RÈGLEMENT MUTUALISTE Opérations individuelles 2021 Gamme Santé Individuelle - Mutuelle de la Corse
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RÈGLEMENT MUTUALISTE
Opérations individuelles 2021
Gamme Santé Individuelle
A3RÈGLEMENT MUTUALISTE - Opérations individuelles 2021 - GAMME SANTÉ INDIVIDUELLE
GLOSSAIRE particulières), mais peut, en revanche, être prise en charge par certains contrats d’AMC. Le
Dans le présent règlement mutualiste les termes et expressions utilisés, ont la signification qui chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser un implant.
leur est attribuée ci-après. Un glossaire complet rédigé par l'Union nationale des organismes Ce devis doit notamment comporter le prix d’achat de chaque élément de l‘implant et le prix
complémentaires d'assurance maladie (UNOCAM) est accessible sur le site de la Mutuelle de des prestations associées à sa pose.
la Corse : www.mutuelledelacorse.com. • INLAY CORE
Dispositif prothétique servant de support pour la mise en place d'une couronne. Il est
ADHÉSION : Désigne le lien contractuel entre les membres participants et/ou les ayants droit et nécessaire lorsque la dent est très délabrée. Cet acte est pris en charge intégralement par les
la mutuelle. contrats de complémentaire santé responsables, en sus du remboursement de l’AMO, lorsqu’il
AFFILIATION : Acte administratif permettant de rattacher les ayants droit à l’adhésion souscrite est associé à une prothèse dentaire relevant du panier « 100% santé », dans la limite du tarif
par le membre participant. maximal défini pour cet acte.
ASSURÉ : Personne physique sur laquelle pèse le risque. Il peut s’agir du membre participant • INLAYS ET ONLAYS
et le cas échéant d’un ou plusieurs de ses ayants droit. Ces techniques permettent de reconstruire la dent tout en la gardant vivante. Dans le cas de
ACCIDENT : On entend par accident toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de caries de volume important, la réalisation d’un inlay ou d’un onlay permet souvent d’éviter de
l’assuré et provenant de l’action soudaine et imprévisible d’une cause extérieure. La preuve de réaliser une couronne. Différents matériaux peuvent être utilisés (en métal, en composite ou en
la cause accidentelle incombe à l’assuré. Toutefois, ne sont pas considérés comme des céramique). Les tarifs facturés par les chirurgiens-dentistes pour ces actes sont en général
accidents les événements suivants : les accidents cardio-vasculaires et les accidents supérieurs à la BR. Les inlays-onlays ne figurent pas dans le panier « 100% santé ». Leur tarif
vasculaires cérébraux. sera toutefois plafonné à compter du 1er janvier 2021 (pour les inlays composite).
ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE (AMO ou R.O) : Régime général d’assurance Certains contrats responsables peuvent prendre en charge les dépenses engagées au-delà de
maladie dont relèvent l’assuré et ses ayants droit éventuels. la BR pour ces actes dans la limite du plafond fixé. Le chirurgien-dentiste doit remettre un devis
AYANT DROIT : Peuvent être ayants droit du membre participant : à son patient avant d’effectuer ces actes.
a) Son conjoint sous le régime : • ORTHODONTIE
a. du mariage, époux ou épouse non séparé de corps judiciairement Il s’agit de la discipline médicale pratiquée par les orthodontistes (médecins stomatologues ou
b. du PACS au sens de l’article 515-1 du Code civil chirurgiens-dentistes). Elle vise à corriger ou à prévenir les déformations et les malocclusions
c. du concubinage des arcades dentaires, ainsi que les malpositions dentaires (les dents qui se chevauchent, qui
d. de l’union libre sortent mal, qui sont mal placées ou trop espacées…), grâce à des appareils dentaires.
b) Les enfants à charge : L'AMO prend partiellement en charge le traitement des enfants commencé avant l’âge de 16
a. sont considérés comme enfants à charge : ceux de l’assuré, de son conjoint (tels ans. Ses remboursements ne permettent pas de couvrir l’intégralité des frais d’un traitement
que définis précédemment). d’orthodontie, d’autant plus que les dépassements d’honoraires sont fréquents. Il est important
b. sous réserve qu’ils bénéficient d’un régime de sécurité sociale du fait de l’affiliation d’obtenir un devis avant de commencer le traitement. Les garanties de l’AMC peuvent
de l’assuré, de son conjoint, de son partenaire de PACS, de son concubin ou d’une affiliation compléter les remboursements de l’AMO et sous conditions, également prendre en charge
personnelle l’orthodontie des adultes.
c) Les ascendants fiscalement à charge et vivant sous le même toit que lui. • PARODONTIE / PARODONTOLOGIE
ASSURANCE MALADIE COMPLEMENTAIRE (AMC) : Système d'assurance maladie qui Il s’agit d’une discipline visant au traitement des maladies parodontales qui sont des infections
complète celui de l’AMO en intervenant sous forme d'un complément de remboursement des bactériennes qui affectent et détruisent les tissus qui entourent et supportent les dents (la
soins. L’AMC représente un ensemble de mutuelles, institutions de prévoyance et compagnies gencive, les ligaments, l'os qui supporte les dents...). Le traitement de parodontie vise à
d'assurances auxquelles chaque individu peut s'adresser pour une demande d'adhésion rétablir et à maintenir la santé de ces tissus et donne lieu à différents actes tels que :
mutuelle en complément de l’AMO. L'adhésion dans le cas d'une « AMC individuelle » est libre. • L’élimination des causes d’infection (détartrage des racines.) ;
L'adhésion dans le cas d'une « AMC de groupe » (lorsqu'elle est proposée par l'employeur • L’apprentissage d'une hygiène bucco-dentaire rigoureuse ;
moyennant une participation sur la cotisation) est obligatoire, sauf cas dérogatoires prévus au • Le traitement chirurgical parodontal (greffe) si les tissus sont détruits;
contrat collectif. • Le contrôle périodique du patient.
AIDES AUDITIVES : Ces appareils améliorent l’audition de la personne qui souffre de déficit L‘AMO ne rembourse qu’une faible partie de ces traitements selon certaines conditions
auditif. Il existe différents types d’aides auditives : contours d'oreille classiques (microphone et médicales. L’AMC peut prendre en charge ces traitements.
