Thrombose et cancer gynécologique chez la patiente âgée: Discussion autour d'un cas - Pr C. FALANDRY Dr L. BENGRINE LEFEVRE
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Thrombose et cancer gynécologique
chez la patiente âgée:
Discussion autour d’un cas
Pr C. FALANDRY
Dr L. BENGRINE LEFEVRE
Liens d’intérêts
• Pr Claire Falandry • Dr Leila Bengrine
• Consultante: Amgen, Astra • Consultante : Amgen, Astra
Zeneca, Leo Pharma, Roche Zeneca, Bayer, Leo Pharma,
Pierre Fabre, Novartis, Pfizer, Servier
•
Mme M 83 ans
➢ DNID*
ATCD* :
➢ HTA*
➢ TRAITEMENTS
➢ irbesartan, metformine, paracétamol
➢ Altération récente de l’état général mise sur le compte de
l’épuisement à domicile
Anamnèse ➢ Amaigrissement mais augmentation du périmètre de l’abdomen.
➢ Echographie : ascite
➢ Biopsie : carcinome papillaire sereux d’origine ovarienne
ATCD Antécédents
DNID diabète non insulino dépendant
HTA hypertension artérielle
Fonctions
Bilan gériatrique
psycho- • Pas de plainte mnésique MMSE 27/30
cognitives (rappel différé 1/3)
• Troubles du sommeil depuis l’annonce
GDS4 1/4
• Patiente aidante principale de son mari porteur de troubles
Environnement cognitifs évolués GIR 5
• 2 enfants non à proximité
• Porte des lunettes
Fonctions • Hypoacousie appareillée
sensorielles
MNAd 9/14,
Nutrition • Poids stable (ascite) IMC 23 kg/m²
• Appétit diminué (météorisme abdominal)
Sarcopénie (SPPB 8/12)
Autonomie
physique • Troubles de la marche sur arthrose, pas de chute
• troubles de l’équilibre et au relevé de chaise MMSE: Mini-Mental State
SPPB : Short Physical Performance Battery
MNAd : Mini Nutritional Assessment
Histoire De La Maladie
• Biopsie : carcinome papillaire séreux d’origine ovarienne
• Biologie :
• albuminémie : 29g/L
• CA 125: 5000 kUI /L
• Fonction rénale avec clairance à 50mL/min
• RCP :
• Scanner TAP
• Pas de coelioscopie intiale compte tenu de l’état gériatrique
• proposition de chimiothérapie hebdomadaire par CARBOPLATINE AUC2 et PACLITAXEL 60mg/m²
• Scanner Tap Avec Injection Pré-thérapeutique
• Ascite
• Carcinose péritonéale avec ovaires augmentés de façon bilatérales
• Petit épanchement pleural droit
• Embolie Pulmonaire associée à une thrombose fémorale droite
Cancer et Thrombose: facteurs de risques
Facteurs liés au ttt
Chirurgie majeure
Hospitalisation (1ère ligne)
Chimiothérapie
Anti-angiogénique (Thal…)
Facteur de croissance (EPO)
Hormonothérapie (Tamoxifène)
Cathéter Veineux Central
Facteurs liés au patient Facteurs liés au cancer
Âge Hyperviscosité
Comorbidité Relation Diagnostic 3 mois
ATCD de MTEV RPCA acquise
Thrombocytose initiale Tripartite CRP (IL6)
Thrombophilie constitutionnelle (FVL) Histologie et site +++
Diabète, infection… Stade évolutif (masse tumorale)
Descourt R et al., Revue de pneumologie clinique 2008; 64: 282-289.
Le cancer est un facteur de risque de thrombose
→ Aggravé par la chimiothérapie
X1,62
HEIT JA el al, Arch Intern Med. 2000;160 (6):809-815.
