rachis, si ils travaillent bien les
contraintes deviennent nettement plus faible
◦ Porter en fléchissant les genoux cela peu augmenter le confort lombaire; c’est
bien ! Mais c’est tout !
◦ La lombalgie est multifactoriel, une intervention ciblée (injection) a eu mieux un
effet placebo, au pire un effet nocebo.
◦ La physiothérapie active permet une meilleure régulation de l’activité musculo-
articulaire et au bout du compte une diminution des douleurs
Meng 2011; Monnin 2016Vous pouvez aussi lire