écouteur situés à l’arrière du pavillon), contours à écouteur déporté (écouteur intra-auriculaire • PROTHESES DENTAIRES
et microphone à l’arrière du pavillon), prothèses intra-auriculaires (microphone et écouteur dans Les prothèses dentaires remplacent ou consolident une ou plusieurs dents abîmées. Il en existe
la conque ou le conduit auditif), lunettes auditives et les appareils boîtiers. différents types :
Les aides auditives sont uniquement délivrées par des audioprothésistes, sur prescription • Les prothèses fixes, comme les couronnes et les bridges. Une couronne reconstitue durable-
médicale. La prise en charge de ces appareils et de leurs accessoires par l’AMO dépend ment la dent pour la protéger. Lorsque plusieurs dents sont absentes, la reconstitution peut
du type d’appareil, de l’âge et du handicap. A compter du 1er janvier 2021, dans le cadre du s’effectuer sous forme de bridge. Les prothèses fixes remboursées par l’AMO sont réalisées
dispositif des soins et équipements «100% santé», certaines aides auditives (sélectionnées dans les types de matériaux suivants : couronne métallique, céramo-métallique, zircone et
sur la base de critères techniques et technologiques) seront prises en charge intégralement par céramo-céramique.
les contrats de complémentaire santé responsables, en sus du remboursement de l’AMO, • Les prothèses amovibles sont des appareils dentaires (« dentiers ») qui peuvent s’enlever, et
dans la limite des prix maximum que les audioprothésistes s’engagent à respecter. Avant la qui remplacent généralement plusieurs dents.
vente, les audioprothésistes doivent remettre au patient un devis normalisé faisant systémati- Pour certaines prothèses dentaires, entrant dans le panier de soins «100% santé», les contrats
quement apparaître a minima un équipement de l’offre «100% santé». complémentaires responsables prennent en charge, en plus de la BR de l’AMO, l’intégralité des
Les autres aides auditives (répondant à d’autres critères techniques et technologiques) sont dépenses engagées, permettant ainsi à l’adhérent ou assuré de n’avoir aucun frais restant à sa
prises en charge par l’AMO dans les mêmes conditions. charge, sous réserve que les chirurgiens-dentistes respectent les tarifs maximum fixés.
Le remboursement par l’AMC dépend du niveau de garantie souscrite. Dans tous les cas, la Les prothèses dentaires qui n’entrent pas dans le panier de soins «100% santé» sont prises en
prise en charge des aides auditives comprend le remboursement de l’équipement et de charge par l’AMO dans les mêmes conditions. Le remboursement par l’AMC dépend du niveau
toutes les prestations qui y sont liées (évaluation des besoins, choix de l’appareil, adaptation de garantie souscrite. Les chirurgiens-dentistes doivent également respecter les tarifs
et réglages, accompagnement à l’utilisation, contrôle et suivi tout au long de l’utilisation de maximums fixés pour certaines de ces prothèses qui n'entrent pas dans le panier «100%
l’appareil) ainsi que des frais de dossier administratifs. santé».
Selon les recommandations professionnelles, pour une bonne utilisation des aides auditives, Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser une prothèse dentaire.
une visite de contrôle doit être réalisée deux fois par an ; elle est incluse dans le prix global déjà Ce devis doit comporter le prix d’achat de chaque élément de la prothèse et le prix des
payé. prestations associées. Il devra, nécessairement, comporter deux propositions à savoir le
BASE DE REMBOURSEMENT DU R.O. (BR) : Montant défini par l’AMO pour rembourser les traitement proposé et une solution alternative en indiquant si le dentiste est en mesure
frais médicaux. d'effectuer les soins.
BULLETIN D’ADHÉSION : Document destiné au membre participant et de nature à permettre • SOINS DENTAIRES -
son adhésion à la mutuelle grâce aux données recueillies. C’est l’ensemble des actes du chirurgien-dentiste ou du stomatologue qui contribuent à la
CALCUL DE L’AGE : L’âge est calculé par différence de millésime. prévention et aux premiers soins à apporter en cas de problème dentaire : il s’agit des consulta-
CERTIFICAT D’ADHÉSION : Document émis par la mutuelle qui atteste de la prise en compte tions, des soins conservateurs tels que le détartrage ou le traitement d’une carie, mais aussi des
de l’adhésion du membre participant après vérification des conditions d’adhésion et lui soins chirurgicaux essentiels. Le chirurgien-dentiste a l’obligation de respecter les tarifs fixés
conférant une date d’effet certaine. par l’AMO pour ces soins, pour lesquels il ne peut donc pas pratiquer de dépassements (hormis
DENTAIRE : Ce terme désigne les actes et prestations bucco-dentaires réalisés par un pour les inlay-onlay).
chirurgien-dentiste, un orthodontiste ou un stomatologue et qui comprennent : les soins FORFAIT (sur les actes dits "lourds") : Il s’agit d’un TM forfaitaire ou fixe, à la charge de
dentaires, les actes prothétiques et l’orthodontie. l’assuré sur certains actes, en remplacement du TM habituel. Cette participation forfaitaire
Dans le cadre du dispositif de soins et d’équipements « à prise en charge renforcée », s'applique sur les actes pratiqués en ville ou en établissement de santé dont le tarif est égal ou
certaines prothèses dentaires sont remboursées intégralement par les contrats de complémen- supérieur à un montant fixé par l'Etat (120 euros en 2020), ou dont le coefficient (multiplicateur
taire santé responsables, en sus du remboursement de l’AMO, dans la limite des plafonds utilisé par l’AMO pour calculer le tarif de cet acte) est égal ou supérieur à 60. Le montant de
tarifaires introduits et sous réserve que le chirurgien-dentiste respecte les conditions relatives cette participation est de 24 €. Certains actes sont exonérés de toute participation de l’assuré
au dispositif de « prise en charge renforcée ». et, à ce titre, ne sont pas concernés par le forfait sur les actes dits " lourds" (radiodiagnostic,
• IMPLANTOLOGIE DENTAIRE IRM, frais de transport d’urgence, actes pris en charge à 100%du fait d'une ALD…) Ce forfait est
L'implantologie dentaire vise à remplacer une ou plusieurs dents manquantes en mettant en systématiquement pris en charge par la mutuelle lorsque le contrat est responsable.
place une ou des racines artificielles dans l'os de la mâchoire, sur lesquelles sont fixées une ou FORMULE : Niveau des garanties souscrit par le membre participant.
plusieurs prothèses. L'implantologie n’est pas remboursée par l’AMO (sauf pathologies très FRAIS REELS : Dépenses réellement engagées par l’adhérent. Elles doivent figurer sur les
feuilles de soins, les décomptes de l'AMO et les factures d’hospitalisation.