Les patientes atteintes de cancer de l’ovaire traités par
chimiothérapie présentent fréquemment une MTEV
• Etude cas– témoins rétrospective
2004-2009, issue d’une base de
données médicale
– N = 17 284 cancers ambulatoires,
tous stades, traités par
chimiothérapie
– Incidence MTEV 3-6 mois après
début chimiothérapie
– Age moyen : 64 ans ± 12 ans
Femmes 51%
– MTEV ovaire : 11% (n:206)
n= 6732 4548 2001 1880 1336 787 17284
Khorana AA et al. Incidence and predictors of venous thromboembolism (VTE) among ambulatory high-risk cancer patients undergoing chemotherapy in the United States.
Cancer 2013; 119(3) : 648-55
Avec quel anticoagulant traitez-vous cette embolie
pulmonaire ?
• HBPM
• AVK
• AOD
LES RECOMMANDATIONS DONNEES DE PRATIQUES
LES ETUDES Efficacité
LITE INCA 2008
CARMEN
CLOT
ANSM 2009
CATCH MAHE
ISTH 2016Lite cancer Hull RD et al -MAIN-LITE study- Long term LMWH vs usual care in proximal vein thrombosis patients with cancer - Am J Med 2006
Étude CLOT Étude CATCH
Tinzaparin vsWarfarin for Treatment of Acute Venous
Thromboembolism in Patients With Active Cancer A
Randomized Clinical Trial
Agnes Y. Y. Lee,MD, et All for the CATCH Investigators
Lee A et al. New Eng J Med 2003Recommandations françaises de l’INCa (2008)
et de l’AFSSAPS (2009)
• En traitement initial (jusqu’à 10 jours) toutes les molécules ayant l’AMM peuvent être
utilisées (HBPM, HNF, fondaparinux).
• Au-delà, le traitement doit reposer sur l’utilisation d’une HBPM à visée curative pendant
une durée optimale de 6 mois et à défaut 3 mois minimum:
• énoxaparine 150 UI/Kg une fois par jour
• daltéparine** 200 UI/KG 1 fois par jour pdt 1 mois puis 150 UI/Kg une fois par jour
• tinzaparine** 175 UI/Kg une fois par jour
• En cas d’insuffisance rénale sévère, le traitement doit reposer sur l’utilisation d’HNF
avec relais précoce (possible dès J1) par AVK au moins 3 mois.
INCa SOR. Thrombose et cancer. Septembre 2008
AFSSAPS 2009. Recommandations de bonne pratique. Prévention et traitement de la maladie
** Molécules ayant l’AMM en France thromboembolique veineuse en médecine.Recommandations Internationales
JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY 2015Farge D et al - International clinical practice guidelines for the direct oral anticoagulants in the treatment and prophymaxis of VTE in patients with cancer -LANCET ONCO 2016
Suivi des Recommandations
CLINICAL PRACTICE
Compliance with recommendations of clinical practice in
the management of venous thromboembolism in cancer:
The CARMEN study
Adhésion aux recommandations de bonne pratique clinique pour le traitement de la
maladie thromboembolique veineuse en cas de cancer : l’étude Carmen
M.-A. Sevestrea,∗, C. Beliznab, C. Durantc, J.-L. Bossond, L. Vedrinee, F. Cajfingerf, P.Debourdeaug,1, D.