1FRANCHISE : Définie par l’article L.322-2 du Code de la sécurité sociale. Il s’agit d’une somme équipements. Dans les autres cas, les opticiens fixent librement le tarif des montures et des
déduite des remboursements effectués par l’AMO sur les frais pharmaceutiques, les actes des verres. La prise en charge de la mutuelle est limitée dans le cadre des contrats responsables.
auxiliaires médicaux, les frais de transports sanitaires à l’exception des transports d’urgence. La PRESTATIONS EN NATURE : Remboursement des dépenses de frais de soins (frais médicaux,
franchise n’est pas remboursée par l’AMC. frais chirurgicaux, pharmaceutiques…) ou de service (séjour en établissement hospitalier)
GARANTIE : Engagement de l’AMC, en contrepartie du paiement de la cotisation prévue au produit par l’assuré et transmis à la mutuelle pour remboursement.
contrat, de verser une prestation en cas de frais de santé et engagés au cours d’une période de RÉGIME OBLIGATOIRE – RO OU AMO : Régime général d’assurance maladie dont relèvent
couverture. l’assuré et ses ayants droit éventuels.
JUSTIFICATIF D'IDENTITE : Carte d'Identité, permis de conduire, passeport, carte de résident RESTE À CHARGE : Part des dépenses de santé qui reste à la charge de l’adhérent après le
en cours de validité. remboursement du RO.
MALADIE : Désigne toute altération de la santé constatée par une autorité médicale Il est constitué du TM (pour rappel la participation forfaitaire et la franchise ne sont pas pris en
compétente; compte par la mutuelle) et de l’éventuel dépassement d’honoraires.
MATERNITE : État de la femme lui permettant de bénéficier des prestations de l’assurance SECTEUR CONVENTIONNÉ : Ensemble des professionnels de santé ayant adhéré à la
maternité convention passée entre leurs représentants et l’AMO et pratiquant des tarifs contrôlés. A
MEMBRE PARTICIPANT : Est considéré comme membre participant la personne physique l’intérieur de ce secteur conventionné, les professionnels du secteur 1 s’engagent à respecter
désignée sous le nom d’«adhérent» au bulletin d’adhésion, qui bénéficie des prestations de la les bases de remboursement du régime obligatoire. Ceux du secteur 2 sont autorisés par
mutuelle suite à son adhésion et en ouvre le droit à ses ayants droit. convention à dépasser les BR de l’AMO. Le TM et le dépassement de la BR de l'AMO sont à la
MUTUELLE ou AMC : La mutuelle qui couvre les risques afférents aux garanties frais de soins charge de l’assuré.
de santé prévues au présent règlement. La mutuelle désigne la Mutuelle de la Corse (MDC) SECTEUR NON CONVENTIONNÉ : Ensemble des professionnels de santé n’ayant pas adhéré
soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, immatriculée au répertoire SIRENE à la convention passée entre leurs représentants et l'AMO et pratiquant des tarifs libres. Le
sous le n° SIREN 783 005 655 et dont le siège social se situe 8 avenue Maréchal Sébastiani, CS remboursement des actes par l'AMO est alors effectué sur une base minorée.
80277- 20296 Bastia Cedex. SERVICE MÉDICAL RENDU (S M R) : Critère utilisé en santé publique pour classer les médica-
OPTAM - OPTAM-CO : Ces dispositifs prennent aujourd’hui la forme de deux options de ments en 4 niveaux (majeur, modéré, faible et insuffisant) et fixer leur taux de remboursement
pratiques tarifaires maîtrisées (OPTAM et OPTAM-CO) qui sont des options ouvertes à certains par l'AMO (100%, 65 %, 30 % et 15 %).
médecins par la convention avec l’AMO pour les accompagner dans la limitation des pratiques SIGNATAIRE : Est considéré comme signataire, le représentant légal exerçant l’autorité sur
excessives de dépassement d’honoraires. En adhérant à cette option, les professionnels de l’adhérent et habilité à souscrire un contrat d’adhésion pour le compte d’un adhérent de moins
santé s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires dans des conditions établies par la de 16 ans (selon conditions) ou d’un majeur non responsable. Pour tous les autres cas le
convention. signataire est le membre participant.
L'option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) est ouverte à tous les médecins autorisés à TICKET MODÉRATEUR (TM) : Participation de l’adhérent aux tarifs définis par l'AMO pour
facturer des dépassements d'honoraires (secteur 2) et à certains médecins de secteur 1 (les rembourser les frais médicaux. Cette participation peut être réduite ou supprimée dans certains
médecins de secteur 1 titulaires des titres requis pour accéder au secteur 2 et installés avant le cas mentionnés à l’article R 322-8 du Code de la sécurité sociale.
1er janvier 2013). TIERS PAYANT : Système de paiement qui évite aux assurés de faire l’avance des frais auprès
L’option de pratique tarifaire maîtrisée, en chirurgie et obstétrique (Optam-Co), est ouverte aux des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par l'AMO et/ou l’AMC pour les
médecins de secteur 2 et à certains médecins de secteur 1 exerçant une spécialité chirurgicale soins ou produits qu’ils ont délivrés.
ou de gynécologie obstétrique. LE 100% SANTÉ : Dispositif par lequel les assurés couverts par un contrat de mutuelle
Ces options ont pour objectif d’améliorer la prise en charge des patients dans le cadre du responsable peuvent bénéficier de certaines prestations d’optique, d’aides auditives et de
parcours de soins coordonnés en soutenant une part substantielle d’activité à tarif opposable par prothèses dentaires, intégralement remboursées par l’AMO et l’AMC, donc sans frais restant à
l’amélioration du niveau de remboursement par l’AMO et la limitation des dépassements leur charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximum fixés.
d’honoraires. Lorsqu’ils prennent en charge les dépassements d’honoraires, les contrats de Pour ces soins identifiés (on parle de paniers «100% santé» ou « à prise en charge renforcée»)
mutuelle responsables doivent mieux rembourser les dépassements d’honoraires d’un médecin qui sont définis réglementairement. Opticiens, audioprothésistes et chirurgiens-dentistes fixent
adhérent à l’Optam ou à l’Optam-Co que ceux d’un médecin non adhérent. En outre, un leur prix dans la limite de plafonds prédéfinis et s’engagent à respecter les conditions de l’offre
maximum de remboursement des dépassements d’honoraires est introduit pour les médecins «100% santé». Les contrats de mutuelle responsables remboursent quant à eux obligatoire-
non adhérents à l’Optam ou l’Optam-co. Pour savoir si un médecin a adhéré à l’Optam ou ment la différence entre le prix facturé par l’opticien, l’audioprothésiste ou le chirurgien-dentiste,
l’Optam-co, vous pouvez consulter le site annuairesante.ameli.fr. et le montant remboursé par l’AMO, dans la limite des plafonds tarifaires prédéfinis pour les
PARCOURS DE SOINS : Passage par le médecin traitant choisi par l’assuré avant d’être orienté actes des paniers «100% santé». Les opticiens et les audioprothésistes sont tenus de proposer
vers un autre médecin, sauf en cas d’urgence, d’éloignement du domicile ou lorsqu’un accès un équipement du panier «100% santé» et d’établir un devis faisant systématiquement
direct à un spécialiste est autorisé (ophtalmologue, gynécologue ainsi que pour les patients âgés apparaître un équipement de l’offre «100% santé». Les chirurgiens-dentistes ont quant à eux
de moins de 26 ans, psychiatre et neuropsychiatre). Le parcours de soin concerne les patients l’obligation, en sus du traitement conseillé, de leur proposer également une alternative
à partir de 16 ans. thérapeutique composé d'éléments de panier différent que ceux du traitement proposé.
PARTICIPATION FORFAITAIRE : Définie par l’article L.322-2 du Code de la sécurité sociale. Il HONORAIRE LIMITE DE FACTURATION : L'honoraire limite de facturation (HLF) est le
s’agit d’un montant forfaitaire non remboursé par l'AMO. Cette participation forfaitaire, à la montant maximum pouvant être facturé par un chirurgien-dentiste conventionné avec l’AMO
charge de l’assuré, concerne les consultations, les actes des médecins et les actes biologiques. pour un acte donné. On parle également de « tarifs plafonnés ».
La participation forfaitaire n’est pas remboursée par l’AMC. PRIX LIMITE DE VENTE : Le prix limite de vente (PLV) d’un dispositif médical correspond
PLAFOND ANNUEL DE LA SÉCURITÉ SOCIALE(PASS) ou PLAFOND MENSUEL (PMSS) : au prix maximum de vente à l’assuré social. A défaut de fixation d’un PLV, le prix est libre. La BR
Salaire de référence fixé annuellement par arrêté publié au Journal Officiel qui sert au calcul des de la majorité des dispositifs médicaux inscrits à la liste des produits et prestations (LPP), et
tranches de cotisations sociales. Sa valeur annuelle peut servir au calcul de la cotisation due par pris en charge par l’AMO, est assortie d’un PLV. S’agissant des médicaments pris en charge
l’assuré ou pour le calcul du montant forfaitaire d’une prestation. par l’AMO, seuls ceux qui sont assortis d’un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) n’ont pas de
PRESTATION : Exécution de la garantie par la mutuelle. PLV.
OPTIQUE : Les équipements optiques sont des dispositifs médicaux qui permettent de corriger Les aides auditives et les lunettes retenues dans les paniers « à prise en charge renforcée »
des troubles de la vue tels que l’hypermétropie, l’astigmatisme, la myopie ou encore la presbytie. ont des PLV que les professionnels s’engagent à respecter pour que les assurés puissent
Il peut s’agir de lunettes (deux verres et une monture) ou de lentilles. Les lunettes entrant dans bénéficier d’un reste à charge nul sur ces équipements.
le panier de soins «100% santé» (définis à partir de critères techniques) seront remboursées
intégralement par les contrats de mutuelle responsables, en sus du remboursement de l’AMO,
dans la limite des prix maximum que les opticiens s’engagent à respecter. L’offre « à prise en
charge renforcée » n’est pas exclusive, il est possible d’opter pour un équipement « mixte » Chapitre 1 : OBJET ET ÉTENDUE DES GARANTIES
composé de verres de l’offre « à prise en charge renforcée » et d’une monture d’une autre offre,
ou inversement. Les opticiens doivent établir un devis faisant systématiquement apparaître un Article 1 Objet
équipement de l’offre « à prise en charge renforcée ». Les autres équipements (n’appartenant Le présent règlement a pour objet de déterminer les conditions dans lesquelles la Mutuelle de la
pas au panier «100% santé» car répondant à d’autres critères techniques) seront moins bien Corse (MDC), mutuelle régie par les dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée
pris en charge par l’AMO. Le remboursement par l’AMC dépend du niveau de garantie souscrite. au répertoire Siréne sous le numéro SIREN 783 005 655, dont le siège social est situé 8 avenue
• CHIRURGIE REFRACTIVE/OCULAIRE - Différentes techniques chirurgicales (notamment Maréchal Sébastiani – CS80277- 20296 BASTIA Cedex, ci- après dénommée la mutuelle
l'opération de la myopie au laser, qui est la plus fréquente) permettent de corriger les défauts garantit les assurés contre les risques suivants :
visuels. L’AMO ne prend pas en charge ces opérations, mais celles-ci peuvent l’être par l’AMC. - Frais de soins de santé
La chirurgie réfractive comprend les opérations de la myopie, de la presbytie, de l’astigmatisme Il est également proposé en inclusion :
ou de l’hypermétropie. • Une prestation "assistance" assurée par Filassistance International, société anonyme régie
La cataracte n’est pas incluse dans la chirurgie réfractive. par le Code des assurances, immatriculée au répertoire SIRENE sous le n°433 012 689, dont le
• LENTILLES - Les lentilles de contact sont des prothèses optiques posées sur la cornée. siège social se situe 108 Bureaux de la colline - 92210 SAINT CLOUD.