Fargeh,1, on behalf of the Carmen Investigators for the Groupe
Francophone Thrombose et Cancer (GFTC)2
Journal des Maladies Vasculaires (2014) 39, 161—168Suivi des Recommandations
Anticoagulant treatment according to the period of treatment since the occurrence of VTE, n (%)
T1 T2 T3 T4
LMWH 138 (73%) 112 (63%) 28 (53%) 9 (45%)
UFH 27 (14%) 8 (4%) 1 (2%) 0
VKA 0 37 (21%) 22 (42%) 5 (25%)
Others 17 (9%) 12 (7%) 2 (4%) 0
None 8 (4%) 10 (6%) 0 6 (30%)
Total 190 179 53 20
Overall compliance with recommendations, n (%)
Analysed treatment
period (n) T1 = 190 T2 = 179 T3 = 53 T4 = 20
Adhesion 104 (55) 56 (31) 18 (34) 14 (70)
Non-adhesion 81 (42) 119 (66) 34 (64) 6 (30)
No anticoagulant 8 10 0 6
treatment*
Non evaluable treatment 5 (0.3) 4 (0.2) 1 (0.2) 0
Mahé I et al; Adherence to treatment guidelines for cancer-associated thrombosis: a French hospital-based cohort study; Support Care Cancer. 2016Suivi des Recommandations
• Suivi des recommandations : 52,8% des patients
• Les patients à un stade précoce sont moins bien pris en charge que ceux
à un stade métastatique (OR = 2,33, 95% CI [1,31-4,14], p = 0,004)
Time period T1 (N=81) T2 (N=119) T3 (N=34) T4 (N=6)
Not treated 8 (9.9%) 10(8.4%) 0 6
Inadapted molecule 3 (3.7%) 54(45.3%) 23(67.6%) 0
Inadapted dose 70(86.4%) 55(46.2%) 11(32.3%)
Over-dosing 21(30%) 15 (27.3%) 8(72.7%) 0
Under-dosing 49(70%) 40 (72.7%) 3(27.3%) 0
Reasons for inadapted dose
Palliative care 9 (18.4%) 7 (17.5%) 2 (50%) 0
Concurrent surgery or biopsy 3 (6.1%) 0 (0) 0 (0) 0
Risk of bleeding 2(4.1%) 8 (16.7%) 1 (0) 0
No apparent reasons 56 (65.8%) 40 (66.7%) 8 (50%) 0
Mahé I et al; Adherence to treatment guidelines for cancer-associated thrombosis: a French hospital-based cohort study;
Support Care Cancer. 2016Histoire De La Maladie • La réponse à la chimiothérapie a été jugée insuffisante pour une chirurgie d’exérèse aussi compte tenu de l’absence de mutation BRCA détectée • Vous décidez de lui introduire un traitement par bevacizumab
Le faites –vous? • Oui ce sont les recommandations • Non elle est trop fragile • Non c’est contre indiqué
Histoire De La Maladie • La patiente revient vous voir pour son injection de bevacizumab alors qu’elle est sous HBPM depuis 4 mois • “Docteur j’en avais assez des piqures mon Médecin Traitant m’a trouvé un traitement fabuleux: “edoxaban” • Poursuivez-vous par AOD? ➢Oui c’est une très bonne indication ➢Oui les injections sont mal tolérées ➢Non le Médecin Traitant devait m’en parler ➢Non il faut suivre les recommandations ➢Non ce n’est pas disponible en France
▪ Vous décidez finalement d’introduire l’Apixaban à la dose de 2,5 mg matin et soir ▪ 4 mois après : hospitalisation en urgence pour dyspnée aiguë l’angioscanner thoracique révèle une embolie pulmonaire proximale et distale bilatérale ▪ L’interrogatoire révèle que la patiente a d’elle-même interrompu son traitement anti-coagulant ▪ MMSE de contrôle à 23/30…
Comment intégrer les AOD dans nos
pratiques futures ?THE HOKUSAI-VTE CANCER TRIAL
Raskob GE. NEJM. December 12, 2017Study design
Hokusai VTE-cancer is a multinational, prospective, randomised, open-label, blinded
endpoint (PROBE), non-inferiority study comparing edoxaban with dalteparin for the
prevention of the combined outcome of recurrent VTE or major bleeding in cancer
patients with acute VTE
Raskob GE. NEJM. December 12, 2017Results – Efficacy Results - Safety
11,3%
6,9%
7,9%
4%
Tendance à une meilleure efficacité avec
edoxaban vs daltéparine (p=0,09)
Augmentation significative des hémorragies
majeures avec edoxaban vs daltéparine (p=0,04)
Raskob GE. NEJM. December 12, 2017Récidive de MTEV à 6 mois
Rivaroxaban Versus LMWH for VTE in Patients With Cancer
Annie M. Young and All. Results of a Randomized Trial (SELECT-D) J Clin Oncol 36. 2018Saignements majeurs à 6 mois
Rivaroxaban Versus LMWH for VTE in Patients With Cancer
Annie M. Young and All. Results of a Randomized Trial (SELECT-D) J Clin Oncol 36. 2018AOD vs HBPM: Synthèse
RR de RTE
RR d’hémorragies
majeures
RR d’hémorragies
NMCP
NMCP : Saignement Non Majeur Cliniquement Pertinent
Li A, et al., Direct oral anticoagulant (DOAC) versus low-molecular-weight heparin (LMWH) for treatment of cancer associated thrombosis (CAT):
A systematic review and meta-analysis. Thromb Res. 2018 Mar 2Quelle acceptation des traitements injectables ?