L’AMO ne rembourse les lentilles de contact que pour certains défauts visuels. Le rembourse- • Un service de téléconsultation médicale, prestation assurée par Medaviz, service de télécon-
ment est alors généralement complété par l’AMC. S’agissant des lentilles non remboursées par sultation mis en œuvre par PODALIRE - SAS au capital de 67 840€ - 807 414 024 RCS Paris -
l’AMO, elles peuvent être remboursées, pour tout ou partie, par l’AMC. Siège social : 10 Rue de Penthièvre 75008 PARIS.
• LUNETTES - Les lunettes sont composées d’une monture et de deux verres. Elles permettent Les garanties effectivement souscrites par le membre participant sont définies au bulletin
de corriger la plupart des problèmes de vue (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie). d’adhésion et au certificat d’adhésion.
Le prix des verres varie selon sa nature et sa puissance (verres unifocaux ou multifocaux, Les garanties assurées par la mutuelle, et décrites aux conditions particulières, répondent aux
verres progressifs), la qualité et les traitements appliqués aux verres (verres amincis, obligations résultant de l’article L.871-1 du Code de la sécurité sociale et des articles
traitement antireflets ou anti-rayures, verres incassables…) Pour certaines prestations R.871-1 et R.871-2 du même code.
d’optique, l’AMC rembourse, au-delà de la base de remboursement de l’AMO, l’intégralité des
dépenses permettant ainsi à l’adhérent ou assuré de ne plus avoir de frais restant à sa charge.- Article 2 Assurance des garanties santé
Cette prise en charge intégrale concernera les équipements d’optique inclus dans le panier Les garanties frais de soins de santé du présent contrat, sont assurées par la Mutuelle de la
« 100% santé », dans la limite des prix limite de vente qui s’imposent aux opticiens pour ces Corse (MdC), sans solidarité entre elles.
2Article 3 Révision du règlement Article 8 Plafonds de garanties
Les dispositions du règlement mutualiste sont établies en fonction de la réglementation, et Les plafonds de remboursement dits «annuels», sont proratisés trimestriellement et sont
notamment celle relative à la Sécurité sociale et à la fiscalité, en vigueur à la date d'effet de valables du 1er janvier au 31 décembre sauf dispositions contraires mentionnées dans le
l’adhésion. En cas de changement de cette réglementation, la mutuelle se réserve le droit tableau détaillé des prestations, de la garantie souscrite, remis en annexe du présent
de proposer un aménagement des garanties et/ou des cotisations à compter de la date d'effet règlement, et dans la limite des frais réels engagés. Les remboursements peuvent être
de ce changement.Le signataire du contrat devra notifier sa décision d'acceptation ou de refus effectués en plusieurs fois durant la période dans la limite du plafond, excepté en cas de
dans un délai d'un mois. mention contraire prévue dans le tableau des prestations de la garantie.
En cas de refus de la nouvelle proposition par le signataire du contrat, l’adhésion peut être Le montant des plafonds de remboursement pour les prestations, en dehors de l'optique, est
résiliée par la mutuelle dans le respect d’un préavis de deux mois. calculé et incrémenté trimestriellement pour un montant global annuel qui peut-être consom-
mé par avance sous réserve d'une adhésion effective jusqu'à la fin de l'année civile.
Chapitre 2 : CARACTÈRE RESPONSABLE DU CONTRAT Si le membre participant demande une radiation en cours d'année (hors décès, et cas
prévus par les dispositions des articles 17.3 et 17.4 du présent règlement) et qu'il a utilisé
Article 4 Objet des garanties frais de soins de santé par avance tout ou partie d'un plafond annuel de remboursement prévu à son contrat, la
Les garanties du présent règlement ont pour objet d’assurer au membre participant et éventuel- mutuelle pourra demander le remboursement d'une partie des frais qu'elle a pris en charge.
lement à ses ayants droit, le remboursement de tout ou partie des frais médicaux engagés Le calcul du plafond réel auquel a droit le bénéficiaire sera actualisé au prorata du nombre de
pendant la période d’ouverture des droits à prestations, en complément des remboursements trimestres effectifs d’adhésion sur l'année civile. Si le montant du plafond réel est inférieur au
effectués par l’AMO au titre des prestations en nature de l’assurance maladie. montant pris en charge, le trop-versé au bénéfice du bénéficiaire fera l'objet d'un recouvre-
Certains frais de soins non pris en charge par l'AMO peuvent également être remboursés par la ment par la mutuelle pour indu de prestation. Les plafonds de remboursements optiques font
mutuelle selon la garantie souscrite. l'objet de dispositions réglementaires spécifiques définies à l'article 25 du règlement mutualiste.
Les adhérents relevant du présent règlement mutualiste se répartissent en 5 garanties Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs
respectant toutes les dispositions des contrats responsables : produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription.
Dans cette limite, l’assuré peut obtenir l’indemnisation en s’adressant à l’organisme de son
ORTOLU, RIZZANESE, GRAVONA, TAVIGNANU, GOLU. choix.
En cas de changement de garantie en cours d'année et de souscription d'un nouveau contrat de
Article 5 Contrats responsables complémentaire santé, la mutuelle effectuera un transfert des compteurs des plafonds au
Les prestations servies dans le cadre du présent règlement, sont conformes aux dispositions prorata temporis sur l'année civile.
des articles L871- 1, R871-1 et R871-2 du Code de la sécurité sociale qui définissent les En tout état de cause, les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une
«contrats responsables» maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la
charge de l’assuré après remboursements de toute nature auxquels il a droit.
Article 6 Base de remboursement des prestations
La mutuelle garantit le versement des prestations en nature, complémentaires à celles servies
au titre de la législation sur la sécurité sociale en tenant compte, pour l’ensemble des garanties, Chapitre 3 : DÉCLARATION DU MEMBRE PARTICIPANT
du respect par le membre participant et/ou ses ayants droit du parcours de soins coordonnés.
Les garanties sont exprimées : Article 9 Fausse déclaration
• En pourcentage des bases de remboursement de l’AMO. Indépendamment des causes ordinaires de nullité, l’adhésion effectuée par le membre
• Sous forme de plafond en euros. Ces plafonds sont annuels et valables du 1er janvier au 31 participant auprès de la mutuelle est nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration
décembre sans proratisation pour les adhésions et/ou les affiliations en cours d’année, hors cas intentionnelle de la part de celui-ci, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change
d’application des dispositions de l’article 8 du présent règlement. Elles incluent le rembourse- l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour la mutuelle, alors même que le risque omis ou
ment de l'AMO. Ces plafonds peuvent être fixés par acte ou pour un ensemble d’actes selon la dénaturé par le membre participant a été sans influence sur la réalisation du risque. Les
garantie choisie par l’assuré. cotisations acquittées demeurent alors acquises à la mutuelle qui a droit au paiement de toutes
Dans le cadre d’un remboursement à 100% par l'AMO pour un acte ou un soin : les cotisations échues à titre de dommages et intérêts (article L 221-14 du Code de la mutualité).
• Si la garantie ne prévoit pas de dépassement d’honoraires, la mutuelle n’est débitrice ou L’omission ou la déclaration inexacte de la part du membre participant dont la mauvaise foi n’est
redevable d’aucune prestation; pas établie n’entraîne pas la nullité de la garantie prévue au bulletin d’adhésion.
• Si la garantie prévoit des dépassements d’honoraires, la participation de la mutuelle est Si elle est constatée avant toute réalisation du risque, la mutuelle peut maintenir l’adhésion
minorée du montant du TM. moyennant une augmentation de cotisations acceptée par le membre participant.
Les prestations sont réglées sur la base de la nomenclature des actes et tarifs appliqués par A défaut d’acceptation de la part de celui-ci, l’adhésion prend fin dix jours après la notification
l’AMO à la date des soins. adressée par lettre recommandée. La mutuelle restitue au membre participant la portion de
Les prestations versées ne peuvent, en aucun cas, excéder le montant des frais restant à la cotisation payée pour le temps où la garantie ne court plus.
charge du membre participant en tenant compte des remboursements de toute nature Si la constatation n'a lieu qu'après la réalisation du risque, la prestation est réduite en proportion
auxquels il a droit. Les frais non remboursés par l’AMO ne donnent lieu à aucun versement de du taux des cotisations payées par le membre participant par rapport au taux des cotisations
prestations de la part de la mutuelle, sauf indication contraire dans le tableau des prestations qui auraient été dues, si les risques avaient été complètement et exactement déclarés (article
selon la garantie choisie par le membre participant. L.221-15 du Code de la mutualité).
Le remboursement des consultations et des actes des médecins non conventionnés est calculé
sur la base du tarif d’autorité. Chapitre 4 : ADHÉSION : Conditions - Date d’effet – Durée – Résiliation
Article 7 Exclusions de garantie Article 10 Conditions d’adhésion
Conformément à l’article L 871-1 du Code de la sécurité sociale et à ses textes réglemen- Qualité de membre participant :
taires d’application, définissant les conditions du contrat responsable, ne donnent pas lieu à Est considéré comme membre participant la personne physique désignée sous le nom
prise en charge par la mutuelle : d’«adhérent» au bulletin d’adhésion, qui bénéficie des prestations de la mutuelle suite à son
• La participation forfaitaire (article L.322-2-II du Code la sécurité sociale) et la franchise adhésion et en ouvre le droit à ses ayants droit.
médicale laissée à la charge des assurés (article L.322-2-III du Code la sécurité sociale), pour Peuvent avoir la qualité de membre participant relevant du présent règlement mutualiste :
les frais relatifs à chaque prestation et produit de santé pris en charge par l’AMO et visée • Toute personne de 16 ans et plus, quelle que soit sa situation professionnelle.
ci-après : • Les mineurs de moins de 16 ans dont le majeur responsable, exerçant l’autorité parentale, est
• Les médicaments mentionnés aux articles L.5111-2, L.5121-1 et L5111-4 du Code de la santé couvert par un contrat collectif obligatoire au titre de son activité professionnelle.
publique, à l’exception de ceux délivrés au cours d’une hospitalisation. • Le majeur non responsable placé sous mesure de protection judiciaire.
• Les actes effectués par un auxiliaire médical, soit en ville, soit dans un établissement ou un Dans le cas d'un membre participant mineur de moins de 16 ans, ou majeur non responsable
centre de la santé, à l’exclusion des actes pratiqués au cours d’une hospitalisation. placé sous mesure de protection judiciaire, l’adhésion ne peut être valable qu’avec accord et
• Le transport mentionné au 2) de l’article L.321-1 du Code la sécurité sociale effectué en signature du signataire du contrat, représentant légal.
véhicule sanitaire terrestre ou taxi, à l’exception des transports d'urgence. Qualité de signataire du contrat :
• La majoration du ticket modérateur imposée au patient qui consultera un médecin sans avoir Est considéré comme signataire, le représentant légal du membre participant de moins de
choisi de médecin traitant ou sans prescription de ce dernier (hors parcours de soins). 16 ans (cf. conditions supra) ou du membre participant majeur non responsable placé
• La majoration de participation de l’assuré qui refusera à un professionnel d’accéder ou de sous mesure de protection judiciaire, habilité à souscrire un contrat d’adhésion pour leur
compléter son dossier médical personnel. compte.
• La franchise appliquée aux dépassements d’honoraires sur les actes cliniques et techniques Pour tous les autres cas le signataire est le membre participant.
en application du 18°) de l’article L.162-5 du Code la sécurité sociale à hauteur, au moins, du Préalablement à la signature du bulletin d’adhésion, conformément aux dispositions de
dépassement autorisé sur les actes cliniques lorsqu’ils sont réalisés hors parcours de soins. l’article L 221-4 du Code de la mutualité, la mutuelle doit remettre au signataire du contrat
Pour les dépassements au-delà de cette franchise, le remboursement s’effectuera dans les et/ou au membre participant un exemplaire à jour :
limites des garanties souscrites. Et de manière générale, tout autre acte, prestation, majoration, • des statuts de la mutuelle et du présent règlement qui exposent leurs droits et obligations
ou dépassement d’honoraires dont la prise en charge serait exclue par l’article L871-1 du Code réciproques,
de la sécurité sociale et par ses textes d’application. • de la notice d’assistance et du service de télé-consultation prévue au contrat,
La mutuelle ne garantit pas les dépenses, les soins ou les interventions non pris en charge par • d'un devis accompagné du détail des grilles de prestations, des IPID, des ratios P/C et frais de
l'AMO, sauf cas particuliers prévus au tableau des prestations de chaque garantie figurant en gestion et des exemples de remboursements des garanties proposés,
annexe selon la formule choisie par le membre participant. • du formulaire d'information et de conseil.