• Enquête Internationale – 568 médecins et 825 patients de 5 pays
• Sur les voies d’administration de traitements : comparaison des réponses des patients aux
réponses des médecins
Patients Médecins
N=825 N=568
Traitement Injectable plus efficace 87% 98%
Acceptabilité d’un traitement > 2 mois:
En général 46% 11%
En cas de maladie mettant en jeu le Pc vital 67% 46%
Acceptabilité d’un traitement > 6 mois:
En cas de maladie mettant en jeu le Pc vital 61% 23%
Attentes des patients sont différentes des convictions ou croyances des prescripteurs
Cimminiello, Thromb Res 2012; 129: 139-145Critères de choix de traitement anticoagulant des patients Noble, Assessing patients’ anticoagulation preferences for the treatment of cancer-associated thrombosis using conjoint methodology Hematologica 2015
TECHNIQUE D’INJECTION SOUS CUTANEE
L’information la plus méconnue était le fait de pouvoir injecter l’ensemble
du contenu de la seringue du traitement anticoagulant sans avoir à purger la
bulle d’air.
Il convient alors de ne pas purger la bulle d’air et d’éliminer le surplus de
produit en tenant la seringue verticale, aiguille vers le bas et bulle en
haut. On fera tomber la goutte qui pourrait être restée sur l’aiguille en
tapotant doucement la seringue.
En fonction de la molécule pharmacologique choisie, le traitement peut
relever d’une injection sans adaptation de volume injecté, soit d’un
conditionnement calculé par rapport au poids du patient avec la nécessité
d’une lecture par le patient d’une graduation sur la seringue (graduation
pas toujours présente sur certaines seringues d’anticoagulant) avec
volume résiduel non injecté théorique
Yver J, et al. Faisabilité pratique de l’auto-injection des traitements anticoagulants : l’expérience du
réseau GRANTED. J Mal Vasc (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2013.06.002Quel risque de TIH ?
Study N
Monreal (JTH 2004) 203
Ageno (Haematologica 2005) 105
Luk (Am J Med 2001) 20
Schmidt (J Neurol 2002) 11
Aucune TIH chez 917 patients
Meyer (Arch Intern med 2002) 75
Lee (N Engl J Med 2003) 336
Deitcher (Clin Appl Thromb Hemost 2006) 67
Hull (Am J Med 2006) 100
Hull RD, Pineo GF, Brant RF et al. Long-term low-molecular-weight heparin versus usual care in proximal-vein thrombosis patients with cancer. Am J Med 2006 ; 119 : 1062-72.
Monreal M, Zacharski L, Jiménez JA et al. Fixed-dose low-molecular-weight heparin for secondary prevention of venous thromboembolism in patients with disseminated cancer: a prospective cohort study. J Thromb
Haemost 2004 ; 8 : 1311-5.
Ageno W, Grimwood R, Limbiati S et al. Home-treatment of deep vein thrombosis in patients with cancer. Haematologica 2005 ; 90 : 220-4.
Luk C, Wells PS, Anderson D, Kovacs MJ. Extended outpatient therapy with low molecular weight heparin for the treatment of recurrent venous thromboembolism despite warfarin therapy. Am J Med 2001 ; 111 : 270-3.
Schmidt F, Faul C, Dichgans J, Weller M. Low molecular weight heparin for deep vein thrombosis in glioma patients. J Neurol 2002 ; 249 : 1409-12.
Meyer G, Marjanovic Z, Valcke J et al. Comparison of low-molecular-weight heparin and warfarin for the secondary prevention of venous thromboembolism in patients with cancer: a randomized controlled study. Arch
Intern Med 2002 ; 162 : 1729-35.
Lee AY, Levine MN, Baker RI et al. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2003 ; 349 : 146-53.
Deitcher SR, Kessier CM, Merli G et al. Secondary prevention of venous thromboembolism events in patients with active cancer: enoxaparin alone versus initial enoxaparin followed by warfarin for a 180-day period. Clin
Appl Thromb Hemost 2006 ; 12 : 389-96.Recommandations
AFSSAPS Octobre 2011
Modification des recommandations sur la surveillance plaquettaire
d’un traitement par Héparine de Bas Poids Moléculaire
• Les situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique
pendant toute la durée du traitement, que l’indication du traitement soit
préventive ou curative :
• contexte chirurgical ou traumatique (immobilisation plâtrée …) actuel ou récent (dans les
3 mois),
• Contexte non chirurgical/non traumatique chez des patients à risque :
> Antécédents d’exposition à l’Héparine Non Fractionnée ou aux HBPM dans les 6
derniers mois, compte tenu du risque de TIH (risque de TIH > 0.1%, voire > 1 %),
> Comorbidité importante, compte tenu de la gravité potentielle des TIH chez ces patients.Recommandations
AFSSAPS Octobre 2011
• Les situations ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique
Contexte non chirurgical/non traumatique (risque de TIH < 0.1 %) :.
L’apparition d’une TIH constitue une situation d’urgence nécessitant un avis
spécialisé.
Toute baisse significative (de l’ordre de 50 % de la valeur initiale) de la numération
plaquettaire doit donner l’alerte, avant même que cette valeur n’atteigne le seuil
critique (< 150 000 mm3).Messages-clés
• HBPM traitement de référence de la MTEV au cours du cancer
• HBPM pour une durée idéale de traitement de 3 à 6 mois
• Poursuite du traitement par HBPM tant que le cancer est actif
• Bonne acceptabilité des patients pour le traitement injectable,
même au-delà de 6 mois
• Les AOD ne sont pas pour le moment recommandés en
première intention2 prix LEO Pharma proposés
- Médecins / chercheurs/Biologiste de – de 40 ans
- Soignants: IDE/PharmaciensBack up
Méthodologie • Etude de cohorte rétrospective pour évaluer l’observance des recommandations dans le cadre de la pratique clinique en milieu hospitalier. • 204 patients atteints de cancer et thombose (issus des données PMSI 2012) • Suivis jusqu’au moins 12 mois de toutes les hospitalisations de patients avec diagnostic Cancer et MTEV de Janvier 2012 à décembre 2012 dans 3 MCO parisiens • Tous types de cancer • Stades : 60% métastatiques et 40% non métastatiques • Thérapeutiques antitumorales : 38% sous chimiothérapie, 11% sous radiothérapie, 21% ont subi une chirurgie carcinologique et 10% sous hormonothérapie. • Suivi des recommandations à 4 temps depuis la période de diagnostic de MTEV ◦ T1 : les 9 premiers jours ◦ T2 : du 10ème jour à 3 mois de traitement ◦ T3 : de 3 à 6 mois de traitement ◦ T4 : après le 6ème mois dans le cas d’un cancer actif ou traité Mahé I et al; Adherence to treatment guidelines for cancer-associated thrombosis: a French hospital-based cohort study; Support Care Cancer. 2016
Elderly patients and cancer
• Elderly patients represent an important and increasing proportion of patients with cancer. Aging
involves progressive impairments in the functional reserve of multiple organs, which might affect
drug metabolism and pharmacokinetics of drugs (Klotz, 2009).