Le fait que la mutuelle ait payé des prestations correspondant à la réalisation d’un risque exclu,
même à plusieurs reprises, ne saurait impliquer de sa part, une renonciation tacite au droit de Article 11 Choix du niveau de garantie et des assurés
se prévaloir de ces exclusions. L’ensemble des assurés d’un contrat doit avoir la même garantie. Les changements de garantie
Le respect de ces exclusions concerne les garanties indiquées à l'article 4 du présent ne peuvent s’effectuer qu’une fois par an et à condition que le membre participant ait une
règlement. ancienneté dans la garantie d'au moins douze (12) mois.
3Toute modification de garantie sera considérée comme une nouvelle adhésion, le contrat 14.2 Qualité d’ayant droit
souscrit ne pourras être résilié au titre de la résiliation infra annuelle qu'après une couverture de Peuvent être ayants droit du membre participant :
douze (12) mois consécutifs. • son conjoint,
Le membre participant a le choix entre cinq garanties respectant les obligations des contrats • les enfants à charge (de l’assuré ou de son conjoint tels que définis précédemment),
responsables : • les ascendants fiscalement à charge et vivant sous le même toit.
ORTOLU, RIZZANESE, GRAVONA, TAVIGNANU et GOLU.
Le niveau de prise en charge des soins est détaillé dans le tabelau des prestations de chaque 14.3 Date d’effet et cessation de l’affiliation des ayants droit
garantie. a) Date d’effet
Le membre participant choisit, par ailleurs, la ou les personnes répondant à la définition Les garanties des ayants droit prennent effet en même temps que celle du membre participant
d’ayant(s) droit qu’il souhaite faire admettre au bénéfice des garanties. lorsqu’ils sont affiliés concomitamment à sa propre adhésion.
En cas d'affiliation des ayants droit postérieurement à la date d’adhésion du membre participant,
Article 12 Date d’effet et durée de l’adhésion si l'ayant droit affilié ne peut justifier d'une couverture complémentaire santé précédente, les
Si la mutuelle accepte le dossier d’adhésion, elle envoie au signataire du contrat (membre délais d'attente au bénéfice des prestations tels que définis par les dispositions de l'article 23 du
participant ou son représentant légal), un certificat d’adhésion indiquant la garantie qu’il a présent règlement mutualiste s'appliquent. En cas de naissance ou d’adoption d'un enfant
souscrite, son montant, la date d’effet de l’adhésion, les délais d’attente éventuels et la date postérieurement à l’affiliation du membre participant, les garanties prennent effet, pour l’intéres-
d’effet des garanties. sé, au premier jour du mois civil de la date de l'événement en question, si la demande est
La date d'effet de l'adhésion est le premier jour du mois civil suivant la réception du dossier reçue dans les trois mois qui suivent l’événement.
d'adhésion complet. L’adhésion ne peut prendre effet qu’à réception par la mutuelle de Dans tous les autres cas, les garanties prennent effet le 1er jour du mois qui suit la réception de
l’ensemble des pièces justificatives suivantes : la demande.
• le bulletin d’adhésion complété,daté,paraphé et signé, La qualité d’ayant droit se poursuit jusqu’au 31 décembre de l’année au cours de laquelle l’ayant
• le formulaire d'information et de conseil, daté, paraphé et signé, droit ne remplit plus les conditions pour être pris en charge.
• la copie d'un justificatif d'identité du membre participant, b) Cessation de l’affiliation des ayants droit
• le cas échéant, la copie d'un justificatif d'identité du tiers payeur, à jour au moment de • Cessation de plein droit
l'adhésion, La cessation des droits du membre participant entraîne automatiquement la cessation de ceux
• les pièces de l'AMO permettant d’identifier les assurés, de ses ayants droit. Lorsqu’un assuré ne remplit plus les conditions pour bénéficier de la qualité
• un relevé d’identité bancaire (RIB) pour les cotisations, avec copie du justificatif d’identité du d’ayant droit, son affiliation cesse, au plus tard, le 31 décembre à minuit de l’année au cours de
titulaire du compte s’il est différent de l’adhérent. laquelle survient l’événement qui ne permet plus de satisfaire lesdites conditions.
• un RIB pour les prestations, si le membre participant souhaite recevoir ses prestations sur un • Résiliation à l’initiative du membre participant
compte différent de celui utilisé pour les cotisations. L’affiliation des ayants droit peut être résiliée, au 31 décembre de l’année, à la demande du
• un RIB, le cas échéant, pour chaque ayant droit, mineur de plus de 16 ans, qui souhaite membre participant, notifiée par tout moyen auprès de la mutuelle.
percevoir directement le versement des prestations, La résiliation d’un ayant droit majeur ne peut se faire que sur présentation d’un justificatif
• un mandat SEPA par RIB,daté et signé par le titulaire du compte. d’information et de consentement de sa part.
S’agissant des membres participants de moins de 16 ans ou sous tutelle ou curatelle :
• la copie du justificatif d’autorité parentale, du signataire du contrat, sur le membre participant, 14.4 Le changement d’ayant droit
mineurs de moins de 16 ans, Le membre participant peut modifier les bénéficiaires des garanties :
• la copie du justificatif de couverture de contrat collectif obligatoire du signataire du contrat. • chaque 1er janvier, sous réserve qu’il en fasse la demande auprès de la mutuelle avant le 30
• la copie du jugement de mise sous tutelle ou curatelle (le cas échéant), novembre de l’année précédente,
• la copie de la pièce d'identité du tuteur ou du curateur ou du représentant légal (pour les • à l’occasion d’une naissance,
mineurs de moins de 16 ans), • en cas de changement de situation familiale.