• Thus, hepatic or renal clearance of some drugs can be reduced by up to 30% and 50%,
respectively. Besides, elderly patients frequently experience sarcopenia and undernutrition.
• Also, they receive multiple medications because of numerous comorbidities; they are therefore
more vulnerable to pharmacokinetic drug-drug interactions.
• Finally, elderly patients (aged> 75) with cancer are at particular high risk of bleeding not due only
to the age and organ dysfunction (hepatic, renal), but also to the more frequent side effects from
cancer therapy and frail situation (sarcopenia, undernutrition).
3.3.2. Elderly patients
There is limited experience on the use of DOACs in elderly patients (> 75 years) and these patients
should be treated with caution as renal impairment is frequent in these patients….
The main cause of this increased concentration of rivaroxaban was believed to be his older age and
low body weight (Yamaguchi et al., 2016).
A. Bellesoeur et al. Critical Reviews in Oncology / Hematology 129 (2018) 102–112A. Bellesoeur et al. Critical Reviews in Oncology / Hematology 129 (2018) 102–112
Tinzaparine vs. énoxaparine
• Accumulation de l’énoxaparine chez les patients
insuffisants rénaux entre J1 et J8
• Augmentation du CMax (+22%, p < 0,001)
• Augmentation de l’AUC (+26%, p < 0,001)
• Augmentation du résiduel (+5%, p = 0,013)
• Pas d’accumulation de la tinzaparine chez les
patients insuffisants rénaux entre J1 et J8
• CMax stable (p = 0,296)
• AUC stable (p = 0,110)
• Résiduel stable (p = 0,170)
6. Mahé I et al. Thromb Haemost 20078 Hospitalisation
chirurgie
7
Fin de vie
6
Risque Relatif de MTEV
Chimiothérapie Métastases
5
4 diagnostic
3 Risque de MTEV dans la
population cancéreuse
2
Rémission
1
0
Risque de fond chez les patients
sans facteur de risque de MTEV (population générale)
Temps
Gerotziafas GT., Elalamy I, Risk of venous Thromboembolism in cancer patients : reality, actuality and perspectives,
Bull Cancer_2016 1-12MTEV et cancer métastatique
Cancer localisé Cancer métastatique
3. Chew et al., Arch Intern Med, 2006Evaluation de la qualité de vie des patients atteint de MTEV sous anticoagulants
Objectifs principal
• Etude QUAVITEC : Evaluer la qualité de vie des patients atteint de cancer au
moment du diagnostic de la MTEV au début du traitement
anticoagulant (M0), après 3 (M3) et 6 (M6) mois de traitement
anticoagulant
– chez les patients suivis à 6 mois:
Évaluation de la
• Amélioration significative MOS SF-36* et
qualité de vie à
EORTC-QLQ**
l’inclusion, à 3 et
6 mois chez les • Pas de modification du VEINES-QOL***
patients atteints
QUAVITEC est la 1ère étude à montrer que la qualité de vie
d’un cancer et
était améliorée chez les patients avec cancer recevant un
traités par HBPM traitement au long cours par HBPM
au long cours
pour MTEV. QUAVITEC est une étude mise en place par le GFTC pour
évaluer la qualité de vie du patient atteint de cancer, à 6 mois
de traitement par anticoagulant (HBPM ou autres traitements)
pour MTEV. 400 patients ont été inclus dans cette étude
* MOS SF 36 Questionnaire généraliste sur la perception des patients sur leur état de santé