• le mandat avec le RIB précisant la mise sous tutelle (ou curatelle renforcée) Toute résiliation d’ayant droit, exceptée en cas de décès, ne pourra prendre effet au plus
Le membre participant peut désigner dans le bulletin d’adhésion un ou plusieurs ayant(s) droit : tôt que le dernier jour du mois qui suit la date de réception de la demande par la mutuelle.
• Au moment de son adhésion : en indiquant leurs coordonnées sur le bulletin d’adhésion,
• Après son adhésion : en fonction de l’évolution de sa situation familiale et de ses choix, en Article 15 Changement de situation
adressant à la mutuelle une demande écrite de couverture du ou des ayant(s) droit concerné(s) L’adhérent doit communiquer à la mutuelle, pour lui-même ou ses ayants droit, tout changement
à laquelle il joint l’attestation de l'AMO permettant d'identifier le(s) ayant(s) droit concernés. de situation familiale (mariage, naissance, divorce, décès…), d'AMO, d’adresse ou de
La mutuelle pourra demander au membre participant, pour le rattachement des ayants droit à domiciliation bancaire ou postale, de situation professionnelle, par écrit dans le mois suivant
son contrat, les justificatifs suivants : l’événement. Cette communication doit comporter le numéro d’adhérent ainsi que toute pièce
S’agissant du conjoint marié : la copie du livret de famille, justificative jugée utile.
S’agissant d'un concubin (ou union libre) : l’attestation sur l'honneur de vie commune, A défaut, le paiement des prestations pourra être retardé, voire interrompu.
S’agissant d'une personne liée au membre participant par un pacte civil de solidarité : une En cas de changement de situation ayant un impact sur les cotisations, la régularisation sera
attestation d’engagement dans les liens d’un PACS, faite sur l'échéance suivant la date d'enregistrement de la modification de situation par la
S’agissant des enfants : l’acte de naissance, la copie du jugement d’adoption, la copie de mutuelle.
l’attestation de droits du RO
S’agissant des ayants droit handicapés : le justificatif de perception de l’allocation pour Article 16 Suspension des garanties
personnes handicapées ou copie de la carte d’invalidité. L'adhésion est suspendue de plein droit à compter de la date où l'intéressé, pour quelque
Sans préjudice du droit à la résiliation infra-annuelle, l'adhésion est conclue pour l'année civile cause que ce soit, ne peut plus prétendre aux prestations d'une AMO.
en cours et au moins une année civile complète. Pour les adhésions souscrites avec une date Le défaut de paiement de la cotisation entraîne la suspension des garanties dans les conditions
d'effet postérieure au 1er janvier, l'adhésion est dans ce cas conclue pour une période se prévues à l’article 22 du présent règlement.
terminant le 31 décembre de l'année suivante. Pendant cette période de suspension, aucune prestation n’est due aux assurés.
Exemple : date d'effet au 1er juillet 2021, l' adhésion est conclue jusqu'au 31 décembre 2022. Si la suspension est consécutive à un défaut de paiement de la cotisation, la régularisation de
Elle sera, à l'expiration de cette période, reconduite de plein droit d'année en année, sauf la situation comptable débloquera le paiement des prestations survenues durant la période de
demande de non renouvellement notifiée à la mutuelle par tout moyen avant le 31 octobre. suspension et non pris en charge par la mutuelle.
Ce non renouvellement prend effet au 1er janvier de l’année suivante, sauf cas dérogatoires
prévus aux articles 13 et 16 du présent règlement. Article 17 Cessation de l’adhésion
La cessation du contrat peut avoir lieu :
Dans le cadre de la résiliation infra-annuelle, en cas de demande de résiliation par le 17.1 A l’initiative du membre participant
membre participant au cours de l'année civile, les prestations soumises à forfait et consom- Dans le respect des dispositions de l’article L.221-10 du Code de la mutualité, le signataire du
mées seront recalculées et proratisées en fonction de la durée d'assurance. contrat peut mettre fin à son adhésion par tout moyen auprès de la mutuelle au moins deux
mois avant l’échéance annuelle de l’adhésion, soit avant le 31 octobre de l’année en cours, le
En cas de dépassement de la consommation, l'adhérent devra rembourser la mutuelle à cachet de la poste faisant foi.
due-concurrence. Cette résiliation prendra effet le 31 décembre à minuit de l’année en cours.
La résiliation d’une garantie individuelle souscrite à titre non professionnel peut être
Article 13 Cas particulier de reprise des adhérents précédemment radiés pour non-paie- demandée dans les conditions de la loi CHATEL reprise dans l’article L221-10 du Code de la
ment des cotisations mutualité.
Dans le cas où un ancien adhérent radié au motif de non-paiement de ses cotisations,
demande sa ré-adhésion à une garantie individuelle, la nouvelle adhésion ne pourra être 17.2 A l’initiative de la mutuelle
effective que si : La mutuelle peut mettre fin à l’adhésion du membre participant :
• La dette liée aux cotisations impayées est intégralement soldée avant la date d’effet du • en cas de non-paiement des cotisations par ce dernier, dans les conditions prévues à l’article
nouveau contrat. 22 du présent règlement mutualiste,
• Les prestations payées par la mutuelle postérieurement à la date d’effet de la radiation pour • en cas de fausse déclaration intentionnelle conformément aux dispositions de l’article
non-paiement, sont intégralement remboursées avant la date d’effet de la nouvelle adhésion. L.221-14 du Code de la mutualité, dans les conditions prévues à l’article 9 du présent règlement
Le paiement du premier mois de cotisation sera demandé à l’adhérent, quel que soit le mode de mutualiste.
règlement.
17.3 Résiliations exceptionnelles
Article 14 Affiliation des ayants droit En cas de décès du membre participant, de l’un ou plusieurs de ses ayants droit, il est mis fin
14.1 Conditions affiliation des ayants droit au contrat le premier jour du mois suivant la survenance du décès (sous réserve que l'acte de
Tous les ayants droit doivent être ressortissants d'une AMO ou assimilé. décès soit transmis à la mutuelle dans les deux (2) ans suivant la date de survenance,
L’affiliation des ayants droit est indissociable et indivisible de l’adhésion du membre participant à défaut, la résiliation prendra effet le premier jour du mois suivant la demande).
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