** EORTC – QLQ- Echelle de qualité de vie mis en place par l’EORTC sur 30 items
*** VEINES-QOL- Evaluation de la qualité de vie chez les patients ayant une TVP
Farge D and the QUAVITEC investigators Oncotarget 2018 ;9(43):26990-9.ETUDE AVERT (M Carrier Canada)
Prophylaxie de la MTEV chez le patient atteint de cancer
• Etude publiée dans le NEJM 4 décembre 2018
• Étude contre placébo randomisée en double aveugle
• Apixaban 2,5mg x2
• Evaluation à 6 mois
• 13 centres canadiensCritères d’ inclusion • score de Khorana de 2 ou plus, • âgés de 18 ans ou plus • consentement éclairé écrit. Critère d’exclusion: • risque accru de saignement cliniquement significatif; • maladie hépatique associée à la coagulopathie; • diagnostic de cancer consistant uniquement en cellules basales ou carcinome épidermoïde de la peau, leucémie aiguë, ou néoplasme myéloprolifératif; • Transplantation de cellule souche prévue • une espérance de vie inférieure à 6 mois; • insuffisance rénale avec un glomérulaire débit de filtration inférieur à 30 ml • une numération plaquettaire de moins de 50 000 par millimètre cube. Autres critères d'exclusion • comprenaient l'utilisation de médicaments • contre-indiqué avec apixaban, • Grossesse, grossesse potentielle • allaitement, • Utilisation anticoagulation continue • poids de moins de 40 kg.
FLOW CHART PATIENTS APX 291/PLA 283 => Analysés APXV288/PLA 275 Nombre de patients important exclus
Malades non à haut risque Khorana score ≤ 2 : 64% Api 67 % Placebo
Critères de saignement
Chimiothérapie
Évènement VTE Évènement BLEEDING
AVERT : ce qu’il faut retenir • Apixaban à la dose de 2,5 mg BID a montré une efficacité significative sur la survenue des ETV vs placebo, critère primaire de l’étude • Apixaban à la dose de 2,5 mg BID augmente le risque de saignements majeurs vs placebo • Le % de patients avec Cancer du pancréas était de 12.7 % • Les patients inclus sont à risque intermédiaire, ce qui ne correspond pas à la cible considéré à haut risque et devant être traité 64%. • On notera l’absence d’évènements dans les 2 bras durant 60 j • Bien qu’une forme orale dans un essai bien conduit, on notera un % élevé de patients ayant arrêté l’AOD.
Thrombo-prophylaxie et cancer par AOD (ASH 2018)
Bleedings Rivaroxaban 10 mg OD Placebo Significativité
CASSINI en VTE Events (Critère 25/420 5.95%(NNT 35) 37/421 8.79% HR 0,66
ITT
32,4 % I) P= 0.101 NS
Patients
cancer
Major bleedings 1.98 % (NNH 101) 0.99% HR 1,96
Pancréas p=0.265
Clin relevant 2.72% (NNH 135) 1.98% HR 1,34
bleedings p=0.53
ON Treatment VTE Events (Critère 2,62% (NNT 35) 6,41% HR 0,40
I) P= 0.007
AVERT en ITT Apixaban 2,5 mg BID
13% patients
cancer VTE Events 12/288 4.2 % (NNH 17) 28/275 10.2 % HR 0,41
Pancréas (Critère I) PDOACs vs LMWH
• Clinical trials
63
Streiff MB. Cl Ad Hematol Oncol 2018DOACs vs LMWH Streiff MB. Cl Ad Hematol Oncol 2018
• Clinical trials
64En synthèse 64 % (Avert) et 67% (Cassini) des patients inclus dans les 2 études avaient un score de Khorona = 2 Ce qui représente des patients à risque intermédiaire soit un taux d’évènements d’ETV de 2 % 5,9% des patients avaient une clairance de la créatinine < 50 ml donc résultats peuvent être moins applicables aux patients ayant une insuffisance rénale, connu pour avoir un risque plus élevé de saignement.
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